cirurgias do tórax e toracotomias

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cirurgias do tórax e toracotomias
· Anatomia do espaço intercostal
· Cada espaço contem duas camadas de músculos que se inserem no periósteo das bordas das costelas. Interiormente localiza-se a fáscia endotorácica, formada por fina camada de tecido conjuntivo e a pleura parietal.
· O Feixe vasculo-nervoso intercostal situa-se entre as duas camadas musculares intercostais, ao longo da borda inferior das costelas
· Onde entrar com o dreno??!
· Entramos bem próximo a borda da costela superior
· Classificação do pneumotórax pela etiologia
· Aberto 
· Geralmente ele não é hipertensivo 
· Mas paciente pode sofrer uma insuficiência respiratória importante
· Geralmente é de causa traumática
· Fechado 
· Hipertensivo 
· Escape de ar muito forte
· Sintomas mais intensos e evolução mais rápida
· Não hipertensivo 
· Sintomas mais cronificados e evolução mais lenta
· Como escolher qual incisão
· Depende de qual cirurgia ou órgão será operado, da condição fisiológica do paciente e antecipação dos benefícios e limitações da abordagem
· Tipos de toracotomias
· Simples 
1. unilateral : anterior, antero-lateral, axilar, póstero-lateral, postero-latero-anterior;
1. mediana : vertical total, parcial superior, parcial inferior, arciforme, em ômega;
1. bilateral : transversa, Clamshell
· Combinadas 
· toracoabdominal: variedade unilateral (toraco-frenolaparotomia), variedade
· mediana (mediastino-laparotomia);
· toracocervical : variedade unilateral (toraco-mediastino-cervicotomia) e variedade mediana (mediastino-cervicotomia).
· VATS (cirurgia torácica assistida por vídeo)
· Pequenos orifícios feitos para realizar a cirurgia por vídeo
· É a mais utilizada hoje em dia
· Trata a maioria dos problemas torácicos 
· Câncer do pulmão e mediastino
· Pleuropatias
· Pneumopatias
· Biópsias diagnosticas
· Estadiamento de neoplasias
· Vantagens 
· Causam menos dor e menos trauma cirurgia de incisões
· Modulam a REMIT
· Reduz o tempo de hospitalização
· Melhora a cicatrização
· Toracotomias posterior /posterolateral
· É a incisão mais usada em geral, sendo o acesso ideal para o mediastino posterior, cirurgias pulmonares, como ressecção de tumor pulmonar, cirurgias esofágicas, cirurgias de aorta torácica e subclávia esquerda e ressecções de porções da parede torácica.
· geralmente evitamos a escapula - fazendo no espaço intercostal mais abaixo, mas depende da cirurgia
· Algumas limitações para esta incisão seriam: inadequada para mediastino médio e para cirurgia de trauma.
· O paciente fica em decúbito lateral e é feita uma incisão obliqua, geralmente iniciando proximo a musculatura paravertebral e avançando medialmente em direção a região infraaxilar.
· É utilizado um afastador de costelas chamado Finochetto, auto-estático.
· Toracotomias anterior ou Anterolateral
· É a mais usada na emergência
· A incisão é curvilínea abaixo da borda inferior do músculo peitoral maior no sulca inframamário
· Esternotomia mediana
· É realizada empregando uma incisão vertical da fúrcula esternal até o apêndice xifoide.
· Uma serra esternal é usada para seccionar o esterno na linha media.
· Com o afastamento do esterno, podem ser acessados o mediastino, coração, grandes vasos, tórax direito e esquerdo. O esterno é fechado com fios de aço.
· Da acesso ao mediastino anterior, grandes vasos - usado bastante em cirurgias cardíacas
· Esternotomia transversa ou incisão de Clamshell
· Geralmente quando devemos abordar os dois pulmões 
· Usado muito em transplante pulmonar
· É maior que a esternotomia mediana e mais desconfortável para o paciente.
· Ela combina duas incisões de toracotomia anterior na dobra inframamária com a secção transversa do esterno no quarto espaço intercostal.
· As aa. mamárias internas são ligadas.
· É ideal para acessar tanto o hilo direito quanto o esquerdo, para os grandes tumores mediastinais, dissecções hilares bilaterais, transplante pulmonar e metástases nas regiões de ambos pulmões.