Transtornos Depressivos - AULA 10

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Transtornos depressivos
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Transtornos depressivos
Segundo o DSM-5, os transtornos depressivos incluem:
Transtorno disruptivo da desregulação do humor;
Transtorno depressivo maior (incluído episódio depressivo maior);
Transtorno depressivo persistente (distimia);
Transtorno disfórico pré-menstrual
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Transtornos depressivos
Características comuns desses transtornos:
Humor triste; Vazio; Irritável + alterações somáticas e cognitivas que afetam significativamente a capacidade de funcionamento do indivíduo.
O que as diferencia é a duração, momento ou causa.
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Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Critérios diagnósticos:
Explosões de raiva recorrentes e graves manifestadas pela linguagem ou comportamento, desproporcionais em intensidade ou duração à situação ou provocação;
São explosões inconsistentes com o nível de desenvolvimento;
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Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Critérios diagnósticos:
3. Ocorrem na maior parte do tempo (3ou+ semana), na maior parte do dia e é notável por outras pessoas;
4. O tempo de duração para diagnóstico é de 1 ANO (ou+)! Sem haver um período de 3ou+ meses seguidos sem o sintomas acima;
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Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Critérios diagnósticos:
5. Os critérios estão presentes em pelo menos 2 ambientes e graves em pelo menos 1 deles;
6. O diagnóstico não deve ser feito antes dos 6 anos ou após 18 anos; a observação dos sintomas é possível antes dos 10 anos;
7. NÃO PODE HAVER HIPOMANIA ou MANIA no período;
8. Não é justificável por outros transtornos.
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Transtorno disruptivo da desregulação do humor
Resumindo. . . 
O transtorno disruptivo da desregulação do humor é a irritabilidade crônica grave + manifestada verbal ou fisicamente + ocorrendo na maior parte do tempo (3 ou+ vzs na semana) + em pelo menos 2 ambientes + por pelo menos 1 ano + são inapropriados para o desenvolvimento .
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Transtorno depressivo maior
Critérios diagnósticos:
Cinco ou mais dos sintomas adiante por 2 semanas + mudança funcional em relação ao período anterior + pelo menos 1 dos sintomas é humor deprimido E/OU perda de interesse ou prazer:
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Transtorno depressivo maior
Critérios diagnósticos:
1.a. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias;
1.b. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia quase todos os dias;
1.c. Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta;
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Transtorno depressivo maior
Critérios diagnósticos:
1.d. Insônia ou hipersonia quase todos os dias;
1.e. Agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias;
1.f. Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
1.g. Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada quase todos os dias;
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Transtorno depressivo maior
Critérios diagnósticos:
1.h. Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar, ou indecisão, quase todos os dias;
1.i. Pensamentos recorrentes de morte (não somente medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico.
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Transtorno depressivo maior
Critérios diagnósticos:
2. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo social, profissional ou em outras áreas;
3. O episódio não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a outra condição médica;
4. NUNCA pode ter havido um episódio maníaco ou hipomaníaco!!!
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Transtorno depressivo maior
Resumindo. . . 
Os sintomas devem estar presentes quase todos os dias + humor deprimido E/OU perda de interesse ou prazer é obrigatório + por pelo menos 14 dias + crianças e adolescentes podem ter humor irritável ou triste + prejuízo clinicamente significativo + 
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Transtorno depressivo maior x luto
Um adendo nessa diferenciação que cai em prova. . .
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Transtorno depressivo persistente - distimia
Critérios diagnósticos:
Humor deprimido na maior parte do dia, na maior parte dos dias + período mínimo de 2 anos!;
Enquanto deprimido deve haver pelo menos duas: apetite alterado, hiper ou insônia, fadiga, baixa autoestima, concentração pobre, dificuldade em tomar decisões, desesperança;
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Transtorno depressivo persistente - distimia
Critérios diagnósticos:
3. Durante o período (2anos) nunca houve 2 meses sem 2 dos sintomas supracitados;
4. JAMAIS houve episódio de hipo ou mania nem critérios para transtorno ciclotímico;
5. A perturbação não se deve por nenhum outro transtorno psiquiátrico ou substância
6. Há sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo funcional.
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Transtorno depressivo persistente - distimia
Resumindo. . .
Humor depressivo na maior parte do dia e na maioria dos dias + por pelo menos 2 anos / OBS.!! CRIANÇAS/ADOLESCENTES? O período é de 1 ano!! +
Nunca ter havido episódio algum de hipo ou mania + não há outra explicação psiquiátrica ou por uso de quaisquer substâncias 
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Transtorno disfórico pré-menstrual
Critérios diagnósticos:
1. Na maioria dos ciclos menstruais pelo menos 5 dos sintomas devem estar presentes antes do início e começar a melhorar poucos dias depois do início da menstruação e tornar-se mínimos ou ausentes na semana pós-menstrual:
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Transtorno disfórico pré-menstrual
Critérios diagnósticos:
Sintomas  Labilidade afetiva acentuada, irritabilidade ou raiva acentuadas, humor deprimido, desesperança, pensamentos autodepreciativos, ansiedade, tensão, interesse diminuído por atividades habituais, dificuldade em se concentrar, letargia, fadiga fácil, falta de energia, alteração do apetite, alterações do sono, sentimento de sobrecarga, sensibilidade ou inchaço das mamas, dor articular ou muscular, sensação de “inchaço” ou ganho de peso
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Transtorno disfórico pré-menstrual
Critérios diagnósticos:
2. Os sintomas estão associados a sofrimento clinicamente significativo ou interferência em funções sociais, laborais, familiares;
3. Não é meramente exacerbação de outros transtornos;
4. Os sintomas não são consequência de outra condição médica ou uma substância.
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Transtorno disfórico pré-menstrual
Resumindo. . . 
Expressão de labilidade do humor, irritabilidade, disforia e sintomas de ansiedade que ocorrem repetidamente durante a fase pré-menstrual do ciclo e remitem por volta do início da menstruação ou logo depois + ocorridos na maior parte dos ciclos durante o último ano + haver efeito adverso no trabalho ou funcionamento social
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Tratamento
A respeito do tratamento, 1°  sempre realizar farmacoterapia concomitante à psicoterapia!
Devemos conhecer os principais antidepressivos de cada geração (1° e 2°):
PRIMEIRA GERAÇÃO (+ antigos): tricíclicos (ex.: amitriptilina) e inibidores da monoamina oxidase – IMAO (ex.: isocarboxazida, selegilina)
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Tratamento
SEGUNDA GERAÇÃO (+ recentes): ISRS (ex.: escitalopram, fluoxetina, sertralina), IRSN (ex.: desvenlafaxina), antidepressivos atípicos (ex.: bupropiona, mirtazapina) e moduladores de serotonina (ex.: trazodona)
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Tratamento
Ok... Mas como basear o meu tratamento? Quem utilizar primeiro? Como? 
O tratamento pode ser dividido em fase aguda, de continuação e de manutenção conforme o tempo que espero que o paciente utilize e deixe de usar a medicação. Mas também devo conduzir a prescrição conforme os casos: leve, moderado ou grave!
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Escala de Hamilton – classifica a gravidade da depressão
> 7 leve
> 17 moderada
> 25 grave
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Tratamento
FASE AGUDA
É o momento mais agudo do transtorno depressivo! Aqui me proponho a retirar o paciente da crise urgentemente!
Duração  6 a 12 semanas!
Estar atento às recaídas do paciente. Ocorrem comumente aqui!
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Tratamento
FASE DE CONTINUAÇÃO
É o momento de ajuste de doses. O paciente deve retornar à funcionalidade neste período.
Duração  4 a 6 meses
A adesão terapêutica é CRUCIAL!!!
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Tratamento
FASE DE MANUTENÇÃO
Ocorre quando o paciente permanece 1 ano em uso das medicações. . . 
Nesta fase o foco é a retirada gradual da medicação
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Tratamento – casos leves
Psicoterapia!
Medicação?!? Apenas se necessário DE FATO! A maioria remite com psicoterapia direcionada!!!
Psicose? Quetiapina 25mg (atípico)
Insônia? Diazepam(5 a 20 mg/dia), Clonazepam (máx 1,5 mg/dia) (benzos); Agomelatina 25mg ao deitar (agonista melatoninérgico); Amitriptilina 25 mg (tric.); Trazodona 25mg (atípico)
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Tratamento – casos moderados
Psicoterapia!
Antidepressivo aqui já é mandatório!
1° linha? 
ISRS  fluoxetina & sertralina: tomar pela manhã! Paroxetina: tomar à noite!
Fluoxetina & paroxetina  20 até 60 mg
Sertralina  50 até 150 mg
Após 2 ou 3 semanas. . . SEM RESPOSTA? + dose!!!
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Tratamento – casos moderados
O que fazer caso aumente a dose e não veja mais resultados?!? Coloco mais antidepressivos? Não !!!
UTILIZO POTENCIALIZADORES:
Lítio;
T3;
Antipsicóticos atípicos (risperidona, ziprasidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, aripiprazol).
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Tratamento – casos moderados
Aumentei a dose. . . Acrescentei potencializadores. . . SEM RESPOSTA?!? 
Associo o que uso + antidepressivo de outras classes!!!
Venlafaxina (> PA)
Desvenlafaxina (menos E.C.)
NUNCA NUNCA NUNCA  fluoxetina + amitriptilina !!! a fluoxetina inibe a CP450, enzima que degrada a amitriptilina
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Tratamento – casos graves
Antidepressivo + psicoterapia sempre!!!
Mesma primeira linha dos moderados (ISRS). . . Não resolveu?!? Potencializadores!!! Não resolveu? 
TRICÍCLICOS!!! 
Cuidado aqui. . . Os tricíclicos e IMAO tem faixa terapêutica estreita  facilmente letais! E mts efeitos adversos
Associar antipsicóticos atípicos também são solução
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Tratamento – casos graves
NADA SOLUCIONOU?!? 
ELETROCONVULSOTERAPIA!!!
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Efeitos adversos
Fluoxetina e sertralina: estimulantes
Paroxetina: sedativa
Bupropiona e mirtazapina: menor disfunção sexual
Citalopram: prolongamento do intervalo QT; síndrome serotoninérgica: estado mental alterado, hipertermia e aumento do tônus muscular. Síndrome de interrupção;
Venla e Desvenlafaxina e duloxetina: náuseas, cefaleia, disfunções sexuais, tonturas, insônia, sedação e constipação.
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Efeitos adversos
Tricíclicos: visão turva, xerostomia, retenção urinária, taquicardia sinusal, constipação, hipotensão ortostática, tonturas e taquicardia reflexa. Bastante sedativo no início!
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Efeitos adversos
IMAO: tem muita interação medicamentosa e alimentar; pode causar crise hipertensiva resultando em cefaleia occipital, rigidez no pescoço, taquicardia, náuseas, hipertensão, arritmias cardíacas, convulsões e possivelmente colapso. Hipotensão, visão turva, xerostomia e constipação.
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Efeitos adversos
BENZODIAZEPÍNICOS: sedação, sonolência, fala arrastada, diplopia, disartria, ataxia e confusão mental.
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Tratamento – intoxicações
AMITRIPTILINA, IMIPRAMINA e ISRS: Em caso de hipertermia: medidas de controle com métodos físicos. Em caso de convulsões: benzodiazepínicos.
FLUOXETINA, PAROXETINA: Avaliação cardíaca, tratamento sintomático e de suporte.
ANTIDEPRESSIVOS ATÍPICOS: ABCDE e suporte
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Tratamento – intoxicações
TRICÍCLICOS: O bicarbonato de sódio hipertônico melhora as anormalidades de condução e hipotensão. O manejo de arritmias envolve correção da acidose, da hipóxia e do desequilíbrio eletrolítico.
Convulsionou? Benzodiazepínico!
Bicarbonato de sódio : Prolongamento QRS / arritmias ventriculares
Sulfato de magnésio: Prolongamento do intervalo QT / taquicardia torsade de pointes. 
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Tratamento – intoxicações
IMAO: fornecimento de cuidados de suporte, controle da agitação, administração de antagonistas serotoninérgicos, controle da instabilidade autonômica, controle da hipertermia.
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Tratamento – intoxicações
BENZODIAZEPÍNICOS: TEM ANTÍDOTO  FLUMAZENIL: Inibição competitiva- reverte sedação dos BZD com melhora dos efeitos respiratórios.
Dose inicial de 0,2 mg, administrado no tempo não menor do que 30 segundos. Se o estado de consciência não for obtido em 30 segundos, uma dose subsequente de 0,3 mg pode ser dada após se esperar mais 30 segundos. Doses subsequentes de 0,5 mg podem ser administradas a intervalos de 30 segundos a 1 minuto, até uma dose cumulativa total de 3 mg.
X. NÃO substitui a assistência respiratória.
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Tratamento – intoxicações
Não foi dito dessa forma, mas SEMPRE SERÁ RECEBIDO uma intoxicação na emergência com:
ABCDE, se me comove MOVE!
Garanto vias aéreas sempre!!!
< 1~2 horas da ingesta do fármaco?!? Carvão ativado! Lavagem gástrica! Se necessário: diálise!
Acidoses metabólicas, hipo ou hipercalemia. . . Trato distúrbios metabólicos!
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Fatores de risco para suicídio
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Causas orgânicas da depressão
O uso de anti-hipertensivos (bloqueadores de cálcio, reserpina, propranolol, clonidina), propiltiouracil, metoclopramida, contraceptivos hormonais, álcool, benzodiazepínicos e cinarizina; quadros de abstinência a estimulantes (cocaína, anfetamina, metilfenidato); infecções, como sífilis cerebral, Aids e mononucleoses (influenza, etc.); distúrbios endócrinos ou metabólicos, como hipotireoidismo, hipertireoidismo, doença de Addison, hiperparatireoidismo, hipoparatireoidismo, hiperprolactinemia, hipercalcemia, deficiência da vitamina B1 ou B12, pelagra e doença de Cushing; além de acidente vascular cerebral, mal de Parkinson, carcinoma de pâncreas, esclerose múltipla, epilepsia e lúpus eritematoso sistêmico. Diferentemente do TDM, a depressão secundária costuma apresentar um curso contínuo, não cíclico, e, em geral, não está associada a uma história familiar de depressão.
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Diagnósticos diferenciais da depressão
Causas psiquiátricas que podem ser diagnósticos diferenciais da depressão? Os principais são os transtornos psicóticos!
Esquizofrenia, delírio . . Todo transtorno psiquiátrico que envolva quadros psicóticos!
* Alzheimer; * Demências
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