Material Complementar - NUTRIÇÃO CLINICA AVANÇADA

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Profa. Ma. Frances Illes
MATERIAL COMPLEMENTAR
Nutrição Clínica Avançada
 Paciente do sexo feminino, 65 anos, 58 kg, 163 cm, é internada, após avaliação clínica, 
em que foi diagnosticada inicialmente HAS. Após 2 dias de internação, a paciente evoluiu 
com edema de membros inferiores. Você é o nutricionista responsável e deverá realizar a 
prescrição da dieta.
 Elabore a prescrição dietética e calcule a necessidade energético-proteica para essa 
paciente considerando que apresenta oligúria (volume urinário – 350 mL/dia) e foi 
diagnosticado DRC em fase conservadora.
Caso clínico – doenças renais DRC – questão 1
 Prescrição: dieta geral, normocalórica, hipoproteica, normolipídica, normoglicídica, 
hipossódica, RH 850 mL.
 IMC = 21,8 – desnutrição (idoso).
Energia – 25 a 30 kcal/kg até 35 kcal/kg
 30 x 58 = 1740 kcal
 25 x 58 = 1450 kcal
Proteína 
 0,6 x 58 = 34,8 g
 0,75 x 58 = 43,5 g
Resolução 
Lipídios
 25% de 1740 = 435 kcal = 48,33 g
 35% de 1740 = 609 kcal = 67,66 g
CHO
 50% de 1740 = 870 kcal = 217,5 g
 60% de 1740 = 1044 kcal = 261 g
 Explique detalhadamente sua prescrição dietética.
 Energia – é recomendado 25 a 35 kcal/kg/dia, pois o paciente apresenta desnutrição ou 
baixo peso e a oferta calórica deve ser suficiente para recuperar o estado nutricional. Iniciar 
com 25 kcal/dia, evitando que o paciente apresente síndrome de realimentação e evoluir até 
30 ou 35 kcal/kg/dia.
 Fracionamento – de 5 a 6 refeições diárias, deve-se evitar grandes refeições. Devido ao 
paciente apresentar frequentemente anorexia, as refeições menores têm melhor aceitação.
 Consistência – de acordo com a aceitação do paciente, evitar 
as preparações líquidas, devido à restrição.
Caso clínico – doenças renais – questão 2
 Proteína – de 0,6 a 0,75 g/kg/dia, é recomendado em tratamento conservador, visando à 
diminuição do catabolismo proteico e o controle da formação das escórias nitrogenadas, 
evitando o aumento da uremia; sendo que 2/3 devem ser de alto valor biológico.
 Lipídios – de 20 a 35% do VET, os AGS menores que 10% e o colesterol menor que 300 
mg/dia, para auxiliar na prevenção da hipercolesterolemia.
 CHO – de 50 a 60% do VET, sendo que os CHO simples não devem ser superiores a 10%, 
para auxiliar na prevenção das DCNT.
 Fibras – maior que 25 g/dia, auxiliam na regularização da função intestinal e na prevenção 
das doenças das DCNT.
 Na – deve ser restrito. 2 g ao dia para diminuir a retenção de 
líquidos, evitando os edemas e para facilitar o controle da PA.
 Líquidos – devido à oligúria apresentada, devem ser restritos 
para não aumentar o edema. 500 mL + o volume urinário = 
850 mL/dia.
 Potássio – deve ser restrito se ocorrerem alterações nos níveis séricos.
 Carambola – pode provocar neurotoxidade, por causa de uma neurotoxina normalmente 
depurada pelo rim.
 Após 3 anos de acompanhamento, o paciente evolui com uma TFG menor que 15 mL/min. 
Os exames mostram níveis elevados de ureia, creatinina, potássio, colesterol e TG acima 
dos níveis desejáveis. O médico solicita que o paciente entre para o programa de terapia 
renal substitutiva (hemodiálise) e encaminha para a fila de transplante. Com as alterações 
clínicas apresentadas, você deverá elaborar uma nova prescrição dietética e calcular a 
necessidade energético-proteica.
Exemplo de aplicação
 Prescrição: dieta geral, normocalórica, normoproteica, normolipídica, normoglicídica, 
hipossódica, hipocalemica, RH 850 mL.
 Considerando que o peso do paciente se manteve, pois não há novas informações. 
Energia – 25 a 30 kcal/kg até 35 kcal/dia
 IMC = 21,82
 30 x 58 = 1740 kcal
 25 x 58 = 1450 kcal
Proteína 
 1,1 x 58 = 63,8 g
 1,2 x 58 = 69,6 g 
Exemplo de aplicação
INTERVALO
 Considerando o caso apresentado, explique detalhadamente a prescrição dietética.
Caso clínico – doenças renais – questão 3
 Energia – é recomendado 25 a 35 kcal/kg/dia, pois o paciente apresenta desnutrição ou 
baixo peso e a oferta calórica deve ser suficiente para recuperar o estado nutricional. Iniciar 
com 25 kcal/dia, evitando que o paciente apresente síndrome de realimentação e evoluir até 
30 ou 35 kcal/kg/dia.
 Fracionamento – de 5 a 6 refeições diárias, deve-se evitar grandes refeições. Devido ao 
paciente apresentar frequentemente anorexia, as refeições menores têm melhor aceitação.
 Consistência – de acordo com a aceitação do paciente, evitar as preparações líquidas, 
devido à restrição.
 Proteína – de 1,1 a 1,2 g/kg/dia, é recomendado em 
tratamento dialítico de 1,1 a 1,2 g/kg, visando ao controle da 
formação das escórias nitrogenadas e à reposição das 
proteínas que são perdidas durante o processo de diálise, sem 
que ocorra o aumento da uremia; sendo 2/3 das proteínas de 
alto valor biológico.
Resolução 
 Lipídios – de 20 a 35% do VET, os AGS menores que 7% e o colesterol menor que 200 
mg/dia para auxiliar no controle da hipercolesterolemia e da hipertrigliceredemia.
 CHO – de 50 a 60% do VET, sendo que os CHO simples não devem ser superiores a 10% 
para auxiliar na prevenção das DCNT e auxiliar no tratamento da hipertrigliceredemia.
 Fibras – maior que 25 g/dia, auxiliam na regularização da função intestinal, retardam a 
absorção de glicose, facilitando o controle da hipertrigliceredemia. Reduzem a reabsorção de 
sais biliares, auxiliando no controle do colesterol sérico.
 Na – deve ser restrito. 2 g ao dia para diminuir a retenção de líquidos, evitando os edemas e 
para facilitar o controle da PA.
 Potássio – devido à hiperpotassemia, esse nutriente deve ser 
restrito, seu excesso pode causar arritmia cardíaca, pois nessa 
fase o rim não consegue eliminar o potássio.
 Líquidos – devido à oligúria apresentada, devem ser restritos para não aumentar o edema. 
500 mL + o volume urinário = 850 mL/dia.
 Carambola – pode provocar neurotoxidade, por causa de uma neurotoxina normalmente 
depurada pelo rim.
 J.L.V., sexo masculino, 35 anos, é internado no OS. Na avaliação clínica inicial foram 
verificadas infecção urinária e febre persistente. Em decorrência do quadro clínico, o 
paciente foi encaminhado à UTI. Após 2 dias de internação, ele entra em coma e evolui com 
IRA em fase de catabolismo médio, sendo indicado suporte nutricional enteral. Na avaliação 
nutricional foi estimado peso de 72 kg e altura de 1,79 m. Na história clínica, verificou-se que 
o paciente apresenta dois cálculos no rim esquerdo e um no rim direito. 
 Qual a prescrição da dieta?
Caso clínico – doenças renais LRA – questão 1
 Prescrição: dieta hipocalórica, normoproteica, normolipídica e normoglicídica.
Resolução 
 Calcule sua necessidade energética proteica e de macronutrientes.
Exemplo de aplicação
Energia não proteica = 20 x 72 = 1440 kcal 
30 x 72 = 2160 kcal
Energia total = 1440 + 288 = 1728 kcal
1728/72 = 24 kcal/kg
2160 + 432 = 2592 kcal
Proteína = 1 x 72 = 72 g x 4 = 288 kcal
1,5 x 72 = 108 g x 4 = 432 kcal
Exemplo de aplicação
Lipídios – 20 a 35% do VET (1728 kcal)
20% – 345,6 kcal – 38,4 g
35% – 604,8 kcal – 67,2 g
CHO – 45 a 65% do VET (1728 kcal)
45% – 777,6 kcal – 194,4 g
65% – 1123,2 kcal – 280,8 g
INTERVALO
 Qual a orientação de alta para esse paciente, considerando que o paciente evolui 
satisfatoriamente e a TFG é maior que 90 mL/min? 
Questão 2 
 Ingerir no mínimo 3 L de água por dia.
 Evitar suplementos de vitaminas e minerais.
 Evitar alimentos processados e ultraprocessados (colocar exemplos).
 Manter uma dieta balanceada.
Resolução
R.C.S., sexo masculino, 43 anos, 64 kg, 170 cm, foi internado com queixa de anorexia, 
náuseas, icterícia e vômitos. A hipótese diagnóstica é cirrose decorrente de hepatite B. Os 
exames laboratoriais mostram:
 Elabore a prescrição dietética. Calcule a necessidade energético-proteica, considerando o 
atual quadro clínico.
Caso clínico – doenças hepáticas – questão 1
Valor Valores de referência 
Albumina3,8 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
Creatinina 1,1 mg/dL 0,6 – 1,3 mg/dL
Ureia 40 mg/dL 15 – 45 mg/dL
Gama GT 94 UI/L 8 – 85UI/L
Glicemia de jejum 95 mg/dL 70 – 110 mg/dL
Colesterol total 225 mg/dL
Limítrofe: 190 – 239 mg/dL
Alto: ≥ 240 mg/dL
TG 165 mg/dL
Limítrofe: 150 – 200 mg/dL
Alto: 200 – 499 mg/dL
Bilirrubina 1,5 mg/dL 0,3 mg/dL – 1,0 mg/dL
 Prescrição – geral, hipercalórica, hiperproteica, normolipídica, normoglicídica, laxante
 IMC = 22,14 
 Energia – 35 a 40 kcal/kg/dia
 35 x 64 = 2240 kcal
 40 x 64 = 2560 kcal
 Proteína – 1,2 a 1,5 g/kg (hepatite)
 1,3 x 64 = 83,2 g
 1,2 x 64 = 76,8 g
 1,5 x 64 = 96 g
Resolução
 Explique detalhadamente a prescrição.
Doenças hepáticas – questão 2
 Energia – 35 a 40 kcal/kg dia, para manutenção do estado nutricional.
 Consistência: de acordo com a aceitação.
 Proteína – 1,2 a 1,5 g/kg/dia, para manter o balanço nitrogenado, pois a proteína é 
fundamental à regeneração das células hepáticas, além de fornecer agentes lipotróficos.
 Lipídios – 20 a 30% do VET, pois o paciente não apresenta esteatorreia, importante para 
garantir a oferta calórica e melhorar a aceitação. Sendo os AGS até 7% do VET e o 
colesterol até 200 mg/dia, isenta de gordura trans, para a normalização do perfil lipídico, 
diminuindo a formação das placas de ateroma. 
 Os AGS devem ser substituídos por poli-insaturados 
e monoinsaturados, favorecendo a diminuição do 
colesterol sérico.
Resolução
 CHO – 50 a 60% do VET, deve ser suficiente recuperar as reservas de glicogênio e suprir 
demanda energética no processo inflamatório. Os CHO simples não devem ultrapassar 10% 
do VCT, contribuindo para o controle e a diminuição dos TG séricos.
 Fibras: > 25 g/dia, preferencialmente fibras solúveis, pois as fibras diminuem a reabsorção 
dos sais biliares, contribuindo para a diminuição do colesterol sérico. Contribuem para que as 
bactérias intestinais produzam compostos que inibem a formação de colesterol. 
 Auxiliam no funcionamento adequado do intestino, diminuindo 
o desconforto abdominal, além de retardar na absorção de 
glicose, favorecendo o controle dos TG.
 Devido à situação clínica do paciente, ele deverá realizar acompanhamento médico e 
nutricional após a alta. Após 5 anos de acompanhamento, o paciente é novamente internado, 
pois apresentou algumas complicações, como perda de peso (peso atual 58 kg), ascite 
refratária e varizes esofagianas. Durante a internação, o médico diagnosticou uma 
encefalopatia hepática grau 3. Elabore a prescrição dietética e calcule a necessidade 
energético-proteica, considerando o atual quadro clínico e os exames realizados.
Exemplo de aplicação
Exames Valor Valores de referência 
Albumina 2,8 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
Creatinina 1,2 mg/dL 0,.6 – 1,3 mg/dL
Ureia 45 mg/dL 15 – 45 mg/dL
Gama GT 245 UI/L 8 – 85UI/L
Glicemia de jejum 80 mg/dL 70 – 110 mg/dL
Colesterol total 220 mg/dL
Limítrofe: 200 – 239 mg/dL
Alto: ≥ 240 mg/dL
TG 189 mg/dL
Limítrofe: 150 – 200 mg/dL
Alto: 200 – 499 mg/dL
Na 132 mEq/L 137 – 142mEq/L
Bilirrubina 2,3 mg/dL 0,3 mg/dL – 1,0 mg/dL
 Prescrição: pastosa, normocalórica, hipoproteica com AACR, normolipídica, normoglicídica, 
hipossódica, RH, laxante.
 IMC = 20,06 – idade 48 anos
 Energia = 25 a 40kcal/kg dia 
 Como o paciente apresentou emagrecimento importante, iniciar com 25 kcal/kg
 Energia = 25 x 58 = 1450 kcal
40 x 58 = 2320 kcal
 Proteína = 0,75 x 58 = 43,5 g/dia 
Exemplo de aplicação
INTERVALO
 Explique detalhadamente a prescrição.
Doenças hepáticas – questão 3
 Energia – 25 a 40 kcal/kg dia, para recuperação do estado nutricional. A dieta deve iniciar 
com 25 a 30 kcal/kg para evitar a síndrome de realimentação e evoluir gradativamente até 
40 kcal/kg para recuperar o estado nutricional. Atentar-se ao peso que pode ser menor, pois 
o paciente apresenta ascite.
 Consistência: pastosa ou macia, para evitar a distensão do esôfago ocasionando a ruptura 
das varizes esofagianas.
 Proteína – 0,75 kg/dia, sendo utilizados preferencialmente 
os AACR, para evitar o aumento sérico da amônia e o 
acúmulo de AACA que são metabolizados exclusivamente 
pelo fígado, e seu acúmulo no sangue que irá formar 
falsos neurotransmissores.
Resolução
 Lipídios até 30% do VET, importante para garantir a oferta calórica e melhorar a aceitação; 
sendo os AGS até 7% do VET e o colesterol até 200 mg/dia, isenta de gordura trans, até 
20% de AGM e 10% de AGP, para a normalização do perfil lipídico, diminuindo a formação 
das placas de ateroma. Os AGS devem ser substituídos por poli-insaturados e 
monoinsaturados, favorecendo a diminuição do colesterol sérico.
 CHO – 50 a 60% do VET, deve ser suficiente para recuperar as reservas de glicogênio e 
suprir demanda energética no processo inflamatório. Os CHO simples não devem ultrapassar 
10% do VCT, assim contribuindo para o controle e diminuição dos TG séricos.
 Fibras: > 25 g/dia, preferencialmente fibras solúveis, pois as fibras diminuem a reabsorção 
dos sais biliares, contribuindo para a diminuição do colesterol sérico. Contribuem para que as 
bactérias intestinais produzam compostos que inibem a formação de colesterol e auxiliam no 
funcionamento adequado do intestino, diminuindo o desconforto abdominal. Além de 
influenciar na absorção de glicose, favorecendo o controle dos TG para evitar a constipação 
e a absorção de amônia produzida pelas bactérias intestinais.
 Sódio: até 2 g de NaCl, deve ser restrito nos casos de ascite e edema, para auxiliar no 
controle da retenção hídrica.
 Líquidos: devem ser restritos de 0,5 a 1,5 L/dia, pois o 
paciente apresenta hiponatremia.
 Paciente B.M.G., sexo masculino, 28 anos, 68 kg, 185 cm, procura atendimento nutricional. 
Após realizar cirurgia para retirada de um tumor maligno no intestino. Na avaliação, relata 
cansaço frequente, perda do apetite e ser portador de HIV desde o nascimento, fazendo uso 
dos medicamentos antirretrovirais. Após avaliação, você verifica que ele se encontra em 
estresse moderado e não teve perda de peso nos últimos 6 meses. O médico solicitou 
avaliação, pois será necessário realizar tratamento quimioterápico. 
 Elabore a prescrição dietética e calcule a necessidade energético-proteica, considerando o 
atual quadro clínico.
SIDA e neoplasia – questão 1
Exames Valor Valores de referência 
Albumina 3,9 g/dL 3,5 – 5,0 g/dL
CD4
558 cel/mm3 Assintomático > 500 cel/mm3
Sintomático < 500 cel/mm3
Glicemia de jejum 108 mg/dL 70 – 100 mg/dL
Colesterol total 329mg/dL
Normal: até 190 mg/dL
Limítrofe: 200 – 239 mg/dL
Alto: ≥ 240 mg/dL
TG 168 mg/dL
Normal: até 150 mg/dL
Limítrofe: 150 – 200 mg/dL
Alto: 200 – 499 mg/dL
 IMC = 19,86, eutrófico. Aids – assintomático.
 Neoplasia – tratamento quimioterápico.
 Prescrição: dieta geral, normocalórica, hiperproteica, normolipídica, normoglicídica, 
rica em fibras.
Energia – 25 a 30 kcal (neoplasia) – 30 a 35 kcal (Aids)
 30 x 68 = 2040 kcal
 35 x 68 = 2380 kcal
Proteína – 1,1 a 1,5 g/kg (neoplasia) – 1,1 a 1,5 g/kg (Aids)
 1,1 x 68 = 74,8 g/dia
 1,5 x 68 = 102 g/dia
Resolução
 Explique detalhadamente sua conduta.
SIDA e neoplasia – questão 2
 Energia – iniciar com 30 kcal/kg, o paciente irá realizar quimioterapia, procedimento que 
pode evoluir com diminuição da ingestão alimentar. Como o paciente também apresenta 
SIDA, o valor energético deve ser aumentar gradativamente (até 35 kcal/kg), pois é uma 
doença catabólica, sendo indicado um aporte calórico maior para que o paciente não tenha 
perda de peso. 
 Consistência – de acordo com a aceitação.
 Fracionamento – de 5 a 6 vezes em pequenos volumes, para facilitar a aceitação da dieta.
 Proteína – de 1,1 a 1,5 g/kg, deve ser suficiente para manter o 
estado nutricional, a massa magra e a competência do sistema 
imunológico. A realização do tratamento depende do bom 
estado nutricional.
Resolução
 CHO – de 50 a 60% do VET, deve fornecer energiasuficiente para manter o estado 
nutricional e poupar as proteínas. Os CHO simples não devem ultrapassar 10%, para auxiliar 
no controle da glicemia e dos TG. Utilizar preferencialmente os CHO complexos, que 
possuem menor índice glicêmico e absorção lenta.
 Lipídios – 20 a 35% do VET, importante para garantir a oferta calórica e melhorar a 
palatabilidade e a aceitação; sendo os AGS até 7% do VET e o colesterol até 200 mg/dia, 
isento de gordura trans, para auxiliar na normalização do perfil lipídico, diminuindo a 
formação das placas de ateroma.
 Fibras: > 25 g/dia, preferencialmente fibras solúveis, pois as fibras diminuem a reabsorção 
dos sais biliares, contribuindo para a diminuição do colesterol sérico. Contribuem para que as 
bactérias intestinais produzam compostos que inibem a formação de colesterol e auxiliam no 
funcionamento adequado do intestino, diminuindo o desconforto abdominal. Além de 
influenciar na absorção de glicose, favorecendo o controle dos TG. As fibras são agentes 
protetores para o desenvolvimento de tumores intestinais e importantes no tratamento.
 Imunomoduladores – o uso de imunomoduladores está associado à melhora do estado 
nutricional, à função imune e à resposta ao tratamento, com consequente melhora da 
resposta clínica e qualidade de vida.
ATÉ A PRÓXIMA!