PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO PRÉ-ECLÂMPSIA DMG

Prévia do material em texto

PRÉ-NATAL DE BAIXO RISCO
Renata D’Onofrio Moraes
1. Pré-Natal;
· Introdução;
· O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
· Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o número adequado de consultas ≥ a 6.
· Até 28ª semana: mensais.
· Da 28ª a 36ª semana: quinzenais.
· Da 36ª a 41ª semana: semanalmente.
· Quando o parto não ocorre até a 41ª semana, é necessário encaminhar a gestante para a avaliação do bem-estar fetal, incluindo avaliação do índice do líquido amniótico e monitoramento cardíaco fetal.
· A unidade básica de saúde (UBS) deve ser a porta de entrada preferencial da gestante no sistema de saúde. 
· É o ponto de atenção estratégico para melhor acolher suas necessidades, inclusive proporcionando um acompanhamento longitudinal e continuado, principalmente durante a gravidez.
· O acompanhamento da mulher no ciclo grávido-puerperal deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que a consulta de puerpério deverá ter sido realizada.
· Pré-Natal de Qualidade na AB;
· Os 10 passos para um pré-natal de qualidade na Atenção Básica são:
1: Iniciar o pré-natal até a 12ª semana de gestação (captação precoce);
2: Garantir recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção pré-natal;
3: Toda gestante deve ter assegurado a solicitação dos exames preconizados no atendimento pré-natal;
4: Promover a escuta ativa da gestante e de seus (suas) acompanhantes, considerando aspectos intelectuais, emocionais, sociais e culturais e não somente um cuidado biológico;
5: Garantir transporte público gratuito da gestante para o atendimento pré-natal quando necessário;
6: Realizar o pré-natal do parceiro – é direito do(a) parceiro(a) ser cuidado (realização de consultas, exames e ter acesso a informações) antes, durante e depois da gestação;
7: Garanti acesso à unidade de referência especializada, se necessário;
8: Estimular e informar sobre os benefícios do parto fisiológico e elaborar o plano de parto;
9: Conhecer previamente o local onde o parto será realizado (vinculação);
10: Conhecer e exercer os direitos garantidos por lei no período gravídico-puerperal.
· Diagnóstico da Gravidez;
· Para ampliar a captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde incluiu o Teste Rápido de Gravidez nos exames de rotina do pré-natal, que pode ser realizado na própria UBS, o que acelera o processo necessário para a confirmação da gravidez e o início do pré-natal.
· Toda mulher com história de atraso menstrual > 15 dias deverá ser orientada a realizar o teste imunológico da gravidez (B-HCG).
· Considerando-se que 11% a 42% das IG estimadas pela data da última menstruação são incorretas, pode-se oferecer à gestante, a USG, que, além de melhor determinar a IG, auxilia na detecção precoce de gestações múltiplas e de malformações fetais clinicamente não suspeitas.
· Idealmente, deve ser realizado entre 10ª e 13ª semanas.
· Se o atraso menstrual for superior a 12 semanas, o diagnóstico de gravidez poderá ser feito pelo exame clínico e torna-se desnecessária a solicitação do TIG.
· O diagnóstico da gravidez pode ser efetuado em 90% das pacientes por intermédio dos sinais clínicos, dos sintomas e do exame físico em gestações mais avançadas.
· As principais queixas são: atraso menstrual, fadiga, poliúria e enjoos/vômitos matinais.
· Avaliam-se os sinais de presunção, probabilidade e certeza.
	Sinais de Presunção
	Sinais de Probabilidade
	Sinais de Certeza
	1. Atraso menstrual;
2. Manifestações clínicas: 
- Náuseas e vômitos;
- Tonturas;
-Mudança de apetite;
- Poliúria;
- Sonolência.
3. Modificações anatômicas: 
- Aumento do volume mamário;
-Hipersensibilidade nos mamilos;
- Tubérculos de Montgomery; 
- Saída do colostro;
- Aumento da rede de Halle;
- Coloração violácea vulvar;
- Aumento do volume abdominal.
	1. Amolecimento da cérvice uterina, com aumento posterior do volume;
2. Hipertrofia das paredes vaginais com aumento da vascularização;
3. B-HCG +:
- Após o 8º ou 9º dia da fertilização.
	1. Presença de BCF:
- Sonar ≥ 12 semanas.
- Pinard > 20 semanas.
2. Presença de movimentos fetais;
- A partir da 18ª a 20 ª semana.
3. USG:
- 4 a 5 semanas: saco gestacional, por via transvaginal;
- 6 semanas: BCF, por via transvaginal. 
· Após a confirmação da gravidez, em consulta médica ou de enfermagem, dá-se início ao acompanhamento da gestante.
· Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pré-natal. 
· As condutas e os achados diagnósticos sempre devem ser anotados na Ficha de Pré-Natal e no Cartão da Gestante.
· A partir desse momento, a gestante deverá receber as orientações necessárias referentes ao acompanhamento de pré-natal: sequência de consultas (mensalmente, se possível), visitas domiciliares e grupos educativos.
· Classificação de Risco Gestacional;
· Com o objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil e ampliar o acesso com qualidade, é necessário que se identifiquem os fatores de risco gestacional o mais precocemente possível.
· Fatores de Risco Manejados pela AB: são relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas desfavoráveis; fatores relacionados à história reprodutiva anterior; e, fatores relacionados à gravidez atual.
- Características individuais e condições sociodemográficas:
· Idade < 15 anos e > 35 anos.
· Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, e estresse.
· Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez.
· Situação conjugal insegura, baixa escolaridade e condições ambientais desfavoráveis.
· Altura < 1,45 m e/ou IMC: baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
- História Reprodutiva Anterior:
· RN com RCI, pré-termo ou com malformação.
· Macrossomia fetal.
· Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
· Intervalo interpartal < 2 anos e > 5 anos.
· Nuliparidade ou multiparidade (≥ 5 partos).
· Cirurgia uterina anterior.
· ≥ 3 cesarianas.
- Gravidez Atual:
· Ganho ponderal inadequado.
· Infecção urinária.
· Anemia.
· Pré-Natal de Alto Risco: fatores relacionados a condições prévias, a gravidez anterior e a gestação atual.
- Condições Prévias:
· Cardiopatias, pneumopatias graves, nefropatias graves (DRC e transplantados), endocrinopatias (DM, hipotireoidismo e hipertireoidismo), doenças hematológicas (anemia falciforme e talassemia), doenças neurológicas (epilepsia), doenças psiquiátricas (psicoses, depressão grave etc.) e doenças autoimunes (lúpus).
· HAS crônica;
· Alterações genéticas maternas;
· Antecedentes de TVP e/ou TEP;
· Ginecopatias (miomatose e malformações uterinas);
· Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis terciária e outras IST);
· Hanseníase;
· Tuberculose;
· Dependência química.
- História Reprodutiva Anterior:
· Morte intrauterina ou perinatal;
· História prévia de doença hipertensiva gestacional com mau resultado obstétrico ou perinatal;
· Abortamento habitual;
· Esterilidade/Infertilidade.
- Gestação Atual:
· RCI;
· Polidrâmnio ou oligodrâmnio;
· Gemeralidade;
· Malformações fetais ou arritmia fetal;
· Distúrbios hipertensivos da gestação;
· Infecção urinária de repetição ou ≥ 2 episódios de pielonefrite;
· Anemia grave ou não responsiva (30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso);
· Portadores de doenças infecciosas: hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis e outras IST;
· Infecções como rubéola ou citomegalovírus adquiridas na gestação atual;
· Proteinúria;
· DMG;
· Desnutrição materna severa;
· Obesidade mórbida ou baixo peso;
· NIC III;
· Alta suspeita de CA de mama ou mamografia ≥ Bi-rads III;
· Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
· Fatores de Risco que Indicam Encaminhamento à Urgência/Emergência Obstétrica: avaliar e determinar a conduta de cada caso.
· Síndromeshemorrágicas, independentemente da dilatação cervical e da IG;
· Suspeita de pré-eclâmpsia: PA > 140/90 mmHg após o mínimo de 5min de repouso. Pode ser feito o teste rápido de proteinúria;
· Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia occipital, epigastralgia ou dor intensa em hipocôndrio direito;
· Eclâmpsia;
· Crise hipertensiva: PA > 160/110 mmHg;
· Amniorrexe prematura;
· Isoimunização Rh;
· Anemia grave (Hb < 8 mg/dL);
· Trabalho de parto prematuro (IG < 36 semanas);
· IG > 41 semanas confirmada;
· Hipertermia, na ausência de sinais e sintomas clínicos de IVAS;
· Suspeita/diagnóstico de abdome agudo, pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que necessite de internação hospitalar;
· Suspeita de TVP;
· Investigação de prurido gestacional/icterícia;
· Vômitos incoercíveis não responsivos ao tratamento: < 20 semanas;
· Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
· RCI;
· Oligodrâmnio;
· Óbito fetal.
· Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço de referência especializado em pré-natal de alto risco, é importante que a gestante não perca o vínculo com a sua equipe de atenção básica onde iniciou o seu acompanhamento de pré-natal.
· Primeira Consulta e Consultas Subsequentes;
· Na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gestação atual.
· Os principais componentes podem ser assim listados: 
a) data precisa da última menstruação; regularidade dos ciclos; uso de anticoncepcionais; paridade; atividade sexual; 
b) intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas; 
c) detalhes de gestações prévias; 
d) hospitalizações anteriores; 
e) uso de medicações; 
f) história prévia de doença sexualmente transmissível; 
g) exposição ambiental ou ocupacional de risco; 
h) reações alérgicas; 
i) história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações; 
j) gemeralidade anterior; 
k) fatores socioeconômicos; 
l) uso de tabaco, álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas;
m) história infecciosa prévia; 
n) vacinações prévias; 
o) história de violências.
· Em cada consulta, o risco obstétrico e perinatal deve ser reavaliado. 
· As ações da equipe devem contemplar as seguintes atividades:
· Preenchimento do cartão da gestante;
· Verificação da situação vacinal;
· Solicitação de exames de rotina;
· Realização dos testes rápidos;
· Orientações sobre as próximas consultas.
· No exame físico são indispensáveis: a avaliação nutricional, a medida da PA, a palpação abdominal e percepção dinâmica, a medida da altura uterina, ausculta dos BCFs, registro dos movimentos fetais e verificação da presença de edema. Ainda, o exame ginecológico e a coleta de material para a colpocitologia oncótica devem ser realizados.
· No exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades.
· Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler.
· Nas visitas subsequentes, torna-se obrigatório medir a altura uterina, pesar a paciente, mensurar a PA, verificar a presença de anemia de mucosas, a existência de edemas e auscultar os batimentos cardíacos fetais.
· Manobras de Leopold: a partir do 2º trimestre.
· 1ª fundo uterino, 2ª situação, 3ª posição e 4ª apresentação.
 
· Vacinação na gestação:
· As vacinas recomendadas incluem: antitetânica, hepatite B, influenza e covid-19.
	Vacina
	Esquema
	Antitetânica
	- Não vacinada ou desconhece passado vacinal: aplicar 3 doses da vacina, com intervalo de 8 semanas entre as doses.
· Duas dT e a última dose dTpa a partir da 20ª semana.
- Vacinação incompleta:
· Completar o esquema, sendo a última dose de dTpa a partir da 20ª semana.
- Esquema completo:
· Administrar uma dose de dTpa a partir da 20ª semana.
	Hepatite B
	- Não vacinada ou desconhece passado vacinal: aplicar 3 doses da vacina, com intervalo de 30 dias entre 1ª e 2ª dose e 6 meses entre a 1ª e a 3ª dose.
- Vacinação incompleta:
· Completar o esquema com a quantidade de doses que faltam para completar 3 doses.
- Esquema completo:
· Gestante imunizada.
	Influenza
	Dose única, até 42 dias após o parto.
	Covid-19 
	Reforço, até 42 dias após o parto.
· Exames Complementares:
	1º Trimestre
	2º Trimestre
	3º Trimestre
	OBRIGATÓRIOS:
Hemograma
Tipagem sanguínea e fator Rh
Glicemia de jejum
Toxoplasmose IgG e IgM
HbsAg (Hepatite B)
Anti-HIV
EAS e Urocultura
Testes rápidos: sífilis, hepatite B, hepatite C e HIV
	OBRIGATÓRIOS:
TOTG com 75g de glicose (entre 24ª e 28ª semana)
	OBRIGATÓRIOS:
Hemograma
Glicemia de jejum
VDRL
HIV
HbsAg (Hepatite B)
EAS e Urocultura
Bacterioscopia de secreção vaginal (> 37 semanas)
USG
Cardiotocografia
	OUTROS:
Coombs indireto (se Rh -)
USG obstétrica
Citopatológico de colo do útero
Exame de secreção vaginal
Parasitológico de fezes
Eletroforese de hemoglobina (investigar anemia falciforme).
	OUTROS:
Coombs indireto (se Rh -)
Hemograma (se anemia)
	OUTROS:
Coombs indireto (se Rh -)
Toxoplasmose IgM e IgG (se o IgG não for reagente)
· Condutas diante dos resultados dos exames complementares:
	Exame
	Resultado
	Conduta
	Tipagem Sanguínea
	Rh – e parceiro Rh + ou fator Rh desconhecido
	Solicitar Coombs indireto:
se for negativo, repetir a cada 4 semanas a partir da 24ª semana
se for positivo, referenciar a gestante para pré-natal de alto risco.
	Teste Rápido para Sífilis
	TR +
TR - 
	+: coletar amostra sanguínea para VDRL e testar os parceiros
- : realizar sorologia no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento
	Sorologia para Sífilis
	VDRL +
VDRL -
	+: tratar a gestante e o parceiro com penicilina benzatina 2.400.00 UI, 3 aplicações com intervalos de 1 semana.
- : repetir o exame no 3º trimestre, no momento do parto e em caso de abortamento. 
	EAS
	Proteinúria
Piúria/Bacteriúria/Leucocitúria/Cultura +
Hematúria
Cilindrúria
Outros Elementos
	Proteinúria:
 - Traços: repetir em 15 dias, se mantiver, mandar para pré-natal de alto risco.
ITU: tratar gestante empiricamente, até resultado de antibiograma
Hematúria: se associada a ITU, tratar. Se isolada, investigar causa.
Cilindrúria: pré-natal de alto risco.
	Hemoglobina
	> 11 g/dL
Entre 11 e 8 g/Dl
< 8 g/dL
	> 11 g/dl: reposição de ferro (40 mg de ferro elementar) a partir da 20ª semana.
Entre 11 e 8 g/dL: solicitar p. fezes e tratar parasitoses, se presentes; tratar anemia com 120 – 240 mg de ferro elementar (02 - 02 - 01), uma hora antes das refeições; e, repetir hemograma em 30 a 60 dias, se Hb baixa, encaminhar para pré-natal de alto risco.
< 8 g/dL: encaminhar para pré-natal de alto risco.
	Glicemia de Jejum
	< 92 mg/dL
Entre 92 mg/dL e 126 mg/dL
> 126 mg/dL
	< 92 mg/dL: realizar TOTG entre 24ª e 28ª semana.
Entre 92 mg/dL e 126 mg/Dl: DMG
> 126 mg/dL: DM
	TOTG 75g (2h)
	Jejum: 92 – 125 mg/dL; 1h ≥ 180 mg/dL; e, 2h 153 – 199 mg/dL
Jejum: ≥ 126 mg/dL; e, 2h ≥ 200 mg/dL 
	Jejum: 92 – 125 mg/dL; 1h ≥ 180 mg/dL; e, 2h 153 – 199 mg/dL: DMG
Jejum: ≥ 126 mg/dL; e, 2h ≥ 200 mg/dL: DM
	Testes Rápidos
HIV e Hepatite B
	TR +
TR -
	+: encaminhar para pré-natal de alto risco
- : repetir no 3º trimestre
· Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico.
· Sulfato Ferroso (40 mg de ferro elementar): 01 cp., VO, 1x ao dia, antes refeição.
· A partir da 16ª/20ª semana até o 3º mês pós-parto.
· Ácido Fólico (5 mg): 01 cp., VO, 1x ao dia.
· Pode ser iniciado no período pré-concepcional: até 3 meses antes.
· Deve ser utilizado até a 12ª semana.
· Diabetes Mellitus Gestacional;
· O Diabetes Mellitus representa um conjunto de distúrbios metabólicos caracterizados por hiperglicemia consequente à deficiência insulínica que pode ser decorrente da produção pancreática reduzida, da liberação inadequada e/ou da resistência periférica ao hormônio.
· DiabetesMellitus Gestacional (DMG): mulher com hiperglicemia detectada pela primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os critérios diagnósticos para DM.
· Diabetes Mellitus Diagnosticado na Gestação: mulher sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de gestação.
· Fatores de Risco: idade (o risco aumenta com a idade), sobrepeso/obesidade (IMC ≥ 25 Kg/m²), antecedentes familiares de DM (1º grau), antecedentes pessoais de alterações metabólicas (HAS, hipertrigliceridemia, SOP etc.) e antecedentes obstétricos (DMG em gestação prévia, polidrâmnio, macrossomia – RN com peso > 4kg etc.).
· Fisiopatologia: a gestação é caracterizada por um estado de resistência à insulina.
· Essa condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o desenvolvimento de DMG.
· Ainda, alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores.
· Diagnóstico: pode ser diagnosticada em qualquer fase do pré-natal.
· Tratamento: pode ser farmacológico e não farmacológico.
· Não Farmacológico: inclui a terapia nutricional, a atividade física e a monitorização da glicemia capilar.
· Terapia nutricional: de acordo com a OMS, deve-se orientar a adoção de uma alimentação saudável, suja base é composta por alimentos in natura ou minimamente processados.
· Atividade física: devem ser realizadas atividades de baixo impacto, como uma caminhada com 20 aa 30 min diários.
· Monitorização da glicemia: deve ser realizada a partir do diagnóstico até o pós-parto.
· Tratamento Medicamentoso: a insulina é a primeira escolha no tratamento medicamentoso para o controle da hiperglicemia na gestação.
· Deve ser indicada se as mudanças no estilo de vida não forem suficientes para atingir as metas glicêmicas.
· A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda o cálculo da dose inicial de 0,5 UI/Kg/dia.
· A insulina Regular deve ser aplicada de 30 a 40 min antes a refeição.
· Pré-Eclâmpsia;
· É a identificação de hipertensão arterial, em gestante previamente normotensa, a partir da 20ª semana de gestação, associada à proteinúria significativa.
· Na ausência de proteinúria, também se considera pré-eclâmpsia quando a hipertensão arterial for acompanhada de comprometimento sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema pulmonar e eclâmpsia) ou de sinais de comprometimento placentário (restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas).
· A proteinúria é caracterizada pela presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas.
· Fisiopatologia: a partir de problemas de adaptação imunológica ao trofoblasto, ocorreriam problemas na perfusão do trofoblasto, com hipóxia consequente.
· Essas alterações primárias seriam o gatilho de uma série de fenômenos locais de hipóxia, e reoxigenarão poderia amplificar os efeitos locais, tais como a formação de espécies reativas de oxigênio, ativação do sistema inflamatório materno, aceleração de processos de apoptose celular que limitariam o estabelecimento da placentação normal e desequilíbrio entre fatores pró-angiogênicos e fatores solúveis antiangiogênicos, resultando em ativação generalizada do sistema inflamatório materno, disfunção endotelial universal e limitação na vascularização placentária.
· Ocorre geralmente após a 2ª onda da invasão trofoblástica que se inicia entre a 14ª e 16ª semanas.
· Prevenção: recomenda-se a utilização de cálcio e aspirina em baixa dose em gestantes de risco.
· AAS: 50-150 mg, 1x ao dia, antes da 16ª semana até a 36ª semana.
· Cálcio: 1g/dia, a partir da 12ª semana.
· Exames Laboratoriais: hemograma, TGO, DHL, bilirrubinas totais e creatinina. Proteinúria, se não solicitada inicialmente.
· Conduta: encaminhamento para unidade de referência para internação hospitalar. 
· Sulfato de Magnésio: terapia preventiva anticonvulsivante.
	Dose de Ataque:
4 g de MgSO4, IV em 5 a 10 min.
Dose de Manutenção, IMVerificar diurese (> 25 mL/h) a cada 120 min.
10 mL a 50%, IM, na nádega, a cada 4h.
Dose de Manutenção, IV
0,6 – 2 g/h, IV em BIC a 50 mL/h
· Hipotensores: Nifedipino*, Hidralazina, Nitroprussiato.
	Agente
	Observações
	Hidralazina
Ampola de 20 mg/mL
- Melhor escolha IM/IV.
	A ampola de hidralazina contém 1 mL, na concentração de 20 mg/mL. Diluir uma ampola (1 mL) em 19 mL de água destilada, assim obtém-se a concentração de 1 mg/mL.
Dose inicial: 5 mg, via intravenosa 
Repetir, se necessário: 5 mg a cada 20 minutos. 
Dose máxima: 30 mg.
	Nifedipino*
Comprimido de 10 mg
- 1ª escolha!
	Dose inicial: 10 mg, via oral. 
Repetir, se necessário: 10 mg a cada 20 a 30 minutos (via oral).
Dose máxima: 30 mg.
	Nitroprussiato de Sódio
Ampola 50 mg/2 mL
- Usado em casos de encefalopatia hipertensiva ou crise hipertensiva não responsiva aos demais tratamentos.
	A ampola de NPS contém 2 mL, na concentração de 50 mg/2 mL. Diluir uma ampola (2 mL) em 248 mL de soro glicosado 5%, assim teremos a concentração de 200 mcg/mL. 
Dose inicial: 0,5 mcg a 10 mcg/kg/min, infusão intravenosa contínua.
2. Referências;
1. Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Tratamento do diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2019.
2. Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS, 2016.
3. Atenção ao pré-natal de baixo risco [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – 1. ed. rev. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2013.