Semiologia Cardiovascular II

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Semiologia Cardiovascular 2
1. PRESSÃO ARTERIAL
1.1 - AFERIÇÃO DA P.A
Obs: O Método Osciométrico já é reconhecido (Omron HEM 7113). Ele é automático, mais rápido, pula etapas e consegue fazer a avaliação simultânea dos dois braços, mas em muitos lugares ainda se utiliza o método palpatório e auscultatório clássico.
Obs 2: em um cenário perfeito o ideal seria avaliar a pressão dos dois braços ao mesmo tempo com dois esfigmomanômetros, mas não é muito utilizado na prática.
Deve-se para todos os tipos de paciente:
· Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso de 3 a 5 minutos em ambiente calmo
· Bexiga vazia
· Não praticou exercício físico nos últimos 60 minutos
· Não ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; ou fumou nos últimos 30 minutos 
· Paciente deve estar sentado, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado
· O braço deve estar na altura do coração, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e as roupas não devem garrotear o membro. 
· Medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada. 
· Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano
· Selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço
· Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital
· Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial
· Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial
· Inflar rapidamente até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da PAS obtido pela palpação
· Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo)
· Realizar pelo menos duas medições, com intervalo em torno de um minuto. Medições adicionais deverão ser realizadas se as duas primeiras forem muito diferentes. Caso julgue adequado, considere a média das medidas
· Medir a pressão em ambos os braços na primeira consulta e usar o valor do braço onde foi obtida a maior pressão como referência
Deve-se apoiar os dois braços na mesa com a palma da mão para cima. A aferição deve ser feita 2 vezes nos dois braços com intervalo de 1 minuto e fazer a média entre os braços. 15mmhg da sistólica ou 10mmhg da diastólica é considerado uma discrepância muito grande. Nas consultas posteriores vai-se considerar o braço que der maior valor de PA. Caso dê essa discrepância, deve-se fazer uma terceira medida e considerar essa terceira medida e após isso fazer a média das duas pressões mais próximas. 
Ex: Braço Direito:
150x90 ; 120X70 ; 130X70.
Pega os mais próximos 120x70 e 130x70 e faz a média e vai dar o resultado e vai dar 125x70mmHg. E vai fazer a mesma coisa no outro braço.
Braço Esquerdo:
140x92 , 144x92 nesse caso não precisa de uma terceira medida e aí nesse caso faz a média das duas medidas 142x90. 
O braço que deu maior valor foi o esquerdo e nas consultas posteriores vai considerar somente esse braço para fazer a aferição da PA.
1.1.1 Método Auscultatório
O problema desse método é somente a demora.
Passo-a-passo:
1. Estimar o nível da PAS pela palpação do pulso radial (Método Palpatório)
2. Inflar rapidamente, de 10 em 10mmHg, até ultrapassar 20 a 30mmHg, o nível estimado da pressão sistólica
3. Proceder à deflação a velocidade constante inicial de 2 a 4mmHg/seg. (deflação lenta)
4. Determinar a PAS no momento do aparecimento do primeiro som (Fase I de Korotkoff) que se intensifica com o aumento da velocidade de deflação 
5. Determinar a PAD no desaparecimento do som (Fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais
6. Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último som para confirmar o seu desaparecimento e depois proceder à deflação rápida e completa.
1.1.2 Sons de Korotkoff
Fase I: surgimento dos primeiros sons (pequena intensidade e alta freqüência)
Fase II: sons suaves e prolongados. Podem ser inaudíveis (hiato auscultatório)
Fase III: sons mais intensos e nítidos
Fase IV: sons de baixa intensidade e abafados (níveis de pressão da bolsa discretamente)
Fase V: desaparecimento dos sons 
1.1.3 Dimensões do Manguito
Deve-se usar sempre o manguito correspondente à circunferência do braço da pessoa. Principalmente para pacientes idosos, obesos e muito musculosos. Manguitos muito pequenos superestimam a pressão arterial e manguitos muito grandes subestimam a pressão arterial. 
1.1.4 - Particularidades da PA
1.1.4.1 Hiato Auscultatório
· É o abafamento dos sons de Korotkoff entre as fases 1 e 2
· Conduta: Método palpatório
Hiato auscultatório é quando não consegue ouvir muito bem o segundo som de korotkoff pois é inaudível e o primeiro som fica abafado e passa despercebido. Isso acontece geralmente em indivíduos idosos. Nesse caso, só se consegue ouvir a PA a partir do terceiro som de korotkoff. Para não ocorrer esse erro faz primeiramente o método palpatório antes do método auscultatório. É impossível que o método auscultatório dê menor que o método palpatório. Só se consegue ver hiato auscultatório na pressão sistólica. 
1.1.4.2 Avaliação da PA
· Deve-se medir a PA na posição de pé, após 3 minutos, nos diabéticos, idosos e em outras situações em que a hipotensão ortostática possa ser frequente ou suspeitada
· Avaliação da PA sentado, deitado e em pé
Alta prevalência de hipotensão ortostática – idosos e diabéticos. Esses pacientes têm que aferir a pressão deitado e sentado/ou em pé. Caso houver diferença no valor de PA ao mudar de posição, até 20 mmhg de sistólica e/ou 10mmhg de diastólica é considerado normal em um indivíduo saudável. Porém, quando a diferença der um valor maior dá-se o diagnóstico de hipotensão ortostática ou hipotensão postural. 
1.1.4.3 Pseudo-hipertensão
Pseudohipertensão é um diagnóstico dado quando o paciente não tem hipertensão, ocorre quando o paciente tem artérias rígidas com calcificação (arteriosclerose pronunciada). E é muito comum em pacientes idosos pois o HAS é uma doença que vai ser diagnosticada entre os 30-50 anos de idade, caso fuja dessa idade pode ser uma pseudohipertensão.
· Arteriosclerose pronunciada
· Não colabamento da artéria radial com insuflação do manguito
· Manobra de Osler
Quando suspeitar?
-HAS de longa data, sem lesão de órgão alvo
HAS de longa data sem lesão de órgão-alvo pode ser pseudohipertensão, pois o comum é que ao longo do tempo o paciente adquira além da PA, lesões de órgão-alvo. 
-Sintomas de baixo débito com PA elevada
-Sintomas de baixo débito após início de anti-hipertensivo
Pacientes com sintomas de baixo débito com PA elevada ou após o início do medicamento pois não foi feita a técnica correta de aferição da PA (O paciente foi diagnosticado erroneamente como hipertenso e ao tomar a medicação passa mal pois a pressão abaixa (sintomas de baixo débito), fica tonto e morre. Se tivesse feito a técnica correta de aferição da PA o profissional veria que aquele paciente não tem HAS)
-Manobra de Osler positiva
Para tirar a dúvida faz a manobra de Osler.
Manobra de Osler: insuflar o manguito à um valor superior ao da sistólica e deixar o manguito fechado e palpar o pulso. Caso o paciente tenha calcificação da PA, para de sentir o pulso, mas, continua sentindo a artéria radial mesmo interrompendo o fluxo dessa artéria. Pois ela não colaba.
2. PULSOS ARTERIAIS
Deve-se avaliar:
· Estado da parede arterial
· Frequência
· Ritmo
· Amplitude ou magnitude
· Tensão ou dureza
· Tipos de onda
· Comparação com o lado homólogo, bilateralmente.
Mais importantes: carotídeo e pulsos distais, radial e pedioso.
2.1 Tipos de Onda
Pulso Normal -A: Normal
Pulso Célere ou Martelo D’água - B: comum em insuficiência aórtica. Pulso muito rápido e impactante, sistólico e amplitude elevada.
Pulso Parvus Et Tardus - C: paciente com estenose aórtica, dificuldade de ejeção ventricular, pulso lento e pequeno, demora a acontecer e tem amplitude reduzida. 
Pulso Alternante - E: Insuficiência cardíaca avançada/grave. Pulso variante. Impacto forte e fraco. O coração faz todo pulso que consegue fazer e depois faz muito pouco. 
D/F: difícil identificação,mais fácil diferenciar na monitorização invasiva, pelo método palpatório é mais complicado.
LEMBRAR dos pulsos B,C e E - são os que podemos identificar na prática com mais facilidade. 
 2.2 - Pulso Paradoxal
Pulso comum em pacientes em estágio avançado ou no leito de morte. Existe uma diferença fisiológico da PAS na inspiração e expiração. Quando inspira profundamente a PAS tende a diminuir de valor e quando expira a PAS tende a aumentar de valor, essa diferença é somente de pressão sistólica e esse processo é fisiológico quando essa diferença for menos de 10mmHg. Se essa diferença for maior que 10mmHg, podemos dizer que esse pulso é paradoxal. 
Por que isso acontece? Quando o indivíduo inspira profundamente cria um vácuo no tórax, reduz a pressão intratorácica e suga sangue venoso pro VD e cavidades direitas. O VD com mais sangue vai aumentar de tamanho/dilatar pelas paredes livres e pelo septo interventricular que se deslocará para o lado esquerdo. Por essa dilatação a cavidade do VE diminui na inspiração, e por isso, a PAS também diminui na inspiração e consideramos isso normal até 10mmhg. 
Exemplo: pericardite constritiva
Nesse caso, quando o VD vai dilatar, ele encontra um pericárdio duro e por isso dilata mais o septo interventricular e o VE diminui mais que o normal, por isso a PAS nesse caso diminui mais do que 10mmHg. 
Outros exemplos: Abaulamento cardíaco, tromboembolismo pulmonar, asma descompensada. 
As causas de pulso paradoxal são estruturas que impedem a dilatação adequada do VD à inspiração:
Como medir o pulso paradoxal?
https://youtu.be/lY4AuWre6qs
1. Insuflar o manguito acima da PA sistólica (ausência de pulsos) e desinsuflar lentamente.
2. Quando escutar os primeiros batimentos, perceber que serão fásicos e variando com a respiração (durante a inspiração desaparecem e são auscultados novamente durante a expiração) – Anotar esta PA. (exemplo PAS 110 mmHg) - fecha o manguito e observa se durante a inspiração vai diminuir a PAS 
3. Continuar desinsuflando lentamente até que os batimentos permaneçam audíveis durante toda o ciclo cardíaco. Anotar esta PA exemplo PAS: 80 mmHg) - Se diminuir mais que 10mmHg se trata de pulso paradoxal. 
· A quantificação da Pulso paradoxal será a diferença entre o primeiro nível de PA e o segundo , ou seja, PA variável com a respiração e PA com batimentos contínuos. (EX: 110 – 80 mmHg = 30 mmHg)
3. PULSO VENOSO
Avaliação de Jugulares. Paciente deitado à 45º ou 90º e indivíduos com sobrecarga. No paciente doente a jugular vai ser visível já em pé - 90graus. Nos doentes faz-se a avaliação da turgência jugular que é um dos principais sinais de volemia/congestão/volume circulante, nesse caso o paciente está hipervolêmico. 
Na figura: ABC fisiológico. 
Como avaliar?
O paciente deve estar deitado a 45 graus, deve-se palpar aonde está o ângulo esternal e fazer uma medida do ângulo esternal até o ápice da jugular, próximo da carótida. Se esse valor somado a distância do esterno até o terço médio do átrio direito (que é sempre 5cm) for maior que 12cm é considerado turgência jugular. Ou seja, se o valor do ângulo esternal até o ápice da jugular der 7cm + 5 cm fixos da distância do esterno até o terço médio do átrio direito, vai dar 12 cm e é considerado turgência jugular. 
Para ser turgência jugular tem que ser mais de 12 cm. 8 é normal.
4. REFLUXO HEPATOJUGULAR
· Manobra onde se realiza uma compressão hepática, com a mão espalmada
· A compressão deve ser lenta e gradual, de 10 a 60 segundos, não causando desconforto ao paciente
· Observar atentamente o pulso venoso
· Elevação > 3cm – PVC elevada
· Pode ocorrer na insuficiência cardíaca congestiva, regurgitação tricúspide, pericardite constritiva e tamponamento cardíaco
O que é? Refluxo da jugular que ocorre quando se palpa o fígado. Se o fígado está com muito líquido e é comprimido, esse líquido vai se deslocar para jugular. Considera-se refluxo hepatojugular quando a manobra é positiva e quando o deslocamento de sangue/líquido da mais de 3 cm. Então a jugular vai aumentar em mais de 3cm. 
Como é feito? Paciente em 45 graus, Manobra positiva se dá quando o paciente tem certa turgência jugular e ao fazer a compressão hepática por 10-60seg, a turgência/ coluna da turgência aumenta em mais de 3 cm.
1º: turgência de jugular
2º: Refluxo hepatojugular presente. Palpou o fígado e a coluna subiu
5. PULSO VENOSO
Inspiração > Queda da pressão intratorácica > Diminuição da amplitude do pulso e amplitude (vai diminuir as áreas que o sangue vai atingir e se concentrar apenas nas cavidades direitas)
Sinal de Kussmaul: 
Fisiologicamente quando um paciente inspira profundamente, cai a pressão intratorácica e o sangue é sugado para o interior das cavidades direitas. Para pacientes que têm turgência jugular , quando inspira profundamente a jugular diminui de tamanho pois o sangue foi sugado para o interior das cavidades direitas. Quando o paciente tem situações que causam o impedimento da abertura do ventrículo direito como pericardite, quando esse paciente inspirar profundamente o líquido não vai conseguir descer de maneira satisfatória. Então, quando ele inspirar as jugulares aumentam de tamanho e não reduzem como era o esperado pois o sangue não consegue atingir as cavidades direitas. O sinal de Kussmaul então é quando há problemas no ventrículo direito (enchimento e disfunção do VD) que causa aumento da jugular. E é bem característico de pericardite constritiva. 
· Inspiração > Ingurgitamento das veias cervicais, com aumento da amplitude do pulso e deslocamento em direção à mandíbula. 
· Encontrado em situação de disfunção diastólica grave do ventrículo direito
· Achado clássico da pericardite constritiva
Sinal de Kussmaul: a coluna de turgência aumenta com a inspiração profunda do paciente, pois este tem uma disfunção ventricular direita, logo o sangue vai regurgitar para a jugular ao invés de continuar na circulação normal por isso a jugular aumenta de tamanho.
6. AUSCULTA
· Auscultar todos os focos
· Paciente sentado, em decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo
· Avaliar ritmo, frequência, bulhas, sopros, cliques, estalidos e ruídos
É melhor auscultar:
Sentado: foco aórtico, foco aórtico acessório e foco pulmonar.
Deitado: foco tricúspide - decúbito dorsal e foco mitral - decúbito lateral esquerdo.
6.1 Bulhas
B1
· Fechamento das valvas atrioventriculares (mitral e tricúspide)
· Coincide com o ictus cordis e pulso carotídeo
· Timbre mais grave e duração maior que B2
· “TUM”
B2
· Fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar)
· Timbre mais agudo e seco
· Pode ocorrer desdobramento fisiológico em crianças: A2 > P2
· “TA”
Desdobramentos
· B1
Atraso no fechamento da valva tricúspide (M1 > T1) . A valva mitral fecha primeiro e a tricúspide atrasa.
Diferenciar de aparentes desdobramentos de B1 (B4)
“TRUM – TA”
· B2
Amplo e fixo: Comunicação interatrial – atraso no fechamento da v. pulmonar (A2 > P2). Escuta-se o desdobramento em todos os ciclos cardíacos. “Tum ta-ta”
Amplo e variável: Bloqueio de ramo direito – atraso no fechamento da v. pulmonar (A2 > P2). Varia de acordo com o ciclo respiratório. Quando inspira aparece o desdobramento e quando expira desaparece o desdobramento. É variável nos ciclos cardíacos.
Paradoxal: Bloqueio de ramo esquerdo – atraso no fechamento da v. aórtica (P2 > A2). A valva aórtica se fecha depois da valva pulmonar. E, fisiologicamente, as valvas direitas se fecham antes das valvas esquerdas. 
“TUM – TA-TA
Desdobramento de B1 pode ser normal em adultos
Desdobramento de B2 pode ser normal em crianças e adolescentes.
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Hiperfonese
Aumento dos fenômenos naturais
· Exercício, emoção, febre (B1+B2)
· B1: hipertrofia VE
· B2: HAS, aumento de DC
Hipofonese
Alguma estrutura entre o esteto e o <3
· Obesidade, derrame pericárdico, enfisema, mama grande demais
· B1: disfunção contrátil
· B2: redução do DC
Bulhas Acessórias
Sempre acontecem em situação patológica e nunca acontece em situaçõesfisiológicas.
B3
· Desaceleração brusca da coluna de sangue contra as p
· soaredes ventriculares
· Ocorre na protodiástole (início da diástole) – fim da fase de enchimento rápido passivo
· Traduz em sobrecarga de volume ou disfunção de VE ou VD. Geralmente ocorre em paciente que tem doença cardíaca descompensada.
B4
· Desaceleração da coluna de sangue contra as paredes ventriculares na contração atrial.
· Ocorre na telediástole (fim da diástole) – contração atrial
· Traduz em diminuição da complacência ventricular – Hipertrofias concêntrica de VE, doença arterial coronariana. 
· Tem disfunção diastólica que é a incapacidade do coração de fazer uma diástole satisfatória. O ventrículo não consegue se encher de forma satisfatória.
B3: O primeiro som é mais rude.
B3 e B4: Disfunção ventricular importante.
6.2 Sopros
Gerado pelo turbilhonamento de sangue na passagem por estruturas cardíacas. Caracterizar:
· Posição no ciclo cardíaco: Sistólico, diastólico, sisto-diastólico ou contínuo
· Formato: Regurgitativo, ejetivo, ruflar ou aspirativo
· Localização
· Irradiação
· Timbre e frequência: Suave, rude, piante, musical
· Intensidade (+ a ++++++)
· Efeitos com manobras especiais
Podem ser divididos como sistólico ou diastólico ou pelas valvas. Caracterizá-lo é importante para ajudar a diagnosticar uma patologia. 
6.2.1 Sopros das Valvas Semilunares: Valva Aórtica e Valva Pulmonar
Estenose Aórtica
Ocasiona uma obstrução fixa na hora da sístole ventricular. O ventrículo vai precisar ejetar o sangue, mas ele vai passar por uma estrutura que está estenosada e isso vai fazer com que haja turbilhonamento de sangue e esse turbilhonamento de sangue é auscultado, que é o sopro. Logo, há um sopro sistólico ejetivo. 
· Sopro sistólico ejetivo
· Em diamante. Cresce e decresce. Começa baixo, aumenta e depois diminui. 
· Mais audível em focos da base
· Irradia para fúrcula e carótidas
A única diferença de sopro aórtico e pulmonar, é que o pulmonar é um pouquinho menos intenso.
Insuficiência Aórtica
É quando uma valva que deveria fechar não consegue e fica sempre aberta e isso ocorre na diástole.
· Sopro diastólico aspirativo
· Fica decrescendo. Começa mais intenso e diminui de intensidade durante a diástole.
· Proto-meso
· Término precoce tem pior prognóstico. Quanto mais rápido o sopro termina, isso significa que a valva é muito mais defeituosa. 
O sopro é decrescente pois ele condiz com a velocidade que o sangue volta para o VE; Logo, se o sopro é curto, tem pior condição valvar, pois significa que o sangue volta muito rápido pois a valva fica mais aberta ou porque o coração já está mais lesionado.
6.2.2 Sopros Átrio Ventriculares: Mitral e Tricúspide
Estenose mitral
A valva deveria abrir mas ela não se abre na passagem do sangue do átrio para o ventrículo e isso ocorre na diástole
· Sopro diastólico em ruflar. 
· Ruflar diastólico decrescente com reforço pré-sistólico. 
-Na diástole tem a passagem de sangue do átrio para o ventrículo com 3 momentos: enchimento rápido passivo (a valva abre e o VE está vazio, logo, tem-se muito sangue passando do átrio para o ventrículo muito rápido ), enchimento lento passivo (menos sangue passando pela valva. É um ruflar decrescente) e enchimento rápido ativo (contração atrial, o resto de sangue que sobrou passa do átrio para os ventrículos). O sopro ocorre na fase de enchimento lento passivo e enchimento rápido ativo. 
· Acompanhado de estalido de abertura quando a valva não é muito calcificada. 
-Só ouve o estalido quando não tem muita calcificação valvar. 
Insuficiência mitral
A valva fica aberta quando deveria ficar fechada.
· Sopro regurgitativo. 
· Rude, de intensidade contínua
· Mascara a segunda bulha
É holossistólico porque tem a mesma intensidade durante toda a sístole e costuma ser tão intenso que mascara a segunda bulha.
6.2.3 Manobras dos Sopros
Posições para ausculta: Paciente sentado, decúbito dorsal e decúbito lateral esquerdo
Sopros aórticos
· Melhores audíveis nos focos da base
· Podem ficar mais nítidos posicionando o paciente sentado com o tórax fletido para frente
· Irradiam para fúrcula e carótidas
Os sopros da base são melhores auscultados com o paciente sentado e fica mais nítido quando o paciente inclina o tórax para frente.
Sopros mitrais
· Mais audíveis no foco mitral
· Acentuado com a posição de decúbito lateral esquerdo
· Irradiam para região axilar e dorso (sopro circular de Miguel Couto que é quando irradia para axila e para o dorso ao mesmo tempo).
Sopros tricúspides
· São melhores audíveis com o paciente em decúbito dorsal e são melhores audíveis com a inspiração profunda.
· Manobra de Rivero-Carvallo: pedir para o paciente respirar profundamente.
· É utilizada principalmente para diferenciar a insuficiência tricúspide da insuficiência mitral
· Paciente em decúbito dorsal, ausculta inicialmente, e depois pede-se que o paciente inspire profundamente, e, durante a inspiração, o avaliador consegue notar a alteração.
· A inspiração profunda leva ao aumento do retorno venoso, pois reduz a pressão intratorácica
· Aumenta os sons do lado direito do coração
· Reduz ou permanece do mesmo jeito os sopros do lado esquerdo do coração
Manobra de Valsava
· Expiração forçada contra resistência (soprar contra a mão – pede-se que ele coloque o dorso da mão na boca, tampando-a, e, então, sopre)
· Gera aumento da pressão intratorácica, levando, então, à redução do retorno venoso
· Reduz o tamanho de todas as valvas e reduz a intensidade de sopros em estenose aórtica, estenose pulmonar e estenose tricúspide
· Aumenta a intensidade do sopro de prolapso da valva mitral. Só na miocardiopatia hipertrófica que é um subtipo de estenose aórtica subvalvar. 
Manobra de Handgrip
· Paciente fecha as mãos e as pressiona
· Exercício isométrico que causa aumento da resistência vascular periférica
· Aumento da ausculta de sopros ocasionados por insuficiência aórtica ou insuficiência mitral e diminui a ausculta da estenose aórtica e estenose mitral.
Sopros específicos
Austin flint-> diastólico da valva mitral
· Ocasionado por insuficiência aórtica severa e primária
· Foco mitral
· Volta MUITO sangue pela valva aórtica (no ventri esquerdo) que impede a abertura da valva mitral
· Estenose Mitral funcional e secundária que ocorre por um fenômeno auscultatório (parece que a valva não abre por estar “dura”. Sobrecarga de pressão deve estar presente eu ACHO (conferir)
· Não dá pra diferenciar por manobras (precisa de exame de imagem)
· Ruflar decrescente sem regurgitamento e não tem reforço pré-sistólico característico da estenose mitral.
Fenômeno de Gallavardin-> ausculta estenose aórtica no foco mitral
· Intensa calcificação na valva aórtica
· O anel fibroso vai permitir que a vibração (ocasionada pelo fechamento da valva de forma muito forte já que ta calcificada) se propague até o foco mitral]
· Sopro sistólico e agudo no foco mitral
· Pode ocorrer nos sopros valvares. O anel fibroso insere as valvas cardíacas e por isso pode acontecer que um fenômeno seja de um foco específico mas você consegue ouvir em outros focos. Ex: O sopro de estenose aórtica é mais audível no foco mitral (ou seja, errado, pois fisiologicamente ele é mais audível no foco aórtico) e vai irradiar para fúrcula e para carótida. Sopro primário mitral vai irradiar para axila e para o dorso, logo, sabe-se que esse não é um sopro primário e se trata de fenômeno de gallavardin. 
· A manobra de handgrip aumenta os sopros de insuficiência e diminui os sopros de estenose. 
	Diferencia se é estenose aórtica ou mitral pela irradiação do sopro:
· Aórtica: fúrcula (parte do esterno) e carótidas
· Mitral: axila e dorso