Clinica Medica 7 - Sindrome da Pneumonia Tipica e Atipica

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CLÍNICA MÉDICA 7: SÍNDROME DA PNEUMONIA TÍPICA E ATÍPICA
Pneumonia:
· Definições:
· Comunitária (PAC):
· Adquirida fora do ambiente hospitalar. 
· Hospitalar (PAH):
· Iniciada 48 horas da admissão hospitalar.
· Associada à ventilação mecânica (PAVM):
· Iniciada 48 horas do início da ventilação mecânica invasiva.
Pneumonia comunitária:
· Patogenia:
· Aspiração.
· Inalação.
· Hematogênica.
· Extensão direta (contiguidade).
· Clínica:
· Febre.
· Tosse.
· Dispneia.
· Dor torácica.
· Crepitações. 
· Diagnóstico:
· Clínica + radiografia:
· Radiografia:
· Lobar.
· Broncopneumonia. 
· Casos graves, refratários ou UTI:
· Hemocultura.
· Escarro.
· Antígeno urinário.
· Testes moleculares.
· Agentes:
· Típicos:
· Respondem a -lactâmicos e coram pelo Gram. 
· Streptococcus pneumoniae:
· Diplococo gram-positivo.
· Mais comum. 
· Derrame pleural.
· Pneumonia redonda.
OBS: Simula um nódulo pulmonar solitário.
· Haemophilus influenzae:
· Cocobacilo gram-negativo.
· Idosos, portadores de DPOC.
· Klebsiella pneumonia:
· Bacilo gram-negativo.
· Etilista, diabético.
· Lobo pesado.
OBS: RX com lobo pendendo para baixo, “pesando” no lobo abaixo.
Lobo pesado
· Necrosante.
· Staphylococcus aureus:
· Coco gram-positivo em “cachos de uva”.
· Pós gripe, usuários de drogas IV.
· Pneumonia grave.
· Necrosante.
· Derrame pleural.
· Pneumatocele. 
Pneumatocele
· Atípicos:
· Não respondem a -lactâmicos, nem coram pelo Gram.
· Mycoplasma pneumoniae:
· “Gripão”.
· Miringite bolhosa.
OBS: Miringite inflamação da membrana timpânica.
· Anemia hemolítica.
· Fenômeno de Raynaud. 
· Legionella pneumophila:
· Quadro típico e grave.
· Sinal de Faget.
OBS: FC aquém da esperada para temperatura corporal.
· Sintomas gastrointestinais. 
· Hiponatremia.
· Transaminases. 
· Tratamento:
· Onde tratar?
· CURB-65:
· Confusão mental.
· Ureia > 43 mg/dL.
· Respiração (FR 30 ipm). 
· Baixa pressão arterial (PAS 90 ou PAD 60).
· Idade 65.
· Pontuação:
· 0 – 1 ambulatório.
· 2 internação.OBS1: CRB-65 1 internação.
OBS2: Considerar internação em situações sociais também.
· ATS/IDSA enfermaria ou UTI?
· Maiores:
· Choque séptico.
· Ventilação invasiva.
· Menores:
· CURB apenas 1 alterado é necessário.
· Multilobar.
· PaO2/FiO2 < 250.
· Leucócitos.
· Plaquetas.
· Hipotermia.
· Pontuação:
· UTI 1 critério maior ou 3 critérios menores.OBS: CURB 3 UTI
· Como tratar?
· Ambulatório (5 dias):
· Pneumococo, Mycoplasma, H. influenzae.
· Sem fatores de risco:
· Amoxicilina OU Macrolídeo (Azitromicina ou Claritromicina) OU Doxiciclina.
OBS: O Pneumococo brasileiro é resistente à Doxiciclina.
· Comorbidades, ATB 3 meses, pneumonia resistente:
· Amoxicilina + Macrolídeo OU Quinolona respiratória (Moxifloxacina, Gemifloxacina ou Levofloxacina).
· Enfermaria (7 – 10 dias):
· Pneumococo, Mycoplasma, gram-negativos.
· -lactâmico (Ceftriaxona) + Macrolídeo OU Quinolona respiratória (Moxifloxacina ou Levofloxacina).
OBS: ATB IV.
· Terapia intensiva (7 – 10 dias):
· Pneumococo, Mycoplasma, gram-negativos.
· Sem fatores de risco:
· -lactâmico (Ceftriaxona ou Ampicilina-Sulbactam) + (Azitromicina ou Quinolona respiratória).
· Possível MRSA:
· Associar Vancomicina OU Linezolida. 
· Possível Pseudomonas:
· Trocar -lactâmico (Pipe-tazo, Cefepime, Imipenem) + Levofloxacina ou Ciprofloxacina.
· Complicações:
· Derrame pleural:
· Achados característicos:
· Velamento do seio costofrênico.
· Parábola de Damoiseau. 
Derrame pleural
· Indicação de toracocentese:
· Perfil > 1 cm (decúbito de Laurell).
· Ortostase > 5 cm. 
· Critérios de Light:
· Transudato.
· Exsudato ( 1 critério):
· LDH pleural/sérica > 0,6.
· LDH pleural > 2/3 do limite superior do soro.
· Proteína pleural/sérica > 0,5. 
· Complicado ( 1 critério):
· pH < 7,2.
· Glicose < 40 – 60.
· LDH > 1000.
· Bactérias presentes.
· Pus (empiema). 
· Tratamento:
· Não complicado ATB.
· Complicado ATB + drenagem torácica em sela d’água. 
· Abscesso pulmonar:
· 2 cm.
OBS: < 2 cm pneumonia necrosante.
· Fator de risco:
· Microaspiração atenção com anaeróbios.
· Evolução:
· Horas pneumonite química (Sd. Mendelson). 
· Dias pneumonia aspirativa. 
· Clínica:
· Evolução arrastada.
· Secreção fétida.
· Tratamento:
· Amoxicilina + Clavulanato OU Clindamicina.
Pneumonia hospitalar ou nosocomial/Pneumonia associada à ventilação mecânica:
· Diagnóstico:
· Infiltrado pulmonar (novo ou progressivo) + 2 sinais de infecção:
· Sinais de infecção:
· Febre.
· Leucocitose ou leucopenia.
· Secreção purulenta.
· Piora da oxigenação. 
· Agentes:
· Necessário identificar o agente.
· Gram-negativos entéricos (Pseudomonas aeruginosa) e Staphylococcus aureus.
· Atenção para MRSA e gram-negativos MDR. 
· Tratamento:
· ATB padrão:
· Cefepime OU Pipe-tazo OU Imipenem/Meropenem.
· Risco de gram-negativo MDR:
· Exemplo: fibrose cística.
· Associar Aminoglicosídeo OU Ciprofloxacina/Levofloxacina OU Aztreonam
· Risco de MRSA:
· Associar Vancomicina OU Linezolida.
· VM + ATB IV 90 dias OU diálise OU choque séptico OU SDRA OU > 5 dias de internação:
· Escolher um de cada grupo acima.
· Exemplo: Cefepime + Levofloxacina + Vancomicina.