Ginecologia 3

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GINECOLOGIA 3
Sangramento uterino anormal:
· Estruturais (PALM):
· Pólipo.
· Adenomiose.
· Leiomioma.
· Malignidade.
· Não estruturais (COEIN):
· Coagulopatia. 
· Ovulatória.
· Endometrial.
· Iatrogênica.
· Não classificada.
· Investigação:
· 1º) Origem: 
· Exame especular. 
· 2º) Idade:
· Causas para faixa etária. 
· Neonatal:
· Privação de estrogênio materno pelo campleamento do cordão umbilical. 
· Infância:
· Corpo estranho.
· Infecção inespecífica.
· Puberdade precoce. 
· Trauma (geralmente não atinge o canal vaginal).
· Abuso sexual. 
· Neoplasias:
· Vagina: sarcoma botroide. 
· Ovário: secretor de estrogênio (puberdade precoce periférica). 
· Adolescência:
· Disfunção ovulatória (anovulação). 
OBS: Até 2 anos da menarca: imaturidade hipotálamo hipófise ovariana. 
· Gestação.
· Infecção.
· Coagulopatia.
· Desde a menarca com sangramento intenso. 
· Ciclo regular e aumento de fluxo. 
· Sangramento de pequenas feridas.
· Episódios de epistaxe e/ou gengivorragia. 
· Histórico de hemotransfusão. 
· Adultas:
· Disfunção ovulatória.
· Anormalidade gestacional. 
· Infecção.
· Neoplasias.
· Pós-menopausa:
· Atrofia (30%). 
· Terapia hormonal (30%). 
· Câncer de endométrio.
· 3º) Sexualmente ativa:
· Gestação.
· IST.
· 4º) Momento do sangramento:
· Sangramento pós coito (sinusorragia):
· Trauma.
· IST.
· Câncer de colo de útero. 
· 5º) Doença sistêmica:
· Doença tireoidiana.
· Hepatopatia. 
· Exames complementares:
· -HCG:
· Menacme sem contracepção. 
· USGTV: 
· Avaliação inicial uterina. 
· Histeroscopia:
· Padrão-ouro para avaliar a cavidade uterina. 
· Hemograma.
· Coagulograma.
Leiomioma:
· 95% dos tumores benignos do trato genital. 
· Maioria dos miomas são assintomáticos. 
· Tipos:
· Subseroso:
· Compressão.
· Dor. 
· SEM sangramento.
· Intramural:
· Sangramento.
· Infertilidade (?). 
· Submucoso:
· Sangramento.
· Infertilidade (?). 
· Tratamento:
· Assintomática:
· Não tratar.
· Sintomática:
· Sangramento leve ou moderado:
· Conduta expectante.
· Sangramento intenso e nulípara:
· Miomectomia.
· Sangramento intenso e multípara:
· Histerectomia. 
OBS: O mioma submucoso é recomendado a miomectomia histeroscópica.
· Droga no preparo cirúrgico:
· Análogo de GnRH:
· Diminui tamanho do mioma.
· Diminui o sangramento/anemia.
· Outras opções (controversos se houver desejo reprodutivo):
· Embolização da artéria uterina. 
· Miólise por USG focalizado de alta intensidade guiado por RM. 
· Degeneração do mioma:
· Hialina:
· Mais comum.
· Rubra ou necrose asséptica:
· Dor na gestação.
· Sarcomatosa:
· Menos de 0,5% (raro). 
· Malignização. OBS: Suspeita: cresce após menopausa.
Adenomiose:
· Tecido endometrial no miométrio. 
· Diagnóstico diferencial de leiomioma. 
· Quadro clínico:
· Sangramento.
· Dismenorreia secundária progressiva.
· Exame:
· USG:
· Miométrio heterogêneo. 
· RM:
· Zona juncional mioendometrial > 12 mm. 
· Histopatológico:
· Diagnóstico definitivo.
· Tratamento:
· Definitivo:
· Histerectomia.
· Outras opções:
· DIU de progesterona.
· Ablação endometrial. 
Endometriose:
· Endométrio (glândulas e estroma) fora do útero.
· Quadro clínico:
· Dismenorreia secundária progressiva.
· Infertilidade. 
· Dispareunia.
· Dor pélvica. 
· Massa anexial.
· Nódulo vaginal.
· Útero menos móvel/aderido. 
OBS: Não há uma correlação direta entre extensão das lesões com a intensidade da dor.
· Etiologia:
· Menstruação retrógrada:
· Disseminação pelas trompas e chega à cavidade peritoneal. 
· Imunológica:
· Endométrio “espaca” do sistema imune. 
· Metaplásica:
· Células totipotentes viram endométrio. 
· Localização:
· Ovariana:
· Mais comum.
· Fatores de risco:
· Histórico famíliar de primeiro grau.
· Nulípara.
· Primípara tardia.
· Menarca precoce.
· Malformação.
· Estenose cervical.
· Ciclo curto e fluxo intenso. 
· Excesso de café e álcool. 
· Exames:
· USG:
· Endometrioma (vidro fosco). 
· RM:
· Ruim para implante pequeno e lesão superficial. 
· Laparoscopia:
· Visualização da lesão.
· Histopatológico da lesão. 
· Padrão-ouro para diagnóstico.OBS: Detecção e estadiamento: USGTV com preparao intestinal e RM são os principais métodos.
· CA-125:
· Não define doença.
· Menos sensível (pode dar negativo em casos leves).
· Tratamento:
· Dor: 
· Inicialmente clínico. 
· Anticoncepção oral combinado.
· Progesterona (noretindrona, dienogeste).
· Análogo de GnRH.
· Inibidores da aromatase. 
· Endometrioma:
· Melhor é cistectomia (ressecar pela cápsula). 
· Infertilidade:
· Endometriose sem dor:
· Reprodução assistida.
· Endometriose com dor:
· Avaliar: 
· Idade.
· Reserva ovariana.
· FIV (pior prognóstico).
· Cirurgia (melhor prognóstico). 
Infertilidade:
· Ausência de gravidez após 1 ano de tentativa.
· Principais causas:
· Fator masculino (35%).
· Fator tuboperitoneal (35%).
· Fator ovariano (15%). 
· Fator de infertilidade sem causa aparente – ISCA (10%). 
· Investigação do casal infértil:
· Idade da mulher:
· < 35 anos: aguardar até 1 ano.
· 35 anos: imediato ou após 6 meses.
· Frequência das relações sexuais:
· Pelo menos 3 vezes na semana. 
· Avaliação básica:
· Hormônios:
· FSH.
· Progesterona.
· TSH.
· Prolactina.
· USGTV.
· Histerossalpingografia. 
· Espermograma. 
· Infertilidade masculina:
· Espermograma:
· Normal: 
· Não repetir.
· Alterado:
· Repetir em 3 meses. 
· Infertilidade feminina:
· Fator ovariano:
· Dosagem de progesterona:
· Na fase lútea (21º – 24º dia) > 3 ng/mL. 
· Dosagem de FSH:
· É o mais usado para reserva ovariana. 
· Bom prognóstico se < 10 (entre o 2º – 5º dia).
· USGTV seriada:
· Documenta a ovulação (para coito ou captação).
· Contagem de folículos (valor prognóstico). 
· Fator tuboperitoneal:
· Histerossalpingografia:
· Exame inicial para trompa. 
· Prova de Cotte:
· Positiva trompa pérvia. 
· Negativa videolaparoscopia. 
· Fator uterino:
· USGTV e histerossalpingografia:
· Alterado histeroscopia (padrão-ouro para cavidade endometrial). 
· Tratamento:
· Masculino:
· Maioria FIV:
· FIV convencional:
· Oócito e espermatozoide fecundados na placa.
· FIC com ICSI: 
· Espermatozoide é injetado no citoplasma do oócito. 
· Fator tuboperitoneal:
· Laparoscopia:
· Retirar aderência.
· Foco de endometriose.
· Salpingoplastia. 
· FIV.
· Fator uterino:
· Cirurgia:
· Retirada de pólipos.
· Correção de septo.
· Fator ovariano:
· Indução da ovulação:
· Ex.: clomifeno, letrozol. 
· FIV. 
· Sem causa aparente:
· Inseminação intrauterina:
· Pré-requisitos:
· Ovulação.
· Útero normal.
· Trompas pérvias.
· Espermograma normal ou pouco alterado.