Sangramento Uterino Anormal - AULA 12

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Sangramento uterino anormal - sua
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Sangramento uterino anormal
Primeiramente. . . Se trata de um sintoma e não de um diagnóstico!
Prevalência? Extremos da vida reprodutiva
DEFINIÇÃO 1 ou + parâmetros do SU normal está alterado em quantidade e/ou duração e/ou frequência
Segundo a Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia – FIGO: 
SUA agudo: sangramento intenso na ausência de gravidez; tem inclusive, necessidade de intervenção rápida;
SUA crônico: frequência, regularidade, duração e volume anormais, por + 6 meses;
Intermenstrual: ocorre entre 2 ciclos menstruais regulares 
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Sangramento uterino anormal
PALM-COEIN
É um acrônimo que classifica as causas de SUA
PALM  anormalidades estruturais
COEIN  causas não estruturais
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Sangramento uterino anormal
CAUSAS ESTRUTURAIS – PALM
Pólipo 
São os mais comuns na peri e pós menopausa!
X. Menstruações irregulares
X. Aumento do volume menstrual
X. Sangramento pós-coito ou intermenstrual
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Sangramento uterino anormal
CAUSAS ESTRUTURAIS – PALM
Adenomiose 
Diagnóstico inconsistente; sintomas variam com a profundidade acometida
X. Pode causar sintomas dolorosos – dismenorreia e dispaurenia
Como diferenciar com a endometriose?!? A endometriose dói no período menstrual, aqui dói sempre!!! 
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Sangramento uterino anormal
CAUSAS ESTRUTURAIS – PALM
Leiomioma
É subdividido em: submucoso (+prevalente no SUA), intramural e Subseroso (não sangra)
Malignidade e Hiperplasia
Maior incidência na perimenopausa
Fatores de risco para adenocarcinoma de endométrio: tudo que predispõe exposição prolongada aos estrogênios sem oposição da progesterona
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CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS – COEIN
Coagulopatia
Quaisquer alterações dos mecanismos de coagulação
X. Jovem com sangramento abundante na menacme + anemia
X. Hemorragia pós-parto
X. Hemorragia após cirurgia
X. Sangramento aumentado em tratamento dentário
OU AINDA. . . 
Hematoma ou epistaxe pelo menos 1x/mês; sangramento gengival frequente ou história familiar de sangramento 
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Sangramento uterino anormal
CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS – COEIN
Coagulopatia
Cada fonte irá descrever uma principal etiologia
FEBRASGO – Doença de von Willebrand
Outras – Púrpura Trombocitopênica Idiopática 
Distúrbio Ovulatório – pensar na ins. do corpo lúteo
Sangramento anovulatórios – costumam se concentrar nos extremos da vida reprodutiva
X. Insuficiência do corpo lúteo
X. Fase folicular diminuída
X. Síndrome de ovários policísticos - SOP
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CAUSAS NÃO ESTRUTURAIS – COEIN
Endométrio 
Distúrbios primários após resposta inflamatória local (*DIU)
Iatrogenia
Medicações 
ACO
Etc. . 
OUTRAS? Má formações arteriovenosas, hipertrofia miometrial . . . 
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Sangramento uterino anormal
Sangramento neonatal ?!?
Após o nascimento as meninas podem ter sangramento pela perda do suporte estrogênico que a mãe oferecia.
INFÂNCIA
QUALQUER SANGRAMENTO antes da menarca deve ser investigado!!
Corpo estranho, trauma, abuso sexual, irritação vulvar, infecção, tumor, puberdade precoce (antes dos 8)
OBS.: se preciso realizar o exame físico ginecológico - vaginoscopia sob anestesia por um profissional com experiência.
Se necessário, peço USG.
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Adolescentes
Os parâmetros de ciclos menstruais:
Ciclo  21 a 45 dias
Duração do fluxo  4 a 8 dias
Volume do fluxo  4 a 80 ml
OBS.: nos 2 primeiros anos após menarca, os ciclos menstruais são anovulatórios.
Na adolescência o SUA não estrutural por disfunção ovulatória é a causa mais comum entre adolescentes! Estrogênio aumenta muito; inibe FSH; depois estrogênio cai; ou seja, proliferação endometrial e eliminação incompleta!
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Sangramento uterino anormal
Adolescentes
Sempre lembrar de pesquisar anormalidades hematológicas!!
Sempre suspeitar de PTI ou DVW
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Adolescentes
Suspeitar de gravidez!
O uso de ACO combinados de forma irregular!
Disfunções da tireoide, SOP, hiperplasia adrenal  afecções endócrinas!
Infecções (clamídia, DIP)!
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Perimenopausa 
Conforme a menopausa se aproxima, cria-se resistência ao FSH e aumento dos ciclos anovulatórios (folículos “resistentes”)
Lembrar dos pólipos, leiomiomas (submucoso principalmente) e adenomiose
Câncer!!!
Pós-menopausa  
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DIAGNÓSTICO 
1°  Anamnese + exame físico 
Posso quantificar o fluxo menstrual pelo escore PBAC:
 Multiplica-se a constante de 1 em cada absorvente levemente encharcado;
 Multiplica-se 5 em cada absorvente moderadamente encharcado;
 Multiplica-se 20 se completamente encharcado;
Ao final somo os valores obtidos  >ou= 100? EXCESSIVO (>80ml)!!! 
LEMBRAR de descartar gravidez, coagulopatias
Exame de imagem? US é a 1° escolha
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DIAGNÓSTICO 
Importante!!!
Valores aceitável de espessura endometrial:
Pós-menopausa que não usam TRH: 5 a 4 mm
Menacme: 4 a 12
Usuárias de TRH: normal até 8mm
HÁ ESPESSAMENTO ENDOMETRIAL? Biópsia!
PADRÃO-OURO para investigação endometrial! histeroscopia
++ se necessário, realizar dosagens hormonais (tireoide, sexuais)
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Sangramento uterino anormal
TRATAMENTO 
Instabilidade Hemodinâmica!
Antifibrinolíticos  	Ácido tranexâmico solução injetável de 10 mg/kg, 600mg (dose já máxima!), 3x ao dia; depois posso utilizar por + 4 dias, 4 cp 4x diariamente! Contraindicação total em pacientes com IR e trombose!
++
Estabilizou?
A primeira linha é utilizar ACO combinado (exceto em pacientes com contraindicação para TRH)! 
No início: 1cp, 3x dia por 7 dias!; depois 1 ao dia por 21 dias
Estrogênio isolado? Não! Tem que ser combinado 
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Lembrar de respeitar as contraindicações aos estrogênios, como enxaqueca com aura, tabagismo após os 35 anos, trombofilias, hipertensão, entre outras.
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TRATAMENTO 
A primeira linha é utilizar ACO combinado (exceto em pacientes com contraindicação para TRH)! 
No início: 1cp, 3x dia por 7 dias!; depois 1 ao dia por 21 dias
Estrogênio isolado? Não! Tem que ser combinado 
Posso utilizar progestágeno isolado?!? Então. . . Depende! Se não houver disfunção ovulatória sim! Do contrário preciso tratar por pelo menos 2 semanas com ACO combinado para tentar sua introdução!
+++ sangramento crônico?!?
DIU de progesterona
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Sangramento uterino anormal
TRATAMENTO 
E se a instabilidade hemodinâmica persistir após as intervenções anteriores?
Partimos para tratamento cirúrgico!!!
Tamponamento uterino: cateter de foley + insuflar (paliativo)
Ablação endometrial: ressecção cirúrgica do endométrio 
Curetagem uterina: casos que necessitam de intervenção ++ imediata
Histerectomia!!! Único procedimento que garante solução definitiva!!! Reservado à mulheres que já tem prole constituída e com falha em tratamentos menos agressivos!
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Sangramento uterino anormal
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
Entendendo a fisiologia da coisa . . . 
Climatério: o FSH sobe muito enquando o LH e o estradiol ficam normais. Início da insuficiência ovariana;
Fase folicular: os folículos ficam cada vez mais resistentes ao FSH, as menstruações vão ficando cada vez mais espaçadas – essa é a FASE MAIS LONGA!
Pós-menopausa: estrogênio e progesterona esgotam!
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TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
1° quando indicar? Em pacientes menores de 60 anos, com menos de 10 anos de menopausa
Obs.: menopausa  12 meses de 
amenorreia em mulheres com 
>45 anos. FSH > 25, dosado com in-tervalo de 4 a 6 semanas
Quais as contraindicações? 
Obs.2.: Papanicolau dos 25-64
Obs.3.: lembrar de realizar o rastreio do ca de mama sempre entre os 50 e 69 anos de 2/2 anos (1 ano segundo outras literaturas)
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TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL 
Sinais do climatério: fogacho, irregularidade menstrual  precoces
Atrofia genital, humor e libidos alterados, osteoporose  tardios
Fogacho: fluoxetina ou escitalopram (ambas 20mg dia) – medicações psiquiátricas? Sim! Pois está relacionado à diminuição da serotonina!
Irregularidade menstrual: realizar progestágeno
Queixa vaginal apenas? Tratamento tópico é suficiente
Quando pensar em fazer testosterona? Quando a queixa for libido; no entanto, nunca realizar texto sem repor o estrógeno antes!
Se tiver acesso . . . Realizar sempre transdérmica (elimina passagem hepática)!
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