ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DE PARTO E PARTO DE RISCO HABITUAL

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO TRABALHO DE PARTO E PARTO DE RISCO HABITUAL
Humanização da assistência no parto e nascimento
Os avanços da obstetrícia contribuíram para a melhoria dos indicadores de morbidade e mortalidade materna e perinatais, no entanto permitiram a concretização de um modelo assistencial que considera a gestação, o parto e o nascimento como doenças, expondo as mulheres e os recémnascidos a muitas intervenções realizadas rotineiramente e sem indicações específicas (BRASIL, 2017c).
 O excesso de intervenções obstétricas, além de desconsiderar os aspectos emocionais, humanos e culturais envolvidos no processo, aumenta as chances de complicações maternas e perinatais (BRASIL, 2017c). 
Considerando o modelo obstétrico vigente, caracterizado pelo intervencionismo e pelas elevadas taxas de cesáreas no mundo, a Organização Mundial da Saúde (OMS) publicou em 1996 um documento intitulado Maternidade Segura: Assistência ao Parto Normal. Nesse material, foi apresentada uma definição de parto normal e uma classificação das práticas comuns na condução do parto normal, orientando os profissionais de saúde que assistem ao parto sobre as condutas que devem ou não serem realizadas no processo de parturição. Essa classificação foi fundamentada nas evidências científicas concluídas de pesquisas desenvolvidas em todo o mundo (OMS, 1996). 
Nesse sentido, as recomendações foram classificadas pela OMS em quatro categorias:
· práticas demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas; 
· práticas claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas; 
· práticas sem evidências suficientes para apoiar uma recomendação clara e que devem ser utilizadas com cautela até que mais pesquisas esclareçam a questão; 
· práticas frequentemente usadas de modo inadequado (OMS, 1996).
Seguindo as recomendações da OMS, o Ministério da Saúde lançou em 2000 o Programa de Humanização no Prénatal e Nascimento (PHPN) no Brasil por meio da Portaria nº 569, cujos objetivos são (BRASIL, 2000): 
· a redução das elevadas taxas de morbimortalidade materna e perinatal no País;
· a adoção de medidas que assegurem a melhoria do acesso, da cobertura e da qualidade do acompanhamento prénatal, da assistência ao parto, puerpério e neonatal;
· a ampliação das ações na área de atenção à gestante.
Nessa direção, e ainda fundamentado nas recomendações da OMS, o Ministério da Saúde publicou em 2001 o manual Parto, Aborto e Puerpério: assistência humanizada à mulher. Nesse material, o referido Ministério preconizou que a humanização da assistência à mulher no ciclo gravídicopuerperal deve ser uma prioridade para os profissionais de saúde e para as instituições que atendem às mulheres no Brasil, sendo essencial para disseminar os conceitos e as práticas assistenciais com vistas à humanização (BRASIL, 2001).
LEMBRETE
O intuito da OMS com a publicação do documento intitulado Maternidade Segura: assistência ao parto normal foi estabelecer práticas obstétricas adequadas e seguras para a assistência ao parto, garantindo uma atenção maternoinfantil qualificada, segura e humanizada. Para a OMS, o objetivo da assistência obstétrica é ter uma mãe e uma criança saudáveis, com o menor nível possível de intervenção compatível com a segurança.
Para assegurar à mulher o direito à atenção humanizada na gestação, no parto e no puerpério, como também o direito ao planejamento reprodutivo e o direito da criança ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudável, o Ministério da Saúde instituiu em junho de 2011 a Rede Cegonha no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil (BRASIL, 2017a).
Os princípios da estratégia Rede Cegonha (BRASIL, 2011) foram os seguintes:
· respeito, proteção e realização dos direitos humanos;
· respeito à diversidade cultural, étnica e racial;
· promoção da equidade;
· enfoque de gênero;
· garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes;
· participação e mobilização social;
· compatibilização com as atividades das redes de atenção à saúde materna e infantil em desenvolvimento nos estados.
Entre os direitos estabelecidos pela Rede Cegonha, destacamse (BRASIL, 2011):
· ampliação do acesso aos serviços de saúde, o acolhimento e a melhoria da qualidade do prénatal;
· transporte para o prénatal e para o parto;
· vinculação da gestante à unidade de referência para assistência ao parto;
· realização de parto e nascimento seguros, por meio de boas práticas de atenção; 
· acompanhante no parto, de livre escolha da gestante;
· atenção à saúde da criança de zero a 24 meses com qualidade e resolutividade;
· acesso ao planejamento reprodutivo. 
Para fortalecer ainda mais os aspectos relacionados à humanização da assistência, o Ministério da Saúde lançou, em 2014, o quarto volume do Cadernos HumanizaSUS, com a finalidade de continuar apresentando as experiências de apoio à humanização no Brasil. Essa referência busca dar visibilidade a um conjunto de lutas pelo direito à saúde e ao acesso de qualidade equânime a mulheres grávidas brasileiras (BRASIL, 2014a). 
Em 2017, por meio da publicação da Portaria nº 353, de 14 de fevereiro (BRASIL, 2017d), foram aprovadas as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal, para utilização no SUS e na Saúde Suplementar no Brasil. Essas diretrizes fornecem subsídios para as mulheres brasileiras, aos profissionais de saúde e aos gestores, nos âmbitos público ou privado, sobre importantes questões relacionadas às vias de parto, suas indicações e condutas, com base nas melhores evidências científicas disponíveis, no intuito de promover, proteger e incentivar o parto normal e humanizado no País (BRASIL, 2017c).
OBSERVAÇÃO
O parto normal foi definido pela OMS como de início espontâneo, com baixo risco no início do trabalho de parto, permanecendo assim durante todo o processo, até o nascimento. O bebê nasce espontaneamente, em posição cefálica de vértice, entre 37 e 42 semanas completas de gestação. Após o nascimento, mãe e filho estão em boas condições.
As diretrizes apresentam as recomendações acerca de diferentes temáticas, tais como (BRASIL, 2017c): 
· local de parto; 
· profissional que assiste ao parto;
· cuidados gerais durante o trabalho de parto;
· informações e comunicação;
· apoio físico e emocional;
· dieta durante o trabalho de parto;
· medidas de assepsia para o parto vaginal;
· avaliação do bemestar fetal; 
· manejo da dor no trabalho de parto;
· ruptura prematura de membranas (rpm) no termo;
· eliminação de mecônio imediatamente antes ou durante o trabalho de parto;
· assistência no primeiro período do parto;
· assistência no segundo período do parto;
· assistência no terceiro período do parto;
· cuidados maternos imediatamente após o parto;
· assistência ao recémnascido.
Para a humanização da assistência à mulher durante o ciclo gravídicopuerperal, é fundamental que o enfermeiro atue fundamentado nas recomendações nacionais e internacionais para atender a esse público, visando um parto e nascimento seguros para a mulher e para o recémnascido.
OBSERVAÇÃO
A assistência ao parto normal de risco habitual ou baixo risco, que se mantenha dentro dos limites de normalidade, pode ser realizada pelo médico, pelo enfermeiro obstétrico e pela obstetriz. A inserção do enfermeiro obstétrico e do obstetriz no cenário da assistência ao parto no Brasil é importante para a redução das intervenções e para se obter uma maior satisfação das mulheres (BRASIL, 2017a).
Períodos clínicos do trabalho de parto e parto normal de risco habitual
O trabalho de parto corresponde ao processo de movimentação do feto, placenta e membranas, através do canal de parto para fora do útero (LOWDERMILK et al., 2012).
 É dividido em quatro estágios distintos para retratar as alterações típicas de cada momento. Sequencialmente, os períodos do trabalho de parto são: 
I. dilatação;
II. expulsão; 
III. dequitação;
IV. Greenberg. 
O primeiro período, denominado dilatação, iniciase com as contrações uterinas rítmicas, intermitentes e dolorosas,que provocam o apagamento e a dilatação cervical. Essa fase termina com a dilatação de 10 centímetros do orifício cervical. O tempo de duração dessa fase é variável (LOWDERMILK et al., 2012). 
O segundo período, chamado período expulsivo, tem início com a dilatação total da cérvice (10 centímetros) e termina com o nascimento da criança. Essa fase é caracterizada pelo fortalecimento das contrações uterinas, que provocam a movimentação do feto pela pelve materna e sua lenta descida pelo canal de parto até a sua expulsão (ORSHAN, 2010). Essa etapa pode durar minutos ou até duas horas (GOLDMAN, 2009). 
O terceiro período do trabalho de parto, chamado de dequitação, secundamento ou placentário, iniciase após a expulsão do feto e termina com a eliminação da placenta e das membranas. As contrações uterinas variam de fracas a moderadas (ORSHAN, 2010) e visam à expulsão da placenta, que, em geral, ocorre de forma espontânea entre 5 e 30 minutos após o nascimento do bebê (GOLDMAN, 2009; ORSHAN, 2010).
O período de Greenberg, ou quarto estágio do trabalho de parto, iniciase imediatamente após a expulsão da placenta. Não há consenso na literatura sobre sua duração exata. Para alguns autores, essa fase estendese até a primeira hora após o parto; para outros, até a segunda hora (BRASIL, 2001). Constitui um momento crucial para a mãe e para o recémnascido, pois ambos estão se recuperando do procedimento físico do nascimento, além de estarem se familiarizando um com o outro e com os demais membros da família. Nesse período, o organismo materno realiza seus reajustes iniciais para o retorno ao estado não gravídico e as funções dos sistemas do corpo começam a se estabilizar (LOWDERMILK et al., 2012).
Assistência de enfermagem na admissão de uma parturiente
Durante a admissão da parturiente na UBS, é imprescindível que o profissional de saúde realize coleta de informações para a obtenção do histórico de enfermagem.
 Nesse sentido, a realização de uma anamnese dirigida é importante para a obtenção de informações sobre:
· Identificação da mulher.
· Dados sociodemográficos.
· Antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos. 
História da gestação atual:
· data da última menstruação; 
· evolução da gravidez;
· movimentação fetal;
· início das contrações;
· estado das membranas amnióticas.
 Essas informações devem estar descritas no Cartão da Gestante, oferecido pelos serviços de saúde para o acompanhamento do prénatal (BRASIL, 2001; LOWDERMILK et al., 2012). 
Após a anamnese, o enfermeiro deve proceder ao exame físico da parturiente, por meio da avaliação do estado geral materno e dos aspectos específicos de obstetrícia, descritos a seguir.
Exame físico geral da parturiente
O exame físico inicial da parturiente inclui uma avaliação geral dos sistemas do organismo e servem como base para a avaliação do progresso do trabalho de parto. Nesse sentido, para o exame físico geral, o enfermeiro deve avaliar (BRASIL, 2001; GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 2010):
· o sistema cardíaco e pulmonar; 
· a coloração e a hidratação da pele e das mucosas;
· a presença de edema de face, mãos, sacro e pernas; 
· os sinais vitais (temperatura, pulso, respiração, pressão arterial e dor) da mulher.
Exame obstétrico
Após o exame físico geral, o enfermeiro deve realizar o exame físico específico para a obstetrícia, o que inclui: 
· a palpação obstétrica; 
· a mensuração da altura uterina; 
· a ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF);
· o toque vaginal.
Palpação obstétrica
A palpação obstétrica deve ser realizada com o objetivo de avaliar o crescimento fetal e diagnosticar os possíveis desvios da normalidade do seu crescimento, além de identificar a situação e a apresentação do feto. Para a palpação obstétrica, recomendase a aplicação da técnica da escola alemã, denominada Manobras de Leopold, que consiste no método palpatório de 4 passos (BRASIL, 2013a)
· exploração do fundo uterino;
· exploração dos flancos;
· exploração da mobilidade cefálica;
· exploração da escava. 
O método palpatório do abdome materno recomendado pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a) indica esses quatro passos com diferentes objetivos, conforme descrito a seguir: 
· Exploração do fundo uterino: delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e reconheça a parte fetal que o ocupa.
· Exploração dos flancos: deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando sentir o dorso e as pequenas partes do feto.
· Exploração da mobilidade cefálica: explore a mobilidade do polo, que se situa no estreito superior pélvico.
· Exploração da escava: determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas, deslizandoas em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal que se apresenta.
As apresentações fetais podem ser cefálica (mais comum), pélvica ou córmica, enquanto as situações que podem ser encontradas são longitudinal (apresentação cefálica e pélvica) e transversa (apresentação córmica). A situação transversa reduz a medida de altura uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional.
 situações fetais
apresentações fetais
Mensuração da altura uterina
Deve ser realizada com o objetivo de acompanhar o crescimento fetal e detectar precocemente as alterações. A medida da altura uterina possui relação com o número de semanas de gestação (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016). A técnica para a medida da altura uterina é a seguinte (BRASIL, 2013a):
· Posicionar a parturiente em decúbito dorsal, com o abdome descoberto. 
· Delimitar a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino. • Fixar a extremidade inicial (zero centímetros) da fita métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos, passandoa entre os dedos indicador e médio. 
· Deslizar a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão.
· Proceder à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.
· Anotar a medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marcar o ponto na curva da altura uterina. A A figura a seguir representa a técnica para a medida da altura uterina recomendada pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a)
Mensuração da altura uterina
Para avaliação da relação da altura uterina (em centímetros) com a idade gestacional (em semanas), as curvas do Centro LatinoAmericano de Perinatologia (Clap) devem ser utilizadas pelo enfermeiro como referência. A medida deve ficar dentro da faixa que delimita os percentis 10 e 90 do gráfico (limites de normalidade), conforme a idade gestacional calculada a partir da DUM (BRASIL, 2013a; BRASIL, 2016)
Ausculta dos batimentos cardíacos fetais
(BCF) A ausculta dos BCF deve ser realizada antes, durante e depois de cada contração uterina com o objetivo de constatar a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos batimentos cardíacos do feto, sendo indispensável para o diagnóstico oportuno de intercorrências obstétricas. É considerada normal a frequência cardíaca fetal (FCF) entre 110 e 160 batimentos por minuto (bpm) (BRASIL, 2016; LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 2010).
 A técnica para ausculta dos batimentos cardiofetais utilizando o sonar doppler deve ser a seguinte (BRASIL, 2013a): 
· Posicionar a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto.
· Identificar o dorso fetal. 
· Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal.
· Controlar o pulso da gestante para certificarse de que os batimentos ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes. 
· Contar os BCF por um minuto, observando sua frequência e seu ritmo.
· Registrar os BCF na ficha da mulher.
· Avaliar os resultados da ausculta dos BCF
Toque vaginal
O toque vaginal deve ser realizado pelo médico ou enfermeiro com especialidade em obstetrícia. 
Nesse exame, o profissional deve obter informações sobre (LOWDERMILK et al., 2012): 
· a dilatação cérvicouterina;
· o apagamento cervical;
· a posiçãodo colo do útero (posterior, médio ou anterior);
· a apresentação fetal (cefálica ou pélvica);
· a variedade de posição; 
· a altura da apresentação fetal (planos de De Lee); 
· o estado das membranas da bolsa de líquido amniótico (íntegras, abauladas ou rompidas);
· as características do líquido amniótico (coloração e odor) caso as membranas que compõem a bolsa estiverem rompidas. 
Dinâmica uterina
 A verificação da dinâmica uterina é imprescindível para a avaliação da evolução do trabalho de parto. Com a mão espalmada, repousando sobre o fundo do útero materno durante 10 minutos, o enfermeiro deve avaliar os seguintes parâmetros (GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 2012):
· a frequência (número de contrações);
· a intensidade (força da contração);
· a duração (tempo entre o início e o fim de uma contração) das contrações uterinas. 
Assistência de enfermagem no primeiro período do trabalho de parto: período de dilatação
Os cuidados de enfermagem no período de dilatação devem ser individualizados, considerando a condição clínica e psicológica de cada parturiente e devem estar embasados nos princípios da evidência científica, utilizando esse método para aumentar a segurança, eficácia e aceitabilidade dos cuidados às mulheres nesse período.
As diretrizes para assistência ao parto no Brasil indicam que o trabalho de parto está estabelecido quando houver contrações uterinas regulares associadas à dilatação cervical progressiva a partir dos 4 centímetros. A duração do trabalho de parto ativo pode variar, nas primíparas, dura em média 8 horas e, nas multíparas, dura em média 5 horas (BRASIL, 2016). 
Para o acompanhamento da evolução do trabalho de parto, é importante que o enfermeiro avalie, dentre outros: 
· A frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora (dinâmica uterina).
· O pulso materno a cada hora. 
· A temperatura e a pressão arterial maternas a cada 4 horas.
· A frequência da diurese materna.
· Os BCF:
I. realizar a ausculta imediatamente após uma contração, por pelo menos 1 minuto e a cada 30 minutos, registrando como uma taxa única;
II. registrar as acelerações e desacelerações se ouvidas; 
III. palpar o pulso materno se alguma anormalidade for suspeitada para diferenciar os batimentos fetais e da mãe.
O exame vaginal, realizado pelo enfermeiroobstetra, deve ser feito de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupação com o progresso do parto ou em resposta aos desejos da mulher (após palpação abdominal e avaliação de perdas vaginais). 
Dentre as condutas de enfermagem a serem realizadas durante o primeiro período do trabalho de parto, destacamse: 
· Oferecer apoio físico e emocional para todas as parturientes.
· Recomendar o banho de aspersão morno, pois contribui para o relaxamento e o conforto da parturiente, desencadeando a redução da duração do trabalho de parto.
· Controlar a dor utilizando métodos não farmacológicos.
· Avaliar eliminações urinária e fecal.
· Monitorar a administração de ocitocina.
· Preencher adequadamente o partograma
· Evitar condutas ineficazes, como a tricotomia pubiana e perineal, a lavagem intestinal e o decúbito dorsal horizontal.
· Estimular a deambulação em parturientes de baixo risco. 
Partograma
O Ministério da Saúde (BRASIL, 2016) recomenda que um partograma com linha de ação de 4 horas deve ser utilizado para o registro do progresso do parto, seguindo modelo da OMS. Tratase de uma representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correção desses desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. Na ficha de acompanhamento do trabalho de parto, além das anotações referentes à cérvicodilatação (partograma), é possível registrar: a FCF, as características das contrações uterinas, as condições da bolsa das águas e líquido amniótico, a infusão de líquidos e as especificações da analgesia. A figura a seguir representa o partograma referenciado pelo Ministério da Saúde para acompanhamento do trabalho de parto (BRASIL, 2001).
Assistência de enfermagem no primeiro período do trabalho de parto: período de Greenberg
O período de Greenberg é considerado uma fase de risco materno, com possibilidade de grandes hemorragias. A hemostasia é assegurada pela retração uterina persistente, que promove a oclusão dos vasos na porção muscular, constituindo as ligaduras vivas de Pinard (globo de segurança de Pinard). Concomitantemente, ocorre o tamponamento trombótico dos vasos úteroplacentários (BRASIL, 2001). Assim, a contração uterina constitui o principal mecanismo de defesa do organismo materno contra a hemorragia (GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 2010). 
A assistência ativa e a vigilância das condições da mulher durante o período de Greenberg são primordiais para a detecção precoce e o tratamento imediato da hemorragia (GOLDMAN, 2009; ORSHAN, 2010). Para evitar esse quadro clínico, o profissional de saúde deve avaliar as condições uterinas logo após o parto, verificando se o útero está contraído, na linha mediana do abdome, e se a altura uterina está entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical, indicando a retração uterina persistente ou globo de segurança de Pinard (GOLDMAN, 2009; LOWDERMILK et al., 2012; ORSHAN, 2010). 
A assistência de enfermagem no período de Greenberg envolve os seguintes cuidados (BRASIL, 2001; LOWDERMILK et al., 2012): 
· Avaliar os sinais vitais a cada 15 minutos:
I. pulso;
II. respiração;
III. pressão arterial;
IV. temperatura;
V. dor. 
· Verificar constantemente a contração uterina por meio da avaliação da firmeza do fundo uterino (altura do fundo uterino e consistência uterina – globo de segurança de Pinard).
· Em caso de hipotonia uterina, realizar uma massagem suave no fundo do útero e solicitar avaliação médica
· Avaliar a presença de distensão vesical, pois a bexiga distendida dificulta a involução uterina.
· Na presença de distensão vesical, auxiliar a puérpera a urinar espontaneamente.
· Mensurar a quantidade, aspecto e odor da urina.
Observar os lóquios, avaliando:
I. quantidade;
II. coloração; 
III. odor do sangramento
· Observar a região perineal buscando fontes de sangramento (por exemplo, episiotomia e/ou lacerações). 
· Revisar o canal de parto. 
· Coletar amostras de sangue para exames laboratoriais, caso necessário. 
· Administrar medicamentos conforme prescrição médica. 
· Incentivar a ingestão de alimentos e líquidos conforme tolerância da mulher.
· Estimular o aleitamento materno precoce na primeira meia hora de vida quando o recémnascido estiver em boas condições, pois a sucção do recémnascido estimula a contração uterina.
· Incentivar o vínculo da tríade mãe, pai e recémnascido. 
O curto período em que a mulher permanece sob vigilância também constitui uma ótima oportunidade para o cuidado individualizado dos profissionais de saúde no que se refere às orientações sobre o período puerperal, o autocuidado, os cuidados com o recémnascido, a amamentação e outros assuntos correlatos, desde que a mulher esteja em boas condições vitais (BRASIL, 2001). Por se tratar de um momento marcante para a mulher, para o recémnascido e para a família, o enfermeiro deve atuar baseandose em princípios que proporcionem a plena satisfação da mulher com o máximo de qualidade (GOLDMAN, 2009).
Caso clínico: assistência de enfermagem no período de Greenberg
 ART, uma gestante com 25 anos de idade, G1P0A0, 38 semanas e 2 dias de idade gestacional, foi admitida na maternidade em ativo trabalho de parto. Após sete horas de trabalho de parto, deu à luz por parto normal, com episiotomia mediolateral direita, a um bebê (recémnascido) do sexo feminino; pesando 3.920 gramas; com estatura de 50 centímetros e avaliação de Apgar igual a 9 e 10. 
 Na primeira hora após o parto, referia cansaço, desconforto ao movimentar e preocupação com os cuidados com o recémnascido e com a amamentação. Expressa desejo de amamentar seu bebê até quando houver necessidade, mas se sente insegura. Relatou, ainda, quedormiu pouco na noite anterior por causa das contrações uterinas, que estavam muito fortes. Ao exame clínico, a enfermeira constatou os seguintes parâmetros: puérpera consciente, orientada no tempo e espaço, ansiosa, mucosas hipocoradas (++/4+) e desidratadas (+/4+), afebril (temperatura axilar igual a 36,2 °C); pressão arterial igual a 130 x 90 mmHg; frequência cardíaca de 72 bpm; frequência respiratória de 16 irpm; dor em nível 7 pela escala numérica de dor (de zero a 10), principalmente durante a movimentação. Mamas túrgidas, com ejeção de leite materno à expressão, sem dor à palpação. 
 A criança foi amamentada ainda na sala de parto, apresentando amamentação eficaz e pega correta. Involução uterina satisfatória, com útero contraído e fundo uterino localizado ao nível da cicatriz umbilical. Lóquios fisiológicos, em média quantidade, com coloração e odor característicos. Episiorrafia dolorosa (nível 7 pela escala numérica de dor) e sem sinais flogísticos. Eliminações vesicais presentes e intestinais ausentes até o momento. Presença de edema em membros inferiores (+/4+), sinais de Homan e Bandeira negativos. 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PUERPÉRIO E AMAMENTAÇÃO
Importância do aleitamento materno
 A OMS e o Ministério da Saúde recomendam que as crianças com até 6 meses de vida devem ser alimentadas exclusivamente com leite materno, sem outros líquidos ou sólidos e que, após essa idade, o aleitamento deve ser complementado com outros alimentos de forma oportuna e saudável até os 2 anos ou mais (BRASIL, 2012b; BRASIL, 2015).
 O aleitamento materno é a estratégia natural mais sábia para vínculo, afeto, proteção e nutrição da criança e constitui a forma mais sensível, econômica e eficaz para a redução da morbimortalidade infantil. Ademais, permite um grandioso impacto na promoção integral da saúde da mãe e do bebê (BRASIL, 2012b; BRASIL, 2015).
 Amamentar é muito mais do que nutrir a criança. É um processo que envolve uma profunda interação entre a mãe e o bebê, com repercussões no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento emocional e cognitivo, além de ter implicações na saúde física e psíquica da mãe (BRASIL, 2015, p. 11).
 As recentes evidências científicas comprovam a superioridade da amamentação sobre outras formas de alimentar a criança pequena. Dentre as vantagens do aleitamento materno, o Ministério da Saúde cita (BRASIL, 2015):
· evita mortes infantis; 
· evita diarreia;
· evita infecção respiratória;
· diminui o risco de alergias; 
· diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes;
· reduz a chance de obesidade;
· melhor nutrição;
· efeito positivo na inteligência; 
· melhor desenvolvimento da cavidade bucal;
· proteção da mulher contra câncer de mama;
· evita nova gravidez;
· menores custos financeiros;
· promoção do vínculo afetivo entre mãe e filho;
· melhor qualidade de vida. 
Leifer (2013) destaca as vantagens e desvantagens do aleitamento materno para a mãe e para o recémnascido, conforme apresentado no quadro a seguir.
 O Ministério da Saúde (2015) destaca que, além da proteção contra câncer de mama e diabete tipo 2 para a mãe, o aleitamento materno pode proteger a mulher que amamenta de outras doenças, como o câncer de ovário e de útero; a hipercolesterolemia, a hipertensão arterial e a doença coronariana; a obesidade; a doença metabólica; a osteoporose e a fratura de quadril; a artrite reumatoide; a depressão pósparto e diminuição do risco de recaída de esclerose múltipla pósparto. 
 Para o sucesso do aleitamento materno, é fundamental a atuação do profissional de saúde, sobretudo do enfermeiro, que deve ter um olhar atento e abrangente no que tange à promoção e apoio ao aleitamento materno. Esse olhar deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de amamentar, valorizandoa, escutandoa e empoderandoa (BRASIL, 2015). 
 Nesse sentido, compete ao profissional de saúde identificar e compreender o aleitamento materno no contexto sociocultural e familiar no qual ele se desenvolve e, a partir dessa compreensão, cuidar tanto da dupla mãe/bebê como de sua família. Para isso, é necessário que o enfermeiro esteja preparado para prestar uma assistência eficaz, solidária, integral e contextualizada, que respeite o saber e a história de vida de cada mulher, e que a ajude a superar seus medos, suas dificuldades e suas inseguranças (BRASIL, 2015). 
Técnica de amamentação
A técnica de amamentação ou a maneira como a dupla mãe/bebê se posiciona para amamentar/ mamar e a pega/sucção do bebê são muito importantes para o sucesso do aleitamento materno (BRASIL, 2015). 
Todo profissional de saúde que faz assistência a mães e bebês no período de amamentação, com destaque para o enfermeiro, deve saber observar criticamente uma mamada e avaliar se a técnica está adequada (BRASIL, 2015). 
No contexto geral, a OMS destaca quatro pontoschave que caracterizam o posicionamento adequado na amamentação (BRASIL, 2015):
· Rosto do bebê de frente para a mama, com nariz na altura do mamilo.
· Corpo do bebê próximo ao da mãe
· Bebê com cabeça e tronco alinhados (pescoço não torcido).
· Bebê bem apoiado.
Apresenta, ainda, quatro pontoschave que caracterizam uma pega adequada (BRASIL, 2015): 
· aréola mais visível acima da boca do bebê;
· boca bem aberta;
· lábio inferior virado para fora; 
· queixo tocando a mama
Ao avaliar o processo de amamentação, o enfermeiro deve estar atento à presença dos seguintes sinais indicativos de técnica inadequada de amamentação:
· bochechas do bebê encovadas a cada sucção;
· ruídos da língua;
· mama aparentando estar esticada ou deformada durante a mamada;
· mamilos com estrias vermelhas ou áreas esbranquiçadas ou achatadas quando o bebê solta a mama; 
· dor na amamentação. 
Recomendações
O Ministério da Saúde recomenda a amamentação sob livre demanda, isso quer dizer que a criança deve ser amamentada sem restrições de horários e de tempo de permanência na mama (BRASIL, 2015).
 O tempo de permanência da criança na mama em cada mamada não deve ser fixado, haja vista que o tempo necessário para esvaziar uma mama varia para cada dupla mãe/bebê e, numa mesma dupla, pode variar dependendo da fome da criança, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de leite armazenado na mama, entre outros (BRASIL, 2015). 
O mais importante é que a criança deve ter tempo suficiente para esvaziar adequadamente a mama. Dessa maneira, a criança recebe o leite do fim da mamada, que é mais calórico, promovendo a sua saciedade e, consequentemente, promovendo maior espaçamento entre as mamadas. O esvaziamento das mamas é essencial para o ganho adequado de peso do bebê e para a manutenção da produção de leite suficiente para atender às demandas do bebê (BRASIL, 2015). 
O uso de mamadeira e de chupeta é desaconselhado pelo Ministério da Saúde pela possibilidade de interferência negativa na duração do aleitamento materno, entre outros motivos (BRASIL, 2015). 
Trauma mamilar
A presença de traumatismo mamilar é uma importante causa de desmame precoce. Além de serem dolorosas, as lesões mamilares são a porta de entrada para microrganismos. Por isso, é fundamental a atuação do profissional de saúde para a prevenção de lesão, como também para aliviar a dor e promover a cicatrização das lesões o mais rápido possível.
Dentre as medidas para a prevenção do trauma mamilar, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2015) sugere:
· Amamentação com técnica adequada (posicionamento e pega adequados).
· Cuidados para que os mamilos se mantenham secos, expondoos ao ar livre ou à luz solar e trocas frequentes dos forros utilizados quando houver vazamento de leite.
· Não uso de produtos que retiram a proteção natural do mamilo, como sabões, álcool ou qualquer produto secante.
· Amamentação em livre demanda, pois a criança colocada para sugar o peito, assim que dá os primeiros sinais de que quer mamar, vai ao peito com menos fome e, com isso, tem menos chance de sugar com força excessiva· Evitar ingurgitamento mamário. 
· Ordenha manual da aréola antes da mamada se ela estiver ingurgitada, o que aumenta a sua flexibilidade, permitindo uma pega adequada. 
· Introdução do dedo indicador ou mínimo pela comissura labial (canto) da boca do bebê se for preciso interromper a mamada, de maneira que a sucção seja interrompida antes de a criança ser retirada da mama.
· Não uso de protetores (intermediários) de mamilo, pois eles, além de não serem eficazes, podem ser a causa do trauma mamilar
OBSERVAÇÃO
A massagem das mamas deve ser feita com movimentos circulares, particularmente nas regiões mais afetadas pelo ingurgitamento, pois provoca a fluidificação do leite acumulado, facilitando a retirada do leite, e são importantes estímulos do reflexo de ejeção do leite, pois promovem a síntese de ocitocina. A ordenha manual da aréola deve ser realizada quando ela estiver tensa, antes de colocar o bebê para sugar, para que ela fique macia, facilitando, assim, a pega adequada do bebê.
Caso haja presença de traumatismo, as medidas sugeridas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2015) para minimizar o estímulo aos receptores da dor localizados na derme do mamilo e da aréola são os seguintes: 
· Início da mamada pela mama menos afetada.
· Ordenha de um pouco de leite antes da mamada, o suficiente para desencadear o reflexo de ejeção de leite, evitando dessa maneira que a criança tenha que sugar muito forte no início da mamada para desencadear o reflexo.
· Uso de diferentes posições para amamentar, reduzindo a pressão nos pontos dolorosos ou áreas machucadas.
· Uso de “conchas protetoras” (alternativamente podese utilizar um coador de plástico pequeno, sem o cabo) entre as mamadas, eliminando o contato da área machucada com a roupa. Esses dispositivos devem possuir buracos de ventilação, pois inadequada circulação de ar para o mamilo e aréola pode reter umidade e calor, tornando o tecido mais vulnerável a macerações e infecções.
· Analgésicos sistêmicos por via oral se houver dor importante.
· Limitar a duração das mamadas não tem efeito na prevenção ou tratamento do trauma mamilar.
 De acordo com o Ministério da Saúde (2015), substâncias tópicas como cremes, óleos em geral, antissépticos, saquinhos de chá ou outras devem ser evitados, pois não há comprovação de que sejam eficientes, podendo inclusive ser prejudiciais. Além disso, o tratamento seco de lesões mamilares, como o banho de luz, o banho de sol e o uso de secador de cabelo, não é recomendado porque se acredita que a cicatrização de feridas é mais eficiente se as camadas internas da epiderme (expostas pela lesão) se mantiverem úmidas.
LEMBRETE
Nos casos de ingurgitamento mamário, o Ministério da Saúde recomenda a realização de massagens delicadas das mamas e a ordenha manual da aréola, além de mamadas frequentes, sem horários préestabelecidos (BRASIL, 2015).
Caso clínico: assistência de enfermagem na amamentação
 Durante visita domiciliária, a enfermeira da Estratégia Saúde da Família (ESF) obteve as seguintes informações. 
 STR, no quarto dia pósparto normal com episiotomia mediolateral direita. Reside com companheiro e pai do seu filho, mas atualmente sua mãe está morando junto com eles para ajudála nos cuidados com o recémnascido e com a casa. Refere que não está dormindo bem porque a criança chora muito à noite, que mantém uma alimentação adequada (6 refeições diárias) e ingestão de aproximadamente 2 litros de água por dia. Relata que está cansada porque não está dormindo bem, além de estar preocupada com a amamentação, porque está achando seu leite insuficiente e o recémnascido consegue sugar apenas a mama esquerda, pois a mama direita está muito dolorida e “machucada”. Refere, ainda, dor do tipo cólica durante a amamentação com escore 3 na escala numérica de dor (010) e também na região da episiorrafia, com escore 5. A avó refere que não amamentou nenhum dos seus 3 filhos porque o leite era fraco e insuficiente e não “sustentava” os seus filhos. STR diz que não tem certeza se está agindo corretamente com relação à amamentação e questiona a enfermeira sobre a introdução de leite artificial e de outros alimentos, como chá e água.
 Ao realizar o exame físico, a enfermeira constatou: mãe comunicativa, consciente, orientada em tempo e espaço, ansiosa, cansada, corada, hidratada, afebril (35,9 °C), normotensa (110 x 85 mmHg), normocárdica (82 bpm), eupneica (18 rpm), ausculta cardíaca com bulhas rítmicas normofonéticas 2 tempos sem sopros, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes bilateralmente e sem ruídos adventícios. Mama esquerda túrgida, com presença de colostro, mamilo protruso. Mama direita tensa, quente, hiperemiada e com nódulos de retenção em quadrante inferior interno, mamilo protruso e com fissura de aproximadamente 2 centímetros de extensão. Dor com escore 7 pela escala numérica de dor (010) na mama direita durante a amamentação. Abdome globoso, flácido, com sons intestinais diminuídos. Útero contraído cerca de 3 centímetros abaixo da cicatriz umbilical e com consistência firme. Loquiação rubra em pequena quantidade e odor característico. Episiorrafia sem sinais flogísticos e com bom aspecto de cicatrização. Sinais de Homan e Bandeira negativos. Refere micção e evacuação presentes. O recémnascido, sexo masculino, está em boas condições vitais e apresenta boa pega e sucção. 
 Ao observar a amamentação, a enfermeira identificou que o posicionamento materno e a pega do recémnascido estavam inadequados.
RESUMO
 A assistência obstétrica tradicional brasileira realizada no ambiente hospitalar expõe as mulheres e os recémnascidos a intervenções frequentemente realizadas de forma desnecessária. Considerando o excesso de intervenções e os riscos associados, o Ministério da Saúde do Brasil, em consonância com a OMS, preconiza a humanização da assistência à mulher durante o ciclo gravídicopuerperal com base nas melhores evidências científicas disponíveis (BRASIL, 2017a).
 A assistência de enfermagem de uma parturiente de risco habitual deve ser embasada na humanização da assistência, utilizando métodos que aumentem a segurança, eficácia e aceitabilidade dos cuidados, além de respeitar a individualidade e o protagonismo da mulher.
 Nesse sentido, para uma atuação com qualidade, é importante que o enfermeiro tenha conhecimento sobre as diretrizes para a assistência ao parto no Brasil. 
 Ainda nesse contexto, discutimos sobre a atuação do enfermeiro na assistência à saúde de uma parturiente de risco habitual, englobando as técnicas para o exame físico e os cuidados de enfermagem, avaliando os aspectos da humanização da assistência ao parto e nascimento. Sequencialmente, abordamos os aspectos relacionados ao aleitamento materno. 
 Ministério da Saúde, em consonância com a OMS, recomenda a amamentação exclusiva até o sexto mês de vida da criança. A amamentação é um processo que envolve a interação entre a mãe e o bebê, com repercussões positivas no estado nutricional da criança, em sua habilidade de se defender de infecções, em sua fisiologia e no seu desenvolvimento cognitivo e emocional. Além disso, possui vantagens importantes para a saúde física e psíquica materna.
 Ao assistir a uma puérpera, o enfermeiro deve identificar e compreender o aleitamento materno no contexto fisiológico, sociocultural e familiar, cuidando da mãe e do bebê e também da família. 
 Para o sucesso do aleitamento materno, é fundamental que o enfermeiro tenha um olhar atento e abrangente no que tange à promoção e apoio ao aleitamento materno. Esse olhar deve reconhecer a mulher como protagonista do seu processo de amamentar, empoderandoa.
 A maneira como a dupla mãe/bebê se posiciona para amamentar/ mamar e a pega/sucção do bebê também é importante para que o sucesso do aleitamento materno. Nesse sentido, o enfermeiro que assiste a mães e bebês no período de amamentação deve saber observar criticamente uma mamada e avaliar se a técnica está adequada.