APG 17 - Doença Renal Crônica

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Enízia Simões
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Doença Renal Crônica
APG 17 - Elevada prevalência, reduzida taxa
Objetivos
1. Compreender a epidemiologia, etiologia, fatores de risco, fisiopatologia, estágios,
manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da DRC
2. Estudar sobre a automedicação- A DRC é quando tem dano renal (albuminuria>30mg/dia) e/ou perda de função (TFG <60ml/min)- A doença renal crônica (DRC) é definida como lesãorenal ou uma taxa de filtração glomerular estimada (TF-Ge) abaixo de 60 mL/min/1,73 m2 persistente por 3 me-ses ou mais, independentemente da causa. (O pré-requi-sito temporal é importante para diferenciar DRC e LRA)- A DRC resulta de numerosas doenças sistêmicas quedanificam o rim ou de distúrbios intrínsecos ao rim- Ao contrário da lesão renal aguda, que pode ser corrigi-da com melhora resultante da função renal, a lesão renalna DRC raramente é reparada, então a perda da função épersistente. Nessa doença não ocorre regenração do pa-renquima renal, e assim, a perda de néfrons é irreversí-vel. Mas a DRC pode se instalar de forma aguda, tal comoacontece na necrose cortical aguda (é a destruição do tecidocortical resultante de lesão arteriolar renal e levando a lesão renalaguda- isquemia) e glomerulonefrite (uma inflamação do glo-mérulo) rapidamente progressiva, a qual a capacidade deregenração do parênquima renal pode ser abolida, e opaciente “se torna agudamene um nefropata crônico”.Em pacientes com DRC, a perda da função renal adicio-nal gera mais danos e, portanto, anormalidades clínicasmais graves. Na verdade, a DRC pode piorar progressiva-mente, mesmo que o distúrbio que a causou se torneinativo.- Todas as nefropatias crônicas, após um perído variável(geralmente 3 a 20 anos), podem evoluir para a chama-da Doença Renal em Fase Terminal (DRFT) (TFG <15%do normal). Nesse momento a histopatologia renal per-de as características específicas da nefropatia inicial,apresentando uma alteração universal: fibrose glomeru-lar e intersticial, aliada à atrofia dos túbulos (ou seja,“perda total” dos néfrons). Os pacientes, então, apresen-ta os diversos sinais e sintomas que compõem a Síndro-me Urêmica (Uremia). As diretrizes enfatizam que insu-ficiência renal não é sinônimo de doença renal em está-gio terminal.Independentemente da causa, a DRC consiste na perdados néfrons funcionantes dos rins com deterioração pro-gressiva da filtração glomerular, da capacidade de reab-sorção tubular e das funções endócrinas dos rins. Todosos tipos de DRC caracterizam-se por redução da TFG,que se reflete em uma diminuição correspondente daquantidade de néfrons funcionantes. A velocidade dedestruição dos néfrons difere de caso a caso, mas variade muitos meses a alguns anos.
Epidemiologia- A DRC assumiu, nos últimos anos, o status de problemade saúde pública devido à elevação de sua prevalênciaentre a população mundial e ao seu impacto na morbi-mortalidade dos indivíduos acometidos. Resultando, so-bretudo, da crescente epidemia dos fatores de risco car-diovasculares, a doença renal crônica implica em hospi-talizações frequentes e em elevado custo socioeconômi-co.- É difícil determinar a verdadeira incidência e prevalên-cia de DRC dentro de uma comunidade, pois a DRC leve amoderada é normalmente assintomática. No entanto, vá-rios estudos epidemiológicos sugerem uma prevalênciade DRC de aproximadamente 10% a 14% na populaçãogeral, albuminúria (sobretudo microalbuminúria ou A2)de aproximadamente 7%, e TFG abaixo de 60mL/min/1,73 m2 de aproximadamente 3% a 5%- No nosso país a Sociedade Brasileira de Nefrologia esti-ma que possuam cerca de 10 milhões de pessoas com al-gum grau de DRC.- A prevalência global de todos os estágios da DRC é esti-mada em cerca de 13% para adultos, sendo que a maio-ria destes apresenta uma TFG estimada inferior a 60mℓ/min/1,73 m2 (ou seja, estágios 3 a 5).
Fatores de risco•Doenças metabólicas: diabetes melito, gota, hipotireoi-dismo•Hipertensão arterial•Arteriopatia periférica•Doença cardiovascular•DRC na família•Doenças ocupacionais: contato com solventes orgâni-cos, metais pesados, agrotóxicos, xenobióticos•Genéticas: ancestralidade africana, variação dos genesAPOL1 e MYH9 do cromossomo 22q; polimorfismo dogene TGF-β1, no cromossomo 19q13.1, doença de Fabry,doença de Gaucher, síndrome de Fanconi, anemia falci-forme•Epigenéticas: metilação do DNA dos genes RASAL1 eKLOTHO•Anomalias congênitas do sistema urinário•Cirurgias urológicas prévias•Outros fatores: idade avançada, urolitíase, uso crônicode analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais (AI-NEs), doenças do sistema imunológico, doenças infeccio-sas, tabagismo, obesidade, após a ocorrência de injúriarenal aguda.*A grande maioria dos indivíduos na comunidade classi-
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ficados como portadores de DRC têm idade superior a60 anos – um reflexo, em parte, da diminuição fisiológicada função renal relacionada com a idade
Etiologia- A Glomeruloesclerose Diabética e a Nefroesclerose Hi-pertensiva são as principais etiologias de doença renalem fase terminal. Esses dois quadros clínicos lesionamdiretamente os pequenos vasos sanguíneos dos rins. Nocaso da diabetes, o excesso de glicose no sangue inflama a parededos capilares glomerulares, induzindo uma lesão nos glomerulo ecausando a glomeruloesclerose diabetica que é quando a inflama-ção já esta sendo substituido por tecido fibrotico. No caso da Hiper-tensão é o mesmo processo: o aumento da pressão nos vasos lesio-na a parede das arterias, evoluindo para nefroesclerose- Outras causas de doença renal crônica incluem blo-queio do trato urinário (obstrução), certas anomalias re-nais (como a doença renal policística e glomerulonefri-te) e as doenças autoimunes (como lúpus eritematososistêmico [lúpus]), em que os anticorpos danificam va-sos sanguíneos minúsculos (glomérulos) e os pequenoscanais dos rins (túbulos).
Classificação- A última classificação de DRC de 2013 do KDIGO reco-menda detalhar a causa de DRC, classificando-a dentrode seis categorias relacionadas com a taxa de filtraçãoglomerular (G1 a G5, com G3 dividida em 3a e 3b), etambém com base em três níveis de albuminúria (A1, A2e A3), cada uma avaliada de acordo com a relação albu-mina-creatinina urinária (em mg/g ou mg/mmol emuma amostra isolada matinal de urina).- Está classificação (KDIGO) permite estratificar o paci-ente quanto ao risco de complicações da DRC. A classifi-cação final será composta pela combinação dos estágiosG” + “A”, devende-se acrescentar a letra “D” se o pacienteestiver em diálise
O quadro da TFG e da albuminúria reflete o risco de progressão por
intensidade de coloração (verde, amarelo, laranja, vermelho, verme-
lho escuro). Os números nas caixas são um guia para a frequência do
monitoramento (número de vezes por ano). O verde reflete doença es-
tável, com medições de acompanhamento anuais no caso de presença
de DRC; o amarelo implica atenção e medições pelo menos uma vez
por ano; o laranja implica medições duas vezes por ano; o vermelho
implica medições 3 vezes por ano; ao passo que o vermelho escuro im-
plica um monitoramento mais frequente – cerca de 4 ou mais vezes
por ano (pelo menos todos os de 1 a 3 meses). Estes são os parâmetros
gerais apenas baseados na opinião especializada e têm de levar em
conta comorbidades e o estado da doença, bem como a probabilidade
de impactar uma alteração no controle de qualquer doente individu-
al.
Avaliação da taxa de filtração glomerular e de outros indicadores
da função renal
A taxa de filtração glomerular (TFG) é um indicadorimportante para detecção, avaliação e tratamento da do-ença renal crônica (DRC) e, na prática clínica, a investiga-ção de rotina por meio de equações utiliza as concentra-ções de creatinina sérica e da cistatina C.- A TFG é considerada o melhor indicador da função glo-bal do rim. A TFG normal, que varia com a idade, o sexoe o tamanho corporal, varia de 120 a 130 mℓ/min/1,73m2 nos adultos jovens e saudáveis normais.- Na prática clínica, a TFG geralmente é estimada combase na concentração sérica de creatinina.- A equaçãodo estudo Modification of Diet in Renal Dise-ase (MDRD) e a equação Chronic Kidney Disease Epide-miology Collaboration (CKD-EPI), desenvolvida mais re-centemente, são equações comumente usadas para secalcular a TFGe- Albuminúria é um importante marcador para dano re-nal.18 Normalmente, a urina contém quantidades dimi-nutas de proteína. No entanto, se os rins estiverem dani-ficados, a proteína pode “extravasar” dos rins para a uri-na.- A NKF classifica microalbuminúria como razão albumi-na urinária:creatinina de 30 a 300 mg/g, e macroalbumi-núria como razão > 300 mg/g- O termo microalbuminúria – um sinal precoce de nefro-patia diabética – refere-se à excreção de albumina acimada faixa normal, embora abaixo da variação normalmen-te detectada pelos testes de excreção proteica total naurina.20 Os grupos populacionais em risco de DRC (i. e.,pacientes com diabetes melito, hipertensão arterial ouhistória familiar de doença renal) devem fazer uma tria-gem para microalbuminúria, ao menos uma vez por ano,como parte dos seus exames periódicos de saúde.- Albuminúria e taxa de filtração glomerular estimada(TFGe) são os biomarcadores clássicos endossados peladiretriz para a classificação de DRC. Esses biomarcado-res são preditores fortes de progressão da doença renal,bem como de doença cardiovascular e mortalidade- Outros marcadores de lesão renal são anormalidadesdo sedimento urinário (cilindros hemáticos e leucocitá-rios) e dos exames de imagem.20 Além disso, o amino-ácido biomarcador cistatina C (também conhecido comocistatina 3), que tem sido usado para detectar doençacardiovascular de início recente, também se mostrou ca-paz de prever doença renal
Biopatologia- A doença renal crônica é um termo amplo que descreve
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/obstru%C3%A7%C3%A3o-do-trato-urin%C3%A1rio/obstru%C3%A7%C3%A3o-do-trato-urin%C3%A1rio
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/obstru%C3%A7%C3%A3o-do-trato-urin%C3%A1rio/obstru%C3%A7%C3%A3o-do-trato-urin%C3%A1rio
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-renais-c%C3%ADsticas/doen%C3%A7a-renal-polic%C3%ADstica-drp
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/dist%C3%BArbios-da-filtra%C3%A7%C3%A3o-dos-rins/glomerulonefrite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-renais-e-urin%C3%A1rios/dist%C3%BArbios-da-filtra%C3%A7%C3%A3o-dos-rins/glomerulonefrite
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/doen%C3%A7as-autoimunes-do-tecido-conjuntivo/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-%C3%B3sseos,-articulares-e-musculares/doen%C3%A7as-autoimunes-do-tecido-conjuntivo/l%C3%BApus-eritematoso-sist%C3%AAmico-les
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a via comum final da perda progressiva de néfrons resul-tante de qualquer tipo de doença renal. Alterações nafunção dos néfrons remanescentes, inicialmente intac-tos, são progressivamente deletérias e podem causar fi-broses posteriores. Esses eventos resultam em estágiorenal final, em que os glomérulos, túbulos, interstício evasos apresentam-se esclerosados, independentementedo local anatômico da lesão primária. Se a disfunção nãofor tratada, com diálise ou transplante, pode ocorrermorte por uremia, distúrbios eletrolíticos ou outrascomplicações da doença renal terminal.- Os seres humanos nascem com 0,75 milhão a 1,25 mi-lhão de néfrons por rim. Se os néfrons forem perdidos,não há regeneração de novos néfrons; portanto, umaTFG diminuída indica a perda de néfrons e estima commais acurácia a função renal residual.- As funções fisiológicas e metabólicas do rim incluem aregulação da pressão arterial, das funções endócrinas edas concentrações de íons nos líquidos extracelulares eintracelulares, bem como a excreção de escórias. A per-da dessas funções tem várias consequências diretas ederivadas da DRC.- À medida que o dano renal progressivo destrói mais emais néfrons, os mecanismos de adaptação são iniciadospara tentar manter a função renal. Entre tais mecanis-mos adaptativos, a hiperfiltração glomerular (nefronsrestante começam trabalhar mais) tende a compensar a dimi-nuição da taxa de filtração glomerular resultante da per-da de néfrons. Entretanto, a própria hiperfiltração adap-tativa acaba induzindo lesão glomerular, inicialmentepelo processo de glomerulosclerose segmentar focal,que com o tempo evolui para glomeruloesclerose globaldifusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo o néf-ron (justificando a DRFT).- A taxa de declínio funcional varia com base na doençaoriginal; no entanto, a função renal deteriora-se progres-sivamente mesmo quando o distúrbio original é contro-lado. *A função renal continua a declinar, mesmo quan-do as doenças que inicialmente danificaram o rim nãoestão mais ativas, assim, a própria DRC entrará numa fa-se de autoperpetuação, um ciclo vicioso.- O bloqueio do sistema renina-angiotensina consegueprevenir ou atrasar esta evolução. O uso de Inibidoresda ECA ou Antagonistas da Angio II produz uma reduçãono grau de proteinúria bem acima do esperado somentepela queda dos níveis tensionais (fato relacionado à dila-tação da arteriola eferente e redução da hipertensão in-traglomerular). Além de reduzir a hiperfiltração e a pro-teinúria (isto é, a "sobrecarga" dos néfrons remanescen-tes), tais drogas possuem efeito antifibrótico e anti-infla-matório no rim, retardando a progressão da nefropatiaatravés de vários mecanismos complementares. A asso-ciação dessas duas classes, por outro lado, apesar de re-duzir a proteinúria de forma mais intensa que a monote-rapia, não é recomendada, devido a um maior risco depiora da função renal e hipercalemia.
Manifestações clínicas- A perda progressiva da função renal não provoca sinaisou sintomas clinicamente distintos.- As condições que devem aumentar a possibilidade deum paciente desenvolver DRC incluem hipertensão arte-rial sistêmica, anormalidades urinárias (p. ex., hematú-ria ou infecções urinárias repetidas) ou edema. À medi-da que a TFG diminui, as anormalidades clínicas tor-nam-se mais frequentes, mas os sintomas continuam aser principalmente inespecíficos- Comumente, a doença renal é primeiramente detectadanos exames de rotina pelos achados de proteinúria, hi-pertensão ou azotemia. Alguns sinais específicos da do-ença renal podem preceder o desenvolvimento da doen-ça renal crônica.- As manifestações clínicas e laboratoriais da DRC inclu-em acumulação de escórias nitrogenadas; distúrbios hi-dreletrolíticos e acidobásicos; distúrbios minerais e ós-seos; anemia e distúrbios da coagulação; hipertensão ealterações da função cardiovascular; distúrbios gastrin-testinais; complicações neurológicas; distúrbios derma-tológicos; e distúrbios do sistema imune. A ocasião emque esses distúrbios aparecem e a gravidade das suasmanifestações clínicas são determinadas em grande par-te pelo grau de função renal existente e pelas doençascoexistentes
Mecanismos fisiopatológicos
- A uremia causa distúrbios funcionais em quase todosos sistemas do organismo. A diálise crônica pode reduzira incidência e a gravidade de muitos desses distúrbios,de forma que as manifes tações integrais da uremia de-sapareceram amplamente do cenário de saúde moderno.Entretanto, mesmo o tratamento dialítico ideal não é to-talmente efetivo como terapia renal substitutiva, porquealguns distúrbios resultantes da disfunção renal não res-pondem à diálise.
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ACUMULAÇÃO DE ESCÓRIAS NITROGENADASACUMULAÇÃO DE ESCÓRIAS NITROGENADASACUMULAÇÃO DE ESCÓRIAS NITROGENADAS- A acumulação de escórias nitrogenadas no sangue (ouazotemia) é um sinal precoce de insuficiência renal e,em geral, ocorre antes que se evidenciem outros sinto-mas.- A ureia é uma das primeiras escórias nitrogenadas aacumular-se no sangue e o nível sanguíneo de ureia au-menta progressivamente à medida que a DRC avança. Aconcentração plasmática normal de ureia é de cerca de20mg/dℓ.- A creatinina é produzida a uma taxa relativamenteconstante e quase tudo que é filtrado nos glomérulos éeliminado na urina, em vez de ser reabsorvido para acorrente sanguínea. Desse modo, a creatinina sérica po-de ser usada como indicador indireto para avaliar a TFGe a extensão da lesão renal associada à DRC.- O termo uremia, que significa literalmente “urina nosangue”, é usado para descrever as manifestações clíni-cas da insuficiência renal. Alguns dos sintomas da ure-mia não se evidenciam antes que sejam perdidos nomínimo dois terços dos néfrons renais. Uremia não é omesmo que azotemia, termo que indica simplesmenteacumulação de escórias nitrogenadas no sangue, que éassintomática em alguns casos. O estado urêmico incluisinais e sintomas de distúrbios hidreletrolíticos e acido-básicos; alterações das funções reguladoras (p. ex., con-
trole da pressão arterial, formação das hemácias e sínte-se reduzida de vitamina D); e efeitos da uremia na fun-ção do organismo (p. ex., encefalopatia urêmica, neuro-patia periférica, prurido). Nesse estágio, quase todos osórgãos e estruturas do corpo são afetados. Em geral, ossinais e sintomas iniciais da uremia (p. ex., fraqueza, fa-diga, náuseas e apatia) são sutis. As queixas mais gravesincluem fraqueza extrema, vômitos frequentes, letargiae confusão mental. Sem tratamento com diálise ou trans-plante renal, a condição evolui para coma e morte.*A ureia apresenta efeito tóxico apenas quando em altas concentra-ções (> 380 mg/dl). Sua toxicidade é primariamente gastrointesti-nal (anorexia, náuseas e vômitos) e hematológica (sangramento). Éimportan- te ressaltar que, apesar da baixa toxicidade, seus níveiselevam-se juntamente com os de outras substâncias nitrogenadastóxicas e, por conseguinte, ela pode ser usada como "marcadorsubstituto" da síndrome urêmica (sendo, inclusive, de fácil dosagemlaboratorial, ao contrário das demais toxinas). Os sinais e sintomasda síndrome urêmica costumam ocorrer com ureia sérica > 180mg/dl, em não diabéticos, e> 140 mg/dl, em diabéticos. Na falênciarenal crônica lentamente progressiva, esses níveis podem cursarsem sintomas importantes, devido aos mecanismos de adaptação.- Apesar de a diálise tratar os sintomas graves da uremiaque podem levar o paciente ao óbito em curto prazo - auremia parcialmente tratada, os efeitos adversos do pró-prio tratamento dialítico (ex.: flutuações agudas da vole-mia e exposição a materiais bioincompatíveis) e os dis-túrbios hidroeletrolíticos residuais são responsáveis poruma importante queda na qualidade de vida dos pacien-tes em programa de diálise. Uma nova e complexa enti-dade surge neste contexto, a chamada síndrome residu-
al. Com frequência, pacientes em programa de diáliseapresentam sintomas como astenia, falta de energia, dis-túrbios do sono e cognição, alterações psiquiátricas, dis-função sexual e déficit de crescimento e maturação sexu-al em crianças e adolescentes. A hipótese de que o trata-mento dialítico não é inteira- mente capaz de depurar to-das as toxinas que deveriam ser eliminadas e/ou meta-bolizadas no rim, causando seu acúmulo e o surgimentoda síndrome residual, é corroborada pelo fato de que, es-tes pacientes, quando transplantados, evoluem com me-lhora importante dos referidos sintomas.
DISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOSDISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOSDISTÚRBIOS HIDRELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOS- Os rins participam da regulação do volume de líquidosextracelulares eliminando ou retendo sódio e água. A in-suficiência renal crônica pode causar desidratação ou so-brecarga de volume, dependendo do processo patológi-co da doença renal. Além da regulação do volume, tam-bém há redução da capacidade renal de concentrar uri-na. Um dos primeiros sinais de lesão renal é poliúriacom urina praticamente isotônica com o plasma (i. e.,densidade entre 1.008 e 1.012) e pouca variação entreas micções.- À medida que a função renal declina ainda mais, a capa-cidade de regular a excreção de sódio é reduzida. Nor-malmente, os rins toleram amplas variações da ingestãode sódio, embora mantendo níveis séricos normais. Noscasos de insuficiência renal crônica, os rins perdem suacapacidade de regular a excreção de sódio. Há redução
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da capacidade de adaptar-se a uma diminuição súbita daingestão de sódio e pouca tolerância a uma sobrecargaaguda de sal. Depleção de volume com redução associa-da da TFG pode ocorrer quando há restrição da ingestãode sódio ou perda salina excessiva em consequência dediarreia ou vômitos.- Cerca de 90% da excreção de potássio ocorrem nosrins.5 Quando há insuficiência renal, a excreção de po-tássio por cada néfron aumenta à medida que os rinsadaptam-se à redução da TFG. Além disso, a excreçãodesse elemento no sistema digestório também aumenta.Por essa razão, os pacientes geralmente só apresentamhiperpotassemia quando a função renal é gravementecomprometida.- Em condições normais, os rins regulam o pH sanguíneoeliminando os íons hidrogênio produzidos nos proces-sos metabólicos e reciclando bicarbonato. Isso é conse-guido por meio da secreção de íons hidrogênio, reabsor-ção de sódio e bicarbonato e produção de amônia, queatua como tampão dos ácidos tituláveis. Com a deterio-ração da função renal, esses mecanismos são prejudica-dos e o paciente pode desenvolver acidose metabólicaquando é exposto a uma carga excessiva de ácidos ouperde quantidades excessivas de bases (p. ex., diarreia).A acidose que ocorre nos pacientes com insuficiência re-nal parece estabilizar-se à medida que a doença avança,provavelmente por causa da enorme capacidade de tam-ponamento dos ossos.
distúrbios hidreletrolíticos mais frequentes
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FÓSFORODISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FÓSFORODISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FÓSFORO- As anormalidades do metabolismo do cálcio e do fósfo-ro ocorrem nos estágios iniciais da evolução da DRC. Aregulação dos níveis séricos do fósforo depende da ex-creção urinária diária de quantidades iguais às que sãoingeridas com a dieta. Quando há deterioração da fun-ção renal, a excreção de fosfato diminui e, consequente-mente, as concentrações séricas aumentam. Ao mesmotempo, diminuem os níveis séricos de cálcio, que são re-gulados em relação inversa com as concentrações séri-cas do fosfato. Por sua vez, a redução do cálcio sérico es-timula a secreção de hormônio paratireóideo (PTH), queaumenta a reabsorção de cálcio dos ossos. Embora os ní-veis de cálcio sérico sejam mantidos por estimulação dafunção do PTH, essa adaptação é conseguida às custasdo sistema esquelético e de outros órgãos do corpo.
- A síntese de vitamina D também diminui nos pacientescom DRC. Os rins regulam a atividade dessa vitaminaconvertendo a forma inativa da vitamina D (25[OH] vita-mina D3) em calcitriol (1,25[OH] vitamina D3), que ésua forma fisiologicamente ativa. O calcitriol é conheci-do por seu efeito supressor direto da síntese do PTH e,por isso, níveis mais baixos de calcitriol aumentam asconcentrações deste hormônio. Além disso, os níveis bai-xos de calcitriol diminuem a absorção de cálcio no siste-ma digestório. A vitamina D também regula a diferencia-ção dos osteoblastos e, deste modo, dificulta a reposiçãoóssea.- A maioria dos indivíduos com DRC desenvolve hiperpa-ratireoidismo secundário a infrarregulação dos recepto-res das glândulas paratireoides. Tanto os receptores devitamina D como os receptores de cálcio são infrarregu-lados, provocando elevação dos níveis de PTH e reduçãodos níveis séricos de cálcio e vitamina D. A vitamina Dage em conjunto com o PTH para mobilizar cálcio e fos-fato dos ossos a fim de manter os níveis séricos de cálcioe fosfato.
DOENÇAS ÓSSEASDOENÇAS ÓSSEASDOENÇAS ÓSSEAS- A doença óssea renal afeta virtualmente todos os paci-entes com DRC. O grau de renovação óssea se correlacio-na diretamente com o nível de PTH circulante: algunspacientes apresentam aumento da renovação, alguns pa-cientes apresentam baixa renovação e outros manifes-tam osteodistrofia urêmica mista, que tem característi-casde hiperparatireoidismo e defeitos de mineralização- A vitamina D também afeta o nível de cálcio circulantee o desenvolvimento de doença óssea renal. O calcitriol,a forma mais ativa da vitamina D (ver Capítulos 229 e232), é produzido quando a 25-hidroxivitamina D3 é hi-droxilada pela enzima 25-hidroxicolecalciferol 1-alfa-hi-droxilase nos túbulos proximais do rim. Na DRC, essaconversão é atenuada porque o aumento da atividade os-teocítica suprime a expressão da enzima 1-alfa-hidroxi-lase.- O termo osteodistrofia renal ou distúrbio da minerali-zação óssea associado à DRC é usado para descrever ascomplicações da doença.- As alterações esqueléticas que ocorrem nos pacientescom DRC foram divididas em dois tipos principais de dis-túrbio: osteodistrofias com renovação óssea aumentadaou reduzida- Dois fatores intrínsecos a esses dois distúrbios incluema reabsorção anormal e a remodelação óssea defeituosa.Formas leves de metabolismo ósseo anormal podem serencontradas nos estágios iniciais da DRC (estágio 2),mas se tornam mais graves à medida que a função renaldeteriora, como no estágio 5.- A osteodistrofia com renovação óssea aumentada, tam-bém conhecida como osteíte fibrosa, caracteriza-se poraumentos da reabsorção e da formação ósseas, emboracom predomínio da reabsorção. Essa condição está asso-ciada ao hiperparatireoidismo secundário; à desregula-ção do metabolismo da vitamina D com resistência sub-
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sequente à sua ação; e à regulação anormal dos fatorespromotores e inibidores de crescimento produzidos lo-calmente. As contagens e as atividades dos osteoblastose dos osteoclastos aumentam.- A osteodistrofia com renovação óssea reduzida caracte-riza-se por contagens baixas de osteoblastos e conta-gens baixas ou reduzidas de osteoclastos, renovação ós-sea diminuída e acúmulo de matriz óssea desmineraliza-da.- Alguns pacientes com doença óssea renal se queixamde dor vaga e mal definida na região lombar, nos qua-dris, nos joelhos e em outros locais. Na osteodistrofia re-nal avançada, dor intensa, diminuição da tolerância aoexercício e imobilização podem aumentar o risco de fra-turas, mesmo com traumatismo mínimo.
DISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOSDISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOSDISTÚRBIOS HEMATOLÓGICOS
Anemia- A anemia crônica (níveis de hemoglobina < 13 g/dℓ emhomens adultos e < 12 g/dℓ em mulheres adultas) é odistúrbio hematológico mais grave associado à DRC- Em pacientes com DRC no estágio 4, a anemia normo-crômica normocítica é quase universal, principalmentedecorrente do comprometimento da produção de eritro-poetina pelas células intersticiais no rim danificado.- A anemia da DRC é causada por vários fatores, inclusi-ve perdas sanguíneas crônicas, hemólise, supressão damedula óssea por compostos urêmicos retidos e reduçãoda produção de hemácias em consequência da síntesereduzida de eritropoetina e da deficiência de ferro. Osrins são os principais responsáveis pela síntese do hor-mônio eritropoetina, que controla a produção das hemá-cias. Quando há insuficiência renal, a produção dessehormônio geralmente é insuficiente para estimular a for-mação normal de hemácias pela medula óssea. Entre ascausas da deficiência de ferro dos pacientes com DRC,estão anemia e restrições dietéticas que limitam a inges-tão e a perda sanguínea que ocorre durante a diálise.- Quando não é tratada, a anemia causa ou contribui pa-ra as queixas como fraqueza, fadiga, dor de cabeça, irri-tabilidade, depressão, insônia e distúrbio da função cog-nitiva.
Coagulopatias- Os distúrbios hemorrágicos evidenciam-se por epista-xe, menorragia, hemorragia digestiva e equimoses na pe-le e nos tecidos subcutâneos. Embora a formação de pla-quetas geralmente esteja normal nos pacientes comDRC, a função plaquetária está deprimida. A uremia ini-be todas as funções plaquetérias (adesão, ativação eagregação)- A função da coagulação melhora com diálise, mas nãonormaliza por completo, sugerindo que a uremia contri-bua para o problema. Os pacientes com DRC também sãomais suscetíveis aos fenômenos trombóticos
DISTÚRBIOS CARDIOVASCULARESDISTÚRBIOS CARDIOVASCULARESDISTÚRBIOS CARDIOVASCULARES
Hipertensão arterial sistêmica- A HAS é quase universal em pacientes com DRC e cos-tuma ser a primeira manifestação clínica.- A HAS contribui para o desenvolvimento de doençascardiovasculares, que constituem a principal causa demorbidade e mortalidade em pacientes com DRC.- Os mecanismos responsáveis pela hipertensão arterialassociada à DRC são multifatoriais, mas incluem aumen-to do volume vascular, elevação da resistência vascularperiférica, redução dos níveis das prostaglandinas vaso-dilatadoras e aumento da atividade do sistema renina-angiotensina.- A hipertensão arterial na DRC reflete principalmenteum volume extracelular expandido decorrente de dietarica em sal, capacidade prejudicada de excretar sódio eativação da vasoconstrição pelo sistema renina-angio-tensina-aldosterona (SRAA).
Doença cardíaca.- O espectro das doenças cardiovasculares associadas àDRC inclui hipertrofia ventricular esquerda e cardiopa-tia isquêmica. Os pacientes com DRC tendem a apresen-tar prevalência mais alta de disfunção ventricular es-querda com redução da fração de ejeção do ventrículoesquerdo (atribuída à disfunção sistólica) e diminuiçãoda fração de enchimento ventricular (atribuída à disfun-ção diastólica).- Insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonartendem a ocorrer nos estágios avançados da insuficiên-cia renal. Entre os distúrbios coexistentes implicados co-mo fatores contribuintes para a incidência mais alta dedoenças cardiovasculares estão hipertensão, anemia, di-abetes melito, dislipidemia e coagulopatias. O PTH tam-bém pode desempenhar um papel importante na patogê-nese da miocardiopatia associada à insuficiência renal.
Pericardite.- Alguns pacientes com DRC em estágio 5 têm pericardi-te secundária à uremia e à diálise prolongada
DISTÚRBIOS GASTRINTESTINAISDISTÚRBIOS GASTRINTESTINAISDISTÚRBIOS GASTRINTESTINAIS- São os primeiros sintomas- Anorexia, náuseas e vômitos são comuns nos pacientescom uremia, além do paladar metálico/amargo que ini-be ainda mais o apetite. Náuseas nas primeiras horas damanhã são uma queixa frequente. Os pacientes podemter úlceras e sangramento da mucosa gastrintestinal esoluços são comuns. Uma causa possível das náuseas edos vômitos é a decomposição da ureia pela flora intesti-nal, resultando em concentrações altas de amônia. OPTH aumenta a secreção de ácido gástrico e contribuipara os distúrbios gastrintestinais.*A disgeusia (percepção de gosto amargo na boca) é de-corrente da transformação da ureia, por bactérias pre-sentes na salava, em amônia
Enízia Simões
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DISTÚRBIOS NEUROMUSCULARESDISTÚRBIOS NEUROMUSCULARESDISTÚRBIOS NEUROMUSCULARES- Alguns pacientes com DRC sofrem alterações da funçãodo sistema nervoso central e periférico.- A neuropatia periférica é causada por atrofia e desmie-linização das fibras neurais, possivelmente causada pe-las toxinas urêmicas.- Nos pacientes urêmicos, os distúrbios do sistema ner-voso central são semelhantes aos causados por outrasdoenças tóxicas e metabólicas. Também conhecida comoencefalopatia urêmica, essa condição não está bem es-clarecida e pode ser causada ao menos em parte pelo ex-cesso de ácidos orgânicos tóxicos, que alteram a funçãoneural. Distúrbios eletrolíticos como as anormalidadesdos níveis de sódio também podem contribuir para isso.- Delirium e coma são anormalidades tardias da evolu-ção da uremia, enquanto convulsões são complicaçõespré-terminais.
DISTÚRBIOS IMUNESDISTÚRBIOS IMUNESDISTÚRBIOS IMUNES- Infecção é uma complicação comum e uma causa fre-quente de internação hospitalar e morte entre os pacien-tes com insuficiência renal. As anormalidades imunoló-gicas comprometem a eficácia da resposta imune à infec-ção.- Todos os componentes da inflamação e da função imu-ne podem ser afetados negativamente pelos níveis altosde ureia e escórias metabólicas, inclusive com reduçãodas contagens de granulócitos, depressão da imunidadehumoral e celular e disfunção fagocitária.- Aresposta inflamatória aguda e a reação de hipersensi-bilidade retardada também estão deprimidas.- As barreiras cutâneas e mucosas à infecção tambémpodem estar alteradas.
DISTÚRBIOS DA INTEGRIDADE DA PELEDISTÚRBIOS DA INTEGRIDADE DA PELEDISTÚRBIOS DA INTEGRIDADE DA PELE- As manifestações cutâneas são comuns nos pacientescom DRC.- Em geral, a pele empalidece em consequência da ane-mia, podendo adquirir uma tonalidade amarelo-acasta-nhada ou amarelada. Em geral, a pele e as mucosas estãoressecadas e é comum encontrar equimoses subcutâ-neas. O ressecamento da pele (ou xerose) é causado porredução da transpiração em consequência da diminui-ção do tamanho das glândulas sudoríferas e da reduçãoda atividade das glândulas sebáceas. Prurido é uma quei-xa comum e resulta dos níveis séricos altos de fosfato eda formação de cristais de fosfato, que ocorre nos casosde hiperparatireoidismo.
DISFUNÇÃO SEXUALDISFUNÇÃO SEXUALDISFUNÇÃO SEXUAL- A causa da disfunção sexual de homens e mulherescom DRC ainda é desconhecida, mas provavelmente émultifatorial e pode resultar de níveis altos de toxinasurêmicas, neuropatia, alterações hormonais, anemia, do-ença óssea metabólica, comorbidades, distúrbios da fun-ção endócrina, fatores psicológicos (p. ex., ansiedade, de-pressão, baixa autoestima, retraimento social e imagem
corporal) e fármacos (p. ex., anti-hipertensivos, antide-pressivos). É comum que os pacientes tenham alteraçõesdas reações sexuais fisiológicas, da função reprodutiva eda libido.
DOENÇAS ENDÓCRINASDOENÇAS ENDÓCRINASDOENÇAS ENDÓCRINAS- Com os níveis de creatinina sérica tão baixos quanto2,5 mg/dℓ, a capacidade da insulina de estimular a cap-tação de glicose pelos músculos e outros órgãos fica re-duzida – resistência à insulina. A elevação resultante dosníveis sanguíneos de glicose estimula um aumento com-pensatório de liberação de insulina, que então mantémos níveis sanguíneos de glicose próximos do normal. Aresistência à insulina em pacientes com DRC não diabéti-cos geralmente está associada a níveis de glicemia na fai-xa normal ou apenas ligeiramente acima dela.- A acidose metabólica da DRC contribui para o desen-volvimento da resistência à insulina, prejudica a capaci-dade do hormônio do crescimento (GH) de estimular ofator de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1) edeprime os níveis circulantes de tiroxina e tri-iodotironi-na.- Na DRC, a capacidade de o rim degradar pequenas pro-teínas está prejudicada. Por exemplo, pacientes diabéti-cos com DRC podem perder progressivamente a capaci-dade de degradar a insulina, aumentando, assim, suameia-vida e predispondo à hipoglicemia.- POR QUE O PTH AUMENTA? O paciente com DRC temdiminuição da TFG, rentendo íons, como o potássio, quecomeça a ser hiperfiltrado... o excesso de potássio dimi-nui a produção de calcitriol, o que estimula a produçãode PTH
ACÚMULO DE TOXINAS URÊMICASACÚMULO DE TOXINAS URÊMICASACÚMULO DE TOXINAS URÊMICAS- Quando as dietas contêm alimentos ricos em proteínas,a proteína é metabolizada em aminoácidos usados paraformação de reservas de proteína corporal. Os aminoáci-dos não utilizados para esse fim são metabolizados paraformar ureia ou são convertidos em produtos potencial-mente tóxicos que se acumulam na DRC. Como a produ-ção de ureia é diretamente proporcional à quantidade deproteína ingerida, o excesso de proteína na dieta aumen-tará a produção de ureia e outras toxinas urêmicas.
Enízia Simões
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Diagnóstico- Se houver suspeita de DRC, deve-se investigar se o paci-ente apresenta história pregressa de hipertensão arteri-al, anormalidades urinárias e tratamento com medica-mentos que possam afetar a função renal (p. ex., inibido-res da enzima conversora de angiotensina [IECA], blo-queadores do receptor de angiotensina [BRA] e anti-in-flamatórios não esteroides [AINEs]- A história familiar deve se concentrar em membros dafamília com doenças renais, diabetes melito, hipertensãoarterial, cálculos renais ou cirurgia envolvendo o siste-ma urinário.- O exame físico deve incluir aferições da pressão arteri-al em decúbito dorsal e na posição ortostática em ambosos braços e pernas, além de uma pesquisa de achados as-sociados a DRC, como anormalidades cutâneas, pruridopersistente, rim policístico palpável, evidências de perdade massa corporal magra, edema e anormalidades neu-rológicas.
- A biópsia renal não é indicada pois na fase terminal,independente da causa, só vai mostrar fibrose eatrofia.
ESTADIAMENTO- A gravidade da DRC é dividida em cinco estágios combase nas reduções persistentes na TFG estimada. Duasavaliações da função renal prejudicada (ou seja, TFG es-timada e albuminúria) são necessárias ao longo de umperíodo de 3 meses para documentar a DRC. A TFG esti-mada é calculada a partir da creatinina sérica ou do ní-vel sérico do inibidor da protease cistatina C, mais carac-terísticas que incluem idade, peso corporal, sexo e raça
OUTROS EXAMES LABORATORIAIS- Além de níveis elevados de creatinina sérica e ureiasanguínea, outros achados que indicam DRC incluemanemia, acidose metabólica, hiperpotassemia, hiperfos-fatemia, hipocalcemia e hipoalbuminemia. Os exames bi-oquímicos sanguíneos devem incluir os níveis de sódio,potássio, cloreto, bicarbonato, cálcio, fósforo, fosfato al-calino, PTH e ácido úrico.- Os níveis sanguíneos de glicose e hemoglobina A1c de-vem ser monitorados em pacientes diabéticos.- Os níveis de hemoglobina devem ser monitorados, e de-ve ser investigada a possibilidade de deficiência de ferro
EXAMES DE IMAGEM- A avaliação inicial deve incluir ultrassonografia (US)dos rins e da bexiga para descartar obstrução do fluxourinário ou doença renal policística
Tratamento- A DRC é tratada por medidas conservadoras para evi-tar ou retardar a taxa de destruição dos néfrons e, quan-do necessário, por terapia renal substitutiva com diáliseou transplante.
MEDIDAS PARA RETARDAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA- Em geral, o tratamento conservador pode retardar aprogressão da DRC. Isso inclui medidas para retardar adeterioração da função renal e ajudar o organismo a ate-nuar os efeitos da disfunção renal. As infecções urináriasdevem ser tratadas imediatamente e os fármacos poten-cialmente nefrotóxicos devem ser evitados. É importan-te salientar que essas medidas são complementares aotratamento da causa básica do problema renal, que é ex-tremamente importante e sempre deve ser enfatizado.- O tabagismo tem impacto negativo na função renal e éum dos principais fatores de risco modificáveis paraDRC. Os mecanismos da lesão renal induzida pelo taba-gismo parecem incluir efeitos hemodinâmicos agudos (i.e., elevações da pressão arterial, da pressão intraglome-rular e da excreção urinária de albumina) e efeitos crôni-cos (disfunção das células endoteliais). O tabagismo énefrotóxico em idosos com hipertensão e nos pacientesdiabéticos.
Enízia Simões
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Doença renal crônica nos estágios 1 e 2Em pacientes com DRC em estágio 1 ou 2, os sinais/sin-tomas urêmicos são incomuns porque a função renal re-manescente controla adequadamente o nível de toxinasurêmicas. A terapia enfatiza a redução da pressão arteri-al para menos de 140/90 mmHg acompanhada por tra-tamento intensivo de infecções urinárias, normalizandoa concentração sanguínea de glicose em pacientes dia-béticos e evitando fármacos nefrotóxicos. Orientação nu-tricional deve ser fornecida para reduzir o acúmulo desódio e ácido.
Doença renal crônica nos estágios 3 e 4Nos estágios 3 e 4 da DRC, as doses de muitos medica-mentos excretados por via renal devem ser reduzidas. Écrucial lidar com as complicações tratáveis da DRC, in-cluindo hipertensão arterial, hiperparatireoidismo se-cundário, acidose e sinais/sintomas urêmicos. Além daterapia com bicarbonato, dados recentes sugerem que oveverimer (um quelante de ácido clorídrico não absorvi-do e sem sódio) consegue aumentar com segurança o ní-vel de bicarbonato sérico em pacientes com DRC comacidose metabólica e pode ajudar a equilibrar ou dimi-nuir a perda de proteína muscular.
DIÁLISE E TRANSPLANTE- A diálise (ou terapia renal substitutiva)está indicadaquando o paciente tem uremia avançada ou distúrbioseletrolíticos graves.- A escolha entre diálise e transplante é determinada porfatores como idade, problemas de saúde coexistentes,disponibilidade de doadores e preferência pessoal. Em-bora transplante geralmente seja o tratamento preferi-do, a diálise desempenha um papel fundamental no tra-tamento da insuficiência renal. Essa modalidade tera-pêutica mantém a vida dos pacientes que não são candi-datos ao transplante, ou que estão na lista de espera porum transplante.
AUTOMEDICAÇÃO- No contexto do sistema brasileiro de saúde, onde as de-mandas por atenção à saúde não são plenamente atendi-das, as farmácias comunitárias que constituem estabele-cimentos privados de comercialização de medicamentos,ocupam lugar privilegiado como estabelecimento desaúde mais acessível à população e representa um im-portante local de busca para atendimento primário asaúde.- Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS, 1998),a automedicação é a seleção ou o uso de medicamentos(incluindo chás e produtos tradicionais) por pessoas pa-ra tratarem doenças autodiagnosticadas ou sintomassem prescrição ou supervisão de um médico ou dentista.- Uma pesquisa da Datafolha®, realizada pelo ConselhoFederal de Farmácia (CFF), mostrou que a automedica-ção é realizada por 77% dos brasileiros. Quase 11 meta-
de dessa população se automedica pelo menos uma vezao mês e 25% o fazem todo dia ou pelo menos uma vezna semana- No Brasil, tem-se o hábito de não somente de se auto-medicar, como também indicar medicamentos para pa-rentes, amigos e familiares. O Brasil é um dos principaisconsumidores mundiais de medicamentos. A automedi-cação é um problema multicausal, estimulada pela facili-dade de adquirir medicamentos, propagandas de marke-ting que impulsionam as pessoas a comprarem medica-mentos sem necessidade, por indicações de amigos e fa-miliares, pelo fácil acesso através de compras na inter-net, porém, essa prática traz consequências desagradá-veis, causadas pelo uso irregular de medicamentos- De acordo com o estudo de Pitta et al (2021), sobre operfil da automedicação na pandemia do covid-19 noBrasil, dados indicam que há maior prevalência da auto-medicação na população de sexo feminino (68,8%) e emadultos com idade entre 15 24-39 anos (55,2%). Diver-sos estudos têm descrito o uso mais frequente de medi-camentos em mulheres do que entre homens. As doen-ças crônicas são uma das principais causas para a auto-medicação e por serem mais frequentes em pessoas dosexo feminino, isto explica o maior acesso das mulheresaos medicamentos. O fato das mulheres sofrerem maiscom dores de cabeça, dores musculares e condiçõescrônicas como a enxaqueca, e utilizarem desde muito ce-do analgésicos e relaxantes musculares para o alivio dador durante a menstruação ou dismenorreia pode terafetado os resultados dos estudos- A principal causa que coloca a faixa etária entre 18- 40anos como de maior prevalência da utilização da auto-medicação, é que as pessoas incluídas nesse grupo sãomais ativas, e consequentemente, apresentam maiseventos agudos necessitando de uma recuperação maisrápida- Com relação a escolaridade a população com o ensinofundamental completo são os que menos se automedi-cam e os universitários são os que mais praticam a auto-medicação, 0,5% e 51,1% respectivamente. Nota-se umapredominância desta prática em indivíduos de nível edu-cacional do ensino superior e em solteiros, índices con-cordantes com resultados encontrados em estudos reali-zados especificamente com a população de estudantesuniversitários- Os analgésicos e antitérmicos são os mais utilizados naprática da automedicação com 35%, seguidos dos anti-inflamatórios com 20% e dos antibióticos com 13%. Osrelaxantes musculares com 8% e antialérgicos com 4%vem a seguir. Os antiespasmódicos, antigripais, gastro-protetores, antiparasitários, metilfenidato e suplemen-tos vitamínicos aparecem somando 17%
RISCOS ASSOCIADOS- Vale salientar que o uso irracional de medicamentospoderá gerar efeitos adversos, desde mascaramento dedoenças evolutivas, intoxicação e até a morte. Como porexemplo os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES),
Enízia Simões
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que provocam problemas no trato gastrointestinais epossuem alta nefrotoxidade. Estas drogas podem causarum alto risco a saúde do indivíduo, principalmente o usode paracetamol, dipirona e os salicilatos; estes medica-mentos lideram os fármacos que são adquiridos por au-tomedicação, e estão relacionados a sintomas como he-morragias gastrointestinais causadas pelo uso indevidode salicilatos, lesões no fígado causadas pelo uso do pa-racetamol e aplasia medular causada pelo uso indiscri-minado de dipirona.- O atraso de diagnóstico ou diagnóstico incorreto é cau-sado pelo mascaramento dos sintomas que possibilitao agravamento dos distúrbios. O uso de medicamentoinadequado, a administração incorreta, a dosagem ina-dequada e seu uso por longo prazo pode vir a ocasionarsérios danos à saúde, tais como reações alérgicas, intoxi-cações, entre outros.↠ O uso incorreto de medicamentos pode trazer depen-dências, como por exemplo, tomar AINE’s toda vezque sentir alguma dor. Com o passar do tempo poderácausar dependência ao princípio ativo do medicamento.Isso implica em resistência ao efeito do medicamento ecada vez do ses mais altas precisaram ser administradaspara que se alcance o alívio da dor.Medicamentos como os antibióticos podem acarretar oaumento da resistência de alguns micro-organismos,acarretando o comprometimento na eficácia do trata-mento.- As ocorrências de intoxicação pelo uso impróprio demedicamentos ocupam o primeiro lugar no Brasil.- Medicamentos utilizados incorretamente podem ocasi-onar: hipersensibilidade, resistência bacteriana, estimu-lar produção de anticorpos desnecessários, dependênciamedicamentosa, distúrbios hematológicos, irritação e in-fecções na pele, danos no fígado, insuficiência renal, in-suficiência cardíaca, intoxicação medicamentosa leve,moderada e grave , levando o indivíduo a óbito
ReferênciasNORRIS, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Grupo GEN,2021.GOLDM AN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-CecilMedicina. Grup o GEN, 2022.JOHNSON, Richard J. Nefrologia Clínica. Grupo GEN,2016.MARTINS, R. J. Perfil clínico e epidemiológico da DoençaRenal Crônica: revisão integrativa. Trabalho de Conclu-são de Curso, Universidade Federal do Maranhão, 2017SANTOS et al. Os riscos da automedicação com medica-mentos isentos de prescrição no Brasil. Research, Soci-ety and Development, v. 11, n. 7, 2022