TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL E DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL

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DEFINIÇÃO E IMPORTÂNCIA DA TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL E DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL 
A Terapia Nutricional (TN) é o fornecimento de nutrientes enterais ou parenterais em fórmulas, com o objetivo de manter ou restaurar o estado nutricional. Dessa forma, quando os pacientes não conseguem ou não comem o suficiente por via oral para sustentar suas necessidades nutricionais por mais de alguns dias, a TN deve ser considerada parte do plano de cuidados integrados (Mahan; Raymond, 2018).
A Terapia Nutricional Enteral (TNE) é compreendida como um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição Enteral (NE) (Waitzberg, 2017). De acordo com a Resolução RCD nº 63, de 6 de julho de 2000, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), do Ministério da Saúde, a NE é definida como:
Alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, industrializada ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou completar a alimentação oral de pacientes desnutridos ou não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando à síntese ou à manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
(Brasil, 2000, [s. p.])
A TNE envolve a administração de fórmulas enterais também por via oral. Isso corre a partir da indicação do uso de Suplemento Nutricional Oral (SNO) (Oliveira et al., 2020; Mahan; Raymond, 2018). Conforme a Portaria nº 29, de 13 de janeiro de 1998, da Anvisa, os SNOs são definidos como “alimentos especialmente formulados ou processados, nos quais se introduzem modificações no conteúdo de nutrientes, adequados à utilização em dietas, diferenciadas e/ou opcionais, atendendo às necessidades de pessoas em condições metabólicas e fisiológicas especiais” (Brasil, 1998, [s. p.]).
Já a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) é compreendida como um conjunto de procedimentos terapêuticos empregados para manutenção ou recuperação do estado nutricional por meio de Nutrição Parenteral (NP) (Cuppari, 2018; Mahan; Raymond, 2018). 
De acordo com a Portaria nº 272, de 8 de abril de 1998, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde, a NP é definida como:
Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico, destinada a administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
(Brasil, 1998, [s. p.])
Figura 1 | Vias de administração de Terapia Nutricional
Fonte: Waitzberg (2017, p. 554).
Para a execução, a supervisão e a avaliação permanentes, em todas as etapas da TNE e TNP, é condição formal e obrigatória a instituição de uma equipe multiprofissional. Por se tratar de procedimento realizado em paciente sob cuidados especiais e para garantir a vigilância constante do seu estado nutricional, a Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN) para TNE e TNP deve ser constituída de, pelo menos, um profissional de cada categoria, com treinamento específico para esta atividade, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro, farmacêutico, podendo, ainda, incluir profissionais de outras categorias a critério das unidades de saúde. Soma-se a essa equipe um coordenador técnico-administrativo e um coordenador clínico (responsável técnico) (Brasil, 2000; Brasil, 1998). 
O nutricionista, apoiado pela EMTN, é o profissional responsável por detectar e detalhar a mudança de comportamento alimentar no indivíduo e adaptar a dieta do paciente à sua nova condição de tolerância e aceitabilidade dos alimentos (Mahan; Raymond, 2018).
DIFERENÇAS ENTRE NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL E ATRIBUIÇÕES DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL  
Por definição, “enteral” significa usar o trato gastrointestinal (TGI). Dessa forma, a NE se refere à nutrição fornecida através do TGI funcionante ou parcialmente funcionante por meio de um cateter, sonda ou estoma que entrega os nutrientes em um ponto distal à cavidade oral com a ponta no estômago ou no intestino delgado (Mahan; Raymond, 2018). A localização de administração dos nutrientes e o tipo de acesso enteral dependem (1) da duração prevista para a alimentação enteral, (2) do grau de risco de aspiração ou deslocamento do tubo, (3) do estado clínico do paciente, (4) da adequação da digestão e absorção e (5) da anatomia do paciente (por exemplo, após ressecção cirúrgica prévia ou em obesidade extrema) (Cuppari, 2018).
Figura 2 | Vias de acesso da Terapia Nutricional Enteral
Fonte: Cuppari (2018, p. 550).
Já NP é o fornecimento de nutrientes intravenosos, ou seja, diretamente na corrente sanguínea por meio de um acesso venoso periférico ou central. A TNP é indicada quando o paciente ou indivíduo é incapaz ou não pode ingerir os nutrientes adequados por via oral ou enteral. Após ser considerado que o paciente necessita de TNP, o clínico deve escolher entre o acesso central e o
periférico. O acesso central se refere à colocação da ponta do cateter em uma veia grande e de alto fluxo sanguíneo, como a veia cava superior; essa é a nutrição parenteral central (NPC) ou total (NPT). A nutrição parenteral periférica (NPP) se refere à colocação da ponta do cateter em uma veia pequena, tipicamente na mão ou no antebraço (Cuppari, 2018; Mahan; Raymond, 2018).
Figura 3 | Vias de acesso da Terapia Nutricional Parenteral
Fonte: Mahan e Raymond (2018, p. 827).
Para garantia do sucesso da Terapia Nutricional, ressaltam-se as atribuições da EMTN, incluindo não só o nutricionista mas também todos os membros da equipe.
Quadro 1 | Atribuições da EMTN
	Estabelecer as diretrizes técnico-administrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relações com a instituição.
	Criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas de triagem e vigilância nutricional, em regime hospitalar e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitem de TN a serem encaminhados aos cuidados da EMTN.
	Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, quando necessário, e em comum acordo com o médico responsável pelo paciente, até que sejam atingidos os critérios de reabilitação nutricional preestabelecidos.
	Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, preparação, conservação, transporte e administração, controle clínico e laboratorial e avaliação final da TN.
	Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a TN, por meio de programas de educação continuada, devidamente registrados.
	Estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, prescrição e acompanhamento da TN.
	Documentar todos os resultados do controle e da avaliação da TN.
	Estabelecer revisões internas periódicas a serem realizadas por membros definidos pela equipe para verificar o cumprimento e o registro dos controles e avaliação da TN.
	Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP e TNE.
	Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e os procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TN.
Fonte: adaptado de Brasil (2000).
Uso da TNE e TNP em diferentes contextos clínicos e importância do nutricionista na EMTN 
A NE deve ser considerada quando um indivíduo tem um TGI funcional e é incapaz ou não está disposto a consumir nutrientes suficientes para satisfazer ²/3 ou ¾ de suas necessidades estimadas (Mahan; Raymond, 2018). 
A NP pode ser utilizada como adjuvante à nutrição oral ou NE para satisfazer as necessidades nutricionais, em pacientes que estão ou ficarão desnutridos e que não têm função gastrointestinal suficiente para conseguir restaurar ou mantero estado nutricional ideal. A NP pode ser a única fonte de nutrição para pacientes que perderam a capacidade de absorção de nutrientes pelo intestino (Waitzberg, 2017). 
Cabe à EMTN envolver e comprometer plenamente o enfermo e os responsáveis no seu tratamento, fazendo-os entender a importância da TN no contexto da assistência global. A colaboração de todos é a chave para o sucesso do tratamento nutricional (Cuppari, 2018; Mahan; Raymond, 2018). Destacam-se as atribuições específicas do nutricionista nesta equipe.
Quadro 2 | Atribuições do nutricionista na EMTN
	Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN.    
	Realizar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica.
	Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação.
	Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TN, independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.
	Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente. 
	Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar.
	Garantir o registro, claro e preciso, de informações relacionadas à evolução nutricional do paciente.
	Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que assegurem a manutenção das características organolépticas e a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões recomendados na Diretriz de Boas Práticas de Preparo da Nutrição enteral (BPPNE).
	Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE industrializada. 
	Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante. 
	Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulações de NE. 
	Organizar e operacionalizar as áreas e atividades de preparação. 
	Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE. 
	Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE.
	Fazer o registro, que pode ser informatizado, que conste no mínimo: data e hora da manipulação da NE, nome completo e registro do paciente, número sequencial da manipulação, número de doses manipuladas por prescrição, identificação do médico e do manipulador, prazo de validade da NE.
	Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e os procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparação da NE. 
	Supervisionar e promover autoinspeção nas rotinas operacionais da preparação da NE.
Fonte: adaptado de Brasil (2000).
VIDEO RESUMO
 DEFINIÇÕES DE RESOLUÇÕES, PORTARIAS E DIRETRIZES 
Para garantir a regulamentação da Terapia Nutricional (TN) nos serviços de saúde, assim como apresentar os principais conceitos, definições e especificações em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral, existem algumas portarias e resoluções da Agência Nacional de Vigilância Nacional (Anvisa) do Ministério da Saúde (MS). As portarias do MS estabelecem regras e instruções ou tratam da organização e do funcionamento de serviços de saúde. Já as resoluções servem para estabelecer processos regulatórios, práticas e padrões de qualidade para produtos e serviços sob regulamentação da Anvisa (Brasil, 2000; Brasil, 1998).
Cronologia das principais resoluções e portarias em Terapia Nutricional
1998
• Portaria nº 29
• Portaria nº 272
1999
• Portaria nº 337
2000
• RDC nº 63
2021
• RDC nº 503
Por outro lado, as Diretrizes para a Prática Clínica, de acordo com Field e Lohr (1992), são declarações desenvolvidas sistematicamente para auxiliar os profissionais da saúde nas tomadas de decisões no tratamento clínico de pacientes em situações clínicas específicas. Este importante conceito foi subsequentemente estendido para a área da Nutrição Clínica por Ballesteros y Vidal para a Nutrição Baseada em Evidências, definida como “conjunto de recomendações desenvolvidas de maneira sistemática para ajudar os profissionais de saúde na tomada de decisões sobre qual a melhor intervenção nutricional para resolver um problema clínico específico”. Dessa forma, as diretrizes são importantes para nortear as condutas mais atuais que envolvem a Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral, possibilitando uma uniformização das práticas em TN.
A ASPEN e ADA são importantes associações americanas que desenvolvem diretrizes clínicas, ou seja, recomendações sistematicamente desenvolvidas, baseadas em evidências/informadas em evidências, que auxiliam e orientam profissionais e pacientes nas decisões sobre cuidados nutricionais apropriados para circunstâncias clínicas específicas, incluindo, entre outros, o papel de modalidades específicas de diagnóstico e tratamento no manejo nutricional de pacientes.
Já os objetivos das diretrizes da ESPEN são estimular a rápida difusão do conhecimento e sua aplicação na área de Nutrição Parenteral e Enteral ou, de forma mais ampla, Nutrição Clínica e Metabolismo. As Diretrizes Canadenses são baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis sobre TN nas mais diversas condições clínicas.
Contudo, os guidelines da ADA, ASPEN e Canadenses foram baseados nos princípios e cuidados norte-americanos, enquanto os da ESPEN foram baseados nos princípios e cuidados europeus, o que, algumas vezes, não reflete a realidade nacional. Nesse sentido, a BRASPEN/SBNPE, desde 2009, iniciou o projeto Diretrizes em Terapia Nutricional (DITEN). Todo o projeto foi desenvolvido junto à Associação Médica Brasileira (AMB), após treinamento específico, e o envolvimento de um grande número de renomados especialistas na Nutrição Clínica de todo o Brasil, sendo publicado um volume da série “Projeto Diretrizes” da AMB, dedicado exclusivamente à Nutrição Clínica. Entretanto, como a ciência evolui rapidamente e, frequentemente, conceitos válidos há poucos anos mudam e precisam ser revistos, fez-se necessário que as diretrizes fossem revistas. A atual equipe da BRASPEN tem investido nessas atualizações (BRASPEN, 2018).
PRINCIPAIS RESOLUÇÕES, PORTARIAS E DIRETRIZES EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL 
A RDC nº 63, de 2000 e, mais recentemente, a RDC nº 503, de 2021, são as principais resoluções da Anvisa para sanar dúvidas em Terapia Nutricional Enteral (TNE). Essas RDCs esclarecem as condições gerais que as unidades hospitalares (UH) e as empresas produtoras de bens e serviços em terapia nutricional (EPBS) devem cumprir para proporcionar uma TNE de qualidade (Brasil, 2021; Brasil, 2000). Em relação à Terapia Nutricional Parenteral (TNP), existe a Portaria nº 272, de 1998, do MS, que apresenta as principais especificações e procedimentos sobre o assunto.
Quadro 1 | Objetivos das principais resoluções e portarias em Terapia Nutricional
	Portaria ou resolução
	Objetivo
	Portaria nº 29 (1998)
	Aprovar o regulamento técnico referente a alimentos para fins especiais.
	Portaria nº 272 (1998)
	Aprovar o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição parenteral.
	Portaria nº 337 (1999)
	Aprovar o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral.
	RDC nº 63 (2000)
	Aprovar o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral.
	RDC nº 503 (2021)
	Aprovar o regulamento técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para a terapia de nutrição enteral.
Fonte: elaborado pela autora.
Quanto às diretrizes em TN, em 2018, foram publicadas asatualizações de duas importantes diretrizes brasileiras: Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave e Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional Domiciliar. Em 2019, foram lançadas as Diretrizes BRASPEN de Terapia Nutricional no Paciente com Câncer no Envelhecimento e BRASPEN recomenda: Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional. Nos últimos três anos, foram publicadas as Diretrizes BRASPEN de Terapia Nutricional no Diabetes Mellitus (2020), de Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral (2021), de Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal (2021) e, por fim, de Terapia Nutricional nas Doenças Neurodegenerativas (2022).
A ASPEN e a ESPEN publicaram, no início dos anos 2000, as suas primeiras diretrizes de cuidados nutricionais na prática clínica. Foi um importante avanço para a padronização da TN em todo o mundo, e continuam servindo de guia para toda a comunidade nutricional internacional (BRASPEN, 2018). 
Quadro 2 | Algumas diretrizes atuais (2020-2022) em TN da ASPEN e ESPEN
	ASPEN
	ESPEN
	Nutrition Support in Head and Neck Cancer
	ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition
	Adult Guidelines for Nutrition Support in Enhanced Recovery After Surgery
	ESPEN guideline on hospital nutrition
	Parenteral Nutrition in Neonates
	ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery
	Nutrition Support in Pediatric Intestinal Failure
	ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in chronic intestinal failure
	Nutrition Support in Pediatric Critically Ill Patient
	ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer
	ASPEN Guidelines: The Validity of Body Composition Assessment in Clinical Populations
	ESPEN guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease
	ASPEN Guidelines for the Selection and Care of Central Venous Access Devices for Adult Home Parenteral Nutrition Administration
	ESPEN guideline on home parenteral nutrition
Fonte: elaborado pela autora.
Há, ainda, alguns importantes guidelines, como o canadense para pacientes críticos, Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients (2003), cuja última atualização foi em 2015. A ADA também apresenta guidelines de destaque, como o de manejo nutricional da diabetes, atualizado em 2022.
ESPECIFICAÇÕES PARA PROCEDIMENTOS EM TNE E TNP CONFORME LEGISLAÇÃO E DIRETRIZES ESPECÍFICAS  
De acordo com a RDC nº 63 e a Portaria nº 272, para que a TNE e a TNP, respectivamente, sejam realizadas em UH e EPBS, devem cumprir algumas especificações:
1.  Possuir licença de funcionamento concedida pelo órgão sanitário competente (devem solicitar o seu cadastramento à autoridade sanitária local).
2.  A complexidade da TN exige o comprometimento e a capacitação de uma equipe multiprofissional para garantir a sua eficácia e segurança para os pacientes.  
A TNE deve abranger obrigatoriamente algumas etapas para garantia de sua qualidade.
Etapas da TNE em unidades de saúde
Indicação e prescrição médica
Prescrição dietética
Preparação
Conservação e armazenamento
Transporte
Administração
Controle clínico laboratorial
Avaliação final 
As UH e as EPBS que queiram se habilitar à prática da TNP devem contar com farmácia com essa mesma licença, sujeitas às inspeções sanitárias periódicas. As UH que não possuem as condições previstas podem contratar os serviços de terceiros, devidamente licenciados, para a operacionalização total ou parcial da TNP, devendo, nestes casos, formalizar um contrato por escrito. Todas as etapas descritas a seguir devem atender a procedimentos escritos específicos e serem devidamente registradas, evidenciando as ocorrências na execução dos procedimentos (Brasil, 1998).
Etapas da TNP em unidades de saúde
Indicação e prescrição médica
Preparação
Avaliação farmacêutica, manipulação, controle de qualidade, conservação e transporte
Controle clínico e laboratorial
Avaliação final
Quanto às diretrizes em TN, cabe destacar algumas específicas e focadas nos procedimentos e no controle de qualidade para a Terapia Nutricional Enteral e Parenteral. A BRASPEN recomenda: Indicadores de Qualidade em Terapia Nutricional (2019), e ressalta que, nas últimas décadas, a TN tem demonstrado sua importância, principalmente por contribuir de maneira positiva nos desfechos clínicos de pacientes desnutridos ou em risco de desnutrição. Esse desenvolvimento acompanhou a modernização e incorporação de conceitos de qualidade em saúde. Como a TN deve ser parte integral do tratamento de pacientes graves, desnutridos ou em risco de desnutrição, ela precisa ser bem instituída, para que apresente os benefícios desejados. No entanto, muitas vezes, os pacientes têm um plano adequado de intervenção nutricional, porém ele não é devidamente implementado. Nesse sentido, existe a necessidade de haver equipes multiprofissionais dedicadas e que exerçam sua atividade profissional dentro dos mais elevados padrões de qualidade na assistência nutricional.
Já a Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional Domiciliar (2018) e as diretrizes da ESPEN sobre Nutrição Enteral Domiciliar (2022) e Nutrição Parenteral Domiciliar (2020) enfatizam que a Terapia Nutricional Domiciliar (TND) faz parte dos cuidados de assistência à saúde no domicílio e compreende a Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (TNED), Terapia Nutricional Parenteral Domiciliar (TNPD) e Suplemento Oral Domiciliar (SOD). Portanto, sua prática é relevante não apenas no auxílio ao paciente mas também à sociedade, uma vez que uma boa prática da TND tem capacidade de reduzir os custos com a saúde, otimizar os leitos hospitalares e promover atendimento mais humanizado. Esta prática deve ser realizada por uma equipe multiprofissional de saúde, sempre que possível, com especialização em TN e assistência domiciliar.
O uso de dietas industrializadas na alimentação enteral, tanto hospitalar quanto domiciliar, tem crescido exponencialmente, visto que são práticas no momento do preparo, são eficientes e adequadas quanto à composição de nutrientes, possuem baixo risco de contaminação e baixo custo quando comparadas à nutrição parenteral.
Nos últimos 30 anos, observou-se um crescimento significativo no segmento de formulações enterais. Com os avanços tecnológicos, obtivemos formulações mais específicas e com diferentes formas de apresentação, como variação de sabor e formas de preparo e administração.
As dietas enterais são classificadas de acordo com a complexidade dos nutrientes que a compõem. A seguir, constam as classificações:
• Dietas Enterais Poliméricas: conhecidas também como dieta padrão, os macronutrientes se apresentam na forma íntegra (polipeptídeo), ou seja, não foram quebrados, estão intactos na sua forma natural.
• Dietas Enterais Oligoméricas: apresentam os macronutrientes parcialmente hidrolisados (quebrados, oligopeptídeo), especialmente as proteínas. Essa quebra parcial torna a digestão mais facilitada e aumenta a absorção intestinal.
• Dietas Enterais Elementares: apresentam os macronutrientes, em especial, a proteína, totalmente hidrolisados (aminoácidos), ou seja, os macronutrientes estão totalmente quebrados, não há presença de resíduos.
Em relação à formulação, as dietas enterais podem ser classificadas em padrão ou específica. As dietas enterais do tipo padrão são dietas poliméricas, conforme explicado anteriormente. Elas são calculadas para a população saudável. Quanto às dietas específicas, ou conhecidas como dietas especializadas, a composição é modificada para atender às necessidades de pacientes com alguma doença, disfunção metabólica ou prejuízo absortivo. Por fim, temos os chamados módulos, que são dietas em que existe predominância de um nutriente específico, e este pode ser utilizado para complementar a nutrição enteral, para que se consiga chegar às necessidades estimadas para o paciente. Para indicar a dieta mais adequada, devemos verificar o posicionamento da sonda e a capacidade digestiva e absortiva do paciente, pois, quanto mais prejudicadasas funções gastrointestinais e quanto mais distalmente a sonda for posicionada, o uso de dietas oligoméricas ou elementares será melhor indicado para aproveitamento dos nutrientes.
Todas as fórmulas para nutrição enteral precisam ser registradas na Anvisa antes de sua comercialização, conforme determinam a Resolução nº 23/2000, que dispõe sobre o Manual de Procedimentos Básicos para Registro e Dispensa da Obrigatoriedade de Registro de Produtos Pertinentes à Área de Alimentos, e a RDC nº 27/2010, que dispõe sobre as categorias de alimentos e embalagens isentos e com obrigatoriedade de registro sanitário.
Em relação aos tipos de fórmulas enterais, temos as artesanais, que são produzidas manualmente e preparadas à base de alimentos in natura, minimamente processados e/ou processados ou mistura desses com produtos industrializados, e as industrializadas, que são produzidas industrialmente, podendo ser apresentadas em forma de pó para reconstituição (sistema aberto). Para preparar, precisa-se de água ou outro diluente para serem reconstituídas. Temos as fórmulas líquidas semiprontas (sistema aberto), que são reconstituídas industrialmente, mas exigem manipulação prévia à administração, e temos as fórmulas líquidas prontas para uso (sistema fechado), que são envasadas e mantidas em bolsas ou frascos, necessitando apenas de serem ligadas ao equipo.
As fórmulas industrializadas, por todos os seus benefícios, influenciam de forma positiva e significativa nas taxas de morbidade e mortalidade, controle e modulação de cascatas metabólicas e sistemas degenerativos.
NUTRIÇÃO ENTERAL I
A nutrição enteral exerce um papel de extrema relevância, pois será fundamental para prevenir ou tratar as deficiências de macronutrientes e de micronutrientes, dessa forma, colaborará na recuperação da saúde do paciente, pois fornecerá a quantidade de nutrientes compatíveis com a condição metabólica existente. A seleção da fórmula enteral deve ser realizada pelo nutricionista, e este deverá estar qualificado, para garantir a escolha da formulação ideal para cada condição de saúde. Este profissional deve se basear em diversas variáveis clínicas, como complexidade e fonte de nutrientes, densidade calórica, osmolaridade/osmolalidade, via de administração, indicação clínica, avaliação da capacidade digestiva e absortiva do estado metabólico e da estabilidade hemodinâmica do paciente.
Visto esses critérios para a seleção da fórmula enteral, temos que considerar a sua densidade energética, a presença ou não de fibra, o grau de hidrólise da proteína e do lipídeo, a distribuição energética do lipídeo e do carboidrato, além da restrição ou do acréscimo de nutrientes específicos.
A densidade energética da fórmula é a quantidade de calorias fornecidas por mililitro da dieta pronta. A determinação desse valor dependerá do total de calorias que o paciente precisa receber versus o volume da dieta enteral que será administrado, de acordo com a capacidade/quantidade que o paciente tolerará.
Quadro 1 | Categorização das fórmulas enterais segundo sua densidade (DD) calórica
	Categorização da DD calórica
	Valores de densidades calórica (Kcal/mL)
	Categorização da fórmula
	Muito baixa
	< 0,6
	Acentuadamente hipocalórica
	Baixa
	0,6 – 0,8
	Hipocalórica
	Padrão (standard)
	0,9 – 1,2
	Normocalórica
	Alta
	1,3 – 1,5
	Hipercalórica
	Muito alta
	> 1,5
	Acentuadamente hipercalórica
Fonte: Waitzberg (2017, s.p).
Os nutrientes podem ser ofertados na sua forma intacta, parcialmente hidrolisados ou totalmente hidrolisados. Eles são selecionados dependendo da capacidade absortiva do paciente. São profundos influenciadores da osmolalidade da fórmula. A osmolaridade refere-se ao número de miliosmoles por litro de solução, e a osmolalidade, ao número de miliosmoles por quilo de água. Há uma tendência a se padronizar que os valores sejam expressos segundo a “osmolalidade” da fórmula.
Quadro 2 | Categorização das fórmulas enterais segundo valores de osmolalidade da solução (m0sm/kg de água)
	Categorização
	Valores de osmolalidade
	Hipotônica
	280 - 300
	Isotônica
	300 - 350
	Levemente hipertônica
	350 - 550
	Hipertônica
	550 - 750
	Acentuadamente hipertônica
	> 750
Fonte: Waitzberg (2017, s.p).
O estômago tolera dietas com osmolalidade mais elevada, já porções mais distais do trato gastrintestinal respondem melhor às formulações isotônicas. Quanto ao posicionamento da sonda na posição gástrica, espera-se melhor tolerância digestiva em dietas hipertônicas, já quando a sonda tem seu posicionamento em regiões pós-pilóricas, como o duodeno ou jejuno, a melhor tolerância é em formulações isotônicas, entretanto pode-se verificar boa tolerância de dietas hiperosmolares quando administradas de maneira lenta e gradual, através da administração contínua via bomba de infusão, que proporciona uma lenta administração em dietas hiperosmolares em posição intestinal, que melhora a tolerância e permite contornar este inconveniente.
Todas as fórmulas para nutrição enteral precisam ser registradas na Anvisa antes de sua comercialização. A seguir, constam alguns exemplos de fórmulas por marcas e complexidade de nutrientes.
Quadro 3 | Fórmulas por marca e tipo
	Tipo
	Fabricante
	Marca
	Especificação
	Padrão/Polimérica
	Fresenius
	Fresubin Original Fibre
	Dieta enteral líquida, polimérica, nutricionalmente completa, normocalórica (1 Kcal/ml). Com adição de fibras solúveis e insolúveis, com ômega 3. Possui 38 g de proteína em 1 litro de dieta.
	Oligoméricas
	Prodiet
	Peptimax
 
	É uma fórmula oligomérica, indicada para distúrbios digestivos e absortivos e desmame de nutrição parenteral. Possui L-Glutamina, Proteína Hidrolisada do Soro do Leite e TCM.
	Elementares
	Danone
	Neocate
	É uma fórmula infantil destinada a necessidades específicas com restrição a lactose e é à base de aminoácidos livres.
Fonte: Fonte: Waitzberg (2017, s.p).
De acordo com Waitzberg (2017), existem, no mercado nacional, aproximadamente, 150 fórmulas para uso enteral, entre fórmulas padrão e especializadas, para adultos e crianças. Dentre os laboratórios que fabricam essas fórmulas enterais, temos, por exemplo, Nestlé, Danone, Fresenius e Prodiet. Essas fórmulas podem se apresentar em pó (que deverá ser reconstituído em água) ou líquida, pronta para o uso.
NUTRIÇÃO ENTERAL II  
Selecionar a fórmula adequada é de extrema importância e é um fator determinante para que se consiga atingir o objetivo, que é a recuperação da saúde do paciente. No mercado, temos a disponibilidade de uma grande variedade de fórmulas enterais. Este processo de seleção de dietas apropriadas para cada paciente constitui um componente de importância crucial no tratamento e suporte do paciente, visto que temos diversas condições clínicas e necessidades nutricionais a serem contempladas. A seleção da fórmula deve atender e assegurar a nutrição completa e apropriada, deve ser segura e ter menor custo.
Os critérios de seleção das fórmulas enterais devem incluir:
•  Condição clínica do paciente.
•  Idade.
•  Gasto energético.
•  Necessidades específicas de nutrientes.
•  Condições metabólicas.
•  Capacidade digestiva e absortiva.
•  Disponibilidade do produto.
•  Relação custo-efetividade.
•  Tipo de acesso.
Temos as dietas artesanais, que são preparadas à base de alimentos in natura. Estes são liquidificados, coados e administrados apenas para pacientes cujo acesso da sonda seja em posição gástrica. Esse tipo de dieta pode ser produzido fora de condições ideais de assepsia. Os alimentos sofrem degradação mais rápida e, por isso, oferece maior risco de contaminação e, consequentemente, complicações infecciosas para o paciente. Caso essa dieta seja administrada via sonda nasoenteral, necessitará de maior diluição para passar pela sonda, pois esta é de calibre de menor diâmetro, com isso pode alterar o valor nutricional da dieta. 
Já as dietas industrializadas são prontas, produzidas de acordo com as conformidades de boas práticas, e sua composição é quimicamente analisada. Elas são completas em relação aos nutrientes e balanceadas,e substituíram as artesanais, devido às muitas vantagens que apresentam, como:
•  Possuem composição definida de nutrientes.
•  São modificadas em proporções e qualidade, através da adição de módulos de nutrientes (proteínas, lipídeos, carboidratos) e fórmulas especializadas, atendendo às necessidades específicas.
•  São de fácil armazenamento, manuseio, preparação e administração.
•  São estéreis, com garantia de não causarem contaminação.
As formulações industrializadas podem ser encontradas no mercado em diferentes apresentações, podendo ser:
•  Apresentação em pó: são fornecidas na forma liofilizada (pó) e necessitam apenas de serem reconstituídas ou diluídas em água.
•  Apresentação líquida: são classificadas em:
  - Líquidas em sistema aberto: estão prontas para o uso, porém devem ser envasadas em um frasco plástico (descartável) para a administração.
  - Líquidas em sistema fechado: estão prontas para o uso, sendo necessária apenas a conexão do equipo ao frasco da dieta para ser administrado (Waitzberg, 2017).
O preparo da nutrição enteral industrializada no Brasil é regido pela Resolução nº 63, de 6 de julho de 2000. É importante frisar que todas as fórmulas para nutrição enteral precisam ser registradas na Anvisa antes de sua comercialização, conforme determinam a Resolução nº 23/2000 e a RDC nº 27/2010.
Os regulamentos específicos que tratam das fórmulas para nutrição enteral são: 
•  RDC nº 21, de 13 de maio de 2015: dispõe sobre o regulamento técnico de fórmulas para nutrição enteral. 
•  RDC nº 22, de 13 de maio de 2015: dispõe sobre o regulamento técnico de compostos de nutrientes e de outras substâncias para fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências. 
•  RDC nº 160, de 6 de junho de 2017: dispõe sobre os aditivos alimentares e os coadjuvantes de tecnologia autorizados para uso em fórmulas para nutrição enteral e dá outras providências. 
Como vimos anteriormente, a administração de fórmulas enterais envolve a alimentação de um paciente por meio de uma dieta líquida que contém todos os nutrientes necessários para atender às suas necessidades nutricionais diárias. Essas fórmulas são usadas em pacientes que são incapazes de consumir alimentos sólidos, que têm dificuldades para mastigar e engolir ou aqueles que não estão conseguindo atingir as necessidades diárias através da ingestão oral.
Existem várias formas de administração de fórmulas enterais, sendo:
1. Administração por sonda nasoenteral em posição gástrica (SNG): nesse método, uma sonda é inserida pelo nariz e conduzida até o estômago. A fórmula é, então, administrada através da sonda.
2. Administração por sonda nasoenteral em posição duodenal ou jejunal (SNE): esse método é semelhante ao SNG, mas a sonda é inserida mais profundamente e seu posicionamento se dá no intestino.
3. Administração por gastrostomia ou jejunostomia: nesse método, o tubo é inserido diretamente no estômago ou no intestino delgado através de uma pequena incisão cirúrgica. A fórmula é administrada através desse acesso.
A escolha do método de administração depende das necessidades nutricionais do paciente e da sua condição médica. O médico e o nutricionista são responsáveis por avaliar qual é a melhor forma de administrar a fórmula enteral para cada paciente. Além disso, é importante monitorar o paciente para garantir que ele esteja recebendo a quantidade adequada de nutrientes e que não haja complicações decorrentes da administração da fórmula enteral.
O monitoramento da dieta enteral é uma parte importante do cuidado nutricional para pacientes que recebem nutrição enteral. A nutrição enteral é um método de fornecer nutrientes diretamente ao trato gastrointestinal, geralmente através de um tubo de alimentação, para pacientes que não conseguem comer ou digerir alimentos normalmente.
O monitoramento da dieta enteral envolve a avaliação regular da ingestão de nutrientes e líquidos, bem como a monitorização de possíveis complicações relacionadas à administração da dieta. Isso pode incluir a monitorização da ingestão calórica e proteica, a avaliação do balanço hídrico e a avaliação de sinais de intolerância à dieta, como náusea, vômito ou diarreia.
O monitoramento também pode incluir a avaliação da posição e função do tubo de alimentação, a manutenção da higiene adequada do sistema de alimentação e a avaliação da necessidade de ajustes na formulação da dieta ou na taxa de infusão.
A Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) é responsável pelo monitoramento da dieta enteral, e tem como objetivo garantir que a dieta enteral seja administrada com segurança e eficácia, a fim de alcançar os objetivos nutricionais do paciente e prevenir complicações relacionadas à nutrição enteral.
Quando falamos em suplementação, esta pode ser recomendada tanto para pacientes com dieta oral quanto para pacientes com dieta enteral. Possui o objetivo de fornecer nutrientes adicionais para suprir deficiências específicas ou melhorar o estado nutricional. Os suplementos alimentares podem conter proteínas, carboidratos, vitaminas, minerais e outros nutrientes, e podem ser encontrados em várias formas, como líquidos, pós e barras.
NUTRIÇÃO ENTERAL I  
A Terapia Nutricional Enteral pode ser administrada de maneira intermitente ou contínua, conforme a Figura 1.
Quadro 1 - Lorem ipsum dolor sit amet
	Sistema de infusão
	Forma de administração
	Especificidades
	Fechado
	Contínua por bomba de infusão
	Não implica manipulação. Fórmula industrializada pronta para uso, cujo processo permite a validade para uso por 24h e não necessita de refrigeração.
	Aberto
	Intermitente 
	• Gravitacional (gotejamento)
• Em bolus (seringa ou funil)
• Bomba de infusão
	• Implica manipulação. Fórmula industrializada ou artesanal ou semiartesanal, com validade para uso em 12h após envase, e deve ser mantida sob refrigeração. Para a administração, deve estar em temperatura ambiente.
• Implica manipulação. Fórmula industrializada ou semiartesanal, com validade para uso em 12h após envase e que deve ser mantida sob refrigeração. Para administração, deve estar em temperatura ambiente.
Fonte: Caruso e Sousa (2014, s.p.).
Segundo Waitzberg (2017), após a seleção adequada e criteriosa do posicionamento gástrico da sonda nasoenteral, a preocupação quanto à dose e à velocidade de infusão passa a ter importância secundária em razão dos mecanismos de adaptação do estômago:
• Administração contínua: iniciar com 20-30 mL/h e progredir o volume a cada 24 horas, conforme tolerância, considerando atingir a meta nutricional em 72 horas do início da TNE.
• Administração intermitente: iniciar com 50 a 100 mL de dieta enteral a cada três a quatro horas e evoluir o volume a cada 24 horas, conforme tolerância, considerando atingir a meta calórica em 72 horas do início da TNE.
Quando a sonda é pós-pilórica (duodeno ou jejuno), a atenção deve ser aumentada, pois o rápido gotejamento pode ocasionar cólicas e diarreia, com diminuição do aproveitamento nutricional e prejuízo ao paciente.
A velocidade em que a dieta enteral é administrada é um aspecto de extrema relevância na nutrição enteral, que precisa ser monitorado e ajustado de acordo com as necessidades do paciente. A velocidade de administração refere-se à quantidade de fórmula enteral que é administrada ao paciente por hora, e pode variar dependendo das necessidades nutricionais do paciente, da capacidade de tolerar a dieta enteral e da condição clínica geral do paciente.
A velocidade deve ser determinada pelo nutricionista ou pelo médico responsável pela prescrição da dieta enteral, levando em consideração as necessidades nutricionais e as condições clínicas do paciente, podendo variar de acordo com a idade, o tipo de dieta enteral, a patologia subjacente, a gravidade da doença e a presença de comorbidades.
O aumento da velocidade de administração da dieta enteral deve ser feito gradualmente para evitar complicações, como náuseas, vômitos, diarreia, distensão abdominal, aspiração pulmonar, entre outras. É importante monitorar a tolerância do paciente àdieta enteral e ajustar a velocidade de administração de acordo com as necessidades individuais.
Nutrição enteral e nutrição oral são duas formas de fornecer nutrição ao corpo quando a ingestão alimentar normal não é possível ou é insuficiente. A principal diferença entre esses dois métodos é o local de administração da nutrição. A nutrição oral refere-se a alimentos e suplementos nutricionais que são consumidos pela boca e digeridos no trato gastrointestinal. É o método mais comum e preferido de fornecer nutrição para a maioria das pessoas, pois é mais natural e envolve a mastigação, o sabor e o prazer de comer.
Conforme Waitzberg (2017), pacientes avaliados nutricionalmente em risco nutricional leve, moderado ou severo necessitam ser acompanhados rotineiramente e com plano de intervenção nutricional adequado às suas necessidades e à sua condição clínica.
É consenso entre as recomendações que a Terapia Nutricional está indicada quando ocorre perda de peso significativa e não intencional, com pelo menos um dos critérios:
• Perda de peso > 5% em 3 meses ou > 10% em 6 meses.
• IMC abaixo de 20 kg/m² (idosos) ou ≤ 18 kg/m² (pacientes HIV) ou < 18,5 kg/m² (pacientes cirúrgicos), Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC).
• Avaliações ASG grau C ou NRS ≥ 3.
• Albumina sérica < 30g/l, sem evidências de disfunção hepática ou renal.
• Ingestão oral inadequada (aceitação inferior a 60% da oferta ideal).
Para essas situações clínicas e cirúrgicas e para pacientes oncológicos, é indicada a Terapia Nutricional Oral (suplementação), para prevenir ou tratar a condição em evidência.
NUTRIÇÃO ENTERAL II  
O monitoramento na dieta enteral deve ser realizado de forma contínua e sistemática, visando garantir que o paciente receba uma terapia nutricional adequada às suas necessidades e aos seus objetivos terapêuticos. O acompanhamento nutricional é essencial para prevenir e tratar possíveis complicações decorrentes da nutrição enteral, como desnutrição, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos, entre outros.
O monitoramento deve ser realizado por um profissional de nutrição habilitado, que deve avaliar regularmente a evolução clínica do paciente, a tolerância e adequação da dieta enteral, os parâmetros bioquímicos e antropométricos, além de monitorar e tratar possíveis intercorrências relacionadas à Terapia Nutricional.
Entre as principais atividades do monitoramento do profissional de nutrição na dieta enteral, destacam-se:
•  Avaliar a adequação das prescrições nutricionais, considerando as necessidades e os objetivos terapêuticos do paciente.
•  Monitorar a adesão do paciente à terapia nutricional, orientando e incentivando quando necessário.
•  Avaliar a tolerância do paciente à dieta enteral, considerando a presença de sintomas, como náuseas, vômitos, diarreia, constipação, entre outros.
•  Avaliar os parâmetros bioquímicos e antropométricos do paciente, como peso, estatura, circunferência da cintura, índice de massa corporal, glicemia, lipidemia, eletrólitos séricos, entre outros.
•  Realizar ajustes na prescrição nutricional de acordo com a evolução clínica do paciente e os resultados das avaliações realizadas.
O monitoramento da dieta enteral deve ser realizado de forma individualizada, considerando as particularidades de cada paciente e a complexidade da terapia nutricional.
De acordo com a BRASPEN (2022), a alimentação via oral deve ser sempre a primeira opção de alimentação para o paciente internado. Deve ser individualizada e prescrita de acordo com a patologia, sendo considerada como parte essencial do tratamento. É recomendado que seja avaliada diariamente à beira leito, tendo como um dos objetivos quantificar a aceitação alimentar. O profissional deve estar sempre atento, pois, caso não haja aceitação do paciente, deve-se pensar em alternativas, como o Suplemento Nutricional Oral (SNO), ou com a Terapia Nutricional Enteral (TNE) ou a Terapia Nutricional Parenteral (TNP), sempre evitando o déficit calórico proteico e, com isso, a evolução com prejuízos do seu estado nutricional durante trajetória hospitalar. Porém, uma dúvida frequente é qual o melhor momento para a indicação/prescrição do SNO. De forma geral, o SNO está indicado quando o paciente não consegue ingerir entre 70% e 80% das suas necessidades nutricionais, mesmo para os pacientes com ou sem risco nutricional, ou quando o paciente está com prescrição de dieta via oral de baixa caloria, devido à sua consistência, com o intuito de complementar a dieta oral e atingir a meta nutricional pré-estabelecida. Com relação à prescrição de TNE em pacientes que recebem via oral, a recomendação é que, em pacientes que internam em risco nutricional ou desnutridos, com ingestão menor que 60% das necessidades nutricionais diárias, por três dias consecutivos, a TNE está indicada em associação com a Dieta Oral Hospitalar. Independentemente da condição nutricional, para os pacientes com ingestão da dieta oral em torno de 60% das suas necessidades, a TNE em conjunto com a via oral é uma excelente alternativa para prevenir o déficit nutricional e os prejuízos na condição nutricional (BRASPEN, 2022).
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