Pneumonia Adquirida na comunidade

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Acad. Pedro Paulo Brito 19.1
Pneumonia adquirida na comunidade 
brain storm
Principais agentes: pneumococo, H. influenzae, Moraxella e atípicos (Mycoplasma e chlamydia pneumoniae) além dos vírus (rinovírus, influenza vírus). 
Aumento da probabilidade diagnóstica: Fr> 25, expectoração, FC > 100, estertores,MV reduzido, mialgia, sudorese
Suspeita de PAC = Raio-x 
PSI e CURB-65 auxiliam o diagnóstico 
Terapia ambulatorial geralmente é amoxicilina ou macrolídeo (menos eficaz)
Terapia de internamento geralmente dupla (B-lactâmico + macrolídeo) 
Considerar glicocorticoide em caso de choque refratário 
introdução
definição
Sintomatologia aguda do trato respiratório inferior sem outra causa óbvia, associado à infiltrado pulmonar.
Fatores de risco
Principais: DPOC, asma, IC, DM, demência e AVC 
Outros: Idade, sexo masculino, etilismo e tabagismo
Fisiopatologia e predisposição
Bronquiectasias, usuários de corticoesteroides e DPOC avançados estão propensos à infecções por pseudomonas 
Quadro clínico e diagnóstico
Quadro agudo de febre, dor torácica, expectoração sanguino-purulenta, sinais de sepse. 
Expectoração amarelada em 50% dos casos
OBS: 
· Quadro típico: broncopneumonia ou lobar. Agudo, febre alta, tosse
· Quadro atípico: Intersticial Quadro subagudo, síndrome gripal (febre, tosse, mialgia) 
Aumento da probabilidade 
Febre persistente, FR > 25, estertores, MV reduzidos 
FC >100, mialgia e sudorese noturna 
Dispneia 
complementares
Leucocitose em exame + raio-X sugestivo 
Laboratório 
· Hemograma, creatinina, ureia, sódio, potássio, glicemia
· 
Raio-X (indicado para todos os pacientes) 
· Consolidação, broncograma aéreo
· Pode causar grande confusão 
· Pode-se lançar mão da TC de tórax ou USG principalmente par agraves, complicados e imunossuprimidos 
· LEMBRAR: infiltrado bilateral sem consolidação ou sepse considerar COVID-19
Atenção 
Idosos: tosse atípica, sem leucocitose, afebril. Pode apresentar declínio cognitivo, fraqueza, perda da funcionalidade, RNC.
· Atenção para achados de infiltrado pulmonar que possam ser antigos (afastar outras etiologias) 
Viral: pode acompanhar coriza, dor de garganta, febre alta, infiltrado bilateral. 
Busca etiológica 
Não é recomendada para pacientes ambulatoriais, mas pode ser feita em pacientes que serão internados (gram, cultura do escarro, hemocultura, ensaio – legionella, antígeno urinário, PCR paramycoplasma chlamyidia e vírus respiratórios). 
GRAM E CULTURA DO ESCARRO 
· Positivos em +80% em pneumonia pneumocócica. 
· Se obtida dentro de 6 a 12 horas após início do ATB é possível adequar terapia
· Pode ser estimulado por nebulização com solução hipertônica 
· Quando realizar antes do tratamento: pneumonia grave e intubado, casos de tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa; infecção prévia por estes; hospitalização ou atb nos últimos 90 dias
HEMOCULTURAS 
· Não é muito recomendada, salvo situações: pneumonia grave, se considerado tratamento empírico para MRSA ou P. aeruginosa; infecção previa por estes; hospitalização + atb em 90 dias 
PROCALCITONINA 
· <0,1 associado à infecção viral; >0,25 forte relação com bacteriana 
· Mas ela não deve influenciar na decisão terapêutica, então não é muito realizado (ATS/IDSA 2019)
PESQUISA PARA INFLUENZA E OUTRAS VIRAIS 
· Swab nasofaríngeo. PCR é mais sensível e específico. 
EXTRA 
· Se cavitação ou quadro clínico sugestivo, pesquisa de BK deve ser feita 
· Derrame pleural + processo pneumônico = punção torácica diagnóstica para exclusão de derrame complicado e pesquisa com cultura 
Estratificação de risco 
Ferramentas para avaliação da gravidade são de extrema importância. Evita internações desnecessárias. 
CURB-65; Pneumonia Severity Index (PSI/PORT)
Psi/port 
Feito a partir de um estudo publicado no JAMA, multicêntrico em 1999 
Curb-65
Estudo publicado na revista Thorax em 2003. Muito útil na detecção de casos graves 
0-1: condução ambulatorial 
=2: em regime de internação
>=3: candidato à leito de UTI
O CRB-65 é otimizado para emergência: 0 = ambulatorial; 1-2 avaliar internação; 3-4 hospitalização urgente. 
C: confusão mental; U: ureia >50 mg/dl; respiração >30; Blood presure <90S ou <60D
Sensibilidade 77% e especificidade de 69%
A acurácia do CURB-65 é um pouco menor do que a do PSI 
Indicação de UTI – IDSA/ATS 
Determinado pela sociedade americana de doenças infecciosas e a sociedade americana torácica. 
É necessário 1 critério maior ou 2 menores para indicação de cuidado intensivo.
Sensibilidade 84% e especificidade de 78%
Existe outro critério que determina necessidade de suporte respiratório invasivo ou vasopressor, capaz de predizer em 92% dos pacientes. Sensibilidade de 79% e especificidade de 64%. O SMART-COP. 
Diagnóstico diferenciais 
Considerar outras etiologias se persistência do infiltrado após fim do tratamento antibiótico. Apesar disso, a diretriz ATS/IDSA 2019 não recomenda realizar radiografia de rotina de seguimento para pacientes que melhoram em 5-7 dias de ATb. Considerar apenas se persistência dos sintomas. 
Radiografia anormal 
IC, síndrome viral, pneumonite aspirativa, infarto por TEP, Exaceração de fibrose/bronquiectasias, pneumonia eosinofílica, hipersensibilidade, vasculite pulmonar, cocaína, pneumonia criptogênica, neoplasias 
Radiografia normal 
Exacerbação aguda de DPOC (tosse, piose, dispneia), gripe, bronquite aguda, pertussis, asma+viral
Tratamento 
O manejo da pneumonia se baseia na correta identificação, pesquisa eficaz, atb empírico, medidas adjuvantes, vigilância e epidemiologia 
OBS: PCR >150 considerar corticoide 
Variáveis de tratamento ambulatorial 
IDADE
· Se menos de 50 anos, interrogar doenças prévias (IC, hepática, renal, DPOC, sequela neurológica, asplenia, etilismo) 
SINAIS DE ALARME
· Confusão mental 
· Hipotensão
· Temperatura elevada ou baixa
· Taquicardia e taquipneia 
· Hipoxemia 
· Infiltrado difuso em Rx
Se todos negativos, considerar ambulatorial
· Amoxicilina ou macrolídeo (azitromicina/claritromicina) por 5-7 dias. 
· Amoxacilina 1000mg 8/8h 
· Azitromicina 500mg no primeiro dia e 250mg 1x/dia 
Quinolona respiratória (levofloxacino ou moxifloxacino não é recomendada nem encorajada, não só pela resistência, mas pelo risco de negativar pesquisa do bacilo M. tuberculosis
PACIENTES > 50 anos ou comorbidades aumentam risco de desfecho desfavoráveis (assim como sinais de alarme). Esses necessitam de investigação laboratorial
· Se PORT II, conduzido = baixo risco, com tratamento ambulatorial e monoterapia. 
· PORT III, IV ou V, considerar internação hospitalar 
· Pacientes ambulatoriais que apresentam fatores modificadores que induzem resistência (doenças prévias acima) é indicado terapia combinada ou monoterapia com quinolona levo 750mg/dia ou moxi 400mg ao dia 
· Terapia combinada para o paciente ambulatorial com perfil apresentado acima (fatores de risco)
- amoxicilina + clavulanato 500mg 8/8 ou 875 12/12 ou cefalosporina de 2ª geração como sefuxocima 500mg 12/12 
- macrolídeo como azitromicina 500mg no 1º dia e depois 250mg/dia ou claritromicina 1g/dia 
Variáveis de tratamento em internamento 
Pneumonia não grave pode ser feita terapia dupla ou monoterapia 
Dupla
· Ceftriaxona 1-2g/dia, ou ampicilina/sulbactam 1,5 a 3g ev 6/6 COM 
· Azitromicina 500mg no primeiro dia e depois 250mg/dia podendo ser EV ou ORAL (idealmente) – tem evidência de imunomodulação pulmonar sendo positiva associação
Monoterapia 
· Levofloxacina 750mg ao dia, moxifloxacina 400mg ao dia, idealmente por via oral 
Pacientes graves terapia combinada é recomendada (se sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa 
· B-lac + macrolídeo 
· B-lac + quinolona 
O uso de corticoesteroides em associação ao tratamento tinham estudos mostrando-se eficazes, outros não. A ATS/IDS 2019 não recomenda, salvo para choque refratário. Pode ser recomendado prednisona 40mg/dia por 5 dias ou metilprednisolona 0,5mg/kg de 12/12h 
Pacientes com PAC + necessidade de terapia intensiva, estudo no New England demonstrou benefício o uso de hidrocortisona 200mg EV por 4/8 dias
Internato clínica