Otorrino perdas auditivas OK

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Otorrinolaringologia: Perdas Auditivas
Desenvolvimento das vias auditivas
● Pavilhão Auricular (Orelha Externa): Forma-se de 4 semanas a 3 meses.
● Conduto Auditivo Externo: De 4ª a 5ª semana até 21 semanas, quando assume forma de canal.
● Orelha Média: Na 3ª semana, onde surgem o martelo, bigorna e estribo (ossículos) , músculos e tendões.
● Martelo e Bigorna: Tamanho adulto na 15ª semana.
● Estribo: Tamanho adulto na 18ª semana.
● Cóclea: Começa em torno do 22º dia e completa-se na 20ª semana.
● Núcleos Cocleares: Formam-se por volta da 33ª semana.
● Córtex Auditivo: Desenvolve-se da 27ª semana até 15 meses após o nascimento.
● Percepção Auditiva no Feto: Começa por volta da 26ª semana de gestação.
○ A audição é o primeiro sentido desenvolvido em relação ao meio externo ao útero
O desenvolvimento auditivo apresenta grande influência no desenvolvimento do SNC, isto é, quando há
perdas, as limitações não se restringem ao ouvido de forma periférica, mas também ao córtex cerebral.
Neuroplasticidade
É a habilidade que um grupo de neurônios têm de se ajustarem a uma função de acordo com um estímulo –
se os neurônios não forem estimulados, não desenvolvem funções. A única forma de desenvolver habilidades
é através da experiência e repetição.
A sinaptogênese atinge a sua capacidade máxima por volta de 3 anos e 6 meses, ou seja, é nessa faixa
etária que a expansão neural/cortical está em seu máximo potencial de desenvolvimento; a partir daí, as
sinapses começam a diminuir, com queda acentuada a partir dos 7 anos de idade – por isso é importante
estimular as crianças precocemente.
A partir do 7º ano, inicia-se o cross modal: recrutamento das áreas auditivas por outras modalidades
sensitivas. Existem 2 vias auditivas:
● Via auditiva primária
1º neurônio (localizado no giro de Scarpa [dentro da cóclea]) se conecta na região pontina (onde ficam os
núcleos cocleares). A partir daí, os núcleos cocleares fazem sinapse com o complexo olivar superior, que por
sua vez se comunica com lemnisco medial, colículo inferior, corpo geniculado lateral e finalmente giro
temporal.
● Via auditiva secundária
A partir do núcleo coclear um ramo é emitido pelo corpo trapezóide, que se comunica diretamente com tálamo
e, posteriormente, com córtex temporal.
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É importante lembrar que na via secundária trafegam outras áreas do sentido, como tato e dor. O cross modal
se refere a transferência sináptica das vias auditivas secundárias para outras vias sensitivas, o que
empobrece e dificulta a transmissão auditiva – o que possui uma grande importância quando se pensa em
implantes cocleares e adaptações aos aparelhos auditivos.
O grande problema é que a partir de déficits nessa via não é possível reverter esse problema, pois se trata de
SNC – não é possível reverter esse déficit. A única forma de evitar que isso aconteça é estimulando essas
áreas do SNC antes da poda sináptica, isto é, antes dos 7 anos de idade. Por isso, se uma criança apresenta
perdas auditivas precoces ou congênitas, a estimulação deve iniciar-se o mais cedo possível, para que não
haja alterações centrais que são irreversíveis.
Binauralidade
É importante para comunicação e aprendizado. Os hemisférios cerebrais são semelhantes
macroscopicamente, mas suas funções são distintas, portanto o estímulo de ambos é essencial. Quando um
indivíduo apresenta estímulo de apenas um lado ocorre um desbalanço sináptico.
A binauralidade significa que a audição vai trafegar para os dois hemisférios cerebrais na mesma proporção
de estímulo.
Epidemiologia
A surdez é a doença ocupacional de maior prevalência do mundo; além disso, quando maior o IDH do país,
menor o número de indivíduos surdos. Surdez entre 46 e 60 anos tem como principal causa a exposição
ocupacional ao ruído e, após os 60, a presbiacusia – alteração no órgão auditivo e/ou vias auditivas
decorrentes do processo de envelhecimento.
Etiologia da surdez na infância – 40% dos casos não são diagnosticados
● Perdas genéticas não sindrômicas
● Baixo peso ao nascimento
● Hipóxia
● Prematuridade
● Rubéola
● Meningite
● Uso de medicação ototóxica
● TCE
● Citomegalovirose
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Características físicas relacionadas a perda auditiva
Ao observar um paciente, algumas características podem ser indicativos de que existe algum grau de perda
auditiva.
● Anomalias craniofaciais, como implantação baixa das orelhas
● Malformações das orelhas, apêndices ou colobomas pré-auriculares
● Manchas café com leite
● Mechas brancas no cabelo
● Heterocromia, telecanto, miopia grave e retinopatias
● Cistos, fístulas branquiais e bócio
Quando essas características estiverem presentes, devemos encaminhar o paciente para um especialista
para uma avaliação mais minuciosa.
Perdas auditivas – métodos de avaliação
Uma das formas rudimentares de se avaliar as perdas auditivas é através do teste de Weber, que se positivo
qualifica o teste de Rinne.
● Diapasão diretamente na calota craniana (via óssea do som): o som é transmitido diretamente
para o ouvido interno. [Weber]
● Diapasão do lado da orelha (via aérea do som): o som é conduzido pelo ar até a membrana
timpânica, movimentando o martelo, bigorna e estribo; a partir daí, o som caminha para o ouvido
interno (cóclea). [Rinne]
Se um paciente tem um defeito na bigorna, por exemplo, o indivíduo ouve pouco através da via aérea; porém,
se o diapasão for encostado na calota craniana, o indivíduo ouve bem, afinal a via óssea não depende do
bom funcionamento da bigorna. Se o problema for no ouvido interno, entretanto, o paciente ouvirá pouco em
ambos os testes.
● Perda auditiva condutiva: problemas no ouvido externo e médio
● Perda auditiva neurossensorial: problemas no ouvido interno ou SNC
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Ouvido externo
● Pavilhão Auricular: É a parte visível da orelha, que coleta as ondas sonoras do ambiente e direciona-as para o canal auditivo.
● Canal Auditivo (Meato Acústico Externo): É um tubo estreito revestido de cerume (cera) que conduz as ondas sonoras até a
orelha média.
● Membrana Timpânica (Tímpano): É uma fina membrana que separa a orelha externa da orelha média. Ela vibra em resposta
às ondas sonoras e transmite as vibrações para a orelha média.
Ouvido médio
● Martelo: É um dos três ossículos da orelha média e está ligado à membrana timpânica. Ele transfere as vibrações da
membrana timpânica para os ossículos seguintes.
● Bigorna: O segundo ossículo da orelha média, recebe as vibrações do martelo e as transmite para o estribo.
● Estribo: O último ossículo da orelha média, conecta-se à bigorna e transmite as vibrações para a orelha interna através da
janela oval.
● Janela Oval: É uma abertura na orelha interna coberta pela base do estribo. As vibrações são transmitidas da orelha média
para a orelha interna através desta janela.
Ouvido interno (labirinto)
● Cóclea: A cóclea é a parte da orelha interna responsável pela conversão das vibrações sonoras em sinais elétricos que são
transmitidos ao cérebro por meio do nervo vestibulococlear (NC VIII). Ela também é essencial para a percepção das
frequências sonoras.
● Vestíbulo: O vestíbulo contém órgãos sensoriais responsáveis pelo equilíbrio e pela orientação espacial.
● Canais Semicirculares: São três canais preenchidos com líquido que detectam movimentos da cabeça e ajudam na
manutenção do equilíbrio.
Audiometria
Os sons podem ser classificados em agudos, médios e graves. O audiograma é uma representação gráfica
da audição que geralmente começa em 0 Decibéis (dB), que representa o limiar da audição, e vai até valores
superiores, dependendo do equipamento utilizado (até 120 dB). As frequências auditivas normalmente
estudadas variam de aproximadamente 20 Hertz (Hz) a 20.000 Hertz (Hz), abrangendo a faixa típica da
audição humana. Frequências abaixo de 20 Hz são denominadas infra-sons, e frequências acima de 20.000
Hz são chamadas de ultra-sons. No entanto, a capacidade de perceber sons em ambos os extremos da faixa
auditiva varia de pessoa para pessoa e pode diminuir com a idade.5
Quando um examinador utiliza um fone, está testando a via aérea do som. O teste se inicia com valores
médios de 40 dB, que vão diminuindo até que o paciente não escute mais.
Na audiometria tonal, avaliamos:
● Tipo da perda
● Grau da perda
● Configuração audiométrica
● Lateralidade
Tipos de perda auditiva
● Perda auditiva condutiva (defeitos no ouvido externo/médio)
○ Gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB
● Linha de cima: via óssea
● Linha de baixo: via aérea
● Perda neurossensorial ou sensório neural (defeitos no ouvido interno [principalmente] ou SNC)
○ Gap aéreo- ósseo de até 10 dB
● As duas linhas “caem” em capacidade
● Perda auditiva mista
○ Gap aéreo-ósseo maior ou igual a 15 dB
O Gap Aéreo-Ósseo é a diferença entre a capacidade auditiva do paciente através da condução aérea
(quando os sons são transmitidos pelo ar e chegam ao ouvido externo) e a capacidade auditiva do paciente
através da condução óssea (quando os sons são transmitidos diretamente para o ouvido interno através dos
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ossos cranianos). Em outras palavras, é a diferença entre o que o paciente consegue ouvir quando os sons
são transmitidos pelo ar e o que ele consegue ouvir quando os sons são transmitidos por vibrações nos
ossos. O gap aéreo-ósseo é uma medida importante na audiometria e pode ajudar a identificar possíveis
problemas auditivos, como perda de audição condutiva (quando a condução óssea é melhor do que a
condução aérea) ou perda de audição sensorioneural (quando a condução aérea e óssea têm resultados
semelhantes, mas ambos são reduzidos).
Graus de Perda Auditiva
● Normal: menor ou igual 25 dB
● Perda leve: 26 a 40 dB
● Perda moderada: 41 a 70 dB
● Perda severa: 71 a 90 dB
● Perda profunda: 91 a 119 dB
● Anacusia/cofose: acima de 120 dB
Avaliações subjetivas da audição – dependem da resposta do paciente
● Teste de diapasão
● Audiometria tonal (ouve ou não ouve)
● Audiometria vocal (entende o que ouve ou não entende; trata-se do reconhecimento de fala)
● Audiometria de observação comportamental
● Audiometria de reforço visual
● Testes para diagnóstico de alteração do processamento auditivo
Avaliações objetivas da audição – não dependem da resposta do paciente
● Emissões otoacústicas
○ Transientes
○ Produtos de distorção
● Respostas auditivas de tronco encefálico
○ Potenciais evocados auditivos por cliques
○ Potenciais evocados auditivos por frequência específica
○ Potencial evocado auditivo por via óssea
○ Respostas auditivas de estado estável
Formas de reabilitação auditiva
Os aparelhos são constituídos por:
● Microfone
● Chip eletrônico
● Amplificador
● Bateria
● Receptor
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Cirurgias de Reabilitação Auditiva
Meios passivos de reabilitação auditivas: são meios que não gastam energia, isto é, utilizam o próprio corpo
do paciente para que sejam feitas correções, como interposição ossículos na cadeia ossicular. Além disso
também existem as próteses sintéticas:
● Prótese de Reconstrução Total (PROT)
● Prótese de Reconstrução Parcial (PROP)
Também existe a opção de se fazer prótese de estapedotomia/estapedectomia.
Indicação de Próteses auditivas ancoradas no osso temporal
São considerados quando os Aparelhos de Amplificação Sonora Individual (AASI) convencionais e com
CROS são ineficientes (o paciente ouve do lado direito com o ouvido esquerdo, e do lado esquerdo com o
ouvido direito). Todos os pacientes devem testá-la, podendo mantê-las se houver boa adaptação.
Tipos de próteses auditivas de condução óssea
● Bone-anchored Hearing Aid (BAHA): não usadas no Brasil; o calor pode inflamar a pele, afetando o
funcionamento do aparelho.
● Ponto: não usadas (semelhantes a BAHA).
● Bonebridge: não usadas.
● Sophono: não usada.
● Soundbite: não usada.
● Maxum: não usada.
● Esteem: não usada.
● Carina: não usada.
● Vibrant Soundbridge: possibilidade para pacientes que não se adaptam aos aparelhos auditivos.
Implantes cocleares
Os implantes cocleares utilizam a tecnologia atual para estimular diretamente as células nervosas no primeiro
neurônio, conhecido como Giro de Scarpa – permitindo a detecção precisa de sons, incluindo notas musicais
e a compreensão de vozes.
É importante dizer que esses implantes podem ser implantados até os 4 anos de idade. Isso ocorre porque
até os 3 anos e 6 meses, que é o período de máxima plasticidade do sistema auditivo central, a criança está
em seu período crítico para o desenvolvimento e estimulação auditiva. A plasticidade nessa fase permite que
o sistema auditivo se adapte de maneira mais eficaz.
No entanto, após os 7 anos de idade, a plasticidade auditiva diminui significativamente. Se a criança não
recebeu estimulação auditiva adequada durante esse período crítico e não desenvolveu um código linguístico
mínimo, as chances de um desenvolvimento bem-sucedido diminuem consideravelmente. Isso ocorre porque
ocorre uma poda sináptica, levando à falta de desenvolvimento das estruturas auditivas após o nervo auditivo,
resultando na perda da via auditiva.
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Em resumo, é crucial que a estimulação auditiva seja iniciada o mais cedo possível, idealmente até os 4 anos
de idade, para maximizar as chances de desenvolvimento auditivo adequado. Após os 7 anos de idade, as
oportunidades de recuperação são limitadas devido à diminuição da plasticidade auditiva.
Implante de Tronco Encefálico
Está indicado em todos os casos nos quais não está ou não é possível realizar implante coclear, porém não
apresenta a mesma qualidade que do implante coclear, isto é, limita-se a detecção de sons.
Outros método de restauração da audição
● Corticoides: usados em casos de perdas auditivas subidas, sendo injetados dentro da orelha média
(normalmente melhora-se em torno de 20 a 30 dB; de anacusia, o paciente passa conseguir usar um
aparelho auditivo)
○ A ação do corticóide não é a ação anti-inflamatória, mas anti-apoptótico
● JNK: inibe diverso alvos pro-apoptóticos
● Inibidores da Caspase 3: anti-apoptóticos
● Antioxidantes, como N-acetilcisteína