SINDROME ICTÉRICA - RESUMO

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Porfirinas e pigmentos biliares 
 
 O heme da 
hemoglobina é formado 
por uma cadeia de 4 
grupamentos pirrólicos 
formando uma porfirina 
com um átomo de ferro 
central se ligando aos 
nitrogênios. 
 O heme se origina primariamente 
da succinil-CoA + glicina dando origem a 
um composto chamado de ALA 
(aminolevulinato) que sofre ação 
citoplasmática sendo convertido em PGB 
(porfobilinogenio) que vai sofrer um 
processo de ciclização e formar um 
urobilinogênio. O urobilinogenio vai 
adentrar a mitocôndria e se transformar 
em coproporfirina e depois em 
protoporfirina que vai se juntar ao ferro 
ferroso para formar o grupamento heme. 
Esse processo acontece cerca de 85% na 
medula óssea e o restante quase 
completamente nos hepatócitos. 
 
O catabolismo do grupamento HEME 
forma a bilirrubina 
 
 O grupo HEME da hemoglobina 
sofre um processo de degradação nos 
macrófagos, sobretudo no fígado, baço e 
medula óssea. Nesse processo, o heme vai 
ser degradado por um complexo 
enzimático celular chamado de heme-
oxigenase. 
 Primeiramente, o ferro do heme 
sofre um processo de redução a partir do 
NADH sendo convertido em ferro ferroso. 
A partir daí, o NADH vai promover uma 
ligação do oxigênio ao grupamento 
tetrapirrólico, e só então o ferro vai ser 
oxidado e convertido em ferro férrico. 
Nesse momento, o ferro de desprende, e o 
grupamento tetrapirrólico é 
desmembrado em biliverdina. Essa 
biliverdina é rapidamente convertida em 
bilirrubina pela enzima biliverdina- 
 
 
 
redutase. E essa bilirrubina é transportada 
pela albumina plasmática para o fígado, 
onde a bilirrubina vai ser metabolizada. 
 
O fígado precisa fazer 3 processos: captar, 
conjugar e secretar a bilirrubina. 
 
Captação: a albumina sérica carreia a 
bilirrubina até os sinusoides hepáticos, 
onde a bilirrubina vai se desprender e ser 
transportada por transporte facilitado até 
o hepatócito. Dentro do hepatócito, duas 
proteínas vão fixar a bilirrubina para a 
conjugação – proteína Y e a ligandina. 
 
Conjugação: uma enzima presente 
principalmente no reticulo 
endoplasmático vai promover a 
conversão da bilirrubina apolar em 
bilirrubina polar, essa enzima é 
denominada de glicuronosil-transferase 
(bilirrubina-UGT) e é responsável por 
adicionar duas moléculas de ácido 
glicuronico na bilirrubina, tornando-a 
polar. 
 
Secreção: agora, a bilirrubina conjugada 
precisa sair do hepatócito, para isso a 
célula usa um transportador ativo 
chamado de MRP-2 que lança a 
bilirrubina conjugada nos canalículos 
biliares. Essa bilirrubina alcança então o 
colédoco e o duodeno e vai chegar ao 
íleo terminal. No íleo terminal, uma enzima 
chamada de glicuronidase converte a 
bilirrubina conjugada em urobilinogenio 
que pode ser reabsorvida e depois 
novamente excretada na urina ou ser 
excretada pelas fezes na forma oxidada 
em urobilina ou estercobilina. 
 
 Quando os níveis de bilirrubina 
sérica superam 1 mg/dl temos o que é 
chamado de hiperbilirrubinemia. 
 Essa bilirrubina pode ultrapassar 2-
2,5 mg/dl e então ser infiltrada nos 
tecidos, adquirindo uma cor amarelada, 
própria da bilirrubina, o que é chamado 
de icterícia. 
 A bilirrubina conjugada começou 
a ser chamada de bilirrubina direta em 
virtude de que no inicio ela não 
necessitava de um reagente de metanol 
pra ser identificada na urina, isso porque 
ela é hidrossolúvel e se ligava ao reagente 
sem necessidade do mediador metanol 
nos exames de Erich. 
 A bilirrubina não-conjugada é 
chamada de bilirrubina indireta pois em 
virtude de ser lipossolúvel dependia do 
metanol como mediador para a reação. 
 
A icterícia pode acontecer por produção 
em excesso ou dificuldade de excreção 
da bilirrubina 
 
- Hiperbilirrubinemia de retenção: 
produção excessiva de bilirrubina 
(Kernicterus, anemia Crigler Najar, Gilbert, 
fisiológica neonatal, tóxica, hemolítica por 
exemplo). 
- Hiperbilirrubinemia de regurgitação: 
dificuldade de excreção (doenças 
obstrutivas biliares, Dubin-Johnson, Rotor, 
hepatite) 
 
 
 
 
ICTERÍCIA 
 
 Como já mencionado a icterícia se 
apresenta quando a hiperbilirrubinemia 
alcança cerca de 2-2,5 mg/dl. 
Normalmente temos no sangue a seguinte 
relação de bilirrubina: 
 
 Minimo Máximo 
Indireta 0,2 mg/dl 0,8 mg/dl 
Direta 0 mg/dl 0,2 mg/dl 
Total 0,3 mg/dl 1 mg/dl 
 
As regiões mais afetadas pelo acumulo da 
bilirrubina são a pele, a esclera e o frenulo 
da língua. 
 
ETIOLOGIAS 
Superprodução 
- Anemia hemolítica 
- Eritropoiese ineficaz 
Captação 
- Infecções 
- Medicações 
- Doença hepatocelular 
Conjugação 
- Crigler-Najjar 
- Gilbert 
- Icterícia Neonatal fisiológica 
- Medicamentos 
- Doença hepatocelular 
Excreção 
- Dubin-Johnson 
- Rotor 
- Colestase por medicamentos 
- Infecção 
Obstrução biliar 
- Tumores 
- Colestase biliar 
- Corpo estranho 
- Estenose 
 
CONJUGAÇÃO 
Sindrome de Gilbert 
 É uma doença hereditária 
associada ao metabolismo de 
bilirrubina, em que há uma deficiência 
na enzima glicuroniltransferase, 
fazendo com que apenas cerca de 
30% dessa enzima seja funcional. 
 É uma doença que afeta 
principalmente os homens (3:1), na 
segunda década de vida e é 
benigna, geralmente não causando 
grandes sintomas. 
 Está associada a uma 
hiperbilirrubinemia não-conjugada ou 
indireta que geralmente não 
ultrapassa 5mg/dl. Piora em jejum, 
com o consumo de álcool, exercícios 
intensos, nicotina. 
 
Tratamento: fenobarbital em baixa 
dose se o motivo for plausível como 
em necessidades estéticas, caso 
contrário apenas medidas não-
farmacológicas são necessárias. 
 
Sindrome de Crigler-Najjar 
Crigler Najjar tipo I 
 Essa doença é uma doença 
hereditária também associada a 
deficiência da enzima 
glucoroniltransferase, porém no tipo I, 
temos deficiência TOTAL da enzima 
não havendo enzima para a 
conjugação. 
 É uma doença grave e 
geralmente mortal no primeiro ano de 
vida, devido ao acumulo grave de 
bilirrubina indireta, favorecendo o 
kernicterus. 
 
Tratamento: 
- Clinico: plasmaferese, inibidor da 
hemi-oxigenase, fototerapia 
- Cirurgico: transplante de fígado 
 
Crigler Najjar tipo II 
 Nesse caso, também há 
deficiência da enzima 
glucoroniltransferase, mas a 
deficiência é parcial, semelhante a 
síndrome de Gilbert. A diferença está 
na quantidade sérica que é um 
pouco maior que a de Gilbert, 
atingindo cerca de 6-20mg/dl de 
bilirrubina indireta. 
 
Tratamento: fenobarbital 
 
EXCREÇÃO 
Sindrome de Dubin-Johnson 
 É um defeito genético 
associado ao transportador ativo 
MRP2 fazendo com que haja um 
déficit na excreção da bilirrubina 
conjugada. Desse modo, há um 
aumento da bilirrubina direta. É 
comum em judeus do irã e iraque. 
 Os exames laboratoriais são 
normais, não há aumento da fosfatase 
alcalina nem das enzimas hepáticas. 
A confirmação pode se dar através 
da detectação de coproporfirina na 
urina. 
 
Tratamento: não necessita de 
tratamento 
 
Sindrome de Rotor 
 É uma doença associada a 
dificuldade de armazenamento da 
bilirrubina conjugada, retornando-a 
ao sangue. É parecida com a Dubin-
Johnson, mas difere pelo aumento 
mais acentuado da coproporfirina na 
urina. 
 
Tratamento: não precisa de 
tratamento. 
 
OBSTRUÇÃO 
Colestase (INTRA/EXTRA-HEPÁTICA) 
 Colestase é o termo utilizado 
para definir um distúrbio associado ao 
acumulo de bilirrubina direta em 
virtude de um problema na drenagem 
da bilirrubina na via biliar. Pode se dar 
intra-hepático ou extra-hepático. 
 
SINDROME COLESTÁTICA: acolia fecal, 
colúria, icterícia, prurido, esteatorreia 
e disabsorção de vitaminas 
lipossolúveis (ADEK) 
 
Colestase intra-hepático: pode 
acontecer por exemplo em hepatites 
virais, medicamentosas e tóxicas 
(fenotiazinas e estrogenios), doenças 
infiltrativas do fígado (amiloidose e 
sarcoidose), cirrose biliar primária 
(autoimune).Colestase extra-hepático: 
principalmente devido a cálculos e 
tumores. 
 
 
 
 
HEPATITE VIRAL AGUDA 
 
 A hepatite viral aguda é uma 
patologia que aflige os hepatócitos 
em virtude da infecção por 
determinados vírus. 
 Os vírus mais comuns de causar 
hepatite são os vírus: vírus A, B, C, D e 
E. Mais raramente, vírus como o 
citomegalovírus, Epstein-barr vírus, vírus 
da febre amarela, vírus da rubéola, e 
vírus da herpes simples podem gerar 
um quadro de hepatite. 
 
- TEM CARATER GERALMENTE 
AUTOLIMITADO (1-2 MESES), MAS PODE 
EVOLUIR PARA CARÁTER EXTRA-
HEPÁTICO E ADQUIRIR CRONICIDADE 
(> 6 MESES); 
- NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA NO 
BRASIL 
 
Vírus Transmissão Cronicas 
A Fecal-oral Não 
B Sexual 
Percutanea 
Hemotransfusão 
Transplante 
Transmissão 
vertical 
Transmissão 
Horizontal 
Sim (+ em 
crianças) 
C Sexual 
Percutanea 
Drogas IV 
Hemotransfusão 
Hemodiálise 
Sim (+ em 
adultos) 
D Sempre com B: 
- Sexual 
- Percutanea 
Sim 
E Fecal-oral Raro 
(imunossup
rimidos) 
 
CLINICA 
 A clinica das hepatites é muito 
semelhante, e geralmente há 4 fases 
estereotipadas da doença: 
- PRODROMICA 
- ICTÉRICA 
- CONVALESCENCIA 
 
 
FASE PRODRÔMICA (FASE CATARRAL): 
1 a 2 semanas 
Nessa fase, os sintomas são muito 
semelhantes a um quadro gripal viral 
inespecífico. 
- Coriza 
- Tosse 
- Mal-estar, mialgia, astenia, artralgia, 
anorexia 
- Perda do paladar 
- Diarreia 
- Febre baixa (38-38,5º) 
- Hepatomegalia dolorosa 
- Leve esplenomegalia 
- Rash cutâneo e glomerulonefrita 
aguda (imunocomplexos) 
 
Nas crianças é comum um quadro 
oligo ou assintomático. 
 
FASE ICTÉRICA: 
 Nessa fase, surge a icterícia, 
podendo ou não estar acompanhada 
de uma síndrome colestática 
(icterícia, coluria, acolia fecal, prurido) 
e uma síndrome hepatocelular aguda 
(hepatomegalia dolorosa, icterícia, 
AST e ALT > 10x LSN – limite superior 
normal). 
 
FASE DE CONVALESCÊNCIA: 
 Nessa fase, ocorre à melhora 
dos sintomas e o paciente pode ou 
evoluir com a cura ou evoluir com a 
cronicidade (se persistirem os sintomas 
por mais de 6 meses). 
 
LABORATORIAL 
HEMOGRAMA 
- Leucopenia com linfocitose 
(atípicos), geralmente associado a 
uma neutropenia. 
 
HEPATOGRAMA 
 No hepatograma o que temos 
para visualizar é uma SINDROME 
HEPATOCELULAR caracterizada por 
uma injuria difusa ao hepatócito, com 
um aumento nas enzimas hepáticas, 
AST e ALT (aminotransferases), 
associada a uma hiperbilirrubinemia 
mista com predomínio de bilirrubina 
direta, pois o fator limitante no 
metabolismo da bilirrubina é a 
excreção. 
 Pode haver colestase intra-
hepática, caracterizando um leve 
aumento das enzimas canaliculares 
biliares gama-GT e fosfatase alcalina. 
 Mas, as enzimas hepáticas não 
demonstram prova de função 
hepática, a prova de função 
hepática real é a avaliação da 
funcionalidade do hepatócito em 4 
funções: 
- B: bilirrubinas 
- A: amononemia (detoxificação) 
- T: TAP (tempo de protrombina + INR) 
- A: albuminemia (produção proteica) 
 
 
HEPATITE VIRAL A 
 
 O vírus da hepatite A é um vírus 
de RNA, icosaedrico, e não possui 
envoltório, geralmente não evolui 
como doença para fase crônica e sua 
principal via de transmissão é a via 
FECAL-ORAL. 
 
Epidemiologia 
- Representa pouco mais de 50% das 
hepatites; 
- Tradicionalmente mais comum na 
infância (< 10 anos); 
- Mais prevalente no Norte e Nordeste 
e em regiões sem saneamento básico; 
- Vem crescendo a incidência em 
adultos jovens na região Sudeste, 
possivelmente pela transmissão sexual. 
 
Patogenia 
 Os vírus entram pela via oral, 
alcançam o intestino e penetram pela 
circulação porta até chegar ao 
hepatócito. É tecido-específico, só 
havendo replicação no hepatócito, 
no citoplasma. A lesão acontece por 
meio do braço adaptativo da 
imunidade, através dos linfócitos 
TCD8+ citotóxicos e não por efeito 
citopático. 
 
Clinica 
 A clinica em geral é 
caracterizada pelas fases de 
prodromo, ictérica e convalescência. 
É mais comum a sintomatologia mais 
preponderante nos idosos e menos 
preponderante nas crianças. 
 A hepatite A é a hepatite mais 
comum de causar colestase intra-
hepática, nesses casos, pode haver a 
síndrome colestatica clássica com 
coluria, acolia fecal, icterícia, prurido, 
além da elevação moderada das 
enzimas canaliculares como a 
fosfatase alcalina e gama-GT, além 
do aumento das aminotransferases. 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico é clinico-
laboratorial, devendo ser realizada a 
sorologia para anti-HAV. Devemos 
saber o seguinte: 
- APENAS ANTI-HAV IGM FAZ 
DIAGNÓSTICO DE HEPATITE VIRAL A 
AGUDA. 
IgG é útil apenas para observar se já 
houve infecção pelo vírus ou 
vacinação, mas não determina 
condição aguda. 
 
 Os anticorpos começam a se 
formar por volta de 1 mês da 
infecção, ainda no período de 
incubação, onde a viremia atinge seu 
pico. O período de incubação varia 
de 15-50 dias. 
 
Tratamento 
 O tratamento não é 
farmacológico é apenas não-
farmacológico, indicando: 
- Repouso 
- Aumento da ingesta calórica (repor 
glicemia) 
- Cessar o álcool por pelo menos 6 
meses 
- Vitamina K parenteral (em casos de 
TAP prolongado) 
- Sintomaticos (antiemetico e 
antitermico) 
- Não usar paracetamol 
(acetaminofeno é hepatotóxico) 
 
HEPATOPATIA FULMINANTE = 
TRANSPLANTE DE FIGADO! 
 
Prognóstico 
- Prognóstico excelente, sem sequelas 
- Não evolui para forma crônica 
- Mortalidade menor que 1/1000 
- Forma fulminante com chance de 
0,35%, mais em idosos 
 
Prevenção 
- Afastamento por duas semanas de 
creches e trabalho e não mais que 1 
mês após o período ictérico; 
- Não necessita de isolamento de 
contato; 
- Cuidado com o manejo de fraldas 
em creches e berçários; 
 
Imunização 
Está no calendário vacinal do PNI, da 
seguinte maneira: 
- DOSE ÚNICA AOS 15 MESES DE IDADE 
(pode ser tomada até os 4 anos 11 
meses e 29 dias). 
 
Pacientes acima dessa idade devem 
ser avaliados quanto fatores de risco: 
hepatopatia por outros tipos de vírus, 
transplantes de órgãos, 
imunossuprimidos Nesses casos: dose 
dupla com distancia de 6 meses. 
 
 
Profilaxia pós-exposição 
ATÉ 2 SEMANAS DA EXPOSIÇÃO + Anti-
HAV IgG-: 
- < 12 meses: imunoglobulina humana 
isolada 
- >=12 meses e <40 anos: vacina dose 
unica 
- > 40 anos + fatores de risco: vacina + 
imunoglobulina 
 
 
 
 
HEPATITE VIRAL B 
 
 O vírus da hepatite B é um vírus 
de DNA, e possui envoltório lipídido. 
Esse vírus possui 4 antígenos 
importantes no diagnóstico da 
doença: 
 
HBsAg: expresso no envoltório 
(superficial) 
HBcAg: expresso no centro (central) 
HBeAg: expresso quando dentro do 
hepatócito, sendo excretado 
HBxAg: expresso para aumentar a 
transcrição genica viral e celular 
 
 
 HBsAg tem enorme importância 
na sorologia, pois aparece facilmente, 
e a presença de seu anticorpo anti-
HBs representa cura pois o anticorpo é 
neutralizante. 
 HBcAg não é expresso no 
plasma, mas a presença de seu 
anticorpo pode ser identificado, 
porém não é neutralizante. 
 HBeAg é expressso apenas em 
alta viremia, indicando grandes 
quantidades de replicação, e seu 
anticorpo também indica 
neutralização diminuindo o antígeno. 
 
Epidemiologia 
- Mais comum na vida adulta e sexual 
(20-69 anos); 
- A principal via de transmissão é a via 
sexual; 
- Predominio no sexo masculino; 
- Predominio na região Sul e Sudeste. 
 
Transmissão 
- Vertical: pode ocorrer no período 
intra-utero e no período perinatal. O 
antígeno que ultrapassa a barreira 
placentária é o HBeAg e ele estimula 
uma tolerância ao vírus no recém-
nascido, tornando seu sistema imune 
incapaz de identificar o vírus. Logo, 
em neonatos, a hepatite B é 
importante. A via por amamentação 
não tem comprovação cientifica de 
contaminação até o momento, logo 
não se necessita suspender. 
 
- Horizontal: ocorrepor meio da 
contaminação da criança por outras 
crianças ou por contato com adultos. 
 
- Sexual: é o meio de contaminação 
mais comum nos países desenvolvidos, 
o uso de preservativo diminui a 
contaminação. 
 
- Percutânea: o contato com materiais 
perfurocortantes, inclusive em usuários 
de drogas, piercing, manicure, 
tatuagem, tratamento dentário, tudo 
que possa romper a barreira 
percutânea é passível de 
contaminação. 
 
- Hemotransfusão e Transplante de 
órgãos: hoje em dia esse tipo de 
contaminação é mais raro, devido ao 
rastreio sorológico. 
 
Patogênese 
 É semelhante a da hepatite A, 
estando associado a imunidade 
celular com os linfócitos T citotóxicos, e 
não por efeito citopático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Evolução sorológica 
 
 A hepatite B possui uma história 
natural delimitada e importante para 
avaliação diagnóstica. As fases da 
doença são do seguinte modo: 
- Soroconversão: 1-10 semanas, é o 
período onde não há a detectação 
dos antígenos e anticorpos. Se encerra 
com o aparecimento do antígeno 
HBsAg. 
- Incubação: 1-6 meses, ocorre 
simultaneamente a soroconversão, e é 
um período assintomático, dentro 
desse período ocorre a soroconversão 
e ao aparecer o HBsAg, dentro de 2 
semanas aparece o anti-HBc e os 
sintomas, com aumento das 
aminotransferases. 
- Fases sintomáticas: nesse período 
ocorre o surgimento das fases de 
prodromo, ictérica e convalescência. 
Pode aparecer o antígeno HBeAg se 
houver virulência acentuada. 
- Fase de convalescência: nesse 
período, aparece o anti-HBsAg, 
neutralizando os antígenos e curando 
a doença. É uma fase em que pode 
haver janela imunológica, o antígeno 
é negativo, mas o anti-corpo é 
positivo. 
 
Clinica 
 Nos idosos tende a ser mais 
grave, logo crianças tem mais chance 
de cronificar, pois a resposta imune é 
mais branda. Nos adultos os sintomas 
são mais severos, mas o risco de 
cronicidade é menor. Nas crianças os 
sintomas são mais brandos, mas o risco 
de cronicidade é maior. 
 
Existem algumas evoluções clinicas 
diferentes para hepatite B, algumas 
benignas, outras malignas: 
 
BENIGNAS 
- Assintomática: apenas provas 
sorológicas e laboratoriais 
- Anictérica: apenas sintomatologia 
prodromica 
- Ictérica: típica 
- Recorrente: recorrência mesmo após 
melhora, não passando de 6 meses 
- Colestática: esse caso ocorre um 
padrão colestático 
 
 
MALIGNA 
- Fulminante: manifestação de 
encefalopatia hepática em até 2 
meses do inicio dos sintomas. Nesse 
caso, temos o surgimento de 
manifestações e insuficiência 
hepática como flapping, distúrbios 
eletrolíticos, redução do tamanho do 
fígado, redução das 
aminotransferases. Além disso teremos 
piora dos sintomas gastrointestinais, 
piora da icterícia, leucocitose 
neutrofilica com desvio a esquerda, 
febre persistente. Os anticorpos são 
encontrados numa fase mais precoce, 
e a negativação do HBsAg é 
obrigatória na cura da doença. 
 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-HEPÁTICAS 
- POLIARTERITE NODOSA 
- GLOMERULONEFRITE 
- DOENÇA DE GIANOTTI 
(ACRODERMATITE PAPULAR) 
 
Diagnóstico 
É preciso que haja duas coisas: 
- SOROLOGIA HBsAg + ANTI-HBc IgM 
 
Contudo, havendo IgM para HBcAg já 
é suficiente para o diagnóstico de 
hepatite. 
 
Devemos interpretar o resultado 
sorológico dependendo da evolução 
da doença. Há várias interpretações: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estratégia diagnóstica atual 
O Ministério da Saúde provê de 
fluxogramas para o diagnóstico de 
hepatite B de modo padronizado, a 
não ser que o médico solicite os 
antígenos de maneira correta. 
 A estratégia atual é por meio 
de testes rápidos que identificam o 
antígeno mais precoce: HBsAg. 
 
FLUXOGRAMA I 
Usado no diagnóstico inicial nos 
sistemas de saúde. Pode ser utilizado 
por pessoas < 18 meses, gestantes e 
imunossuprimidos 
 
1) Faz-se um teste rápido para o 
antígeno HBsAg 
2) Em caso de resultado reagente, 
encaminho o paciente para 
diagnóstico complementar com 
teste molecular 
3) Em caso de resultado reagente 
negativo, amostra não 
reagente 
4) Em caso de teste rápido não 
válido, repito o teste rápido 
mais uma vez, e se não der 
certo coleto amostra para teste 
molecular. 
 
 
Esse teste tem a limitação de não 
identificar os casos em que há uma 
hepatite oculta (2% dos pacientes, 
sendo maior em usuários de drogas 
injetáveis, hemodiálise). 
 
FLUXOGRAMA II 
Esse fluxograma é realizado em 
laboratório e pode ser útil para 
identificar hepatite B aguda e crônica. 
Pode ser realizado em pessoas < 18 
meses, gestantes e imunodeprimidos. 
 Ele e inicia com um 
imunoensaio laboratorial, mas 
também pode se iniciar com um teste 
rápido. 
 
1) Realiza-se o imunoensaio 
laboratorial; 
2) Em caso de positivo, realiza-se 
um teste molecular; 
3) Em caso de positivo, amostra 
reagente para HBV; 
4) Em caso de discordância ou 
primeiro teste negativo, com 
clinica suspeita, realiza-se o 
fluxograma novamente após 30 
dias. 
 
 
 
Esse teste tem a limitação de não 
identificar os casos em que há uma 
hepatite oculta (2% dos pacientes, 
sendo maior em usuários de drogas 
injetáveis, hemodiálise). 
 
 
FLUXOGRAMA 3 
Esse fluxograma não deve ser 
usado em < 18 meses, pois por 
detectar anti-HBc ele detecta 
possíveis anticorpos que podem ser 
advindos da mãe, gerando falsos 
positivos, além de não ser 
recomendado em imunossuprimidos. 
 
1) Realiza-se imunoensaio para 
HBsAg; 
2) Em caso de positivo, realiza-
se um imunoensaio para 
anti-HBc TOTAL; 
3) Em caso de positivo, 
amostra reagente; 
4) Em caso de discordância, 
realiza-se um teste molecular 
para confirmar; 
5) Em caso de negatividade 
do primeiro ou discordância 
com clinica favorável após 
30 dias pode-se repetir o 
fluxograma. 
 
 
 
INFECÇÃO OCULTA 
Ocorre quando há infecção, 
mas não se detecta o HBsAg. Nesse 
caso, recorre-se ao PCR de alta 
sensibilidade (detectação mínima de 
100UI/ml). E o pedido deve constar 
“pesquisa para hepatite B oculta”. 
É mais comum em usuários de 
drogas, pacientes que realizam 
hemodiálise, coinfectados com o vírus 
C. 
 
Mutações 
- Mutantes da região pré-core: nesse 
caso temos uma mutação que afeta 
a expressão do antígeno HBeAg, 
mesmo na presença do anticorpo 
anti-HBe. Nesse caso, temos uma 
hepatite mais grave, mais fulminante e 
mais agressiva, mesmo sem HBeAg 
presente. 
 
- Mutantes por escape: esses caras são 
aqueles que possuem uma mutação 
no HBsAg, fazendo com que não haja 
neutralização por parte do anticorpo, 
permanecendo anti-HBs e HBsAg 
presentes ao mesmo tempo. Ou 
também casos em que o HBsAg é 
negativo, mas com anti-HBc IgM ou 
IgG presente. 
 
Tratamento 
- Medidas gerais parecidas com a 
hepatite A 
- Tenofovir ou entecavir em pacientes 
com futuros prognósticos ruins 
 
PARA HEPATITE B CRONIFICADA, USA-
SE O TENOFOVIR OU ENTECAVIR OU 
ALFA-PEGINTERFERONA PARA AQUELES 
PACIENTES COM VIREMIA HBeAg 
positivos ou com HBV-DNA altos > 2000 
UI/dl 
 
 
 
Profilaxia 
A vacina para hepatite B possuem 4 
doses na infância, do seguinte modo: 
 
Primeira dose: ao nascer 
(monovalente) 
Segunda dose: com 2 meses 
Terceira dose: com 4 meses 
Quarta dose: com 6 meses 
 
Para adultos e idosos a vacinação 
deve ser realizada por completa com 
a vacina monovalente (3 doses nos 
meses 0, 1 e 6). 
 
Profilaxia da Transmissão vertical 
 O Ministério da Saúde 
recomenda que TODOS OS NEONATOS 
EXPOSTOS DEVEM POSSUI A 
IMUNIZAÇÃO ATIVA E PASSIVA AO 
NASCER, com vacinação e 
imunoglobulina anti-HBs. 
 Nos casos em que a mãe possui 
alta carga viral, seja com HBeAg+ ou 
carga viral > 200.000 UI/ml deve ser 
realizado o uso de tenofovir ou 
lamivudina a partir da 28 semana de 
gestação, sendo suspensa após o 
parto. 
 
 
Profilaxia Pós-Exposição 
Primeiro passo: teste rápido no 
exposto e no paciente-fonte. Se o 
expostofor positivo, então ele já tava 
contaminado antes e deve-se 
conduzir como paciente positivo. 
 
Agora, se o individuo exposto não é 
completamente vacinado ou ausente, 
e o paciente-fonte é positivo, deve-se 
ministrar: imunoglobulina anti-HBV 
(HBIg hiperimune) + vacinação 
completa ou completar vacinação. 
 
Para pacientes vacinados, mas om 
baixos títulos de anti-HBs a conduta é 
vacinar mais 3 vezes + anti-HBV se o 
fonte for positivo, senão apenas 
vacinação 3 vezes. 
 
Se o paciente possuir vacinação 6 
vezes com baixo titulo de anti-HBs, aí 
só resta realizar 2 doses de 
imunoglobulina com intervalo de 1 
mês apenas se o paciente fonte for 
positivo ou desconhecido. 
 
 
HEPATITE VIRAL C 
 
 O vírus C é um vírus de RNA fita 
simples e possui um envoltório lipídico. 
A diferença é que o vírus C possui 
muitos subtipos e uma capacidade de 
mutagenicidade muito grande, o que 
torna difícil o desenvolvimento de uma 
vacina. O mais comum no Brasil é o 
vírus C com genótipo 1. 
 
Epidemiologia 
- A causa mais comum de óbito por 
hepatite é por hepatite C crônica; 
- Quase 1% da população brasileira 
possui o vírus 
 
Transmissão 
 As principais vias de transmissão 
do vírus C são: 
- Parenteral (drogas injetáveis, 
perfurocortantes, manicure); 
- Hemotransfusão; 
- Transplante de órgãos; 
- Transmissão sexual (principalmente 
de múltiplos parceiros, parceiros 
estáveis representa apenas 1 % dos 
casos); 
- Transmissão vertical (ocorre em 
alguns casos em que a mãe possui 
uma viremia acentuda, mas não 
contra-indica o aleitamento assim 
como na hepatite B, a não ser que 
haja sangue ou risco de contato com 
a mucosa). 
 
Clinica 
 Os sintomas se iniciam após um 
período de 4-12 semanas, porém 
apenas 20% dos pacientes 
apresentam sintomas, outros 80% são 
assintomáticos. E isso não quer dizer 
que isso seja bom, pois a chance de 
evolução crônica da hepatite C 
chega a 80%. 
 
Fatores de risco que geram mais 
sintomas: 
- Sexo feminino 
- < 40 anos 
- sintoma de icterícia 
- genótipo 3 do vírus C 
- genética 
 
 As transaminases geralmente já 
estão elevadas no momento do 
surgimento dos sintomas, e o material 
genético do vírus HCV-RNA já é 
detectado após 2 semanas da 
exposição. Os anti-HCV também em 
80% dos sintomáticos já é identificável. 
 
Diagnóstico 
 Então, resumindo, HCV-RNA 
demora 2 semanas para aparecer e 
anti-HCV demora 4-12 semanas. Logo, 
para uma suspeita aguda, deve-se 
começar pelo HCV-RNA na ausência 
de sintomas, como em acidentes, 
imunodeprimidos, etc. 
 E isso ocorre, pois 80% é 
assintomático, então geralmente a 
hepatite C não é identificada na fase 
aguda. 
 
Mas vamos lá, supondo então que 
haja suspeita clinica: 
 
FLUXOGRAMA 
1) Teste rápido ou ELISA para 
identificar anti-HCV; 
2) Em caso de positivo, realizar 
PCR para identificar HCV-RNA 
3) Em caso de discordância, 
realizar o teste molecular após 3 
e 6 meses 
Mas esse fluxograma não é 
recomendado para < 18 meses, pois o 
anticorpo pode advir de modo 
transversal. Em vista disso, o correto 
em menores é o uso direto do teste 
molecular para HCV-RNA. 
 
Após a confirmação diagnóstica é 
obrigatória a genotipagem para 
identificar o subtipo. Em caso de 
desconhecimento realiza-se 
tratamento para genótipo 3. 
 
Tratamento 
INDICADO SEMPRE! 
A hepatite C tem maior chance de se 
desenrolar em crônica e tem maior 
chance de se desenvolver em cirrose 
e hepatocarcinoma, principalmente 
em: 
- Homens, resistência a insulina, idade 
> 40 anos, uso de álcool, esteatose 
hepática, imunossupressão. 
 
Prevenção 
Não existe vacina para hepatite C e a 
profilaxia transversal ainda não é 
eficiente, sendo muitas drogas 
teratogênicas. 
 
 
HEPATITE VIRAL D 
 
 A hepatite D é um vírus de RNA 
defectivo, ou seja incompleto, pois 
depende do envoltório contendo o 
HBsAg do vírus B para infectar as 
células. 
 A hepatite D é endêmica da 
região amazônica, mediterrâneo e 
norte da áfrica. 
 A hepatite D então se associa a 
hepatite B, podendo se associar na 
fase aguda ou na fase crônica, sendo 
que na fase aguda a manifestação 
ocorre pelo que é chamado de 
coinfecção e na fase crônica no que 
é chamado de superinfecção. 
 A superinfecção é mais grave, 
pois possui uma frequencia de 
evolução para hepatite fulminante em 
20% dos casos e para cirrose em 70%. 
 
Diagnóstico 
 O diagnóstico é sorológico, por 
meio da detectação do anti-HDV ou 
do antígeno HDV. 
 
TODO PACIENTE HBsAg+ deve fazer o 
teste para vírus D se estiver em área 
endêmica ou for para área endêmica 
(AMAZONIA) 
 
Tratamento 
ALFA-PEG-INTERFERONA + TENOFOVIR 
POR 1 ANO OU 2 ANOS E DEPOIS 
APENAS TENOFOVIR 
INDETERMINADAMENTE. 
 
 
HEPATITE VIRAL E 
 
 É causada por um vírus de RNA 
e são reconhecidos dois subtipos 
genotípicos: 
Genótipo 1 e 2 (epidemica): é 
adquirida de humano para humano, é 
pior para gestantes pois pode levar a 
hepatopatia fuminante em 20% dos 
casos. 
Genótipo 3 e 4 (autóctone): é uma 
zoonose adquirida por carne de porco 
mal cozida 
 
O genótipo epidêmico não tem 
relatos de evolução para o quadro 
crônico, enquanto o autóctone evolui 
para quadro crônico. 
 
Clinica 
Semelhante a da hepatite A 
 
Diagnóstico 
É recomendado para viajantes de 
áreas endêmicas; hepatite não-a, 
não-b. não-c; epidemias por contágio 
em água comum. 
 
Tratamento 
Suporte 
Vacina apenas na China até o 
momento. 
 
 
 
DOENÇA CALCULOSA BILIAR 
 
 
COLELITÍASE 
 
 Colelitíse é definida como a 
presença de calculo na vesícula biliar. 
Esses cálculos podem ser tipicamente 
de colesterol ou pigmentares rico em 
bilirrubinato de cálcio. 
 
FATORES DE RISCO 
Sexo feminino, multípara, gestante, 
obesidade 
Dismotilidade vesicular 
Cirrose 
Predisposição genética 
Anemia hemolítica 
Ressecção ileal e doença de Crohn 
Infecções (E.coli) 
 
Clínica 
A maioria é assintomática 
 
Em pacientes que possuem clinica, 
temos: 
- dor aguda e continua em 
hipocôndrio direito ou epigástrio, 
irradiando para as escápulas 
ipsilateralmente, com piora após 
ingesta alimentar, sobretudo de 
alimentos gordurosos. 
- Pode se associar a náuseas, vômitos 
e uma síndrome dispéptica 
(eructação, pirose) 
 
O exame físico é pobre, podendo 
haver dor em hipocôndrio direito a 
palpação. 
 
Complementares 
Radiografia 
- Pode-se observar a radio-opacidade 
do cálculo biliar, no nível da 12ª 
costela: 
 
- Pode haver também aumento da 
vesícula biliar, com calcificação de 
sua parede, formando um padrão de 
vesícula em porcelana. 
 
Ultrassonografia 
 É o exame mais sensível e mais 
específico para a colelitíase, podendo 
ser visualizado ainda o fígado e o 
pâncreas. 
 
 Na ultrassom, conseguimos 
observar uma hiperecogenicidade 
móvel dentro da vesícula biliar, com 
suas respectivas sombras acústicas. 
 
 
Tomografia 
 A tomografia é equivalente a 
ultrassonografia na eficiência para 
detectação de dilatações dos ductos 
biliares. Porém perde para 
ultrassonografia nas calculoses de 
vesícula, ganhando nas calculoses do 
colédoco. 
 Ou seja, ganha no colédoco e 
perde na vesícula. 
 
Colangiorressonância (CRM) 
 É um exame útil e muito sensível 
e escpecífico, pois consegue em 
ponderação T2 avaliar o trato biliar, 
mas tem a limitação de não avaliar o 
fluxo biliar, mas utilizando uma 
ponderação T1 com contraste, 
consegue avaliar esse fluxo. 
 
USG endoscópica 
 É útil para identificação de 
possíveis tumores periampulares, pois 
além de conseguir uma imagem 
ótima da via biliar distal, consegue 
possibilitar biópsia. 
 
 
Cintilografia biliar 
 É útil no diagnóstico de 
colecistite, sendo o melhor método. 
 São realizadas imagens seriadas 
com o emprego de tecnécio. A não 
absorção do tecnécio pela vesícula 
biliar implica no diagnóstico de 
colecistite. 
 
Colangiopancreatografiaretrograda 
endoscópica 
 Esse exame tem a vantagem 
de visualizar a via biliar ao mesmo 
tempo de realizar endoscopia e 
biópsia. Então, consegue-se visualizar 
o estomago, duodeno, esôfago, e a 
via biliar, principalmente distal, e 
ainda realizar biópsia. 
 
Contra-indicação: pancreatite aguda 
e colangite 
 
 
Complicações 
 Apesar de assintomático em 
alguns pacientes, as complicações da 
colelitíase pode ser grave: 
- Pancreatite 
- Colecistite 
- Coledocolitiase 
- Colangite 
- Fístulas (com jejuno e duodeno) 
- Vesícula em porcelana: é um padrão 
radiográfico que pode predispor 
inclusive câncer de vesícula. 
 
Tratamento 
 O tratamento clínico até existe, 
com a utilização de medicações para 
quebrar pequenos cálculos, PORÉM 
NÃO SUBSTITUI o tratamento cirúrgico. 
 A colecistectomia é o 
tratamento definitivo, podendo ser 
realizada abertamente ou por vídeo. 
 O tratamento medicamentoso 
é realizado apenas na recusa ou na 
contraindicação a cirurgia, sendo o 
uso de URSODESOXICOLATO um 
medicamento para quebrar os 
cálculos, ou a litotripsia extracorpórea. 
 
COLECISTITE 
 
 
 Colecistite é um termo que 
define o desenvolvimento de um 
processo de inflamação da vesícula 
biliar. 
 95% dos casos ocorre em 
associação a colelitíase. 25% dos 
casos de colelitíase evoluem para 
colecistite. 
 
Patogenese 
 Quando há obstrução do ducto 
cístico, ocorre aumento da pressão 
intra-lumial da vesícula, 
proporcionando dificuldade do 
retorno venoso, edema e necrose , 
além de proporcionar a formação de 
ulcerar e infecções bacterianas e 
poder evoluir para um coleperitonio 
ou fistulas bilioentericas. 
 Nem toda obstrução do ducto 
cístico vai gerar colecistite. Isso 
porque, apenas em algumas pessoas 
ocorre a produção suficiente de 
fosfolipase A2 após a obstrução, 
gerando a conversão da lecitina na 
bile em lisolecitina, uma substância 
química tóxica capaz de gerar 
inflamação. 
 
 
Etiologia 
 A etiologia principal é a 
coledocolitiase e as bactérias mais 
comuns são: 
- E. coli 
- Klebisiella 
- Clostridium 
- Proteus 
- Enterococcus faecalis 
 
Clinica 
 A clínica é semelhante a da 
colelitiase, com dor aguda em 
hipocôndrio direito e irradiação para 
região infraescapular. Porém, nesse 
caso não há a melhora da dor após 6 
horas de sintomas e esse é um ponto 
de corte muito importante. 
 
EXAME FISICO: SINAL DE MURPHY 
(INTERROMPE A RESPIRAÇÃO 
PROFUNDA A PALPAÇÃO DA VESICULA) 
+ dor em hipocôndrio direito com 
reflexo de defesa muscular 
 
ICTERICIA APARECE EM 10% DOS 
PACIENTES 
 
Exames complementares 
Laboratorial 
- Leucocitose leve (12000-15000) 
- hiperbilirrubinemia leve 
- Aumento leve da Fosfatase alcalina 
e do TGO 
- Aumento da amilase mesmo na 
ausência de pancreatite 
 
PERCEBA! Na colecistite os níveis são 
todos leves, não há nada muito 
exuberante. 
 
Ultrassonografia 
 É o primeiro exame de escolha 
a ser realizado. Os achados que 
sugerem colecistite são: 
 
- Liquido perivesicular; 
- Espessamento da parede da 
vesícula; 
- Calculo no colo vesicular; 
- Murphy durante o ultrassom; 
 
 
Cintilografia das vias biliares 
 Esse é o exame com mais 
acurácia, porém não é tão acessível e 
fácil como a ultrassonografia. 
 O achado que indica 
colecistite é a não entrada do 
tecnécio na vesícula biliar. 
 
 
Tratamento 
 O tratamento da colecistite é: 
- Internação cirúrgica 
- Hidratação 
- Analgesia 
- Antibiótico parenteral 
 
A antibioticoterapia é empírica 
cobrindo bastonetes gram-negativos e 
anaeróbios: 
- Amoxicilina + clavulanato 
- ampicilina/sulbactam 
- ceftriaxone + metronidazol 
 
A cirurgia de escolha é a 
colecistectomia que pode ser 
realizada por cirurgia laraposcópica. 
 
 
COLEDOCOLITIASE 
 
 90-95% dos casos de 
coledocolitiase advém de uma 
colelitiase prévia (coledocolitiase 
secundária). Enquanto o restante 
advém de coledocolitiase primária 
por meio da atividade de estase biliar 
associada a atividade bacteriana 
com glicuronidase. 
 
Os cálculos, portanto, primários são 
mais acastanhados, enquanto os 
secundários são de colesterol ou 
pigmentares escuros. 
 
Clinica 
Os sintomas clássicos são: 
- Sindrome colestática associada a 
uma icterícia flutuante; 
 
Ou seja, icterícia, coluria, acolia fecal, 
prurido, dor do tipo biliar com duração 
de 1-5h. 
 
Exames complementares 
Laboratorial 
 O laboratorial também possui 
caráter transitório, com os seguintes 
achados: 
- Aumento da fostatase alcalina e 
gama-GT 
- Aumento das aminotransferases de 
modo transitório, sendo reduzidas e 
invertendo para as enzimas 
canaliculares. 
 
Diagnóstico 
 A presença ou suspeita de 
coledocolitiase deve ser um critério 
para solicitação de ultrassonografia 
como exame inicial. 
 
Ultrassonografia: muitas vezes veremos 
apenas um aumento do colédoco > 5 
mm. Com base na ultrassom e na 
clinica vamos estadiar o paciente 
quanto ao risco de coledocolitiase: 
 
- Alto risco: síndrome colestática 
transitória; 
- Medio risco: ducto colédoco >= 5 
mm + clinica + aminotransferases, 
fosfatase alcalina e gama-GT 
elevadas; 
- Baixo risco: colédoco não dilatado, < 
5 mm 
- Muito baixo risco: nenhuma das 
acima. 
 
Pro paciente de médio risco, pode-se 
suceder com a colangiorressonancia. 
 
Pro paciente com alto risco, pode-se 
suceder com a 
colangiopancreatografia retrograda 
endoscópica. 
 
Tratamento 
O tratamento é para TODOS, até 
mesmo assintomáticos 
 
 O procedimento é parecido 
com o diagnóstico, utilizando a 
colangiopancreatografia retrograda 
endoscópica (papilotomia 
endoscópica) e realiza-se a reatirada 
dos cálculos, e o paciente deve ser 
encaixado para colecistectomia 
eletiva posteriormente. 
 Todo paciente com suspeita de 
coledocolitiase durante uma 
colecistite deve realizar a 
colangiografia intraoperatória e se 
confirmado, a exploração do 
colédoco. 
 
 
COLANGITE 
 
 Colangite é definida como 
infecção bacteriana do trato biliar, 
quase sempre associada a obstrução. 
 
Etiologia 
 A colangite necessita de 
infecção bacteriana + obstrução. As 
causas de obstrução são: 
ETIOLOGIAS 
Coledocolitiase (60%) 
Pancreatite 
Estenoses 
Colangiopancreatografia 
Tumores 
Parasitas: trichuris trichiura, áscaris 
Clinica 
TRIADE DE CHARCOT: 
- Dor abdominal de caráter biliar 
- Ictericia 
- Febre com calafrios 
 
PENTADE DE REYNOLDS: SUPURATIVA 
- CHARCOT + DEPRESSÃO DO SNC + 
HIPOTENSÃO (CHOQUE?) 
 
Exames complementares 
Laboratorial 
- Leucocitose com desvio para 
esquerda; 
- GGT, FA, AST e ALT elevados 
- Hiperbilirrubinemia direta 
 
SEMPRE DEVE SER PEDIDO 
HEMOCULTURA, OS ORGANISMOS MAIS 
ENCONTRADOS SÃO: 
- E. coli, klebsiella, enterococcus 
 
Ultrassom 
 A ultrassom deve ser a primeira 
escolha, e NÃO SE DEVE FAZER A 
COLANGIOGRAFIA NEM A 
COLANGIOPANCREATOGRAFIA ANTES 
DE TRATAR A COLANGITE, POIS PODE 
PIORAR PRA UM QUADRO DE SEPSE. 
 A ultrassom vai servir pra 
identificar obstruções, mas o 
diagnóstico da colangite é clinico. 
 
Tratamento 
 O tratamento deve ser com 
antibióticoterapia, mas depende da 
clinica: 
 
- Triade de Charcot: antibióticoterapia 
com amox+clav ou amp/sulbactam 
ou ceftriaxone+metronidazol. Em 
casos de resistência pode usar o 
tazocim. A desobstrução é posterior 
ao controle bacteriano com o 
hemograma e antibiótico. 
 
- Pentade de Reynold: nesse caso 
deve-se associas antibioticoterapia + 
desobstrução imediata 
 
Desobstrução: COLANGIOPANCREATO 
RETROGRADA