MICOSES SUPERFICIAIS

Prévia do material em texto

Micoses superficiais, cutâneas e subcutâneas
Os fungos podem causar diversas doenças humanas. Essas doenças, chamadas de infecções fúngicas ou micoses, podem variar consideravelmente quanto a sua localização. As micoses podem ser classificadas conforme o local da infecção, via de aquisição e tipo de virulência, podendo variar desde infecções superficiais até disseminadas. As infecções podem ter um curto período de duração e passar despercebidas ou ser graves, e até mesmo mortais. Alguns fungos estão sempre presentes em nosso organismo, em regiões como a boca, pele, intestino e vagina, sem causar qualquer doença, pois a microbiota bacteriana residente e o sistema imunológico impedem sua disseminação. Entretanto, indivíduos imunossuprimidos ou submetidos a terapias antibacterianas por longo prazo podem desenvolver micoses mais graves (DA SILVA et al., 2018; MEZZARI et al., 2017).
Quanto à região de infecção, as micoses podem ser classificadas em superficiais, cutâneas, subcutâneas e sistêmicas. As micoses superficiais estão localizadas nas camadas mais superficiais da pele e seus anexos, além das mucosas e zonas cutâneo-mucosas. Essas infecções são representadas especialmente pela Tínea negra, Piedra e Pitiríase versicolor. Estima-se que aproximadamente 40% da população mundial seja acometida por esse tipo de infecção. As micoses cutâneas ou dermatomicoses são infecções causadas por fungos que só infectam o tecido ceratinizado, pele, cabelos e unhas. Entre os agentes causadores, os fungos dermatófitos são os mais importantes. Eles são um grupo de cerca de 40 fungos pertencentes a três gêneros: Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton. Já as micoses subcutâneas são encontradas na pele e tecidos subcutâneos. Os fungos que provocam essas infecções geralmente residem no solo ou na vegetação, penetram no organismo, pele ou tecido subcutâneo por meio de inoculação traumática com material contaminado. Geralmente, as lesões tornam-se granulomatosas e expandem-se de forma lenta a partir do local de infecção. Dentro dessa classificação estão a esporotricose, cromoblastomicose, feoifomicose e micetoma (BROOKS et al., 2014; DA SILVA et al., 2018; MEZZARI et al., 2017; SOMENZI et al., 2006).
1.1 Tínea negra
A tínea negra é uma infecção localizada nas regiões palmar e plantar, causada por uma levedura negra, a Phaeoannellomyces werneckii. É uma infecção superficial crônica e assintomática do estrato córneo, caracterizada por máculas castanho-enegrecidas, de limites bem definidos, geralmente localizadas nas mãos. Indivíduos jovens do sexo masculino são os mais acometidos, sendo observada especialmente nas regiões tropicais. Ao exame microscópico é possível visualizar hifas septadas ramificadas e células leveduriformes em brotamento, com paredes celulares melaninizadas. O tratamento poder ser feito através de (BROOKS et al., 2014; SOMENZI et al., 2006):
· Soluções ceratolíticas
· Ácido salicílico
· Antifúngicos azóis
1.2 Piedra
A piedra negra é causada pelo fungo filamentoso Piedraia hortae. A infecção consiste em firmes nódulos irregulares, de coloração preta, localizados na cutícula. Ao contrário disso, piedra branca é uma dermatose causada por espécies de Trichosporon. Essa micose manifesta-se através de nódulos macios e esbranquiçados localizados na cutícula do cabelo, variando em cores, de brando a castanho claro. Pelos axilares e púbicos, assim como a barba e os cabelos, podem ser acometidos. O tratamento é constituído da remoção dos pelos infectados e aplicação de um antifúngico tópico (BROOKS et al., 2014; VEASEY et al., 2017).
1.3 Pitiríase versicolor
A pitiríase versicolor, também chamada de tínea versicolor, é uma infecção superficial leve e crônica do estrato córneo, causada por membros do complexo Malassezia furfur. Tanto a disseminação na pele do estrato córneo quanto a resposta do hospedeiro são mínimas, tratando-se de uma infecção especialmente estética. As lesões são crônicas e aparecem em forma de placas maculares de pele pigmentada que podem aumentar e coalescer. As espécies de M. Furfur são leveduras lipofílicas, sendo que a maioria exige a presença de lipídeos para o seu crescimento. O diagnóstico pode ser realizado pela observação de raspados da pele infectada, tratados com hidróxido de potássio (KOH), a 10 a 20%, ou corados com calcofluorado branco. São observadas a presença de hifas curtas não ramificadas e células esféricas. O tratamento é feito com aplicações de sulfeto de selênio. Em situações de recorrência, antifúngicos orais, como o fluconazol, podem ser utilizados (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
1.4 Dermatofitoses (Microsporum, Trichophyton e Epidermophyton)
As dermatofitoses ocorrem em todo o mundo, sendo prevalentes em países de clima tropical e subtropical. Essas infecções são consideradas a terceira doença dermatológica mais frequente em crianças menores de 12 anos e a segunda mais frequente em adultos. Porém, apesar de poderem ser incômodas e persistentes, não são debilitantes e nem potencialmente fatais. São diagnosticadas pela presença de hifas hialinas, septadas e ramificadas, ou cadeias de artroconídios na pele. Em cultura, as espécies são estreitamente relacionadas, e sua identificação é geralmente difícil. Para determinar a espécie, diferenças nos aspectos das colônias e na morfologia microscópica devem ser investigadas (BROOKS et al., 2014; DALLA LANA et al., 2016).
As dermatofitoses surgem após traumatismo e contato. Algumas evidências sugerem que a umidade, calor, química específica da pele, composição do sebo, suor, adolescência e predisposição genética podem aumentar a susceptibilidade do hospedeiro. A fonte de infecção pode ser o solo (dermatófitos geofílicos) ou animais infectados (dermatófitos zoofílicos). Os antropofílicos podem ser transmitidos por contato direto ou objetos contaminados. As formas clínicas são baseadas no local de comprometimento. Uma única espécie é capaz de provocar mais de um tipo de infecção clínica, enquanto uma única forma clinica pode ser causada por mais de uma espécie fúngica (BROOKS et al., 2014).
As manifestações clínicas mais comuns são:
· Tínea dos pés (pé de atleta);
· Tínea das unhas (onicomicose);
· Tínea do corpo;
· Tínea crural;
· Tínea da mão;
· Tínea da cabeça e da barba;
· Reação tricofítide.
A mais prevalente dessas é a tínea dos pés (tínea pedis), que geralmente ocorre como infecção crônica dos espaços interdigitais.
Para o diagnóstico, devem ser utilizadas amostras de raspados de pele e unhas, associadas aos pelos ou cabelos arrancados das áreas afetadas. As amostras são visualizadas em microscopia com a utilização de KOH a 10 a 20% com ou sem calcofluorado branco. Independentemente da espécie, podem ser observadas hifas ramificadas ou cadeias de artroconídios. Para identificação da espécie, deve ser realizada cultura, onde são observadas a morfologia das colônias, morfologia microscópica e, em alguns casos, exigências nutricionais. O tratamento consiste na remoção completa das estruturas infectadas e mortas, assim como aplicação tópica de antifúngico ou antibiótico (BROOKS et al., 2014; DALLA LANA et al., 2016).
1.5 Esporotricose
A esporotricose é uma infecção com evolução subaguda ou crônica. É caracterizada por pequenos tumores subcutâneos (gomas), que tendem à supuração e ulceração. O agente etiológico é o Sporothrix schenckii, fungo dimórfico que se introduz nos tecidos orgânicos através de traumatismo ou, raramente, por inalação. Esse fungo é encontrado em vida saprofítica em vegetais, solo, águas contaminadas e animais (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
A forma clínica mais frequente da micose é a linfangite nodular ascendente, que se inicia pela inoculação do microrganismo, geralmente nas extremidades (cancro de inoculação) e atinge os glânglios linfáticos. À temperatura ambiente, o fungo cresce na forma de bolor, produzindo hifas septadas e ramificadas, bem como conídios, já in vitro, entre 35 e 37°, manifesta-se como pequena levedura em brotamento. Quando os esporos do fungo são introduzidos napele, geralmente por um espinho, forma-se uma pústula local, ou úlcera, com nódulos ao longo dos vasos linfáticos. Geralmente, a lesão inicial é observada nos membros, mas pode surgir em qualquer região do corpo. Aproximadamente 75% dos casos são linfocutâneos, ou seja, a lesão inicial desenvolve-se em forma de nódulo granulomatoso, que pode evoluir para lesão necrótica ou ulcerativa. Os vasos linfáticos de drenagem tornam-se espessos e similares a uma corda e, ao longo desses vasos, são observados diversos nódulos subcutâneos e abscessos. Normalmente, há pouco comprometimento sistêmico relacionado a essas lesões, porém pode haver disseminação, especialmente em pacientes debilitados (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
Amostras de biópsia ou exsudato de lesões granulomatosas ou ulcerativas devem ser coletadas para o diagnóstico. Raras leveduras são observadas no exame direto com KOH, então, para aumentar a sensibilidade dos cortes histopatológicos, corantes para paredes fúngicas podem ser utilizados. De forma alternativa, coloração com anticorpo fluorescente também pode ser empregada e a técnica de sorologia pode ser utilizada. No entanto, os títulos elevados não ocorrem no início da doença e pode haver falso-positivos por indivíduos não infectados ou previamente expostos. Sendo assim, a cultura é o método mais confiável para a determinação do diagnóstico. O tratamento de escolha consiste na administração de itraconazol de forma oral (Brooks et al., 2014; Levinson, 2016).
1.6 Cromoblastomicose
Cromoblastomicose é uma infecção crônica e granulomatosa da pele e tecido subcutâneo. Ocorre como resultado de uma implantação traumática transcutânea de esporos (propágulos) de diversas espécies de fungos pertencentes à família Dematiaceae. Essas espécies são caracterizadas por apresentar pigmentação escura em sua parede celular, geralmente detectada pela presença de melanina, sendo, assim, designados como fungos escuros ou demácios. Todos os fungos reconhecidos como causadores de cromoblastomicose são demácios, sendo eles: Phialophora verrucosa, Fonsecaea pedrosi, Fonsecaea compacta, Rhinocladiella aquaspersa e, Cladophialophora carrionii. As lesões se desenvolvem de forma lenta, progredindo até induzir hiperplasia do tecido epidérmico (ARENAS, 1993; Brooks et al., 2014).
Os fungos demácios são semelhantes quanto a sua pigmentação, estrutura antigênica, morfologia e propriedades fisiológicos. Porém, podem ser diferenciados e identificados quanto à formação dos conídios. Nos tecidos, o aspecto é semelhante, com células esféricas de coloração marrom, denominadas corpúsculos muriformes ou escleróticos. Os fungos penetram na pele através de traumatismo, geralmente nas pernas ou nos pés expostos. Com o passar do tempo, meses ou anos, a lesão se torna verrucosa e estende-se ao longo dos vasos linfáticos que drenam a área. Por fim, a região fica coberta de nódulos, semelhantes a uma couve-flor, com abscessos crostosos. No exame histopatológico, é possível observar lesões granulomatosas (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
O diagnóstico deve ser realizado com amostras de raspado ou biópsias e KOH a 10%. Células esféricas e escuras são investigadas ao microscópio. A detecção de corpúsculos escleróticos confirma o diagnóstico da infecção, independentemente do agente etiológico. A histologia evidencia a presença de granulomas e extensa hiperplasia do tecido dérmico. Em lesões pequenas, deve ser feita a excisão cirúrgica como forma de tratamento. A administração de flucitosina ou itraconazol pode ser eficaz em lesões maiores (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
1.7 Feoifomicose
Feoifomicose é um termo utilizado para definir infecções caracterizadas pela presença de hifas septadas e de pigmentação escura em tecidos. Podem ser infecções cutâneas, subcutâneas e profundas, agudas ou crônicas, ocasionadas por uma grande diversidade de fungos escuros, exceto os agentes da cromoblastomicose. As manifestações clínicas podem variar desde cistos encapsulados solitários no tecido subcutâneo até sinusite e abscessos cerebrais. Mais de 100 espécies de fungos foram associadas a diversos tipos de infecções feoifomicóticas. Todos são exógenos e, geralmente, são encontrados na natureza. Alguns dos patógenos mais comumente associados à feoifomicose subcutânea são Exophiala jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris spicifera e Wangiella dermatitidis. A incidência de feoifomicose e a diversidade de microrganismos aumentaram nos últimos anos tanto em indivíduos imunocompetentes quanto imunocomprometidos (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA).
Em tecidos, as hifas são grandes e geralmente deformadas, podendo ser acompanhadas de células leveduriformes e diferenciadas de outros fungos pela presença de melanina nas paredes celulares. Para identificação do agente causador, as amostras são cultivadas em meios de rotina para fungos. O tratamento é realizado com itraconazol ou flucitosina (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA).
1.8 Micetoma
Feoifomicose é um termo utilizado para definir infecções caracterizadas pela presença de hifas septadas e de pigmentação escura em tecidos. Podem ser infecções cutâneas, subcutâneas e profundas, agudas ou crônicas, ocasionadas por uma grande diversidade de fungos escuros, exceto os agentes da cromoblastomicose. As manifestações clínicas podem variar desde cistos encapsulados solitários no tecido subcutâneo até sinusite e abscessos cerebrais. Mais de 100 espécies de fungos foram associadas a diversos tipos de infecções feoifomicóticas. Todos são exógenos e, geralmente, são encontrados na natureza. Alguns dos patógenos mais comumente associados à feoifomicose subcutânea são Exophiala jeanselmei, Phialophora richardsiae, Bipolaris spicifera e Wangiella dermatitidis. A incidência de feoifomicose e a diversidade de microrganismos aumentaram nos últimos anos tanto em indivíduos imunocompetentes quanto imunocomprometidos (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA).
Em tecidos, as hifas são grandes e geralmente deformadas, podendo ser acompanhadas de células leveduriformes e diferenciadas de outros fungos pela presença de melanina nas paredes celulares. Para identificação do agente causador, as amostras são cultivadas em meios de rotina para fungos. O tratamento é realizado com itraconazol ou flucitosina (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA).
2. Micoses sistêmicas
As micoses sistêmicas acometem principalmente órgãos internos e vísceras, como pulmões, vísceras abdominais, ossos e sistema nervoso central. São originadas principalmente pela inalação de esporos de fungos dimórficos que ocorrem em sua forma filamentosa no solo. Esses propágulos (esporos) são levados do solo pelo vento. Os esporos germinam nos pulmões e diferenciam-se em leveduras e outras formas especializadas (DIXON et al., 1996; LEVINSON, 2016; Trabulsi et al., 1999).
A maior parte das infecções é assintomática e limitada aos pulmões. No entanto, em alguns indivíduos, o patógeno dissemina-se para todo o corpo, causando infecções profundas em outros órgãos, provocando lesões destrutivas que podem resultar em morte. Indivíduos infectados não transmitem essas micoses para outras pessoas. As micoses sistêmicas também podem ser chamadas de micoses endêmicas, pois são endêmicas de determinadas regiões geográficas. As principais micoses sistêmicas são (LEVINSON, 2016; MADIGAN et al., 2016):
· Histoplasmose
· Coccidiomicose
· Paracoccidioidomicose
· Blastomicose
2.1 Histoplasmose
A histoplasmose é uma doença granulomatosa causada pelo fungo Histoplasma capsulatum, que apresenta afinidade pelo sistema retículo endotelial, provocando várias manifestações clínicas. O H. capsulatum é um fungo dimórfico que ocorre na forma filamentosa no solo e levedura em tecidos. Dois tipos de esporos assexuados podem ser formados por esse fungo, macroconídios tuberculados e microconídios. H. capsulatum é endêmico nos estados centrais e orientais dos Estados Unidos, porém pode ser encontrado em várias partes do mundo. O fungo cresce no solo, especialmente se for contaminado com muitos excrementosde pássaros. Em certos países tropicais africanos, a histoplasmose é causada pelo Histoplasma duboissi (DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
Depois de inalados, os esporos são fagocitados pelos macrófagos e transformados em formas leveduriformes. Dessa forma, o H. capsulatum ocorre como uma levedura oval no interior dos macrófagos. O patógeno pode se disseminar por todo o organismo, principalmente fígado e baço, entretanto, a maior parte das infecções permanece assintomática e os focos granulomatosos cicatrizam por calcificação. Se houver intensa exposição, podem ocorrer pneumonia e lesões nos pulmões. Crianças e indivíduos imunocomprometidos podem desenvolver histoplasmose grave, caracterizada por pancitopenia (diminuição de células sanguíneas) e lesões ulcerativas na língua (DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
Um teste cutâneo, com histoplasmina, se torna positivo entre dois e três semanas após a infecção, permanecendo positivo por muitos anos. Entretanto, muitas reações falso-positivas (devido à reação cruzada) e falso-negativas (na doença disseminada) podem ocorrer, inviabilizando seu uso para diagnóstico. Ao microscópio, células leveduriformes ovais, presentes no interior dos macrófagos, são observadas em amostras de biópsias de tecidos ou aspirados de medula óssea. Em culturas, é possível visualizar hifas com macroconídios tuberculados, quando o crescimento ocorre em temperaturas mais baixas, cerca de 25ºC, ou leveduras, quando o crescimento acontece a 37ºC. Nos indivíduos imunocomprometidos com doença disseminada, testes para o antígeno de Histoplasma na urina são principalmente utilizados, pois os testes com anticorpos podem ser negativos. Técnicas sorológicas e de biologia molecular também podem ser empregadas no diagnóstico. Entre as sorológicas, o teste de fixação do complemento e imunodifusão são úteis. Em infecções assintomáticas e primárias não graves, não há necessidade de tratamento. No caso de lesões pulmonares progressivas, itraconazol oral é efetivo. No quadro de doença disseminada, itraconazol parenteral é o tratamento de escolha (DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
2.2 Coccidioidomicose
A coccidioidomicose é uma micose causada pela espécie Coccidioides immitis, um fungo dimórfico que ocorre na forma filamentosa no solo e como esférula nos tecidos. C. immitis é endêmico em regiões áridas do sudoeste dos Estados Unidos e na América Latina. O fungo forma hifas com artrósporos, que se intercalam com células vazias no solo. Os artrósporos (esporos) são bem leves e carregados pelo vento, podendo ser inalados e infectar os pulmões (LEVINSON, 2016; MADIGAN et al., 2016).
A patogênese ocorre da seguinte forma: nos pulmões, os artrósporos formam grandes esférulas, com parede dupla, espessa e refratária, que é preenchida com endósporos. Quando a parede rompe, os endósporos são liberados e diferenciam-se em novas esférulas. O patógeno pode se disseminar pelo organismo do indivíduo, pela extensão direta ou através da corrente sanguínea. Embora possam ocorrer em qualquer parte do corpo, lesões granulomatosas ocorrem especialmente nos ossos e sistema nervoso central, na forma de meningite. A maior parte dos infectados desenvolve resposta imune celular que limita o desenvolvimento do microrganismo. Entretanto, indivíduos com deficiência na imunidade, geralmente tem outros órgãos infectados pela disseminação do microrganismo a partir dos pulmões (LEVINSON, 2016; MADIGAN et al., 2016).
Normalmente, a infecção é assintomática e detectada apenas pelo teste cutâneo positivo e presença de anticorpos. Em alguns casos sintomáticos, a doença pode ser similar à influenza, com febre e tosse. Aproximadamente metade dos infectados apresentam mudanças nos pulmões, que podem ser visualizadas por meio de radiografia de tórax e cerca de 10% dos infectados desenvolvem eritema nodoso e artralgias. O eritema nodoso se manifesta como firmes nódulos vermelhos na extensão de superfícies. Não há presença de microrganismos nessas lesões e elas não representam sinais de disseminação da doença (LEVINSON, 2016; MADIGAN et al., 2016).
Em amostras de tecido, as esférulas são visualizadas microscopicamente. Culturas e testes sorológicos também podem ser utilizadas para o diagnóstico. Em culturas, a 25ºC, são observadas hifas com artrósporos. Nos testes sorológicos, IgM e IgG são detectados após 2 a 4 semanas de infecção. Micoses assintomáticas e brandas não requerem tratamento. Em lesões persistentes nos pulmões ou doença generalizada, anfotericina B ou itraconazol são utilizados. Casos de meningite requerem o fluconazol como tratamento (LEVINSON, 2016; MADIGAN et al., 2016).
2.3 Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose, ou blastomicose sul-americana, é causada pelo fungo Paracoccidioides brasiliensis. O fungo é dimórfico, ocorre como filamentoso no solo e como levedura nos tecidos. A levedura possui uma espessa parede com múltiplos brotos. P. brasiliensis é endêmico em áreas rurais da América Latina e a doença ocorre somente nessa região (DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
A doença se caracteriza por uma infecção granulomatosa de evolução crônica, com grande diversidade de formas clínicas. As formas pulmonares e cutâneo-mucosas são predominantes, seguindo-se de outros órgãos, como gânglios linfáticos, baço, fígado e ossos, entre outros. Na maior parte dos casos os pulmões estão comprometidos. A paracoccidioidomicose geralmente acomete indivíduos do sexo masculino entre 30 e 40 anos. A infecção é adquirida pela inalação de esporos provenientes da natureza, no solo, vegetais ou na água, estabelecendo lesões primárias pulmonares. Apesar disso, frequentemente as infecções podem ser assintomáticas (DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
· Células leveduriformes: semelhantes a um timão de navio, podem ser microscopicamente observadas no pus e em tecidos. Em amostras cultivadas por um período de 2 a 4 semanas, pode crescer o microrganismo característico. Em testes sorológicos, quando títulos significativos de anticorpos são detectados, a doença ativa está presente. Para o tratamento, itraconazol deve ser administrado por via oral durante vários meses.
2.4 Blastomicose
O fungo Blastomyces dermatitidis é o agente causador da blastomicose ou blastomicose norte-americana. O B. dermatitidis é um fungo termicamente dimórfico que cresce na forma de bolor (levedura) em culturas, produzindo hifas hialinas septadas e ramificadas, além de conídios. No tecido, ou a 37ºC, o fungo se transforma em uma grande célula leveduriforme isolada em brotamento. A levedura é envolvida com uma parede celular dupla e refratária e apresenta um broto simples de base larga (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
A blastomicose é uma infecção crônica com lesões granulomatosas e supurativas. A infecção ocorre especialmente pela via respiratória e os sintomas iniciam nos pulmões, a partir dos quais pode ocorrer disseminação para qualquer órgão, especialmente pele e ossos, resultando em granulomas ulcerativos.
A doença é relativamente comum em cães, quando em regiões endêmicas. Porém, não é transmissível por animais ou outros seres humanos. Várias amostras podem ser submetidas ao exame microscópico para diagnóstico da infecção, como escarro, pus, exsudato, urina e biópsia das lesões. Preparações a fresco dessas amostras podem revelar brotamentos fixados em células leveduriformes de paredes espessas. Em relação à cultura, geralmente as colônias podem ser visualizadas em duas semanas, em ágar Sabouraud ou em ágar-sangue enriquecido a 30ºC. Testes sorológicos também podem ser utilizados, porém não são muito úteis para o diagnóstico como em outras doenças sistêmicas. Para o tratamento, na maior parte dos casos o itraconazol é utilizado. Porém, em casos mais graves a anfotericina B deve ser empregada. Além disso, a remoção cirúrgica pode ser útil (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
3 Micoses oportunistas
As micoses oportunistas são originadas por fungos que não possuem capacidade de causar doenças na maior parte dos indivíduos imunocompetentes, porém podem afetar pessoas com sistema imune debilitado.Em alguns casos, a espécie fúngica e a história natural da infecção são determinadas pela condição predisponente subjacente do hospedeiro. Em indivíduos com HIV, a susceptibilidade e a incidência das micoses oportunistas estão inversamente correlacionadas com a contagem de linfócitos CD4. Por serem membros da microbiota normal, a Candida e leveduras relacionadas são consideradas oportunistas endógenos. Outras micoses oportunistas são causadas por fungos exógenos, que são geralmente encontrados no solo, na água e no ar. Nessa categoria, os mais comuns são Cryptococcus, Aspergillus, Mucor e Rhizopus (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
3.1 Candidíase
Diversas espécies de levedura do gênero Candida são capazes de provocar candidíase. Trata-se de microrganismos pertencentes à microbiota normal da pele, das mucosas e do trato gastrointestinal. As espécies colonizam as mucosas dos seres humanos, durante ou logo após o nascimento. A candidíase é considerada a micose sistêmica mais frequente, sendo que as espécies mais comuns são C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. guilliermondii e C. dubliniensis. Dentre essas, a Candida albicans é a mais importante, podendo causar candidíase, vaginite, esofagite, assaduras e candidíase mucocutânea crônica. Além disso, também pode provocar infecções disseminadas, como endocardite, infecções na corrente sanguínea (candidemia) e endoftalmite (infecção no interior do olho) (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
C. albicans é uma levedura oval com brotamento simples. Está presente na microbiota normal das membranas mucosas do trato respiratório superior, sistema gastrointestinal e trato genital feminino. Nos tecidos, o fungo pode ocorrer na forma leveduriforme ou como pseudo-hifas, que são visualmente semelhantes a hifas, porém não são hifas verdadeiras. C. albicans é dimórfica, diferentemente das outras espécies, pois, além das leveduras e pseudo-hifas, também pode produzir hifas verdadeiras. Para distinguir essa espécie das demais, dois testes morfológicos podem ser utilizados. Após incubação em soro por aproximadamente 90 minutos a 37ºC, as células leveduriformes de C. albicans começam a formar hifas verdadeiras ou tubos germinativos, enquanto, em meios com deficiência de nutrientes, produz grandes clamidósporos esféricos (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
A presença de C. albicans na pele predispõe a infecções envolvendo instrumentos que penetram na epiderme, como agulhas e cateteres. Quando há deficiência no sistema de defesa do hospedeiro, a doença pode ocorrer. A forma superficial da micose, cutânea ou mucosa, ocorre como resultado do aumento no número local de Candida, associado à lesão da pele ou do epitélio, permitindo a invasão local por leveduras e pseudo-hifas. Já a candidíase sistêmica ocorre quando o fungo penetra na corrente sanguínea e as defesas fagocíticas do hospedeiro são insuficientes para conter o desenvolvimento e disseminação das leveduras. Uma vez na corrente sanguínea, o fungo pode infectar os rins, fixar-se as próteses valvares cardíacas ou provocar infecções em praticamente qualquer parte do corpo (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
Uma grande proliferação de C. albicans na boca produz manchas, chamadas de candidíase. A vaginite, caracterizada por coceira e secreção, pode ser favorecida por um pH elevado, uso de antibióticos e diabetes. Áreas quentes e úmidas do corpo são propensas à invasão da pele. Quando as unhas são afetas, pode ocorrer espessamento ou perda das mesmas. Nas crianças, as assaduras ocorrem quando as fraldas úmidas não são imediatamente trocadas. Indivíduos imunossuprimidos podem desenvolver candidíase mucocutânea crônica (CMC), pela deficiência de células T. CMC é uma infecção prolongada de pele, das mucosas oral e genital, além das unhas. Leveduras com brotamentos e pseudo-hifas podem ser visualizadas em exsudatos ou tecidos com a utilização do corante branco calcoflúor. Além disso, cultura e testes cutâneos podem ser utilizados para o diagnóstico da micose. Em cândidas da parte oral da faringe e esofágica, o fluconazol é o medicamento de escolha para o tratamento. Para infecções de pele, os fármacos são de uso tópico. Nos quadros sistêmicos, anfotericina B ou fluconazol são utilizados (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
3.2 Criptococose
A criptococose é uma infecção subaguda ou crônica causada por Cryptococcus neoformans. Trata-se de uma doença fúngica invasiva, que apresenta risco a vida. A doença é especialmente importante em pacientes com AIDS. A espécie Cryptococcus gattii também pode causar a doença em seres humanos, porém de forma menos frequente. C. neoformans é uma levedura oval com brotamentos, envolvida por uma grande cápsula polissacarídica. O fungo está mundialmente distribuído na natureza, sendo facilmente encontrado em solos contendo fezes secas de pombos. Os pássaros não são infectados (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
A infecção ocorre após a inalação de células leveduriformes secas, minimamente encapsuladas na natureza e facilmente aerossolizadas. Inicialmente, ocorre infecção pulmonar, que pode ser assintomática ou semelhante à infecção por influenza, geralmente com resolução espontânea. Em indivíduos imunocomprometidos, as leveduras podem se multiplicar e se disseminar para outras partes do corpo, especialmente para o sistema nervoso central, resultando em meningoencefalite criptocócica. Normalmente, a reação inflamatória é mínima ou granulomatosa. A criptococose tem como principal manifestação clínica a meningite crônica, que pode ser similar a um tumor cerebral, abscesso cerebral, doença degenerativa do sistema nervoso central ou a qualquer meningite bacteriana ou fúngica. A pressão do líquido cerebroespinal (LCR), os níveis de proteínas e a contagem de células podem estar elevadas, enquanto a concentração de glicose se apresenta normal ou baixa. Além disso, os pacientes podem exibir cefaleia, rigidez de nuca, desorientação, lesões na pele, pulmões ou em outros órgãos. A infecção não pode ser transmitida entre pessoas (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
O diagnóstico pode ser realizado ao exame microscópico e utilização de cultura. As amostras incluem LCR, tecido, exsudatos, escarro, sangue, raspados cutâneos e urina. Para microscopia direta, as amostras devem ser misturadas com tinta nanquim, que evidencia a cápsula fúngica. Na maior parte dos meios de cultura, o crescimento de colônias pode ser visualizado em poucos dias, em temperatura ambiente ou a 37ºC. Além disso, a técnica de sorologia também pode ser utilizada. Os testes podem ser realizados em amostras de LCR, urina e soro. O tratamento com anfotericina B e flucitosina é usado para meningite e outras doenças disseminadas. Em pacientes com AIDS, o fluconazol é empregado para supressão em longo prazo da meningite criptocócica (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
3.3 Aspergilose
A aspergilose é definida como um espectro de doenças que podem ser causadas por várias espécies de Aspergillus. A infecção ocorre em todo o mundo, sendo que as espécies são sapróbios onipresentes na natureza. O A. fumigatus é a espécie humana mais comum, porém, outros, como A. flavus, A niger, A terreus e A. lentulus. também podem causar a micose. Essas espécies não são dimórficas e ocorrem somente como fungo filamentosos. Possuem hifa septada e formam ramificações dicotômicas, em formato de V (BROOKS et al., 2014; DE ALMEIDA; LEVINSON, 2016).
Os fungos estão extensamente distribuídos na natureza. Eles produzem cadeias de conídios, desenvolvendo-se na vegetação em decomposição. A transmissão ocorre pela inalação dos conídios presentes no ar. A. fumigatus possui a capacidade de colonizar e invadir regiões lesionadas da pele, de feridas, de queimaduras, da córnea, da orelha externa e seios paranasais. Nos pulmões, os macrófagos alveolares são responsáveis por fagocitar e destruir os conídios. No entanto, macrófagos de animais tratados com corticosteroides e indivíduos imunocomprometidos tem suacapacidade de conter o inóculo reduzida. Dessa forma, os conídios intumescem (aumentam de volume) e se desenvolvem (germinam), produzindo hifas que tendem a invadir cavidades preexistentes ou vasos sanguíneos (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
A. fumigatus é a causa mais frequente de sinusite fúngica. Em imunocomprometidos, o fungo invade os pulmões e outros órgãos, produzindo hemoptises (tosse com sangue) e granulomas. Os aspergilos são conhecidos por sua capacidade de desenvolvimento em cavidades pulmonares, especialmente as causadas por tuberculose. Dentro dessas cavidades eles produzem um aspergiloma (bola fúngica), que pode ser visualizada através de radiografia de tórax. Outra manifestação clínica é a aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA). Trata-se de uma reação de hipersensibilidade à presença de Aspergillus nos brônquios. Os pacientes com ABPA apresentam sintomas de asma e alta titulação de IgE contra antígenos de Aspergillus, além de expectorarem fragmentos de hifas amarronzadas (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
Em biópsias, podem ser observadas hifas ramificadas e septadas invadindo o tecido. Nas culturas as colônias, podem ser vistas em cadeia de conídios dispostas radialmente. Apesar disso, as culturas positivas não são indicativas de doença, pois a colonização é comum. A sorologia também pode ser utilizada no diagnóstico, sendo que, em indivíduos com aspergilose invasiva, podem ocorrer altos títulos do antígeno galactomanana no soro. Voriconazol ou anfotercina B são empregados no tratamento de aspergilose invasiva. Indivíduos com ABPA podem ser tratados com corticosteroides e agentes antifúngicos. Como complemento, a bola fúngica pode ser removida cirurgicamente (Brooks et al., 2014; LEVINSON, 2016).
3.4 Mucormicose
A mucormicose, zigomicose ou ficomicose, é uma doença causada por fungos filamentosos saprofíticos, como Mucor, Rhizopus e Absidia, encontrados no meio ambiente. Os fungos são transmitidos por esporos no ar e invadem tecidos de indivíduos imunocomprometidos. Eles proliferam nas paredes dos vasos sanguíneos, especialmente nos seios paranasais, nos pulmões ou no intestino, onde causam infarto e necrose do tecido distal pela obstrução das veias. Diabéticos são susceptíveis a mucormicose rinocerebral, na qual os esporos germinam e formam hifas que invadem a corrente sanguínea responsável pelo suprimento do encéfalo. A espécie Rhizopus oryzae causa cerca de 60% dos casos de mucormicose (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).
Os fungos podem ser observados microscopicamente como hifas septadas com paredes espessas, irregulares e ramificadas em amostras de biópsia. Em culturas, colônias com esporos presentes no interior de um esporângio são observadas. O tratamento do distúrbio, associado ao uso de anfotericina B e a remoção cirúrgica do tecido necrosado infectado, resulta em redução da doença ou cura, quando o diagnóstico é realizado precocemente (BROOKS et al., 2014; LEVINSON, 2016).