GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR - Unidade IV

Prévia do material em texto

152
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Unidade IV
7 ACREDITAÇÃO
As pessoas sempre buscaram a felicidade e condições saudáveis nos seus ambientes de trabalho, 
social e familiar. E não seria diferente a busca pela perfeição em toda e qualquer atividade relacionada 
à assistência prestada a nossa saúde.
Nesse sentido, a história da qualidade e das certificações na saúde caminham juntas.
Atualmente, em qualquer setor da economia mundial é esperado que toda e qualquer instituição 
que seja prestadora de serviços busque atender aos clientes da maneira mais adequada possível.
Nas instituições de saúde esse cenário não é diferente e, ao buscar apresentar para sua clientela um 
trabalho adequado, em que seja possível encontrar um ambiente seguro tanto para os profissionais que 
prestam o serviço como para os pacientes que buscam atendimento, é importante que seja garantida 
uma assistência de excelência.
Para tanto, é importante que toda a instituição esteja engajada e em comum acordo na busca 
de uma cultura direcionada para a gestão da qualidade total através do aperfeiçoamento contínuo 
de todos, buscando interação entre todas as equipes multiprofissionais e multidisciplinares, tanto de 
área técnica assistencial como das áreas administrativas e de apoio do hospital, além, se possível, de 
conseguir agregar também equipes de docência e de pesquisa.
A assistência à saúde, que hoje é verdadeiramente solicitada de maneira humanizada, para que 
tenha seus objetivos alcançados de maneira integral, deve ter o incremento da eficiência e da eficácia 
em todos os processos de trabalho dentro de uma organização.
7.1 Conceitos
A história da acreditação
No século IV a.C., Hipócrates deixa explícito em seu juramento, utilizado até hoje como embasamento 
para a prática médica, uma frase importante: “abster‑se de fazer mal”.
Isso significa que o princípio de não praticar nenhum ato que possa causar algum mal ao outro 
está vetado.
Entretanto, isso não impediu que algumas atitudes realizadas por profissionais de saúde, médicos e 
não médicos levassem à piora do quadro do paciente que estivesse em seus cuidados.
153
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Apenas no século XIX, o Dr. Ignaz Semmelweis, ao perceber que muitas mulheres após a realização 
do parto normal, desenvolviam infecções puerperais, identificou a necessidade de investigação dessas 
intercorrências que, em algumas pacientes, levavam à morte. O que surpreendeu foi o fato de identificar 
que as pacientes eram examinadas por estudantes de medicina ou por profissionais que vinham, 
principalmente, de aulas de anatomia com manipulação de cadáveres e que não lavavam as mãos antes 
de examiná‑las.
Com essa simples mudança, exigindo que houvesse a lavagem das mãos dos profissionais, houve 
uma queda da mortalidade materna de 18% para 1%.
Outra figura importante na mudança de atitudes dos profissionais de saúde foi Florence Nightingale, 
que, ao vivenciar como os pacientes eram cuidados na Guerra da Crimeia, identificou a necessidade de 
avaliar as medidas higiênicas, mas também estudou como a coleta de dados deveria seguir métodos 
pré‑estabelecidos para a realização de gráficos estatísticos. Florence é responsável pela mudança da 
enfermagem, que deixou de ser uma ciência empírica para ser científica.
Em 1910, o professor e doutor Ernest Amony Codman, cirurgião do Hospital Geral de Massachusetts, 
nos Estados Unidos, iniciou os primeiros pensamentos sobre a necessidade de acreditação nos serviços de 
Saúde. Ele foi responsável pelo desenvolvimento de um modelo chamado End Result Systems, que tinha 
por objetivo principal monitorar e avaliar os resultados dos tratamentos e procedimentos cirúrgicos 
realizados no hospital, pois era preciso identificar quais eram as principais falhas na assistência realizada 
aos pacientes. Esse modelo foi responsável pelo desenvolvimento posterior da Teoria de Gerenciamento 
dos Resultados.
Em 1913, o Dr. Coldman liderou o movimento que, em 1913, fundou o Colégio Americano de 
Cirurgiões (CAC) e, em 1917, o desenvolvimento de outra metodologia chamada de Minimum Standards, 
ou Padrões Mínimos. Essa metodologia apresentava quais seriam os padrões relacionados com a melhoria 
da qualidade nos hospitais. Esses padrões mínimos deveriam ser compostos da seguinte maneira:
• Organização do corpo clínico.
• Políticas, regras e graduação do corpo clínico.
• Padronização dos prontuários.
• Padronização de identificação e história.
• Disponibilidade de equipamentos e laboratório para diagnósticos.
Em 1918, o CAC fez a avaliação de 692 hospitais buscando identificar, nos processos de trabalho, 
se a padronização determinada pela metodologia de Padrões Mínimos estava sendo seguida – e 
apenas 89 hospitais atenderam às exigências mínimas. Dessa maneira, após essa avaliação considerada 
preocupante, passou então a ser estabelecida a necessidade de um Programa de Padronização Hospitalar, 
pela preocupação em implantar estratégias e padrões de qualidade.
154
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
O primeiro manual de padrões de qualidade foi lançado em 1926, e em 1950 já existiam 3.200 
hospitais, em caráter voluntário, participando de um processo de acreditação com o objetivo de avaliar 
os padrões hospitalares e buscar melhorias.
Em 1980, o Dr. Don Berwick, em conjunto com outros profissionais que sabiam da necessidade de 
melhora na assistência prestada às pessoas, buscando um atendimento livre de erros, resíduos e custos 
altos, iniciou o projeto que, em 1991, resultaria na fundação do Institute for Healthcare Improvement, 
ou Instituto de Melhoria na Saúde, em português.
Na primeira década de existência do instituto, seu foco foi concentrar ações na identificação e 
posterior difusão das melhores práticas, com o objetivo de reduzir defeitos e erros em algumas partes 
de uma instituição hospitalar, como o pronto‑socorro ou uma unidade de terapia intensiva.
Posteriormente, suas ações se direcionaram para o desenvolvimento de novos processos de trabalho, 
incentivo à inovação tecnológica e, por fim, o reconhecimento de que uma instituição de saúde deve ser 
vista como uma unidade empresarial, onde há a necessidade de uma política que foi determinada como 
Triple Aim, que tinha como orientação para a instituição que ela fosse uma estrutura para otimizar o 
desempenho do sistema de saúde, concentrando‑se simultaneamente na saúde de uma população, 
na experiência de cuidar de pessoas dentro dessa população e no custo per capita da prestação desse 
cuidado, como podemos identificar na figura a seguir.
Custo per capita do 
cuidado
Experiência 
em cuidar
Saúde da 
população
Figura 8 
A história da acreditação no Brasil
Enquanto nos EUA o Colégio Americano de Cirurgiões fez a proposta de um modelo de acreditação na 
década de 1920, no Brasil, apenas em 1986 o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) divulga e propõe uma 
metodologia de acreditação, criando a Comissão Permanente de Qualificação de Hospitais. Dessa forma, é claro 
que a ideia de necessidade de padronização nos processos de assistência prestada ao paciente é muito nova.
155
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Na década de 1990 são realizadas as primeiras iniciativas relacionadas ao processo de acreditação 
hospitalar, nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro, Paraná e Rio Grande do Sul, sendo que em 1984, 
no Rio de Janeiro, acontece uma organizaçãoconjunta da Academia Nacional de Medicina e o Instituto 
de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro para realizar um seminário com a 
participação de instituições internacionais, defendendo a necessidade de três pilares a serem alcançados:
• A criação de uma agência de acreditação não governamental.
• O desenvolvimento de padrões internacionais e procedimentos para a acreditação de serviços e 
sistemas de saúde.
• A disseminação de métodos e procedimentos de gerência de qualidade em saúde.
Assim, ao término do seminário, foi criado o Programa de Avaliação e Certificação de Qualidade 
em Saúde.
O Ministério da Saúde sempre desenvolveu propostas para incentivar o aprimoramento da 
assistência hospitalar, buscando um atendimento humanizado, de qualidade e com melhoria na 
gestão administrativa. Foram implementados programas como o Centro de Colaboradores para a 
Qualidade da Gestão e Assistência Hospitalar, Humanização da Assistência, Modernização Gerencial de 
Estabelecimentos e o de Acreditação Hospitalar.
No Brasil, no final da década de 1990, com a necessidade de melhor sensibilizar todo o sistema de 
Saúde sobre seu processo de operacionalização, o Ministério da Saúde apresentou o projeto “Acreditação 
no Brasil”, para que se pudesse buscar efetivamente a melhoria da qualidade da assistência à saúde 
prestada nos hospitais brasileiros, com base em preceitos éticos e de eficiência (NOMURA, 2014).
Com a apresentação desse projeto, houve a criação da Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Dentro de uma instituição hospitalar, não é possível fazer a avaliação apenas de um departamento 
ou de uma área específica. O hospital, por ser um sistema onde todas as estruturas e processos têm 
interligação entre todos os setores, é considerado um sistema extremamente complexo, o que determina 
que quando fazemos a avaliação de um determinado setor, ela interferirá diretamente nos resultados 
de outro setor.
Dessa maneira, o processo de avaliação, para que se consiga uma acreditação, deve ser sempre 
informado a toda organização e ser evidenciado como um processo não punitivo, mas de caráter 
educativo, de maneira a conseguir mudar o comportamento individual e organizacional da instituição.
Assim, o processo de avaliação não é feito apenas por uma pessoa, que fará a sua análise única sobre 
um departamento ou instituição, mas por uma equipe de avaliados, que deve ser composta de maneira 
multidisciplinar e com integrantes que possam avaliar especificamente cada área de sua expertise, sendo 
gerenciada por um avaliador‑líder que será, então, o elo entre a instituição acreditadora e aquela que 
está buscando pelo selo de acreditação.
156
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Todos os profissionais que são selecionados para serem avaliadores devem ter uma formação de 
acordo com as normas específicas da instituição acreditadora, bem como devem ser capacitados para a 
avaliação específica da sua formação e especialização.
7.2 CQH e ONA
Em 1991, após vários encontros desde 1989, uma parceria entre a Associação Paulista de Medicina 
(APM) e o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), que fazem uma aliança 
com a Associação Brasileira de Enfermagem (Aben) e com a Fundação Getúlio Vargas através do seu 
Programa de Estudos Avançados em Administração Hospitalar, patrocinam a criação do então Programa 
de Controle de Qualidade Hospitalar (CQH) no estado de São Paulo.
Para o início das atividades, houve encaminhamento de um comunicado para todos os hospitais do 
estado de São Paulo, que, na época, somavam em torno de 800 instituições, informando quais eram 
os objetivos do programa e de que maneira os hospitais poderiam solicitar credenciamento, houve o 
interesse de aproximadamente 200 hospitais.
A metodologia utilizada pelo CQH é estimular de maneira ativa a autoavaliação da instituição com 
participação de todos os seus atores, conseguindo criar uma condição educacional de todo o processo, já 
que para a participação no programa, a adesão do hospital acontecia de maneira voluntária e, portanto, 
o que era esperado por todos é que houvesse uma preocupação em melhorar os processos de trabalho 
como objetivo comum e não apenas o ganho de um título para a instituição.
Para que todos esses objetivos fossem atingidos, já que a participação de todas as áreas era essencial, 
havia a orientação pelo CQH que a instituição incentivasse a formação de algumas comissões, como: 
Comissão de Qualidade, Comissão de Ética Médica, Comissão de Prontuário, Revisão de Óbitos, Comissão 
Ética em Enfermagem, CCIH, Cipa, entre outras.
O selo concedido pela CQH é considerado um selo de acreditação, pois com ele é possível avaliar 
que o hospital mostra ter preocupação com a melhoria contínua da qualidade na assistência prestada 
ao paciente.
Em 1995, o Ministério da Saúde, através da Portaria GM/MS nº 1.107, de 14 de junho do mesmo ano, 
cria o Programa Brasileiro de Acreditação, no Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em 
Saúde, sendo editado em 1998.
Em 2001 é então reconhecida a Organização Nacional de Acreditação (ONA) como uma instituição 
que terá competência para operacionalizar o processo de acreditação hospitalar no Brasil, pela Portaria 
GM/MS nº 538 de 17 de abril.
Para que esse processo de acreditação pudesse ser completado e tivesse a definição de como ser 
executado, é então publicada, em 25 de outubro de 2001, a Portaria GM/MS nº 1.970, aprovando o 
Manual Brasileiro de Acreditação:
157
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Portaria nº 1970, de 25 de outubro de 2001
O Ministro de Estado da Saúde, no uso de suas atribuições legais,
Considerando o Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar que vem sendo 
desenvolvido pelo Ministério da Saúde, dentro do Programa de Garantia e Aprimoramento 
da Qualidade em Saúde, criado pela Portaria GM/MS nº 1.107, de 14 de junho de 1995;
Considerando a Portaria GM/MS nº 538, de 17 de abril de 2001, que reconhece a 
Organização Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a 
operacionalizar o desenvolvimento do Processo de Acreditação Hospitalar;
Considerando a necessidade de adotar medidas que apontem para a melhoria contínua 
da qualidade da assistência prestada pelos hospitais brasileiros, independentemente de seu 
porte, complexidade e vinculação institucional;
Considerando que o Processo de Acreditação Hospitalar é um método de consenso, 
racionalização e ordenação das instituições hospitalares e, principalmente, de educação 
permanente dos seus profissionais e que se expressa pela realização de um procedimento de 
avaliação dos recursos institucionais, voluntário, periódico e reservado, que tende a garantir 
a qualidade da assistência, por meio de padrões previamente estabelecidos;
Considerando que o estabelecimento prévio de padrões a serem atingidos pelos hospitais 
é condição indispensável para o desenvolvimento de programas de acreditação e que o 
Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar é um instrumento específico para avaliar a 
qualidade assistencial destas instituições, de forma sistêmica e global;
Considerando que o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, cuja aprovação é 
de competência do Ministério da Saúde, precisa ser periodicamente revisado e adequado 
à realidade dos hospitais brasileiros de forma a aperfeiçoar o Processo de Acreditação 
Hospitalar no País, resolve:
Art. 1º Aprovar o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar – 3ª Edição.
§ 1º O Manual ora aprovado encontra‑se disponível na Internet, no endereço http://
www.saude.gov.br/sas e em publicação impressa editada pelo Ministérioda Saúde;
§ 2º A reprodução do Manual que trata este Artigo é permitida, desde que adequadamente 
identificadas fonte e autoria.
Art. 2º Determinar que a Organização Nacional de Acreditação – ONA e as Instituições 
Acreditadoras por ela credenciadas utilizem, no desenvolvimento do Processo de Acreditação 
Hospitalar no Brasil, exclusivamente, os padrões e níveis definidos pelo Manual aprovado 
por esta Portaria.
158
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Art. 3º Delegar competência à Secretaria de Assistência à Saúde para avaliar, aprovar e 
promover toda e qualquer alteração julgada pertinente no Manual Brasileiro de Acreditação 
Hospitalar ora aprovado.
Art. 4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.
Fonte: Brasil (2001).
Com a publicação do Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar, o Ministério da Saúde e a 
Organização Nacional de Acreditação (ONA) regulam suas relações através de um convênio, por meio 
do qual são definidas as obrigações e diretos dessa parceria, sendo parceiros em todo o processo do 
convênio, desde a habilitação de empresas acreditadoras até a certificação dos hospitais.
Para que pudessem ser adequados os padrões e a experiência de cada instituição, foram estabelecidos 
os seguintes níveis de orientação de princípio:
• Nível 1: segurança e estrutura.
• Nível 2: organização.
• Nível 3: práticas de gestão de qualidade.
De acordo com as diretrizes gerais para a acreditação, a inscrição para o processo de avaliação e 
contratação deve ser iniciada primeiro pelo interesse manifestado do hospital em ser avaliado.
O segundo passo então é feito pela instituição acreditadora, que coletará as informações necessárias 
para que possa ser elaborada uma proposta de avaliação que, se aceita pela organização hospitalar, dará 
início então ao processo de avaliação.
Para o início do processo são realizadas visitas ordenadas e organizadas de maneira a conhecer 
o perfil da instituição e avaliá‑lo de acordo com os padrões pré‑estabelecidos, e, após, a coleta de 
evidências objetivas, que são efetivadas por entrevistas com os profissionais operacionais dos serviços, 
observação física, medição e registro de dados.
Após a análise desses dados, que deverão ser coletados de maneira independente e de forma que 
possam ser comprovados, são identificadas as possíveis não conformidades, definidas como a ausência 
ou a incapacidade total daquela organização de atender aos requisitos daquele padrão pré‑estabelecido, 
para que possam ser reavaliadas posteriormente.
Com o término de todo o processo, a instituição receberá o Relatório de Avaliação da Instituição 
Acreditadora, que emitirá seu parecer final, que será encaminhado para homologação na ONA.
As classificações do Nível de Acreditação, em função da adequação do Manual das Organizações 
Prestadoras de Serviços Hospitalares, são:
159
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• Não acreditada: quando não atinge os requisitos básicos conforme o padrão do Nível 1.
• Acreditada: quando atinge os requisitos básicos, conforme o Nível 1, sendo válida por 2 anos.
• Acreditada plena: quando atinge os requisitos básicos, conforme os níveis 1 e 2, sendo válida por 2 anos.
• Acreditada com excelência: quando atinge todos os requisitos, conforme os níveis 1, 2 e 3, sendo 
válida por 3 anos.
Após a avaliação e a acreditação, a instituição pode ser recertificada, quando o processo se dá por 
nova avaliação após o término da validade do certificado anteriormente obtido, ou seja, é uma nova 
avaliação para dar continuidade a sua condição de Organização de Saúde Certificada.
Além da recertificação, a instituição pode, antecipadamente ao término da validade do certificado, 
requerer um novo processo de avaliação, com o objetivo de alcançar um resultado superior ao obtido e, 
desta forma, conseguir um update, do seu selo de certificação.
 Lembrete
O processo de acreditação não pode ser entendido como um processo 
de fiscalização ou de punição, mas de ação educativa, contribuindo para a 
melhoria da cultura organizacional.
7.3 Joint
Em 1951 é criada a Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAH) pelo conjunto da Associação 
Americana de Clínicos, da Associação Médica Americana, e pela Associação Médica Canadense. O objetivo 
da criação dessa entidade não governamental, sem fins lucrativos e independente foi de poder acreditar 
as instituições de saúde, de maneira voluntária, sobre seus padrões de qualidade da assistência.
Em 1952, o CAC transfere para JCAH, de maneira oficial, o Programa de Padronização Hospitalar, 
sendo que em 1953 a entidade faz a publicação do primeiro Manual de Padrões de Acreditação Hospitalar.
No início da década de 1970, são redefinidos os padrões a serem estabelecidos como critérios para 
que a instituição possa receber a acreditação, de maneira que os requisitos de excelência da qualidade 
pasassem a ser determinantes.
Em 1987, a JCAH muda de nome para Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 
(JCAHO), pois passa a atuar em outros segmentos de serviços de saúde, como ambulatórios, laboratórios, 
home care e outros.
Para que outros países possam utilizar a metodologia que se baseia na tríade 
avaliação‑educação‑consultoria, é preciso que sejam seguidos todos os critérios estabelecidos pela JCAHO. 
160
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
A responsabilidade pela acreditação internacional é da Joint Commission International (JCI) e, no Brasil, a 
JCI é representada pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA).
Para que as instituições brasileiras que buscam a acreditação pela JCI recebam o selo o CBA, é 
utilizado o Manual de Padrões de Acreditação Internacional para avaliação da empresa, em que se busca 
se há evidência de alta qualidade técnica e de gestão de maneira que esteja em acordo com os padrões 
de excelência, que são reconhecidos e validados mundialmente.
De acordo com o as orientações do manual da JCI (2010), o processo de acreditação foi desenvolvimento 
para criar uma cultura de segurança e qualidade no interior de uma instituição que se empenha em 
aperfeiçoar os processos de cuidado ao paciente e os resultados obtidos, de maneira que as instituições:
• Elevam sua credibilidade junto à população no que diz respeito a 
sua preocupação com a segurança do paciente e com a qualidade do 
atendimento;
• Proporcionam um ambiente de trabalho seguro e eficiente, que 
contribui para a satisfação do trabalhador;
• Negociam junto às fontes pagadoras, com base em dados relativos à 
qualidade do cuidado;
• Escutam os pacientes e seus familiares, respeitam seus direitos e criam 
com eles uma parceria no processo de cuidado;
• Criam uma cultura aberta a aprender com os relatórios realizados 
regularmente sobre eventos adversos e questões de segurança; e
• Estabelecem um estilo de liderança colaborativa que define prioridades 
e uma liderança contínua que prima pela qualidade e segurança do 
paciente em todos os níveis (JCI, 2010, p. 1).
A JCI é uma instituição que apresenta sua acreditação, que corresponde a várias iniciativas criadas 
em resposta a uma demanda no mundo inteiro por critérios de avaliação em saúde, com base em 
padrões pré‑estabelecidos. A JCI tem como objetivo central oferecer a todos os serviços de saúde da 
comunidade internacional, que busca estratégias de melhoria contínua, o desenvolvimento de padrões 
e programas de acreditação para:
• Cuidados ambulatoriais.
• Laboratórios de análises clínicas.
• Centros de atençãoprimária.
161
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• Cuidados continuados (atenção domiciliar, assistência à realização de atividades diárias, cuidados 
prolongados, cuidados em asilos).
• Instituições de transporte médico.
• Programas para cuidados clínicos específicos:
— Cuidado a vítimas de acidente vascular encefálico.
— Cuidado a vítimas de cardiopatia ou substituição de articulação.
Os programas de acreditação da Joint Commission International são caracterizados da seguinte 
maneira:
• Ter padrões de consenso internacional, desenvolvidos e mantidos por uma força‑tarefa 
internacional, após aprovação de um Conselho Internacional.
• A filosofia fundamental é baseada em princípios de gestão e melhoria contínua da qualidade.
• O processo de acreditação é projetado para que seja adaptado aos fatores legais, religiosos e 
culturais de cada país, considerando que é importante refletir sobre a adaptação das perspectivas 
às especificidades de cada localização.
• A equipe de avaliadores e a programação para o processo de acreditação vão depender do tamanho 
da instituição, bem como dos tipos de serviços prestados.
• A acreditação da JCI é projetada para ser válida, confiável e objetiva.
A avaliação, quando solicitada pela instituição para a JCI, será dividida de acordo com os seguintes 
tipos de avaliação:
• Avaliação inicial: será a primeira avaliação completa no local. Após a primeira visita desta avaliação 
inicial para análise de todos os elementos mensuráveis, aqueles que forem classificados como “não 
conformes” ou “parcialmente conformes” serão reavaliados após 120 dias através de uma avaliação 
de acompanhamento, de forma a identificar se o hospital conseguiu cumprir as metas estabelecidas.
• Avaliação trienal: após um ciclo de acreditação de três anos, o hospital recebe nova avaliação. 
Da mesma maneira como acontece na avaliação inicial, é programada uma avaliação de 
acompanhamento, caso sejam encontrados itens em “não conformidades”.
• Avaliação de validação: é a visita realizada pela equipe da JCI nas instituições voluntárias 
como componente de processos internos de monitoramento de melhoria da qualidade. Esse 
tipo de avaliação não tem impacto no status da acreditação do hospital e é conduzido sem 
custos para o hospital.
162
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
A JCI ainda faz avaliações focais no local com o objetivo de reunir informações sobre os padrões 
específicos, como:
• Avaliação motivada: acontece quando a JCI recebe informações sobre não conformidades 
potencialmente graves em instituições, que correm o risco de ter a acreditação negada.
• Avaliação de extensão: acontece quando o perfil do hospital tiver algumas alterações, por exemplo:
— Mudança do proprietário ou do nome do hospital.
— Quando há revogação ou limitação de alvarás e licenças operacionais, bem como qualquer 
sanção legal a profissional ou qualquer funcionário do hospital.
— Alteração ou mudança no uso de instalações de cuidados com o paciente, bem como construções 
de novas instalações de cuidados de paciente.
— Expansão intencional de capacidade do hospital de prestar serviços na ausência de instalações 
novas, reformadas ou expandidas em mais de 25% da área do hospital.
— A adição ou exclusão de um ou mais tipos de serviços de saúde, como adição de unidade de 
diálise ou descontinuação de cuidados de traumatologia.
— Fusão do hospital com outros serviços ou programas não acreditados.
 Observação
A acreditação pela Joint Commission International tem seus processos 
de avaliação com foco principal da segurança do paciente.
7.4 CCHSA e ISO
A Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA), Acreditação Internacional Canadense, 
é outra instituição acreditadora no cenário internacional, com o objetivo de buscar a elevação do nível 
de qualidade das instituições de saúde, avaliando a excelência da gestão e, principalmente, os processos 
de trabalho de maneira a garantir uma assistência baseada na segurança efetiva do paciente.
A metodologia utilizada pela CCHSA para que a instituição consiga o selo de acreditação é 
baseada em um processo educativo, buscando a melhoria contínua sem que haja um sentimento de 
fiscalização durante todo esse processo, realizando a avaliação com base na verificação diária se os 
padrões pré‑estabelecidos pela instituição estão sendo seguidos através dos protocolos e fluxos de 
atendimento assistencial.
No Brasil, a instituição responsável por sua representação é o Instituto de Qualidade de Gestão.
163
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Outra instituição que também avalia a qualidade de serviços e que tem reconhecimento internacional 
é a International Standard Organization (ISO). Com sede em Genebra, na Suíça, a ISO tem a finalidade 
de organizar e documentar os sistemas que serão efetivados na assistência, de maneira a manter a 
eficiência e a qualidade, garantindo assim o processo de certificação.
No Brasil, também há a tendência de busca pela certificação em qualidade em saúde, como acontece 
em todo o mundo, e muitas instituições, para garantir seu nível de qualidade seguindo padrões 
internacionais, atendem os requisitos de acreditação e certificação da ISO.
Para que se consiga a certificação baseada nos padrões da ISO, sé necessário atingir quatro objetivos:
• Aceitação universal.
• Compatibilidade atual.
• Compatibilidade futura.
• Documentação e manutenção de um sistema de qualidade.
 Lembrete
Em todo processo de acreditação, para que aconteça, é necessária a 
manifestação voluntária da organização de saúde, que está preocupada 
em buscar um selo para que seus clientes tenham confiança total no 
atendimento prestado dentro daquele serviço.
 Saiba mais
Para que você tenha acesso a várias informações sobre os métodos 
de acreditação, bem como cursos que podem ser realizados, entre no site 
da Organização Nacional de Acreditação e no do Consórcio Brasileiro de 
Acreditação.
<https://www.ona.org.br/Inicial>.
<http://cbacred.org.br/>.
164
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
8 PRINCIPAIS CRITÉRIOS PARA ACREDITAÇÃO
8.1 Diretrizes gerais – ONA
A avaliação realizada pela ONA é feita com a utilização de um instrumento de avaliação que foi 
desenvolvido de maneira a conseguir atender a todas as áreas em que possa ser avaliada a qualidade 
do serviço prestado.
É um instrumento composto por sete seções que têm interação entre si, pois é preciso garantir que 
a organização hospitalar seja avaliada de maneira sistêmica.
Os padrões de avaliação de cada subseção se integram de maneira a avaliar estrutura, processo e 
resultado dentro de cada serviço, sendo definidos em três níveis de complexidade.
Para a avaliação e acreditação no nível 1, o princípio avaliado é o da segurança, no qual as 
exigências solicitadas são aquelas que atendam ao requisito básico da qualidade prestada ao cliente, 
principalmente no que que diz respeito às condições que os recursos humanos da instituição têm para 
garantir a eficiência e a eficácia do atendimento.
Nesse primeiro nível, ainda relacionado às condições de segurança, no que se refere ao atendimento 
ao paciente, estamos avaliando a condição da estrutura dentro do processo de avaliação da qualidade.
Para a avaliação da segurança, são levados em consideração:
• habilitação do corpo funcional;
• atendimento aos requisitos fundamentais de segurançapara o cliente 
nas ações assistenciais e procedimentos médico‑sanitários;
• estrutura básica (recursos) capaz de garantir assistência para a 
execução coerente de suas tarefas (BRASIL, 2002, p. 26).
Para a avaliação do nível 2, o princípio avaliado é o da segurança e organização, no qual as exigências 
devem contemplar as evidências de adoção do planejamento da organização da assistência, referentes 
à documentação, ao corpo funcional, que é a força de trabalho da organização, a como acontece o 
treinamento, o controle, e como as estatísticas básicas são utilizadas para a tomada de decisão clínica e 
gerencial, e para a realização de práticas de auditoria interna, onde são identificadas e avaliadas:
• existência de normas, rotinas e procedimentos documentados, 
atualizados e disponíveis e, aplicados;
• evidências da introdução e utilização de uma lógica de melhoria 
de processos nas ações assistenciais e nos procedimentos 
médicos‑sanitários;
165
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• evidências de atuação focalizada no cliente/paciente (BRASIL, 
2002, p. 27).
Nesse segundo nível, a condição a ser avaliada são os processos relacionados ao atendimento 
do paciente.
Para a acreditação em nível 3, os princípios avaliados são segurança, organização e práticas 
de gestão e qualidade, de maneira que sejam identificadas as políticas institucionais de melhoria 
contínua em termos de estrutura, novas tecnologias, atualização técnico‑profissional, ações assistenciais 
e procedimentos médico‑sanitários. São ainda consideradas as evidências objetivas de utilização da 
tecnologia da informação, disseminação global e sistêmica de rotinas padronizadas e avaliadas com 
foco na busca da excelência, que podem ser divididas da seguinte maneira:
• evidências de vários ciclos de melhoria em todas as áreas, atingindo a 
organização de modo global e sistêmico;
• utilização de sistema de informação institucional consistente, 
baseado em taxas e indicadores, que permitam análises comparativas 
com referenciais adequados e a obtenção de informação estatística e 
sustentação de resultados; e
• utilização de sistemas de aferição da satisfação dos clientes (internos 
e externos) e existência de um programa institucional da qualidade 
e produtividade implantado, com evidências de impacto sistêmico 
(BRASIL, 2002, p. 27).
Nesse terceiro nível, para a avaliação em especial da prática de gestão e qualidade, são avaliados 
os resultados atingidos na assistência prestada ao paciente.
As seções que são avaliadas em todos os padrões são:
Liderança e administração
Nesta seção são agrupadas como se dá a governança da organização, os aspectos de liderança, quais 
são as diretrizes administrativas, o planejamento institucional e o relacionamento com o cliente.
Nos níveis 1 e 2 são avaliados: direção e liderança; gestão de pessoas; gestão administrativa e 
financeira; gestão de materiais e suprimentos; gestão da qualidade.
No primeiro nível, a instituição deve ser conduzida por uma direção que possa assegurar a continuidade 
das ações administrativas e assistenciais, avaliando se a instituição dispõe de profissionais qualificados, 
habilitados e capacitados para a administração e a gerência dos processos de armazenamento de 
materiais e produtos, além da gestão de pessoas e financeira de sua área.
166
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Já no segundo nível, a avaliação se dará a partir de como as instituições fornecem e apresentam os 
manuais de normas, rotinas e procedimentos, de maneira documentada, atualizada e disponível para 
consulta de todos da equipe. No que diz respeito à área administrativa e financeira, são avaliados se 
existem processos de melhoria.
No nível 3 são avaliados a Liderança e Administração de maneira a identificar se a direção 
consegue planejar, desenvolver, coordenar a execução e avaliar os resultados baseados nos indicadores 
de desempenho, taxas e informações corporativas. A avaliação da atividade administrativa deve dar 
condições de identificar sistemas de informação que possam dar informação de maneira consistente 
sobre a satisfação dos clientes internos e externos, bem como também apresentando ciclos de melhorias.
Serviços profissionais e organização de assistência
São agrupadas aqui as subseções que estejam relacionadas à organização do modelo institucional 
e dos profissionais responsáveis pelos processos finalísticos, tais como continuidade dos cuidados ao 
paciente, assistência nas 24 horas até a sua alta, bem como os procedimentos clínicos, diagnósticos e 
terapêuticos:
Nos níveis 1 e 2 são avaliados corpo clínico, enfermagem e corpo técnico profissional.
De acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação (BRASIL, 2002), no nível 1 é avaliado se o corpo 
clínico conta com uma direção médica que supervisione as ações assistenciais prestadas pela equipe 
médica, e que atue em tempo parcial ou integral em acompanhamento contínuo de pacientes. A equipe 
de enfermagem deve ter um profissional que seja um responsável técnico devidamente habilitado. Ainda 
são avaliados os registros nos prontuários, além da distribuição da equipe, bem como se a distribuição 
de profissionais está de acordo com o dimensionamento esperado para cada setor.
No nível 2, os médicos e a equipe de enfermagem devem atuar de acordo com as normas definidas 
pelo próprio Corpo Clínico em regimento da instituição, desenvolvendo suas ações baseadas em 
protocolos clínicos, dispondo de processo de educação e treinamento de maneira continuada para 
buscar a melhoria dos processos.
No nível 3, a organização profissional é avaliada e se busca identificar como a administração consegue 
fazer aferições adequadas de satisfação dos clientes internos e externos. Deve‑se avaliar se o modelo 
assistencial é baseado no enfoque de uma equipe multidisciplinar e multiprofissional, integrando um 
programa de qualidade e produtividade, garantindo a melhoria dos processos e a satisfação dos clientes 
que recebem a assistência.
A partir das seções seguintes, não serão descritos todos os níveis de avaliação, pois eles se repetirão. 
O importante é que você se lembre de que em todos as seções, no nível 1, sempre deve ser avaliada 
como é dada a estrutura daquele setor, desde a condição física, acesso a materiais e dimensionamento 
adequado de recursos humanos. No nível 2, para que os processos possam ser avaliados adequadamente, 
em qualquer setor e para qualquer nível de profissional, sempre deverá haver a condição de acesso 
para manuais de normas e rotinas. E no nível 3 é importante que se avalie quais as ferramentas serão 
167
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
utilizadas para identificação de resultados, se foram os esperados e de que maneiras pode‑se discutir e 
aplicar as ferramentas para melhoria dos processos.
Serviços de atenção ao paciente/cliente
São agrupados todos os componentes, atividades e serviços que se relacionam aos processos de 
atenção e cuidados aos pacientes, com características de contato direto com o usuário, processo ou 
serviço médico assistencial desenvolvido, equipe multiprofissional e interdisciplinar envolvida, além dos 
conjuntos de insumos e espaço institucional específico a seus respectivos processos.
Nos níveis 1 e 2 são avaliados os serviços de:
• Internação.
• Atendimento ao cliente.
• Transferência, referência e contrareferência.
• Atendimento ambulatorial.
• Atendimento de emergência.
• Atendimento cirúrgico e anestesiologia.
• Obstetrícia.
• Tratamento intensivo,terapia dialítica, cardioangiologia invasiva e hemodinâmica.
• Reabilitação e atendimento multiprofissional.
• Mobilização de doadores, triagem e coleta e transfusão e procedimentos hemoterápicos.
• Medicina nuclear.
• Radioterapia e quimioterapia.
• Assistência terapêutica e nutricional.
No nível 3 são avaliados os resultados conhecidos na atenção centrada ao paciente.
Serviços de apoio ao diagnóstico
São agrupados todos os componentes, atividades e serviços que se relacionam aos processos de 
diagnóstico realizados pela organização.
168
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Nos níveis 1 e 2 são avaliados:
• Processos pré‑analíticos, analíticos e pós‑analíticos.
• Métodos de diagnósticos cardiológicos e neurológicos.
• Anatomia patológica e citopatologia, diagnóstico por imagem, radiologia e endoscopia.
No nível 3 são avaliados como são realizados os processos de diagnóstico.
Serviços de apoio técnico, logístico e abastecimento
São agrupados todos os componentes, atividades e serviços que se relacionam aos processos de 
apoio técnico da organização, bem como o apoio logístico, sendo avaliados, nos níveis 1 e 2:
• Sistema de informação do cliente/paciente.
• Gestão de equipamentos e tecnologia médico‑hospitalar.
• Prevenção, controle de infecção e eventos adversos.
• Segurança e saúde ocupacional.
• Processamento e liberação.
• Processos de apoio laboratorial.
• Assessoria técnica aos clientes.
• Processamento de roupas/lavanderia.
• Processamento de materiais e esterilização.
• Qualidade da água.
• Materiais e suprimentos, armazenamento e transporte.
• Higiene.
• Gestão de segurança.
• Gestão de resíduos.
No nível 3, são avaliados os apoios técnico, de abastecimento e logístico.
169
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Serviços de apoio administrativo e infraestrutura
Estão agrupados nesta subseção todos os componentes que se relacionam à gestão e à manutenção 
da infraestrutura da organização, avaliando:
• Nos níveis 1 e 2:
— A gestão de projetos físicos.
— Gestão da estrutura físico‑funcional.
— Gestão da manutenção predial.
• No nível 3:
— Infraestrutura.
Ensino e pesquisa
Nesta subseção são agrupados todos os componentes que se relacionam às funções educativas e de 
pesquisa da organização, de tal forma que permita realizar um diagnóstico da estrutura disponibilizada 
para a capacitação profissional, para a educação permanente, para o processo de formação de recursos 
humanos e para a geração de novos conhecimentos, sendo avaliados:
• Nos níveis 1 e 2: ensino, pesquisa e educação continuada.
• No nível 3: ensino e pesquisa.
 Observação
Em todas as seções que são avaliadas pelo processo de acreditação 
da ONA, de acordo com o Manual Brasileiro de Acreditação, é verificada 
a importância de que em todos os setores é necessário ter um 
dimensionamento adequado dos recursos humanos, e que estes devem 
ser treinados e qualificados e devem ter acesso aos manuais de normas e 
rotinas, para que as possíveis dúvidas possam ser sanadas e o paciente não 
sofra nenhum risco na sua assistência.
8.2 JOINT
Os padrões a serem avaliados nas acreditações pela JCI foram atualizados na 5ª edição dos Padrões de 
Acreditação da Joint Commission Internatiotional para Hospitais (JCI, 2014). Os padrões foram divididos 
em 3 partes:
170
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
• Padrões centrados no paciente.
• Padrões de gestão da instituição de saúde.
• Padrões de hospital e centro médico acadêmico.
De acordo com o manual, os padrões estão disponíveis no domínio público internacional para uso 
das instituições. Entretanto, para que possam ser realizados a tradução e o uso, há a necessidade de 
solicitação por escrito para a JCI.
A utilização dos padrões pode ser aplicada nas seguintes áreas:
• Orientar a gestão eficiente e eficaz de uma instituição de saúde.
• Orientar a organização e a prestação de serviços de cuidados e os esforços para melhorar a 
qualidade e a eficiência dos serviços.
• Analisar funções importantes de uma instituição de saúde.
• Conscientizar‑se dos padrões que todas as organizações devem cumprir para serem acreditadas 
pela JCI.
• Revisar as expectativas de conformidade com padrões e as exigências adicionais encontradas no 
propósito associado.
• Conscientizar‑se das políticas, procedimentos e processo de acreditação.
As exigências necessárias para que a instituições possam conseguir a acreditação devem atender às 
seguintes categorias:
• Exigências para participação na acreditação: são aquelas específicas para que a organização 
consiga a acreditação, mas também posteriormente a sua manutenção de instituição acreditada.
• Padrões: são necessários para que sejam definidas a expectativa, as estruturas e as funções 
de desempenho que são esperadas pelo hospital para que ele possa ser acreditado, sendo 
especialmente verificados os padrões das Metas Internacionais de Segurança do Paciente da JCI.
• Propósitos: descrevem a finalidade e o significado do padrão, deixando claro como deve ser 
encaixado no programa, definindo seus parâmetros.
• Elementos mensuráveis: são os que vão identificar as exigências para a conformidade completa 
do padrão. Os elementos mensuráveis vão também ajudar a esclarecer e compreender quais as 
exigências, de que maneira podem‑se educar os líderes e os trabalhadores de saúde e guiar a 
organização para que consiga a acreditação.
171
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
8.2.1 Padrões centrados no paciente
As metas a serem estabelecidas para os padrões centrados no pacientes são:
• Meta 1: identificar corretamente o paciente.
• Meta 2: melhorar a eficácia da comunicação.
• Meta 3: melhorar a segurança de medicamentos de alerta alto.
• Meta 4: garantir o local correto, o procedimento correto e a cirurgia no paciente correto.
• Meta 5: reduzir o risco de infecções associadas a cuidados médicos.
• Meta 6: reduzir o risco de danos aos pacientes resultantes de quedas.
Ainda sobre as metas relacionadas aos pacientes, são pontuados o acesso a cuidados e continuidade 
dos cuidados, que são listados a seguir:
• Triagem para internação no hospital.
• Internação no hospital.
• Continuidade de cuidados.
• Alta, encaminhamento e acompanhamento.
• Transferência de pacientes.
• Transporte.
Mais do que prestar cuidados ao paciente e garantir sua assistência de maneira segura, ainda é 
necessário que se tenha a preocupação com os direitos do paciente e da família, de maneira a conseguir 
os seguintes padrões:
• Reduzir barreiras físicas, de idioma, culturais e outras para o acesso e a prestação de serviços.
• Prestar cuidados de maneira a respeitar os valores pessoais e as opiniões do paciente e responder 
aos pedidos relacionados a suas crenças espirituais e religiosas.
• Garantir que serão respeitados a privacidade e o sigilo dos cuidados.
• Tomar medidas para garantir a proteção dos pertences dos pacientes contra roubo ou perda.
172
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
• Garantir proteção contra agressão física e identificar e proteger as populações de risco de 
vulnerabilidades adicionais.
• Apoiar os direitos das famílias e dos pacientes de participar do processo de cuidado.
• Informar os pacientes sobretodos os aspectos dos cuidados médicos e do tratamento.
• Informar os pacientes e suas famílias sobre seus direitos e responsabilidades de recusar ou 
interromper o tratamento, além de retirar serviços de ressuscitação e abandonar ou retirar 
tratamentos de manutenção das funções vitais.
• Apoiar o direito do paciente à avaliação, ao gerenciamento da dor e a cuidados compassivos 
respeitosos no fim da vida.
• Informar o paciente e sua família sobre o processo de receber e agir em casos de queixas, conflitos 
e diferenças de opinião sobre os cuidados do paciente e o direito do paciente de participar desses 
processos.
• Informar a todos os pacientes sobre seus direitos e responsabilidades de maneira e em linguagem 
que eles possam compreender.
Além de todos esses padrões, ainda é necessário que o hospital tenha a preocupação em atender 
os requisitos mínimos de como dar todas as informações necessárias sobre o funcionamento geral e 
específico do hospital e a que ele tem direito, sendo dividido da seguinte maneira:
• Consentimento geral: obtido quando o paciente é internado ou registrado pela primeira vez como 
um paciente externo.
• Consentimento informado: obtido com um processo definido pelo hospital e realizado pela equipe 
treinada de maneira que sua linguagem seja de fácil compreensão pelo paciente e sua família. 
Pode ser obtido:
— Antes de cirurgia, anestesia, sedação para procedimento, uso de sangue e produtos de sangue 
e outros tratamentos e procedimentos de alto risco.
— Quando os pacientes e familiares recebem informações adequadas sobre a doença, os 
tratamentos propostos e os profissionais de saúde de modo que possam tomar decisões sobre 
seus cuidados.
— Por terceiros, quando estabelecidos pelo hospital, no contexto do que for permitido por leis e 
pela cultura local existente.
• Doação de órgãos: o hospital deve informar à família e pacientes sobre como optar por doar 
órgãos e outros tecidos.
173
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Além de todos esses processos já citados, é importante também que os processos de avaliação de todas as 
necessidades dos pacientes em todo o seu período de permanência na instituição sejam seguidos, para que 
em nenhum momento haja a possibilidade de falha nos resultados esperados. São padrões a serem avaliados:
• Todos os pacientes que recebem cuidados no hospital devem ter suas necessidades de saúde 
identificadas por um processo de avaliação definido pelo hospital, de maneira que se tenha:
— Uma avaliação inicial de cada paciente, incluindo os fatores físicos, psicológicos, sociais e 
econômicos, incluindo um exame físico e um histórico de saúde.
— As necessidades médicas e de enfermagem identificadas a partir das avaliações iniciais deverão 
ser concluídas e documentadas no prontuário clínico nas primeiras 24 horas após a internação, 
sempre levando em consideração a condição do paciente.
— O hospital deve ter um processo para aceitar as avaliações médicas iniciais conduzidas no 
consultório de um médico ou de outro ambiente externo do qual o paciente tenha vindo antes 
do procedimento de internação.
— Deve ser realizada avaliação pré‑operatória e documentada antes da anestesia ou de 
qualquer tratamento cirúrgico, que inclua suas necessidades médicas, físicas, psicológicas e 
espirituais/culturais do paciente.
— Realização de triagem nutricional, funcional e de outras necessidades especiais, para que os pacientes 
sejam encaminhados para outra avaliação e tratamento adicional sempre que necessário.
— Realização de triagem de todos os pacientes internados e externos com relação à dor, com 
avaliação sempre que estes estiverem com dor.
— Realização de avaliação inicial individualizada para populações especiais de que o hospital 
venha a cuidar.
— Realização de avaliação direcionada para pacientes terminais, ou fora de possibilidade 
terapêutica, e de suas famílias, e com reavaliação de acordo com suas necessidades individuais.
— Realização de avaliação quando for determinada a necessidade de planejamento de alta.
• Um paciente pode passar por vários tipos de avaliação durante todo o seu período de internação, 
por isso o paciente deve ser sempre beneficiado quando toda a equipe trabalha em conjunto para 
que, após a identificação de todas as necessidades, seja estabelecida uma ordem de importância 
para quais os cuidados serão tomados. Desta maneira, se faz necessário que:
— Médicos, enfermeiras e outros indivíduos e serviços responsáveis pelos cuidados de pacientes 
devem colaborar para analisar e integrar as avaliações de pacientes e priorizar as necessidades 
de cuidados mais urgentes e importantes do paciente.
174
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Serviços laboratoriais
Os serviços laboratoriais devem estar disponíveis para atender às necessidades do paciente e todos 
esses serviços devem satisfazer os padrões, leis e regulamentos locais e nacionais aplicáveis:
• Os hospitais devem ter profissionais qualificados para gerenciar o serviço de laboratório clínico ou 
serviço de patologia.
• Todo o pessoal do laboratório deve ter formação, treinamento, qualificação e experiência 
necessários para administrar e realizar os testes, bem como para interpretar os resultados.
• O laboratório deve possuir um programa de segurança em vigor, que deve ser seguido e 
documentado de acordo com a conformidade de programas de controle de infecção.
• O laboratório deve usar um processo coordenado para reduzir os riscos de infecção em consequência 
da exposição a materiais e resíduos que apresentarem riscos biológicos.
• Os resultados do laboratório devem estar disponíveis de maneira oportuna conforme for definido 
pelo hospital.
• Todos os equipamentos e tecnologia médica utilizados em exames de laboratório deverão ser 
regularmente inspecionados e calibrados.
• Todos os reagentes e outros suprimentos essenciais devem estar regularmente disponíveis e serem 
avaliados para assegurar a exatidão e a precisão dos resultados.
• Todos os procedimentos devem ser estabelecidos e implantados de maneira que a coleta, a 
identificação, o manuseio, o transporte e o descarte de amostras sejam feitos com segurança.
• Devem ser estabelecidas normas e faixas para interpretação e relato dos resultados do laboratório 
clínico.
• Deve haver procedimentos de controle de qualidade de serviços laboratoriais devidamente 
documentados.
• Os laboratórios de referência, quando contratados pelo hospital, devem ser licenciados, acreditados 
ou certificados por uma autoridade reconhecida.
• O hospital deve identificar medidas de monitoramento da qualidade dos serviços prestados pelo 
laboratório contratado pelo hospital.
Serviços de banco de sangue e/ou transfusão
Deve haver um profissional qualificado responsável pelos serviços de banco de sangue e/ou 
de transfusão e deve‑se garantir que os serviços sigam as leis, regulamentos e os padrões de 
prática reconhecidos.
175
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Serviços de radiologia e diagnóstico por imagem
Os serviços de radiologia e de diagnóstico por imagem devem estar disponíveis para atender às 
necessidades do paciente e todos esses serviços devem satisfazer padrões, leis e regulamentos locais e 
nacionais aplicáveis, seguindo ainda os seguintes padrões:
• O serviço deverá ser gerenciado por um ou mais profissionais qualificados.
• Os resultados devem ser interpretados por profissionais com qualificações e experiência apropriados 
para avaliação dos diagnósticos porimagem.
• O serviço deve possuir um programa de segurança de radiação em vigor documentado em 
conformidade com os programas de controle de infecção e com gestão do serviço instalada.
• Os resultados dos estudos de radiologia e de diagnóstico por imagem devem estar disponíveis de 
maneira oportuna, conforme definição do hospital.
• Todos os equipamentos e tecnologia médica usados para realizar estudos de radiologia e 
diagnóstico por imagem devem ser regularmente inspecionados e calibrados, e seus registros 
devem estar de acordo e mantidos em ordem para suas atividades.
• Os filmes de raios X e os outros suprimentos devem sempre estar regularmente disponíveis.
• Todos os procedimentos de controle de qualidade devem ser seguidos e documentados.
• O hospital deve revisar regularmente os resultados de controle de qualidade de todas as fontes 
externas de serviços de diagnóstico.
Cuidados de pacientes
Prestação de cuidados para todos os pacientes:
• Todos os cuidados devem ser uniformes com todos os pacientes seguindo as leis e os regulamentos 
aplicáveis.
• Deve haver um processo para integrar e coordenar os cuidados prestados a cada paciente.
• Deve haver um plano de cuidados individualizado desenvolvido e documentado para cada paciente.
• O hospital deve desenvolver e implementar um processo uniforme para prescrição de ordens para 
os pacientes.
• Os procedimentos clínicos e de diagnóstico e os tratamentos executados, bem como seus 
resultados, devem ser documentados no prontuário do próprio paciente.
176
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
Os cuidados de pacientes de alto risco e a prestação de serviços de alto risco devem ser orientados 
por diretrizes de prática profissional, leis e regulamentos. Os serviços de alto risco são:
• Pacientes de emergência.
• Pacientes comatosos.
• Pacientes com manutenção das funções vitais.
• Cuidados de pacientes com uma doença transmissível.
• Cuidados de pacientes com imunossupressão.
• Cuidados de pacientes que fazem diálise.
• Cuidados de pacientes com contenção.
• Cuidados de pacientes que fazem quimioterapia.
• Cuidados de populações de pacientes vulneráveis, incluindo idosos frágeis, crianças dependentes 
e pacientes em risco por abuso e/ou negligência.
É importante que o corpo clínico seja treinado e esteja preparado para reconhecer as mudanças na 
condição de um paciente, bem como responder a elas.
Outros aspectos importantes do cuidado com os pacientes são:
• Serviços de ressuscitação:
— Os serviços de ressuscitação devem estar disponíveis em todo o hospital.
— Deve haver diretrizes e procedimentos clínicos estabelecidos e implementados para manuseio, 
uso e administração de sangue e produtos de sangue.
• Alimentação e terapia nutricional:
— Devem estar disponíveis diversas opções de alimentação adequadas para o estado nutricional 
do paciente e em conformidade com seus cuidados clínicos.
— Pacientes com risco nutricional devem receber terapia nutricional.
• Gerenciamento da dor:
— Os pacientes devem ser ajudados a gerenciar a dor de maneira eficaz.
177
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Cuidados paliativos:
Os pacientes, quando estão fora de possibilidades terapêuticas, precisam de cuidados voltados para 
suas necessidades exclusivas. Os pacientes em cuidados paliativos possuem necessidades específicas 
para sua situação e os hospitais que atendem esses pacientes precisam gerenciar todos os processos de 
assistência, que devem:
• Garantir que os sintomas serão avaliados e gerenciados apropriadamente.
• Garantir que os pacientes terminais serão tratados com dignidade e respeito.
• Avaliar os pacientes de acordo com a frequência necessária para identificar todos os sintomas a 
serem controlados.
• Planejar abordagens preventivas e terapêuticas para gerenciar os sintomas.
• Informar os pacientes e a equipe sobre o gerenciamento dos sintomas.
O hospital que lida com pacientes paliativos deve garantir aos pacientes terminais maneiras de 
otimizar seu conforto e sua dignidade.
Transplante de órgãos
Hospitais que prestam serviços de transplante de órgãos e/ou tecido devem possuir uma cultura de 
compromisso com a liderança de impacto significativo no sucesso de obtenção de órgãos e tecidos. Para 
isso, o hospital deve:
• Fornecer recursos para oferecer suporte ao programa de transplante de órgãos e tecidos.
• Possuir um líder qualificado responsável pelo programa de transplante.
• Incluir uma equipe multidisciplinar com pessoas com experiências em programas de transplante 
de órgãos específicos.
• Pelo um mecanismo de coordenação designado para todas as atividades de transplante que 
envolvam médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde.
• Utilizar critérios clínicos de elegibilidade para o transplante de órgãos específicos, além de critérios 
psicológicos e de adequação social para candidatos de transplantes.
• Documentar protocolos para a recuperação e recebimento de órgãos, a fim de garantir 
compatibilidade, segurança, eficácia e qualidade de células, tecidos e órgãos humanos para 
transplante.
178
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
• Possuir planos individualizados orientando os cuidados de pacientes de transplante.
• Ter condição de obter consentimento informado específico para o transplante de órgão do 
candidato a transplante.
Programas de transplante que usam órgãos de doadores vivos
A crescente demanda e a disponibilidade limitada de órgãos de doadores falecidos resultaram em 
maiores esforços para promover a doação de órgãos entre vivos. Para a seleção de doadores vivos, não 
há um padrão universal, mas deve haver um consentimento informado e cuidados após a doação. Os 
doadores vivos enfrentam decisões difíceis e enfrentam possíveis riscos de complicações por toda a 
vida e, desta maneira, não devem ser forçados a realizar a doação. Por isso, é preciso que a decisão dos 
doadores seja tomada com todo o conhecimento sobre a doação de órgãos vivos, transplante, ética 
médica e consentimento informado.
Padrões de anestesia e de cirurgia
A busca por ajuda em um ambiente hospitalar, para o paciente, sempre será baseada na condição em 
que ele se encontra, com um problema que precisa ser resolvido.
Quando há necessidade de uma intervenção cirúrgica, aumenta, de maneira implícita, a possibilidade 
de um dano ao paciente, caso algumas condições não sejam respeitadas. Infelizmente, as complicações 
após procedimentos cirúrgicos vêm sendo responsáveis pelo aumento de morbidade e de mortalidade, 
que podem ser prevenidas.
Dessa forma, é essencial que a segurança do paciente seja adequadamente priorizada quando ele 
for passar por uma intervenção cirúrgica ou anestésica, desde a avaliação da organização e gestão do 
setor até as condições mais técnicas relacionadas ao procedimento, que são a realização da sedação ou 
da anestesia e a cirurgia propriamente dita.
No que diz respeito à organização e gestão do centro cirúrgico, devem ser observadas as 
seguintes condições:
• Os serviços de sedação e de anestesia deverão estar disponíveis para atender às necessidades do 
paciente e todos esses serviços devem satisfazer os padrões profissionais, de leis e de regulamentos 
locais e nacionais aplicáveis.
• Os serviços de anestesia e de sedação devem ser gerenciados por indivíduos qualificados.
Apesar do avanço da medicina em todas as suas especialidades, a anestesiologia também é 
responsável por injúrias médicas, quando não são respeitados alguns padrões de segurança. Paraque 
esse procedimento médico, seja a sedação ou a anestesia, possa ser realizado de maneira segura, os 
padrões estabelecidos a serem seguidos são:
179
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• Cuidados para a sedação:
— A administração da sedação deve ser um procedimento padronizado em todo o hospital.
— Os profissionais de saúde responsáveis pela sedação devem ser específicos para o procedimento 
e deve haver profissionais responsáveis por monitorar os pacientes que recebem a sedação.
— A sedação para procedimentos deve ser administrada e monitorada de acordo com as diretrizes 
da prática profissional.
— Os riscos, benefícios e alternativas relativos à sedação para procedimento devem ser discutidos 
com o paciente, sua família ou com as pessoas que tomam decisões pelos pacientes.
• Cuidados para o procedimento anestésico:
— Deve haver um profissional qualificado para conduzir uma avaliação adequada para o 
procedimento e uma avaliação pré‑indução.
— Os cuidados anestésicos de pacientes devem ser planejados e documentados, e a anestesia e a 
técnica usada devem ser documentadas no prontuário do paciente.
— Os riscos, benefícios e as alternativas da anestesia devem ser discutidos com o paciente, sua 
família ou com as pessoas que tomam decisões pelo paciente.
— O estado fisiológico de cada paciente durante a anestesia e a cirurgia deve ser monitorado de 
acordo com as diretrizes de prática profissional e documentado no prontuário do paciente.
— O estado pós‑anestésico de cada paciente deve ser monitorado e documentado e o paciente 
deve receber alta da área de recuperação apenas quando avaliado por um profissional 
qualificado e com critérios estabelecidos no hospital.
O procedimento cirúrgico, mesmo o mais simples, é sempre acompanhado de diversas etapas 
complexas, começando com a sua programação pelo médico – eletiva ou emergencial –, depois no 
momento chamado intraoperátorio, que é a ocorrência da própria cirurgia, que poderá ser afetada 
se não houver planejamento e avaliação adequados dos recursos humanos, físicos e de materiais e 
medicamentos necessários para aquele procedimento, e, por fim, as possíveis complicações que podem 
ocorrer após o termino da cirurgia.
Assim, garantir a antecipação de qualquer intercorrência é o grande desafio de todos os profissionais 
de saúde envolvidos. Devem ser observados os seguintes cuidados para o estabelecimento de um 
parâmetro de qualidade para os cuidados cirúrgicos:
• Os cuidados cirúrgicos de cada paciente devem ser planejados e documentados com base nos 
resultados da avaliação.
180
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
• Os riscos, benefícios e as alternativas devem ser discutidos com o paciente, sua família ou com as 
pessoas que tomam decisões pelo paciente.
• As informações sobre o procedimento cirúrgico devem ser documentadas no prontuário do 
paciente para facilitar os cuidados continuados.
• Os cuidados do paciente após a cirurgia devem ser planejados e documentados.
• Os cuidados cirúrgicos que incluam a implantação de um dispositivo médico devem ser 
planejados com consideração especial sobre como os processos e procedimentos padrão devem 
ser modificados.
Administração e uso de medicamentos
Organização e gestão: o uso de medicamentos no hospital deve ser organizado para atender às 
necessidades dos pacientes, cumprir as leis e regulamentos aplicáveis e deve ser feito sob a orientação e 
a supervisão de um farmacêutico licenciado ou outro profissional qualificado, de maneira a garantir que 
a administração e o uso sejam eficazes e eficientes, além de revisar os sistemas de gestão pelo menos 
uma vez por ano. Essa revisão deve conter, como exemplo, alguns itens:
• Quão bem o sistema está funcionando com relação a:
— Seleção e aquisição:
– Os medicamentos para prescrição ou pedido devem ser estocados e deve haver um processo 
para medicamentos não estocados, de maneira disponível para todo o hospital e quando a 
farmácia estiver fechada.
– Método de supervisão da lista e do uso de medicamentos no hospital.
— Armazenamento:
– Os medicamentos devem ser armazenados de maneira segura.
– Deve haver um processo para o armazenamento de medicamentos e produtos nutricionais 
que requerem consideração especial.
– Medicamentos de emergência devem estar disponíveis, devem ser monitorados e devem ser 
seguros quando armazenados fora da farmácia.
– O hospital deve possuir um sistema de recolhimento de medicamentos.
181
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
— Pedido e transcrição:
– A prescrição, o pedido e a transcrição devem ser orientados por políticas próprias e de 
procedimentos.
– O hospital deve definir quais os elementos de um pedido ou prescrição completos.
– O hospital deve identificar os indivíduos qualificados com permissão para prescrever ou 
pedir medicamentos.
– Todos os medicamentos prescritos e administrados devem ser registrados no prontuário do 
paciente.
— Preparo e distribuição:
– Os medicamentos devem ser preparados e distribuídos em um ambiente seguro e limpo.
– As prescrições ou os pedidos de medicação devem ser analisados com relação à adequação 
por um profissional qualificado, que deve verificar: adequação da droga, dose, frequência 
e via de administração; duplicidade terapêutica; alergias ou sensibilidades reais ou em 
potencial; interações reais ou em potencial entre o medicamento e outros medicamentos ou 
alimentos; variação dos critérios de uso do hospital; peso e outras informações fisiológicas 
do paciente; e outras contraindicações.
– Utilizar um sistema para distribuir medicamentos na dose correta para o paciente correto 
no horário correto.
— Administração:
– O hospital deve identificar os indivíduos qualificados com permissão para administrar 
medicamentos.
– A administração de medicamentos deve incluir processos para verificar se o medicamentos 
está correto com base na prescrição ou pedido de medicamento.
– Deve haver criação de uma política para procedimentos que regem os medicamentos 
trazidos ao hospital para autoaplicação pelo paciente ou como amostras.
— Monitoramento:
– Os efeitos causados nos pacientes pelos medicamentos devem ser monitorados.
– O hospital deve estabelecer e implementar um processo para relatar e atuar quando ocorrem 
erros de medicação e quase falhas.
182
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
• Monitoramento resultante de quaisquer mudanças, como adição de drogas.
• Monitoramento de erros de medicamento e quase falhas.
• Todas as necessidades de formação identificadas.
• Consideração de novas práticas baseadas em evidências.
Instrução do paciente e da família
O hospital, representado por todos os seus funcionários, deve garantir que o paciente faça parte de 
todas as tomadas de decisão relacionadas à condição dele. Quando não for possível que ele tenha essa 
integração com toda a equipe, esse direito deve ser garantido à família.
É importante ressaltar que o paciente, quando receber alta e for novamente encaminhado para 
o seu convívio familiar e social, poderá ter necessidades especiais que deverão ser explicitadas pelos 
profissionais de saúde que cuidaram dele no ambiente hospitalar.
Para isso, será importante a identificação da capacidade de entendimento de todas essas orientações. 
Cada paciente é um ser único, com características individuais próprias, e o profissional de saúde, antesde apenas informar sobre essa nova condição e quais os cuidados que ele deverá seguir, precisará 
primeiro avaliar essa capacidade de aprendizado, bem como usar metodologias que possam garantir 
que a informação seja adequadamente ofertada e entendida.
Não há a definição de qual a melhor maneira para a realização deste passo, mas para que o momento 
seja considerado como de qualidade, é importante que todos da equipe estejam envolvidos e prontos 
para colaborar com a satisfação de todas as necessidades do paciente e de sua família.
8.2.2 Padrões de gestão da instituição
Melhoria da qualidade e segurança do paciente
Para a garantia da qualidade e manutenção da segurança do paciente, a instituição deve possuir 
alguns padrões específicos de gestão, como:
• Gestão da qualidade e atividades de segurança do paciente.
• Seleção de medidas e coleta de dados.
• Avaliação e validação de dados de medidas.
• Conquista e sustentação de melhorias.
183
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
Prevenção e controle de infecções
Um dos grandes males que podem ocorrer dentro de uma instituição hospitalar é a aquisição de uma 
nova infecção pelo paciente e a possibilidade de contágio e transmissão de infecções entre os pacientes 
e os profissionais, sejam eles ligados à assistência direta ao paciente, aos serviços de apoio – como 
transporte, limpeza e nutrição –, ou ao setores administrativos.
Para que essa condição não ocorra, é necessário que a instituição possua profissionais qualificados 
para a supervisão de todas as atividades de prevenção e controle de infecção. Além disso, deve haver um 
mecanismo de coordenação designado para que todas essas atividades envolvam médicos, enfermeiros 
e outro profissional que faça parte da equipe, de acordo com o tamanho e a complexidade do hospital.
Os programas de prevenção e controle de infecção devem ser baseados em conhecimentos 
científicos atualizados, diretrizes de práticas das sociedades especializadas aceitas, legislação e 
regulamentação aplicável, além de padrões de saneamento e limpeza. Assim, todos os protocolos 
devem ser revisados e atualizados, no mínimo, uma vez por ano, ou sempre que houver uma nova 
publicação pela comunidade científica.
É importante que o gestor do hospital forneça recursos adequados para implantar e apoiar 
as atividades desenvolvidas pelo programa de prevenção e controle de infecções. O hospital deverá 
projetar um programa abrangente para reduzir os riscos de infecções associadas a cuidados médicos em 
pacientes e trabalhadores da saúde e de todas as áreas onde estejam pacientes não internados, além 
de acompanhantes e visitantes do hospital, que devem ser sensibilizados e incluídos no programa de 
prevenção e controle de infecção.
É necessária uma abordagem adequada sobre os riscos associados à não implantação e manutenção 
adequada deste programa, bem como a identificação dos procedimentos e processos de assistência mais 
associados à incidência da infecção hospitalar.
Para a redução desses riscos, o hospital deve garantir, com uma gestão adequada:
• Limpeza e estabilização adequada das tecnologias médicas utilizadas nos procedimentos.
• Gestão adequada da lavanderia, garantindo roupas de cama e de banho livres de contaminação 
anterior.
• Gestão adequada de suprimentos, identificando e encaminhando para descarte adequado 
produtos vencidos.
• Deve garantir a reutilização de dispositivos de uso único, apenas quando permitido por lei ou 
regulamentação específica.
• Gestão adequada dos resíduos hospitalares, bem como de seu descarte.
184
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
Unidade IV
• Garantir condições ideais para a prática segura de manuseio e descarte de materiais 
perfurocortantes e agulhas.
• Gestão adequada do serviço de alimentação com o objetivo de redução de infecções associadas à 
manipulação e ao preparo de alimentos que serão oferecidos a trabalhadores e profissionais.
• Gestão adequada da engenharia hospitalar para a redução de infecção associada à mudança na 
estrutura física.
Existem algumas situações que não podem ser previamente esperadas, como é o caso de pacientes 
que chegam ao hospital com suspeita de uma doença infectante. Nessas condições, o hospital deve 
estar preparado para o fornecimento de proteção para o paciente e para os outros que estiverem no 
ambiente, bem como deve haver condições especiais para barrar ou isolar esses pacientes. Essa mesma 
preocupação deve surgir quando da necessidade de proteção de um paciente com propensão maior para 
qualquer infecção, como aqueles com imunossupressão.
Para um gerenciamento adequado dessas situações, é importante que o hospital tenha protocolos 
desenvolvidos de fluxo repentino de entrada desses pacientes, em especial aqueles com suspeita de 
doença transmitida por vias aéreas, garantindo:
• Quartos privativos com pressão negativa.
• Distribuição de luvas, máscaras e, quando necessário, protetor ocular.
• Acesso a sabão e desinfetantes para higienização das mãos.
Essas medidas de prevenção e controle adequado de infecções devem ser integradas aos programas 
de melhoria de qualidade do hospital direcionados para a segurança do paciente, pois terão importância 
epidemiológica para a avaliação destas medidas.
Governança, liderança e direção
Para a adequação dos padrões de qualidade no que diz respeito à governança, liderança e direção, 
são necessárias várias características específicas, sendo elas dividas em níveis de avaliação, que são 
organizados de maneira hierárquica.
Essas características de cada nível que são avaliadas em um processo de acreditação, são detalhadas 
da seguinte maneira:
• Nível I – Governança: a estrutura e a autoridade da governança devem ser descritas nos estatutos, 
políticas e procedimentos ou documentos similares.
• Nível II – Diretor geral: os diretores gerais devem ser responsáveis pela operação do hospital e pelo 
cumprimento de leis e regulamentos aplicáveis.
185
Re
vi
sã
o:
 R
os
e 
- 
Di
ag
ra
m
aç
ão
: J
ef
fe
rs
on
 -
 0
4/
03
/1
6
GESTÃO DA QUALIDADE E ACREDITAÇÃO HOSPITALAR
• Nível III – Liderança no hospital: a liderança do hospital deve ser identificada e ser coletivamente 
responsável por definir a missão do hospital e criar os programas e as políticas necessários para 
cumprir a missão.
• Nível IV – Líderes de departamentos/serviços:
— Liderança do hospital na qualidade e segurança do paciente:
– A liderança do hospital deve planejar, desenvolver e executar um programa de melhoria da 
qualidade e segurança do paciente.
– A liderança do hospital deve priorizar quais processos gerais do hospital serão medidos, 
quais atividades de melhoria e segurança do paciente serão implementadas e como o 
sucesso desses esforços gerais do hospital serão mensurados.
— Liderança do hospital nos contratos: a liderança do hospital deve ser responsável pela análise, 
seleção e monitoramento de contratos clínicos ou não.
— Liderança do hospital nas decisões do recurso: a liderança do hospital deve tomar decisões 
relativas à compra ou ao uso de recursos – humanos e técnicos – com uma compreensão das 
implicações de qualidade e segurança dessas decisões.
— Organização e responsabilidades do corpo clínico: os líderes médicos, de enfermagem e outros 
líderes de departamentos e serviços clínicos devem planejar e implementar uma estrutura de 
corpo profissional para oferecer suporte às suas necessidades e autoridade.
— Direção de departamentos e serviços do hospital:
– Cada departamento ou serviço do hospital deve ter um profissional qualificado para direção.
– Cada