Síndromes Hipertensivas da Gestação - AULA 8

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S Í ND R O ME S 
H I P E R T E N S I VA S D A 
G E S TAÇ ÃO
SHEG
Monitoria 8°p – Khilver Doanne
FORMAS CLÍNICAS:
1. HAS crônica
2. Hipertensão gestacional
3. Pré-eclâmpsia
4. Hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta
5. Pré-eclâmpsia COM e SEM sinais de deterioração clínica
6. Eclâmpsia
7. Síndrome HELLP
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ANTES. . . QUAL A ETIOLOGIA DE TUDO?!?
TEORIA DA PLACENTAÇÃOANORMAL (+ aceita!)
Trofoblastos viram  sinciciotrofoblasto e citotrofoblasto. . .
EMBRIOLOGIA ( ): este trofoblasto é invadido pelas artérias e
ALARGAM seu diâmetro em 4 a 6x!
O QUE OCORRE NA PRÉ-ECLÂMPSIA ENTÃO?!? Essa invasão
trofoblástica é deficiente!!
Consequência?!? ISQUEMIA PLACENTÁRIA!!!
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Migração trofoblástica: onda do 1° e 2° trimestres
Nas que terão P.E. a 2° onda ocorre INCOMPLETA! A resistência arterial não cai
como deve ser. . . Os vasos permanecem estreitos. . . Isquemia placentária!
ANTES. . . QUAL A ETIOLOGIA DE TUDO?!?
TEORIA DA MÁADAPTAÇÃO
A mãe reage contra antígenos paternos! Tipo a rejeição de um órgão
transplantado
ATIVAÇÃO ENDOTELIAL
Isso é mais um resultado da primeira teoria. . . A isquemia causa
um ambiente pró-inflamatório! LOGO, há ativação endotelial. . .
Resultado? Lesão endotelial sistêmica! É uma retroalimentação!
TEORIA DA SUSCETIBILIDADE GENÉTICA
Gêmeas, histórico familiar, raça negra tem implicação genética em
maior risco de P.E.
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ANTES. . . QUAL A ETIOLOGIA DE TUDO?!?
Fisiopatologia
A ativação endotelial causa VASOESPASMO + perda volume p 3°
espaço + aumento permeabilidade vascular . . .  isso tudo: menor
volume intravascular!!!
A LESÃO ENDOTELIAL (já reage com o vaso e causa hip) favorece
CIVD!
Ah, e a permeabilidade vascular aumentada causa o  EDEMA
PERIFÉRICO GENERALIZADO!!!
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REPERCUSSÕES NOS SISTEMAS!
CARDIOVASCULAR
Hemoconcentração! Não há ganho de volume esperado numa gesta
normal
HEMATOLÓGICAS
Plaquetas diminuídas  trombocitopenia
ALTERAÇÕES RENAIS
Endoteliose capilar glomerular – há OBLITERAÇÃO da luz dos
capilares!
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REPERCUSSÕES NOS SISTEMAS!
CEREBRAIS
A hipertensão causa vasoespasmo cerebral. Em casos GRAVES, pode
haver hemorragia cerebral!
HEPÁTICAS
Hemorragia portal + isquemia.
UTEROPLACENTÁRIAS
Ausência da 2° onda de migração reduz circulação p/ placenta 
maior incidência de: infartos placentários, crescimento restrito da
placenta e o seu descolamento prematuro.
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PRÉ-ECLÂMPSIA
DEFINIÇÃO? Hipertensão + proteinúria >20sem gestação!!
Quais parâmetros?!?
1. PA ≥ 140X90
2. Proteinúria ≥ 300 mg/24h
3. Edema generalizado (pode ou não estar presente!) – ñ precisa estar
presente para diagnóstico!
PROTEINÚRIA
1. 24 horas  300mg ou+ em urina de 24h (O MELHOR)
2. Proteína em fita 1+ ou 2+ em 2 amostras quaisquer com intervalo
de 4h
3. Relação proteína/creatinina urinária: valores ≥ 0,3!
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PRÉ-ECLÂMPSIA
NÃO caia em pegadinha de prova!
Da pra diagnosticar P.E. sem proteinúria SIM!Tem que ter:
1. Trombocitopenia (< 100.000/mm³);
2. Alteração da função hepática (elevação de transaminases duas
vezes o valor normal);
3. Piora da função renal (creatinina > 1,1 mg/dl ou duplicação do
valor normal, na ausência de outras doenças renais);
4. Edema agudo de pulmão;
5. Sintomas visuais ou cerebrais.
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PRÉ-ECLÂMPSIA
TRATAMENTO
Leve? Conduta conservadora até 37 semanas
Quando tratar em casa? Quando PA <160x110 e NENHUM sinal de
gravidade!
TRATO HIPERTENSÃO EM FORMA LEVE?!? Nop! Nem mesmo sulfato
de magnésio!
Corticoterapia p/ maturação? Considerar
Como avalio progressão do quadro?!? Tudo! Peso, PA, hemograma,
plaquetas, ureia, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP, LDH, proteinúria de
24h!
E o feto, avalio o quê? Movimentação, crescimento uterino, CTG, USG
(mensal) - obstétrico com Doppler
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PRÉ-ECLÂMPSIA
TRATAMENTO
Leve? Conduta conservadora até 37 semanas
Cheguei em 37 semanas bem. . . E agora? PARTO! Via vaginal é
preferência! Nem que precise induzir!
OBS.: discordância literatura esses 37!
NO ENTANTO, qualquer sinal de agravamento – hipertensão
arterial GRAVE (>160x110), cefaleia, náuseas, vômitos, escotomas
cintilantes, sofrimento fetal, etc. INTERROMPER GESTAÇÃO
IMEDIATAMENTE!
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PRÉ-ECLÂMPSIA
TRATAMENTO
Utilizar anti-hipertensivo se PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90!
Adiante as medicações/doses para hipertensão na gestação serão 
discutidas!
OBS.: algumas literaturas deixam ir até 38-39 sem se estiver TUDO
controlado e bem!
Parto já em ≥ 34 semanas? SIM, SE a PA for grave!
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PRÉ-ECLÂMPSIA C/ SINAIS DE DETERIORAÇÃO
DEFINIÇÃO?
Paciente com critérios para Pré-eclâmpsia +:
1. PAS ≥160 ou PAD ≥110
2. Trombocitopenia (plaquetas <100k)
3. Disfunção hepática (transaminases 2x valor ref. OU dor
epigástrica/QSD)
4. Insuficiência renal (creatinina <1,2 OU oligúria <500ml/24h)
5. Edema pulmonar ou dor torácica
6. Alterações cerebrais ou visuais
7. Síndrome HELLP
8. eclâmpsia
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PRÉ-ECLÂMPSIA C/ SINAIS DE DETERIORAÇÃO
TRATAMENTO
Internar + estabilizar paciente + acompanhar laboratorialmente +
controle rígido da PA
EVITAR QUEDAS BRUSCAS NA PA! Mas manter o valor da PAS
entre 140-150 e PAD entre 90-100
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA?!?
Anti-hipertensivo?!?
1° Hidralazina 5mg IV – reavalia em 20 min  +5-10mg IV – reavalia
em 20 min  repetir 5-10mg IV  NÃO MELHOROU?!? Mudar o
fármaco!
Dose máxima de hidralazina= 30mg!
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PRÉ-ECLÂMPSIA C/ SINAIS DE DETERIORAÇÃO
TRATAMENTO
E o parto?!?
Resolução IMEDIATA SE:
1. Síndrome HELLP
2. Eclâmpsia
3. Descolamento prematuro de placenta
4. Hipertensão refratária aos 3 fármacos
5. Edema agudo de pulmão / comprometimento do <3
6. Alterações laboratoriais que só PIORAM
7. IR EVIDENTE
8. Vitalidade fetal ALTERADA
9. IG ≥ 24sem e <34semanas
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PRÉ-ECLÂMPSIA C/ SINAIS DE DETERIORAÇÃO
TRATAMENTO
CERTO, a paciente tem pré-eclâmpsia C/ sinais de deterioração + pelo
menos 1 dos critérios do slide anterior, ela vai ter resolução IMEDIATA
DO PARTO (faço o possível p/conduzir pelo menos até 34sem)!
O que eu faço?
1. Continuo controlando a PA!
2. Realizo sulfato de magnésio (MgSO4)
3. Mantenho monitoramento laboratorial + CTG e
dopplervelocimetria
4. Corticoterapia para maturação
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ECLÂMPSIA
Ocorrência de CRISES CONVULSIVAS em pacientes com pré-eclâmpsia
Tônico-clônicas generalizadas
OBS.: podem surgir ANTES ou APÓS o parto!!!
OBS.2: logo após a crise o feto pode ter bradicardia por até 5 minutos, é
“normal”
SINAIS da crise convulsiva vindo  cefaleia, alterações visuais,
epigastralgia e dor no quadrante superior direito do abdome
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ECLÂMPSIA
TRATAMENTO
Internação + garantir vias aéreas + acesso venoso + sonda vesical (e
controle da diurese!) + contenção do paciente ao leito + proteção de
língua DURANTE a convulsão! + tto hipertensão + sulfato de magnésio!
Episódio convulsivo mesmo após sulfato de magnésio?!? Repetir dose
de ataque + aumentar dose de manutenção + chamar neurologista!!!
Se de tudo o quadro permanece  FENITOÍNA - 20 mg/kg EV lento, se persistir
as crises pode chegar a 30 mg/kg
INTERROMPER GESTAÇÃO após estabilização em qualquer IG!
OBS.: manter todo o tratamento até 24-48 horas pós-parto!
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SULFATO DE MAGNÉSIO NA CONVULSÃO?!?
Invertemos a ordem aqui. . . Discutimos seu uso antes mas vamos
explicar agora o papel do sulfato de magnésio:
O sulfato de magnésio (MgSO4) é utilizado na
PROFILAXIA/TRATAMENTO DA CONVULSÃO!
Logo, qualquer gestante que tenha pré-eclâmpsia COM SINAIS DE
DETERIORAÇÃO, quando forem para a resolução da gestação já devem
fazer seu uso! E é claroque pacientes que JÁ CONVULSIONARAM
(eclâmpsia) irão receber!
Vamos aos esquemas:
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SULFATO DE MAGNÉSIO NA CONVULSÃO?!?
Esquemas do MgSO4 . . .Temos 2: Zuspan e o de Pritchard
Zuspan  1°: 4g IV bolus lentamente / dose inicial ; 2°: 1g/h IV em bomba de
infusão contínua (BIC)
Pritchard  1°: 4g IV bolus lentamente + 10g IM (5 cada glúteo) / dose inicial ;
2°: 5g IM 4/4h
CUIDADO!TEMOS QUE MONITORAR a administração do MgSO4:
Diurese <25ml/h?
Reflexo patelar ausente? Deu ruim
Frequência respiratória <12irpm? Deu ruim
QUALQUER alteração nesses parâmetros reduz/interrompe infusão!!!
SÓ ISSO? Não  Gluconato de cálcio 1 g EV (endovenoso) em 3-4
minutos p/ desintoxicação
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SULFATO DE MAGNÉSIO NA CONVULSÃO?!?
Aprofundando . . .
E se o paciente tiver que SUSPENDER O MgSO4, MAS PERSISTIR com
os quadros convulsivos?!? Dose de manutenção de 2g/h em bolus!
CONTINUA com sinais de intoxicação pelo MgSO4? Recorremos à
FENITOÍNA (esquema convulsivo clássico) + investigação cerebral
(hematoma?)!!!
Contudo, recomenda-se a manutenção de MgSO4 por pelo menos 24h
pós resolução da gestação!
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SÍNDROME HELLP
Esse termo, HELLP, é um acrônimo  Hemolisys, Elevated Liver
enzimes e Low Platelets
É uma tríade: hemólise + aumento de transaminases + trombocitopenia
Diagnóstico? Esfregaço de sangue periférico identifica esquizócitos!
Outros dados laboratoriais? Bilirrubina indireta e LDL aumentados,
haptoglobina e hemoglobina diminuídos TAMBÉM!
A tríade e seus valores:
X.Hemólise: Bilirrubina > 1,2
X.Elevação transaminases: + 2x o valor de referência OU TGO >ou= 70
X.Trombocitopenia/baixa de plaquetas: <100k
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SÍNDROME HELLP
Outros sintomas . . .
X.Dor no QSD ou epigástrica
X.Aumento excessivo do peso / piora do edema
X.Hipertensão
X. Proteinúria
X.Náusea e vômito
X.Cefaleia
X.Alterações visuais
X. Icterícia
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Critérios também aceitos por outros autores:
SÍNDROME HELLP
TRATAMENTO
Avaliação laboratorial (hemograma, EAS, creatinina, TGO, LDH, TAP,
TTPA e fibrinogênio)
A síndrome HELLP configura DETERIORAÇÃO CLÍNICA e é
INDICATIVO DE RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO!
Conduta expectante por NÃO + Q 48H para corticoterapia!
Repito exames laboratoriais a cada: 6-12 horas!
Via de parto: indicação obstétrica (preferir via vaginal) – posso usar
misoprostol SIM
Corrigir distúrbios da coagulação se presentes! Plaquetas < 20k?
TRANSFUNDIR!
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HIPERTENSÃO GESTACIONAL / OU TRANSITÓRIA
Surgimento de hipertensão NA 2° METADE DA GESTAÇÃO!!!
NÃO TEM proteinúria!
A PA volta ao normal até 12 semanas pós-parto! Passou disso? HAS
crônica agora!!!
Hipertensão GRAVE?!? pressão sistólica é ≥ 160 e/ou a diastólica ≥
110
OBS.: mesmo sem proteinúria, hipertensão + sinais de gravidade
presentes  pré-eclâmpsia ok?
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HIPERTENSÃO CRÔNICA + PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
Surgimento de hipertensão ANTES DA 20° semana de gestação!!!
Geralmente nestes casos, o quadro é mais precoce e + agressiva!
Na pré-eclâmpsia sobreposta há achados laboratoriais + característicos
como elevação do ácido úrico, atividade de antitrombina III diminuída (<
70%) e hipocalciúria (< 100 mg em 24 horas)
TRATAMENTO
Considerar corticoterapia até 34° semana
Acompanhamento laboratorial + estabilização clínica (PA, avaliar lesão
em órgãos-alvo, etc.) + RESOLUÇÃO DA GESTAÇÃO com 37
semanas!
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HIPERTENSÃO CRÔNICA + PRÉ-ECLÂMPSIA SOBREPOSTA
TRATAMENTO
Ainda dentro do tratamento
NÃO ADIAR O PARTO se: PA não controlada, eclâmpsia, HELLP,
coagulação intravascular disseminada (CIVD), descolamento prematuro
de placenta (DPP) ou edema agudo de pulmão (EAP)
Vitalidade fetal  avaliar com US obstétrico com Doppler + CTG
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
Quadro hipertensivo (PA ≥ 140 × 90 mmHg) presente ANTES do início
da gestação OU diagnosticada ANTES DAS 20 semanas de gestação!
NÃO TEM proteinúria NEM edema!
Costuma persistir por até 12 semanas pós-parto
TRATAMENTO
Se estável: pré-natal mensal até 28°sem; quinzenal até 34°sem; semanal
a partir da 34°!
Pedir exames laboratoriais: proteinúria de 24h, urina 1, hemograma
completo, creatinina sérica, ureia, ácido úrico, LDH, bilirrubinas e
transaminases
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
TRATAMENTO
Avaliação da vitalidade fetal: US obstétrico com Doppler + CTG
Terapia anti-hipertensivo – já será discutida
PAALVO: PAS: entre 120 e 160 mmHg e PAD entre 80 e 100 mmHg
E o parto?!?
Se a gestante não precisou de medicações OU teve sua PA controlada
com medicação sem intercorrências <40sem
Gestantes com hipertensão de DIFÍCIL CONTROLE 34 a 36 sem!
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
TRATAMENTO
Anti-hipertensivos utilizados no controle da PA gestacional:
1°.Metildopa (250 ou 500mg) 750 a 200mg/dia 3 a 4x/dia
2°. Clonidina (0,1 e 0,2mg) 0,2 a 0,6mg/dia 2 a 3x/dia
(os dois acima: simpaticolíticos)
3°.Nifedipina (10 e 20mg) 20 a 120mg/dia 1 a 3x/dia
4°.Anlodipino (5 e 10 mg) 5 a 20mg/dia 1 a 2x/dia
(os dois acima: bloqueadores de canais de cálcio)
5°. Hidralazina (25 e 50mg) 50 a 150mg/dia 1 a 2x/dia  vasodilatador
periférico
6° Metoprolol (25, 50 e 100mg) 100 a 200 mg/dia 1 a 2x/dia
7° Carvedilol (6,25 e 12,5mg) 12,5 a 50mg/dia 1 a 2x/dia
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PRIMEIRA 
LINHA 
SEGUNDA 
LINHA 
Ácido acetilsalicílico (AAS):
 100 mg/dia, à noite, a partir de 12 semanas. Iniciar idealmente até 16
semanas e manter até 36 semanas.
Cálcio:
 1 a 2g cálcio elementar/dia
PÓS-PARTO
Cuidar de complicações (EAP, IC, IR, eclâmpsia puerperal)
Reavaliação laboratorial 24h pós-parto
Alta hospitalar após 24h sem picos hipertensivos
MgSO4 24h pós-parto ou após a última convulsão
Anti-hipertensivos do puerpério:
1°. Alfametildopa (250 - 500mg): 750 a 2000mg/diaVO, 8/8 OU 6/6
2°. Captopril (25 – 50mg): 50 a 150mg/dia VO, 8/8h OU 12/12h
3°. Nifedipina (10/20 – 30/60mg): 30 a 60mg/dia,VO, 1x/dia, 12/12h a 8/8h
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