Epidemiologia II exercicio de fixacao - diagramas causais e inferencia causal

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Epidemiologia II – exercício de fixação
Aluno(a): Ana Paiva Leite
1. Suponha que alguém esteja interessado no efeito do consumo de cerveja no peso corporal. Suponha que a seguinte estrutura de associação causal (hipotética) é válida:
• O consumo de cerveja afeta o peso corporal;
• Pessoas com peso corporal mais alto tendem a ter pressão arterial mais alta;
• Beber cerveja é mais comum em homens do que em mulheres;
• Os homens têm maior peso corporal do que as mulheres;
• Beber cerveja aumenta a pressão arterial;
Esboce um gráfico causal correspondente a este cenário. Se todas as variáveis são observadas, como se deve ajustar o modelo para obter uma estimativa imparcial do efeito causal real de interesse?
Será necessário ajustar pela variável “sexo”, pois assim será possível observar se essa variável tem associação com a exposição e o desfecho estimando o efeito causal verdadeiro, sem viés. A pressão arterial não pode ser ajustada pois é o colisor. 
2. Considerando as informações relacionadas à causalidade apresentadas no artigo “Are Hill’s criteria for causality satisfied for vitamin D and periodontal disease? (Grant, Boucher, 2010)”, desenhe um diagrama causal da associação entre vitamina D e doença periodontal, apresentando possíveis variáveis de confusão e de mediação.
As possíveis variáveis de confusão são a renda, raça, sexo, idade, dieta, ingestão de cálcio e fumo. O efeito do nível de vitamina D na doença periodontal pode ser mediado pela gengivite.
3. Considerando o artigo “Risk of lung cancer in relation to various metrics of smoking history: a case-control study in Montreal (Remen et al, 2018)”, identifique uma estratégia metodológica adotada pelos autores contornar possíveis problemas relacionados à inferência causal. Cite três critérios de Hill que podem ser identificados.
Como os sintomas iniciais do câncer de pulmão podem levar a mudanças no comportamento do hábito de fumar, para evitar o viés de causalidade reversa, os autores descontaram os dois anos anteriores à data do índice no cálculo de cada uma das variáveis do tabagismo. Thus “current smokers” were defined as subjects who still smoked at interview or had quit smoking less than 2 years before the reference date (i.e. date of diagnosis for cases and date of interview for controls), and former smokers were those who quit at least 2 years before this reference date. 
Além disso, os autores realizaram um análise de sensibilidade limitada a autorrespondestes. Como os casos eram mais propensos do que os controles a ter um procurador respondendo em seu nome, os autores ajustaram o status do procurador nas análises principais. Among men, the adjusted OR for a binary indicator of ever smoking and lung cancer was 7.82 (95% CI [4.59–13.30]) in analyses that included all respondents, and 6.96 (95% CI [3.82–12.68]) in analyses restricted to self-respondents. Among women the OR was 11.76 (95% CI [7.50–18.42]) in analyses including all respondents, and 12.17 (95% CI [7.45–19.85]) in analyses restricted to self-respondents. When considering the CSI index, the OR corresponding to a one unit increase in CSI was slightly lower among self-respondents than among all respondents. But in all of these contrasts, the confidence limits between self-respondent and all respondent results overlapped considerably, and none of the substantive inferences
would have changed.
Critérios: Gradiente biológico, plausabilidade e consistência.
4. Considerando o artigo “Cardiovascular risks associated with incident and prevalent periodontal disease (Yu et al, 2015)”, aponte um possível problema relacionado à inferência causal. Cite um critério de Hill que pode ser identificado.
A indisponibilidade de dados referentes ao histórico de tratamento periodontal pode ser um potencial confundidor na associação. Além disso, os participantes foram questionados se tinham ou não doença periodontal prevalente, o que pode ter levado a uma subestimação da magnitude dos verdadeiros efeitos. 
Critério de Hill: temporalidade.
5. Considerando o artigo “Higher sugar intake is associated with periodontal disease in adolescents (Moreira et al., 2018)”, identifique os aspectos do estudo relacionados à causalidade (estratégias metodológicas adotadas para lidar com a inferência causal e critérios de Hill).
Os autores utilizaram o Directed Acyclic Graph (DAG) para determinar o conjunto mínimo suficiente de ajustes de confusão para estimar o efeito total do alto nível de ingestão de açúcar adicionado no status da doença periodontal, sem excesso de ajustes. De acordo com o DAG, o ajuste mínimo estabelecido para fatores de confusão incluía determinantes socioeconômicos (renda familiar, escolaridade do adolescente e “fatores socioculturais e personalidade”) e sexo, como não foi possível ajustar pela variável não observada “fatores socioculturais e personalidade”, o conjunto de ajustes incluiu uso de álcool e tabagismo, descendentes dessa variável. Além disso, o uso de dados autorrelatados podem introduzir vieses devido a erros de medição. Para minimizar a subnotificação de problemas relacionados ao álcool, foi aplicado o Alcohol Use Disorder Identification (AUDIT), um instrumento validado. O viés de memória também pode surgir ao responder o questionário alimentar, para minimizar esse viés, nutricionistas treinados foram os entrevistadores e aplicaram um questionário validado, dessa forma, o consumo foi registrado por meio Food Frequency Questionnaire (FFQ), o qual demonstra, por meio de fotos, o tamanho da porção dos alimentos.
Critérios de Hill: Consistência, plausabilidade e coerência. 
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