Skull Base Trauma - Clinical Considerations In Evaluation And Diagnosis And Review Of Manegement Techniques And Surgical Approaches

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Telefone: +1(212) 584-4662.
ISSN 1535-2188.
Upstate Medical University, Campus West Building (CWB)
Tema da Edição Reconstrução da Base do Crânio;
Siracusa, Nova York
Semin Plast Surg 2017;31:177–188.
Editor convidado: Yadranko Ducic, MD
Copyright © 2017 da Thieme Medical Publishers, 
Inc., 333 Seventh Avenue, Nova York, NY 
10001, EUA.
DOI https://doi.org/
10.1055/s-0037-1607275 .
1Departamento de Otorrinolaringologia e Ciências da Comunicação, Endereço para correspondência Jacob S. Feldman, MD, Campus 
West Building (CWB), Room. 241, 750 East Adams Street, Syracuse, 
NY 13210 (e-mail: feldmanj@upstate.edu).
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Baixado por: State University of New York em Stony Brook. Material protegido por direitos autorais.
Mecanismo de Lesão
Abstrato
Avaliação e Diagnóstico e Revisão de
Técnicas de gerenciamento e abordagens cirúrgicas
Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas em
Lesões traumáticas na base do crânio podem envolver estruturas neurovasculares críticas e apresentar 
sintomas e sinais que devem ser reconhecidos pelos médicos responsáveis pelo tratamento de pacientes com 
trauma. Este artigo fornece uma revisão da anatomia da base do crânio e descreve as características 
demográficas no trauma da base do crânio. As manifestações de várias lesões da base do crânio, incluindo 
vazamentos de LCR, paralisia facial, anosmia e lesão de nervo craniano, são discutidas, assim como testes 
diagnósticos e radiográficos apropriados em pacientes com tais lesões. Embora o tratamento conservador às 
vezes seja apropriado no trauma da base do crânio, pode ser necessário acesso cirúrgico à base do crânio para 
reconstrução de lesões traumáticas. Uma variedade de abordagens cirúrgicas específicas para a fossa craniana 
anterior são discutidas, incluindo a abordagem craniofacial anterior clássica, bem como abordagens assistidas 
por endoscópio menos invasivas e mais recentes para a base do crânio traumatizada.
Palavras-
chave ÿ base do crânio
ÿ trauma da base do crânio 
ÿ abordagens cirúrgicas ÿ 
fossa craniana anterior
Jacob S. Feldman, MD Soroush Farnoosh, MD Robert M. Kellman, MD Sherard A. Tatum III, MD
A cabeça, merecidamente, foi cunhada como o centro da 
individualidade e da comunicação com o mundo exterior. Em virtude 
das estruturas críticas englobadas pelo esqueleto craniofacial, o 
traumatismo craniano pode ter consequências devastadoras e 
debilitantes. Com o avanço de nossa compreensão do trauma 
cerebral, tecnologia e medicina, mais vítimas sobrevivem para 
enfrentar as sequelas do que antes eram lesões terminais. Há 30 
milhões de visitas hospitalares relacionadas a trauma anualmente, e 
aproximadamente 16% estão associadas a lesões cerebrais 
traumáticas (TCEs). Crianças, adolescentes mais velhos e adultos 
com 65 anos ou mais estão entre aqueles com maior probabilidade 
de sofrer TCEs. A incidência de TCEs também é maior no sexo 
masculino. De acordo com o relatório dos Centros de Controle e 
Prevenção de Doenças (CDC), os homens de 0 a 4 anos têm as 
maiores taxas de atendimentos de emergência relacionados ao TCE. 
No entanto, a taxa de hospitalização e morte é maior entre pacientes 
com 65 anos de idade ou mais. O mecanismo de lesão que leva ao 
TCE varia entre os parâmetros demográficos. Por exemplo, assaltos 
e acidentes com veículos motorizados são as principais causas de 
mortes relacionadas ao TCE até a terceira década de vida, enquanto as quedas estão implicadas na maioria das mortes relacionadas ao TCE
em indivíduos de 65 anos de idade e população mais velha. Em 2010, 
US$ 76,5 bilhões foi o custo econômico estimado do TCE.1 À luz dos 
encargos sociais e financeiros envolvidos no trauma craniano e como 
resultado de relações anatômicas críticas entre estruturas neurológicas 
importantes, como o cérebro e o crânio, as lesões da base do crânio 
são uma parte importante da melange de traumatismo craniano. As 
fraturas da base do crânio foram relatadas em 12% de todos os 
traumatismos cranianos e 20% de todas as fraturas cranianas.2 Com 
a base do crânio localizada no portal anatômico das conexões 
neurovasculares do cérebro com a periferia, o diagnóstico oportuno e 
o tratamento da base do crânio fraturas e suas complicações são de 
suma importância. Este trabalho tem como objetivo revisar brevemente 
a demografia, diagnóstico, complicações e tratamento cirúrgico das 
lesões da base do crânio.
Colisões de veículos motorizados (MVCs) e traumatismo craniano 
contuso foram identificados como as principais causas de fraturas da 
base do crânio. Uma análise de modelo de colisões MVC revelou que
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https://doi.org/10.1055/s-0037-1607275
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178 Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al.
Seminários em Cirurgia Plástica Vol. 31 Nº 4/2017
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as fraturas do verso (aquelas fraturas que correm perpendicularmente 
ao longo eixo da pirâmide do osso temporal) foram correlacionadas 
com a perda auditiva neurossensorial (PANS), e as fraturas do osso 
petroso tiveram maiores taxas de incidência de PANS, vertigem e 
perfuração do tímpano. Curiosamente, e talvez ao contrário do 
esperado, em um estudo avaliando o risco de paralisia facial em 
fraturas do osso temporal, o eixo da fratura e os subsegmentos do 
osso temporal envolvidos pela fratura não foram significativamente 
associados à paresia facial. Somente ao classificar as fraturas do 
osso temporal como petrosas e não petrosas, foi observada uma 
associação com paresia facial no grupo de fraturas petrosas.8 A razão 
para isso não é clara. O mesmo estudo de relevância clínica de vários 
esquemas de classificação de fraturas do osso temporal descobriu 
que o envolvimento da cápsula ótica estava significativamente 
associado à incidência e à gravidade da PASN. Comparando essas 
classificações, os autores concluíram que as fraturas petrosas 
tiveram a maior correlação com queixas vestibulococleares e paralisia 
facial.8
O crânio humano é composto por três componentes embriológicos: 
neurocrânio membranoso, neurocrânio cartilaginoso e viscerocrânio. 
Estes dão origem aos ossos chatos do crânio, a maior parte da base 
do crânio e os ossos faciais, respectivamente. Classicamente, a base 
do crânio foi dividida em três fossas: anterior, média e posterior. O 
osso frontal, a asa menor do esfenoide e a lâmina cribiforme do 
etmóide formam o assoalho da fossa anterior. A fossa média é 
formada principalmente pela asa maior do osso esfenoide e pelo osso 
temporal, enquanto o osso occipital é o principal componente da 
fossa craniana posterior.
Apesar das muitas estruturas anatômicas que compõem a base do 
crânio, certas estruturas suportam o peso da lesão. Em um estudo 
retrospectivo, as fraturas do osso temporal foram as fraturas mais 
comuns da base do crânio (40%), seguidas por teto orbital (24%), 
esfenóide(23%), occipital (15,4%) e etmóide (10,8%). Fraturas do 
clivus (formadas por componentes do esfenoide e dos ossos occipitais) 
foram raras (1,03%).2
As fraturas da fossa craniana posterior apresentam alta mortalidade 
e morbidade, mas, felizmente, sua incidência é bastante baixa (0,39–
1,2%). As fraturas clivais são fraturas da fossa posterior que podem 
ser classificadas como longitudinais, oblíquas e transversais e 
apresentam altas taxas de mortalidade (40 a 70%). A neuropatia 
craniana é uma consequência esperada dessas fraturas, já que estas 
têm uma incidência de neuropatia craniana de aproximadamente 
100%.9,10 A alta mortalidade e morbidade das fraturas clivais pode 
ser atribuída à maior incidência de insultos do tronco encefálico 
associados a esses tipos de fraturas, e isso não é inesperado, visto 
que o clivus repousa imediatamente anterior à ponte.
Múltiplos parâmetros também foram propostos para a classificação 
das fraturas da fossa craniana média e do osso temporal, incluindo o 
eixo das fraturas (longitudinal vs. transversal), envolvimento da 
cápsula ótica, envolvimento da porção petrosa do osso temporal e 
envolvimento de subsegmentos do osso temporal (por exemplo, 
timpânico, escamoso, mastóide). trans
Embora existam outros possíveis padrões de fratura da fossa 
craniana posterior, incluindo fraturas do côndilo occipital que envolvem 
a junção craniocervical, elas estão além do escopo deste artigo.
Como todos os outros casos de trauma, a avaliação sistemática do 
paciente com exames primários e secundários deve ser realizada 
sem demora. Após a conclusão da avaliação primária e quando o 
paciente estiver estabilizado, um exame físico e neurológico completo 
deve ser realizado como parte da avaliação secundária. A observação 
visual rápida da face e do crânio, bem como a palpação da calvária e 
dos pontos de referência ósseos, pode fornecer ao examinador 
informações importantes sobre a extensão das possíveis lesões. 
Classicamente, o sinal de Battle (equimose sobre o processo 
mastóideo) e a equimose periorbitária têm sido associados às 
fraturas da base do crânio. O sinal de Battle e o blefarohematoma 
unilateral têm valores preditivos positivos (VPPs) para fraturas da 
base do crânio de 100 e 90%, respectivamente. Além disso, 
blefarohematoma bilateral (olhos de guaxinim) e otorreia sanguinolenta 
foram associados a fraturas da base do crânio, mas tiveram um VPP 
menor de 70%. É importante ressaltar que esses sinais, que podem 
ser facilmente identificados apenas na inspeção visual, são preditivos 
de lesões intracranianas, mesmo que o paciente tenha uma Escala 
de Coma de Glasgow (GCS) de 13 a 15.11 Outra pista importante 
para fraturas da base do crânio é o líquido cefalorraquidiano (LCR) 
traumático . vazamento, uma condição que se apresenta com otorréia 
e/ou rinorreia. O vazamento de LCR geralmente se apresenta de forma aguda próximo ao momento da lesão, mas pode
82% das lesões resultaram de impactos com objetos duros nos 
veículos, e mudanças no vetor de velocidade mais altas foram 
associadas a lesões piores.3 Além do carregamento de força local 
(impacto direto), mecanismos de carregamento remoto (força exercida 
distante do local da fratura ), mecanismos de compressão e 
mecanismos de tração também foram implicados em fraturas da base 
do crânio. Por exemplo, impactos mandibulares têm sido associados 
à transição da força para a base do crânio, causando fraturas. A 
resistência à tração do ligamento atlantooccipital também foi 
hipotetizada para avulsão de fragmentos ósseos da base do crânio 
em traumas de alta velocidade.4 Dado o impacto de alta energia 
necessário para fraturas da base do crânio, elas geralmente estão 
associadas a TCE e padrões específicos de fraturas craniofaciais. 
Fraturas da borda orbital e da parede, por exemplo, estão associadas 
a fraturas da base do crânio, mas não há associação aparente entre 
fraturas da base do crânio e assoalho da órbita, mandíbula, osso 
nasal ou zigomático-maxilar. A fratura da base do crânio está, no 
entanto, diretamente associada a um aumento no número absoluto 
de fraturas faciais.5
Historicamente, a classificação de fraturas em grupos significativos 
para auxiliar na elaboração de planos de tratamento e medidas 
prognósticas tem sido estudada. Em um desses estudos, as fraturas 
da fossa anterior foram estratificadas em quatro tipos principais: I, 
cribriforme; II, frontoetmoidal; III, frontal lateral; e IV, complexo. Este 
estudo concluiu que quanto mais distante a fratura estava da linha 
média, menor era a taxa de infecção, e que as fraturas da base do 
crânio com defeitos de mais de 1 cm estavam associadas a mais 
infecções.6 Os tipos II e III, no entanto, foram associados a traumas 
mais fortes e tiveram taxas mais altas de fraturas do terço médio da 
face, intracranianas em júris e vazamentos de líquido 
cefalorraquidiano.7
Avaliação
Anatomia
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A acessibilidade de exames de tomografia computadorizada (TC) em 
departamentos de emergência e o medo de litígio, se os diagnósticos 
de baixa probabilidade forem perdidos, levaram à superutilização de 
exames de imagem avançados no cenário de emergência.21 
Diretrizes, como a Regra Canadense de Tomografia Computadorizada 
( CCHR ) e os Critérios de Nova Orleans (NOC) foram estabelecidos 
para tentar limitar as tomografias computadorizadas a pacientes que 
atendem a determinados critérios. A decisão de adquirir uma TC de 
cabeça sob o NOC para um paciente sem perda de consciência, GCS 
de 15 e exame neurológico normal vem apenas com cefaléia, vômito, 
idade > 60 anos, intoxicação, convulsão, amnésia ou evidência física 
de qualquer lesão externa acima das clavículas.22 A CCHR, em 
contraste, recomenda uma TC em pacientes não apenas sem perda 
de consciência ou amnésia, mas também com um ou mais dos 
seguintes sinais ou sintomas: déficit neurológico focal, vômitos, dores 
de cabeça, idade > 65 anos, sinais de fraturas da base do crânio, 
ECG < 15, coagulopatia ou mecanismo de lesão de alto risco. Um 
estudo comparativo de ambos os sistemas em relação à sua 
capacidade de detectar trauma na base do crânio revelou que, para 
pacientes que sofreram ferimentos leves com escore GCS de 13 a 15, 
o CCHR teve menor sensibilidade para detectar todas as lesões, mas 
detectou com sucesso todas as lesões que eventualmente se 
beneficiaram de intervenção cirúrgica. O NOC foi mais sensível do 
que o CCHR para detectar trauma neurocraniano. O CCHR, no 
entanto, foi quase 10 vezes mais específico do que o NOC para essas 
medidas de desfecho.23 Outro estudo comparando os algoritmos de 
imagem de TC seletiva, incluindo 1.822 pacientes com traumatismo 
craniano leve e GCS de 15, revelou que tanto o NOC quanto o CCHR 
tinham Sensibilidade de 100% para prever a necessidade de 
intervenção neurocirúrgica, mas a CCHR foi quase seis vezesmais 
específica. Para lesões cerebrais clinicamente importantes (que 
requerem internação ou acompanhamento neurocirúrgico), o CCHR e 
o NOC tiveram sensibilidades igualmente altas, mas o CCHR foi 
aproximadamente quatro vezes mais específico.24 Ambos os estudos 
revelaram que o CCHR foi melhor em diminuir o número de CT 
varreduras da cabeça solicitadas em pacientes com ferimentos leves 
na cabeça.23,24 No geral, não está claro qual algoritmo é superior. 
Ambos têm sensibilidade bastante alta e são capazes de capturar a 
maioria das lesões significativas. Decisões específicas da instituição 
e do médico devem ser tomadas em relação à adaptação de um 
algoritmo, dependendo da prevalência de traumatismo craniano na população específica de pacientes.
apresentam-se tardiamente meses ou mesmo anos após o trauma, 
conforme sugerido por casos de vazamento oculto de LCR 
apresentando meningite remota desde o momento da lesão.12 Embora 
os achados de exames clínicos ou queixas subjetivas do paciente 
levantem a suspeita de vazamentos de LCR, seu diagnóstico pode 
ser feito em várias formas. Um método não sofisticado de teste de 
fluido suspeito para LCR aproveita a ação capilar diferencial de 
moléculas mais pesadas ou carregadas durante a difusão através de 
um meio. O sinal do halo, um padrão anelado formado na gaze 
quando impregnada com LCR, indica a separação do LCR de 
hemoderivados mais pesados e é um teste inespecífico, mas 
confirmatório para vazamento de LCR. Infelizmente, este teste clássico 
para LCR não é específico para LCR, e falsos positivos podem ser 
observados com saliva, lágrimas ou secreções nasais. Testes mais 
específicos foram desenvolvidos para diagnosticar com mais precisão 
vazamentos de LCR. Meurman et al foram os primeiros a observar 
que a proteína beta-2-transferrina é exclusiva do LCR.13 Desde então, 
esse teste tem sido útil para confirmar a presença anormal de LCR 
em outros fluidos corporais.14 A proteína beta-traço também tem sido 
estudado, mas sua menor especificidade em pacientes com 
insuficiência renal ou meningite bacteriana tornou seu uso limitado.15
Em resumo, uma variedade de lesões pode estar associada ao 
trauma da base do crânio. Uma abordagem sistemática, como a 
pesquisa de trauma primário e secundário bem estabelecida, 
beneficiará o cirurgião de trauma maxilofacial na identificação de 
parestesias, fístula liquórica, complicações vestibulococleares ou 
complicações oculares que possam existir em um determinado 
paciente com lesão na base do crânio. Dependendo da localização 
da lesão e da sutileza dos achados do exame físico associados, os 
sinais e sintomas que refletem as complicações do trauma da base 
do crânio podem ser descobertos rapidamente ou tardiamente após a 
lesão inicial.
Embora algumas lesões associadas ao trauma da base do crânio 
possam ser óbvias em pesquisas de trauma inicial ou secundário, 
certamente existem lesões mais ocultas e sutis que resultam de 
lesões craniofaciais que serão reconhecidas posteriormente (após o 
tratamento de lesões graves ou com risco de vida ou quando o 
paciente é capaz de cooperar com as manobras do exame físico). 
Déficits no olfato resultantes de trauma na base do crânio se 
enquadram nessa categoria. Os neurônios olfatórios distais ao bulbo 
olfatório são eles próprios as células receptoras do sistema olfatório, 
e suas fibras atravessam a base do crânio através de uma infinidade 
de fenestrações na placa cribiforme. Um trauma de cisalhamento 
relativamente pequeno é necessário para interromper essa anatomia, 
tornando a anosmia uma das complicações comuns do trauma da 
fossa anterior. Uma vez perdido, o olfato tem prognóstico ruim de 
retorno, variando na literatura de 10 a 30%. Alguns estudaram o uso 
de corticosteroides na anosmia traumática, mostrando benefícios 
variáveis, mas a propriedade regenerativa dos neurônios olfativos e a 
resolução de microhematomas e edema ao longo do tempo minam a 
validade das suposições de que os esteroides afetam positivamente 
o retorno do olfato no cenário de trauma da base do crânio. 16,17 
Parestesias não olfativas 
e déficits sensoriais podem ser mais comumente reconhecidos na 
fase aguda após lesão traumática porque seus sinais são prontamente 
aparentes em manobras de exame físico padrão. As fraturas da fossa 
craniana média (ou da base do crânio central) que envolvem a fissura 
orbital superior, o forame supraorbital, a sela ou o clivus podem 
apresentar achados oftalmológicos ao exame, hipoestesia na 
distribuição sensitiva do trigêmeo (V1 e V2), parestesias do nervo 
craniano ou Hor ner, e seria de esperar que fossem identificadas na 
fase mais aguda da avaliação do trauma.18,19 As lesões das fossas 
cranianas média e posterior estão altamente associadas a neuropatias 
cranianas. Fraturas transversais e longitudinais do osso temporal têm 
sido associadas à lesão do nervo facial no conduto auditivo interno 
ou segmentos labirínticos e gânglio geniculado, respectivamente. 
Lesões do glossofaríngeo, vagal, acessório espinhal e nervo hipoglosso
também são prováveis com fraturas que atravessam os forames 
jugulares ou hipoglosso.19,20
Avaliação Radiográfica da Base do Crânio
Fraturas
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Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al. 179
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180 Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al.
O trauma é a causa mais comum de fístula liquórica, correspondendo a 
aproximadamente 80% dos casos. Como mencionado anteriormente, os 
homens são mais propensos a sofrer traumatismo craniano, portanto, 
vazamentos traumáticos de LCR são mais comuns em homens jovens. 
Também é relatado que o vazamento de LCR ocorre em até um terço 
dos pacientes com fraturas da base do crânio e em 2% de todos os 
traumas cranianos.26 A transmissão retrógrada de patógenos e o 
desenvolvimento de meningite é a complicação mais temida do 
vazamento de LCR, exigindo observação clínica rigorosa, limiar baixo 
para medidas diagnósticas, como punção lombar e início de antibióticos, 
se surgirem sinais e sintomas de infecção meníngea. Vazamentos de 
LCR são mais comuns em fraturas da fossa anterior devido à fixação 
apertada da dura-máter. Foi demonstrado que fraturas mais mediais e 
defeitos maiores que 1 cm de comprimento têm maior risco de infecção 
em comparação com fraturas mais laterais e menores da fossa anterior. 
Além disso, vazamentos que não se resolvem espontaneamente em 
uma semana mostraram ter uma taxa de infecção de até 100%. Trompa 
de Eustáquio, se a membrana timpânica estiver intacta. Os pacientes 
podem descrever rinorreia salgada/doce neste caso. Discutimos a 
avaliação e o diagnóstico de fístula liquórica anteriormente. localização 
de
o vazamento, no entanto, pode serum desafio até mesmo para os 
clínicos mais experientes, especialmente no caso de vazamentos 
intermitentes. A primeira modalidade de imagem para localização de um 
vazamento de LCR deve ser uma tomografia computadorizada de alta 
resolução que pode facilmente distinguir defeitos ósseos da base do 
crânio.27 A combinação de TC e RM pode aumentar significativamente 
a sensibilidade e especificar a detecção e localização do vazamento de 
LCR, mas pode não será necessário quando a tomografia computadorizada 
identificar um defeito definido. A cisternografia por RM é uma técnica 
não invasiva que utiliza imagens pesadas em T2 com supressão de 
gordura para destacar o acúmulo de LCR nos espaços extracranianos, 
como os seios paranasais. Geralmente é usado apenas quando as 
modalidades anteriores falham em isolar a fonte do vazamento. Em um 
pequeno estudo com 15 indivíduos, este teste foi capaz de detectar 
vazamentos de LCR não detectados por endoscopia nasal com até 90% 
de sensibilidade e 100% de especificidade.28Quando medidas não 
invasivas falham em identificar ou localizar um vazamento de LCR, 
técnicas mais invasivas podem ser usadas . Injeções intratecais de 
vários agentes têm sido usadas para avaliação da localização de 
vazamentos de LCR. Estes incluem agentes visíveis, como a fluoresceína, 
corantes radiopacos, como a metrizamida, ou corantes radioativos, como 
a albumina marcada com iodo-131, que têm sido usados com 
sensibilidades e especificidades variáveis.27,29 Uma vez que o local 
do vazamento tenha sido identificados, o gerenciamento é o próximo 
passo. Felizmente, o tratamento conservador, como elevação da 
cabeceira da cama, e medidas de suporte, como laxantes, antieméticos 
e medicamentos antitussígenos, conforme necessário, demonstraram 
permitir a resolução espontânea de vazamentos de SCF em até 85% em 
na primeira semana.30 Um estudo que analisa fraturas do osso temporal 
relata quase 78% de resolução espontânea das fístulas do LCR.31 Se 
as medidas conservadoras falharem, o desvio do LCR (drenagem lombar) 
é o próximo passo para diminuir a pressão do LCR e permitir o reparo 
espontâneo do vazamento. A derivação do LCR também pode ser usada 
para diminuir o estresse e a pressão em um defeito recém-reparado. 
Finalmente, o tratamento cirúrgico do vazamento de LCR, seja 
endoscópico ou aberto, deve ser considerado em casos com hérnia 
cerebral e em casos refratários ao tratamento conservador ou grandes 
demais para cicatrizar espontaneamente.32 Existe controvérsia sobre o 
uso profilático de antibióticos em pacientes com vazamentos de LCR. A 
análise de 5 ensaios clínicos randomizados e 17 ensaios não 
randomizados não revelou diferenças significativas entre pacientes não 
tratados e tratados com antibióticos com vazamento traumático de LCR 
em termos de redução da frequência de meningite, mortalidade por 
todas as causas, mortalidade relacionada à meningite e necessidade 
de cirurgia correção.33 Apesar disso, deve-se considerar a individualização 
do cuidado de acordo com a duração do vazamento, gravidade e comorbidades médicas.
Vazamentos de LCR complicam aproximadamente 2 a 4% das 
apresentações de traumatismo cranioencefálico contuso e a maioria se 
manifesta clinicamente dentro de 48 horas após a lesão. Em ordem 
decrescente de frequência, a fóvea etmoidal, placa cribiforme, mesa 
posterior do seio frontal, teto orbital e esfenoide podem estar envolvidos 
em vazamentos traumáticos do LCR.34 Enquanto 60 a 70% desses 
vazamentos se resolvem com medidas conservadoras (descrito 
anteriormente no texto), alguns requerem reparo cirúrgico. Abordagens 
extracranianas com craniotomia foram usadas pela primeira vez no 
tratamento de vazamentos de LCR, mas nas últimas décadas houve 
alguma mudança para abordagens endoscópicas transnasais para 
reparo da base do crânio e defeitos da dura-máter.34-36
Em geral, a tomografia computadorizada de alta resolução e cortes finos 
é o padrão-ouro para avaliação de fraturas da base do crânio e também 
facilita a avaliação de lesões intracranianas. A TC é particularmente 
eficaz para avaliação da permeabilidade dos forames neurovasculares. 
É também a modalidade de imagem de escolha para avaliar a 
integridade da base anterior do crânio após suspeita de lesão da fóvea 
etmoidal e para avaliar prováveis fontes de rinorreia liquórica após lesão 
da base do crânio. Se houver suspeita de lesões de nervos cranianos, a 
ressonância magnética (RM) pode desempenhar um papel importante 
na avaliação da integridade dos nervos cranianos. Nervos cranianos 
maiores podem ser facilmente rastreados em sequências de RM 
ponderadas em T2. As sequências de precessão livre em estado 
estacionário (SSFP), em particular, são sequências de ressonância 
magnética capazes de capturar imagens de alto contraste e alta resolução 
e delinear o LCR e tecidos moles. Isso permite uma melhor visualização 
dos nervos cranianos que atravessam as cisternas do LCR antes de 
entrar em seus forames da base do crânio, tornando-os inestimáveis 
para avaliação dos ângulos pontocerebelar e orelha interna, além de 
fornecer uma janela para exame de endolinfa e perilinfa dentro da orelha 
interna.25Outras técnicas de imagem , como a angiografia por TCouRM, 
são técnicas não invasivas para avaliação do sistema circulatório e, em 
alguns casos, são alternativas à angiografia convencional. Poderosas 
ferramentas de imagem estão à nossa disposição na avaliação do 
trauma da base do crânio, e a seleção do tipo correto de estudo de 
imagem deve depender não apenas da comunicação com o radiologista 
sobre as lesões suspeitas, mas também do conhecimento sobre as 
limitações intrínsecas ou pontos fortes de um determinado estudo de 
imagem para destacar diferentes aspectos do neurocrânio.
Baixado por: State University of New York em Stony Brook. Material protegido por direitos autorais.
Modalidades de imagem usadas na avaliação de
Trauma da Base do Crânio
Avaliação e Gerenciamento de Vazamento de LCR
Seminários em Cirurgia Plástica Vol. 31 Nº 4/2017
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Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al. 181
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A maioria dos dados publicados em relação às técnicas 
endoscópicas envolve pequenos grupos de pacientes submetidos à 
mesma técnica. Isso dificulta a comparação entre as técnicas, mas 
uma recente revisão abrangente da literatura ofereceu algumas 
conclusões sobre quais técnicas empregar em vários ambientes 
clínicos.38 Outra publicação oferece algumas diretrizes gerais sobre 
as limitações e a utilidade de diferentes opções reconstrutivas 
endoscópicas.39 Quando extracranianas, técnicas 
não endoscópicas para a base do crânio são empregadas, retalhos 
regionais, como retalho pericraniano (galeal), retalho de músculo 
temporal, retalhode fáscia temporoparietal ou mesmo enxertos de 
tecido livre microvascular, são opções.42,43 Xenoenxertos (por 
exemplo, pericárdio bovino e colágeno) e materiais de aloenxerto, 
como a derme cadavérica (alloDerm), também desempenham um 
papel no reparo multicamada de vazamento de LCR.44
perda auditiva ou em pacientes com perda auditiva pré-existente contralateral, 
os implantes cocleares podem ser considerados para restaurar a audição.47
O refinamento das técnicas endoscópicas suplantou parcialmente 
a necessidade de técnicas de ressecção aberta para certos tumores 
da base do crânio ; o esqueleto craniofacial, pois permitem a 
reconstrução de lesões ósseas traumáticas, com capacidade de 
estabilizar o esqueleto facial e craniano e
A lesão do nervo facial é outra complicação das fraturas do osso 
temporal. A paralisia imediata do nervo facial parece ser o fator 
impulsionador da intervenção, pois os pacientes com paralisia tardia 
parecem ter um melhor prognóstico com até 94% de recuperação 
completa. A eletroneurografia (ENOG) fornece dados objetivos 
comparando a amplitude da resposta motora nos lados lesado e não 
lesado, mas deve ser obtida dentro de uma janela de 3 a 14 dias 
após a lesão para ser confiável. Ele pode ser usado para detecção e 
vigilância de lesões do nervo facial e é frequentemente usado em 
conjunto com eletromiografia (EMG) ao tomar a decisão de 
descomprimir cirurgicamente o nervo facial.45 A cirurgia geralmente 
é recomendada se nenhum potencial de regeneração for observado 
com EMG, mau prognóstico é observada no ENOG (redução de 90% 
na amplitude da resposta motora no lado lesado em comparação com 
o lado não lesado) ou quando a TC de alta resolução revela 
descontinuidade grave do canal do nervo facial no cenário de paralisia 
facial. Fibrose, pinçamento por espículas ósseas e laceração foram 
alguns dos achados cirúrgicos em uma série de casos de pacientes 
que finalmente foram submetidos à descompressão do nervo facial. 
A remoção de fragmentos de fratura intrusivos, a descompressão da 
bainha perineural (se o nervo estiver amplamente intacto e o edema 
neuronal fizer parte do processo patológico) ou o reparo por sutura 
de um nervo parcialmente seccionado pode ser realizado durante o 
tratamento cirúrgico da lesão do nervo facial. O enxerto de nervo é 
geralmente reservado para descontinuidade neural e incapacidade 
de realizar anastomose primária.45,48 Nos casos em que o reparo 
ou enxerto primário é impossível ou infrutífero, anastomose hipoglosso-
nervo facial ou manejo regional, como colocação de peso de ouro na 
pálpebra superior ou A injeção de botox pode melhorar a estética e a 
qualidade de vida.49,50 A gama completa de terapias cirúrgicas para 
paralisia do nervo facial não passível de reparo primário ou enxerto 
imediato leva em consideração a cronicidade da lesão, vitalidade das 
unidades motoras, presença de unidade motora atrofia e presença de 
lesões de nervos cranianos concomitantes. No entanto, uma discussão 
completa sobre o tratamento da paralisia do nervo facial está além do 
escopo deste artigo.
As fraturas da fossa craniana média podem comprometer a função 
dos pares cranianos VII e VIII, pois estes cursam pelo osso temporal. 
Perdas auditivas condutivas, neurossensoriais e mistas podem ser 
vistas com fraturas do osso temporal. A PASN é mais comum com 
fraturas transversais e geralmente tem um prognóstico ruim para 
recuperação. As fraturas que causam perda auditiva condutiva podem 
indicar perfuração da membrana timpânica, hemotímpano ou 
descontinuidade da cadeia ossicular, e estas se resolvem 
espontaneamente ou podem ser tratadas eletivamente 
posteriormente.45 Em casos graves de trauma no osso temporal que 
resultam em perda auditiva grave e causam fraturas cominutivas 
envolvendo o canal auditivo externo e as estruturas do ouvido médio, 
remoção do revestimento mucoso, mastoidectomia, fechamento do 
canal auditivo externo e obliteração do ouvido médio podem ser 
indicados para prevenir colesteatomas ou meningite.46 Em pacientes 
com trauma bilateral do osso temporal levando a audição bilateral
Uma variedade de opções para reparo de vazamento de LCR está 
disponível para o cirurgião endoscópico, dependendo do tamanho do 
defeito da base do crânio, volume do vazamento e localização. Existe 
algum consenso geral na literatura de que os vazamentos de alto 
fluxo são melhor reparados com a inclusão de uma camada de 
mucosa vascularizada como parte da reconstrução.38,39 No entanto, 
enxertos de mucosa livres colhidos de forma mais simples (geralmente 
dos cornetos) têm sido usados para pequenos defeitos cribriformes, 
onde o osso fino impede a reconstrução em múltiplas camadas, e têm 
sido usados com sucesso em reconstruções selares selecionadas 
após cirurgia hipofisária transnasal.34,40 Tensor fascia lata, enxertos 
livres de gordura e enxertos de fáscia temporal também são opções 
para autoenxertos livres no crânio reconstrução da base, mas 
requerem incisões separadas para a colheita. Enxertos compostos 
dos cornetos e retalhos pediculados do corneto inferior ou médio 
também foram relatados e não requerem um campo cirúrgico 
separado para a colheita. O retalho do septo nasal com pedículo 
posterior, baseado no ramo da artéria septal posterior da artéria 
esfenopalatina, é o burro de carga dos enxertos intranasais 
vascularizados e pode cobrir 50% da base anterior do crânio.39,41
Abordagens endoscópicas são usadas para defeitos etmoidais, 
esfenoidais, selares e cribiformes. Cada vez mais, eles são usados 
em vazamentos de LCR do seio frontal (uma localização anatômica 
tradicionalmente abordada com craniotomia em vez de endoscopia).35,37
Para fornecer opções de manejo cirúrgico para a extirpação de 
tumores envolvendo a base média e anterior do crânio, foram 
desenvolvidas as chamadas técnicas de desmontagem craniofacial. 
Estes geralmente envolvem acesso intracraniano através do uso de 
uma craniotomia frontal com acesso extracraniano através do uso de 
incisões transfaciais e redução na quantidade de retração cerebral 
necessária para exposição. Essas abordagens também são úteis 
para traumas.
Complicações das Fraturas do Osso Temporal Abordagens Cirúrgicas Específicas
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Fig. 1 A craniotomia bifrontal e a osteotomia orbital são indicadas pelas linhas tracejadas no painel esquerdo (A). Essa combinação de 
osteotomias, empregada na abordagem subfrontal basal da base do crânio, permite a exposição intracraniana mostrada no segundo painel (B). 
(Adaptado de Flint PW, et al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6ª ed. Surgery of the Anterior Skull Base, Figura 174–16 e 
reproduzido com permissão da Elsevier).
182 Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al.
Abordagem Transfrontal (Técnica de Ressecção Craniofacial 
Anterior)
Subfrontal Basal (Abordagem Basal)
Seminários em Cirurgia Plástica Vol. 31 Nº4/2017
Baixado por: State University of New York em Stony Brook. Material protegido por direitos autorais.
define a abordagem subfrontal basal. Em comparação com a 
abordagem transfrontal (craniofacial anterior), aspectos mais 
posteriores da base anterior do crânio, como o corpo do esfenoide 
e o clivus superior, podem ser abordados com essas 
modificações.51 A abordagem subfrontal basal tem sido usada 
para acessar meningiomas da base do crânio , condromas, 
condrossarcomas e displasia fibrosa, bem como trauma.52 A 
remoção da barra supraorbital e dos tetos orbitais necessária nesta 
técnica depende da dissecção da periórbita do teto orbital (após 
exposição coronal e fratura descendente dos forames supraorbitais) 
e osteotomias superior ao nível dos forames da artéria etmoidal 
(ÿFig. 1). A quantidade de retração do lobo frontal necessária nesta 
técnica é drasticamente reduzida secundariamente à remoção 
adicional da barra supraorbital53 (ÿFig. 2).
Combinando o retalho coronal e a craniotomia frontal, descritos 
acima, com osteotomias adicionais que permitem a remoção em 
bloco de partes do assoalho craniano anterior e da barra supraorbitária,
Durante essa abordagem, uma incisão coronal é realizada da 
maneira usual com elevação do retalho em um plano subgaleal ou 
subperiosteal, dependendo da necessidade de um retalho 
pericraniano vascularizado separado. Se necessário para a 
reconstrução, um retalho pericraniano elevado separadamente é 
levantado e ambos os retalhos são então estendidos para as 
bordas orbitais. A craniotomia frontal é então realizada e o 
segmento central dos ossos frontais é removido. Isso permite a 
exposição intracraniana da fossa craniana anterior após o sacrifício 
dos nervos olfatórios e subsequente retração do lobo frontal. A 
perda do olfato é uma consequência e complicações da retração 
do lobo frontal são possíveis. Enquanto isso, as incisões 
transfaciais, incluindo We ber Ferguson, degloving facial e incisões 
de Lynch, são combinadas para permitir a exposição no nível do 
terço médio da face para osteotomias (para ressecção) ou para 
permitir a exposição do esqueleto (para reconstrução).
Abordagem subcraniana/transglabelar A 
abordagem subcraniana/transglabelar foi descrita pela primeira 
vez em um grupo de 395 pacientes sofrendo de traumatismo do 
terço médio da face em júris.54 Mais tarde, foi usada em cirurgia 
extirpativa de tumores benignos e malignos da base do crânio.55,56 
A abordagem subcraniana/transglabelar difere da abordagem 
craniofacial anterior clássica, pois não requer incisões transfaciais, 
e uma combinação diferente de osteotomias (se necessário) 
permite a remoção do osso frontal e da barra supraorbitária em continuidade.
As modificações dessa técnica clássica, no que diz respeito à 
barra supraorbital, glabela e ossos nasais, levam às abordagens 
adicionais da base anterior do crânio descritas na literatura, e 
essas modificações da abordagem clássica da base anterior do 
crânio são brevemente discutidas abaixo .
A abordagem anterior clássica da base do crânio é aquela 
modelada após a técnica de ressecção craniofacial anterior.
Nessa abordagem, a incisão coronal, em combinação com a 
fratura descendente do aspecto inferior dos forames supraorbitais, 
fornece a exposição do esqueleto facial, incluindo os ossos frontal, 
glabela e nasion (ÿFig. 3). As osteotomias frontoetmoidal, orbital, 
nasal frontal e lateral e do septo dorsal são combinadas para 
permitir a remoção do osso frontal, barra supraorbital e nasion em 
continuidade (ÿFigs. 4 e 5). Quando usado para exposição da 
fossa craniana anterior, a remoção da barra supraorbital e dos 
ossos nasais nesta abordagem permite uma melhor exposição 
anterior que reduz a necessidade de retração do lobo frontal e 
evita o sacrifício dos nervos olfatórios (em comparação com a 
abordagem craniofacial anterior e abordagem subfrontal basal). 
Além disso, há vantagens cosméticas de evitar as incisões 
transfaciais. Acesse, até onde
permitem simultaneamente o gerenciamento de lesões associadas, 
como as descritas acima.
Quando usado para extirpação de tumor, esta abordagem aberta 
é ideal para tumores envolvendo os seios etmoidais e a base 
anterior do crânio. Inicia-se com incisão bicoronal, desenvolvimento 
de retalho bicoronal e craniotomia frontal. As modificações da 
abordagem permitem o acesso ao esqueleto em caso de trauma.
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Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al. 183
Seminários em Cirurgia Plástica Vol. 31 Nº 4/2017
Abordagem Pterional A 
craniotomia pterional, também conhecida como craniotomia 
frontotemporal, oferece acesso a uma ampla variedade de 
patologias intracranianas, incluindo aneurismas da circulação 
intracraniana anterior ou posterior; acesso a áreas hiperfuncionantes 
do lobo temporal mesial em distúrbios convulsivos; e também 
acesso cirúrgico ao seio cavernoso e fissura orbital superior.58-60 
Embora não seja o único método de alcançar a base do crânio 
parasselar ou selar, ele fornece acesso a este local.61 O 
procedimento começa com uma incisão na pele aproximadamente 
1 cm anterior ao trago na raiz zigomática. Alternativamente, a 
incisão pode se estender retroauricularmente ao invés de pré-
auricularmente. A incisão linear curvi se estende superiormente 
antes de se curvar anteriormente e inferiormente (aproximadamente 
paralela à linha temporal) para terminar atrás da linha do cabelo 
na linha média. A artéria temporal superficial é preservada no 
retalho cutâneo e, posteriormente, a reflexão e a incisão focal do 
músculo temporal seguida de dissecção subperiosteal permitem 
a exposição óssea para osteotomia frontotemporal e posterior 
acesso ao espaço intracraniano.62 Dissecção ao longo da fissura 
silviana juntamente com a retração cerebral permite o acesso às 
estruturas da linha média, lobo temporal mesial, fissura orbital superior ou fossa craniana anterior.
Desde então, várias modificações na dissecção dos tecidos moles 
e na extensão da craniotomia foram desenvolvidas para evitar 
complicações conhecidas, como perda de tempo e lesão do nervo 
facial. A craniotomia minipterional e a dissecção do coxim 
gorduroso temporal interfascial antes da reflexão temporal são 
duas dessas modificações que foram desenvolvidas para minimizar 
a craniotomia extensa e evitar lesões no ramo frontal ou perda 
temporal.58,63,64 Outras modificações são bem descritas em 
um estudo recente publicação de Altay e Couldwell.61
Essa abordagem tem sido usada no tratamento de tumores 
dermóides pediátricos, estesioneuroblastoma e/ou meningiomas 
bitais, bem como trauma facial.54,55,57
Abordagem transorbital 
Combinações de craniotomia frontal, temporal e orbital dão origem 
a várias abordagens extraorbitais para neoplasias da órbita ou 
defeitos orbitários ósseos traumáticos. Incluídasentre essas 
abordagens estão as abordagens de craniotomia frontoorbital e 
as abordagens de craniotomia orbital frontotemporal. Geralmente, 
contam com a incisão coronal clássica e a reflexão de partes do 
músculo temporal para permitir a craniotomia e, em seguida, 
envolvem a remoção em bloco ou segmentar do osso para acesso 
à órbita ou outras patologias, como meningiomas parasselares, 
ingiomas craniofaríngeos, sulcomeningiomas olfatórios, e tumores 
orbitários, bem como aneurismas da artéria comunicante anterior 
(ACA).65,66 Uma craniotomia supraorbital em buraco de 
fechadura evita a incisão bicoronal e diminui o tamanho da 
craniotomia usando uma incisão transbrow com orientação 
endoscópica e uma craniotomia menor para lesões supraorbitárias 
selecionadas e parasselares áreas, mas ainda é considerada uma abordagem extraorbital.67
Abordar a patologia orbital mais diretamente é algumas vezes 
preferido para patologia selecionada da órbita. Várias abordagens 
transorbitais dependem de incisões diferentes da
posteriormente como a sela, ápices orbitais e o clivus superior, é 
possível com a abordagem subcraniana/transglabelar.51
Fig. 2 Osteotomia da borda supraorbital estendida realizada após 
osteotomia frontal na abordagem subfrontal basal permite ângulos reduzidos 
de retração do lobo frontal, conforme ilustrado nesta figura (adaptado de 
Snyderman et al54 e reproduzido com permissão de Wiley and Sons).
Fig. 3 Na abordagem subcraniana transglabelar, a incisão coronal e a fratura 
descendente dos forames supraorbitais, seguida da remoção em bloco 
de porções do osso frontal, glabela e násio, dão acesso à base central do 
crânio, minimizando a manipulação do cérebro por cima. A seta grande 
representa retalho ósseo liberado por osteotomias na abordagem 
subcraniana/transglabelar. A seta pequena representa um tumor dermóide 
nasal exposto por esta técnica.
(Adaptado de Kellman et al58 e reproduzido com permissão de Wiley and 
Sons.)
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Fig. 5 Abordagem transglabelar/subcraniana. A retração na base do crânio 
pode ser minimizada. Aqui, o retalho ósseo frontonasal é mostrado na posição 
anatômica (A) e também após o explante (B). Osteotomias frontal, etmoidal, 
orbital, septal dorsal e nasal lateral são necessárias para a excisão do retalho 
ósseo (Fotos de Kellman et al57 e reproduzidas com permissão do JAMA).
Fig. 6 O acesso transorbital ao esqueleto facial (neste caso à parede lateral 
da órbita) é realizado através de uma incisão na prega palpebral para redução 
e fixação de uma sutura zigomático-frontal deslocada.
Fig. 4 Vistas sagital (A) e coronal (B) das osteotomias realizadas na abordagem transglabelar/subcraniana da base do crânio. “FS” indica o bloco de osteotomia 
frontonasal planejado. Após a remoção da placa óssea, a área de exposição cirúrgica é conceituada em (C) com o ápice orbital esfenóide e a sela visualizados 
profundamente no campo de exposição abaixo dos lobos frontais (adaptado de Flint PW, et al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, 6ª ed., Surgery 
of the Anterior Skull Base, Figura 174-17 e reproduzido com permissão da Elsevier).
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o primeiro passo nas abordagens transorbitais tradicionais para a 
órbita posterior, como orbitotomia lateral, orbitotomia posterolateral 
e orbitotomia medial. Essas abordagens geralmente requerem 
ruptura e, em seguida, reconstrução de várias estruturas orbitárias, 
como os ligamentos cantais e as inserções do reto medial.
Essas incisões são familiares aos cirurgiões oftalmológicos, 
plásticos e otorrinolaringológicos e incluem prega palpebral (ÿFig. 
6), pálpebra lateral, subciliar, pálpebra inferior, sobrancelha, 
Lynch, Kronlein ou incisões transconjuntivais com ou sem 
cantotomia e cantólise, para citar algumas. As incisões permitem 
a manipulação do esqueleto orbital para ressecção do tumor, 
manejo de lesões traumáticas e descompressão orbital. Estes também servem como
incisões de craniotomia frontotemporal bicoronal ou modificada 
usadas nas abordagens extraorbitárias descritas acima.
184 Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al.
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Fig. 8 A incisão do sulco palpebral é uma das muitas pequenas incisões periorbitais 
usadas em uma cirurgia neuroendoscópica transorbital (TONES) e pode ser combinada 
com outras incisões periorbitais para facilitar uma melhor exposição. Pane (A) é uma 
imagem de fusão MRI/CT usada no planejamento pré-operatório. A varinha representa 
um endoscópio de 4 mm desenhado em escala e inserido através de uma incisão na dobra da pálpebra.
No painel (B), também uma imagem de fusão MRI/CT, a área delimitada entre os dois 
bastões se aproxima da base do crânio ipsilateral, acessível por meio de uma incisão na 
prega palpebral superior. (Adaptado de Moe et al76 e reproduzido com permissão 
de Wiley and Sons.)
Fig. 9 A cirurgia TONES também pode envolver uma incisão pré-cantal adequada para 
acessar a base central (interorbital) do crânio. Uma representação em escala de um 
endoscópio de 4 mm inserido através de uma incisão pré-cantal é mostrada em uma fusão 
MRI/CT no painel (A). A base central do crânio acessível através da incisão pré-
cantal é a área delimitada entre os bastões no painel (B). Adaptado de Moe et al76 e 
reproduzido com permissão de Wiley and Sons.)
Fig. 7 Nestas fotos, é demonstrado o acesso bem-sucedido à patologia intraorbitária (neste caso, um hemangioma) usando uma abordagem endoscópica puramente endonasal. Na 
imagem (A), uma sonda curva inserida por via intranasal é usada para dissecar um hemangioma intraconal entre IR e RM. Na imagem (B), o hemangioma é afastado da estrutura orbital 
e entra na via aérea nasal. IR, reto inferior; RM, reto medial; MT, corneto médio; OF, gordura orbital; SPH, seio esfenoidal. (Adaptado de Chhabra et al72 e reproduzido com permissão 
de Wiley and Sons.)
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Trauma da Base do Crânio: Considerações Clínicas Feldman et al. 185
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Abordagens endoscópicas transantral foram descritas no cenário de 
fraturas do assoalho orbital e também para patologia orbital posterior/
inferior.68 A abordagem transantral usando incisões gengivoalveolares 
é familiar aos otorrinolaringologistas, pois forma a base do 
procedimento de Caldwell-Luc.
As abordagens endonasais puramente endoscópicas para a 
órbita dependem de ampla antrostomia maxilar, esfenoidotomia, 
etmoidectomia completa e ressecção parcial do corneto médio (ÿFig. 
7), mas o acesso à base do crânio anterior mais paramediana e 
lateral é limitado.
a combinação de incisões faciais com uma abordagem endoscópica 
endonasal para a órbita, e isso tem sido usado parafacilitar o acesso 
a estruturas orbitárias de difícil acesso e até mesmo para acessar 
estruturas intracranianas, como o lobo temporal medial.69 Estratégias 
endoscópicas 
puramente endonasais sem facial as incisões também foram 
descritas como uma alternativa às abordagens mais tradicionais de 
orbitotomia medial ao ápice orbital, como uma abordagem para 
lesões traumáticas do nervo óptico e para descompressão do nervo 
óptico e como o método preferido, na opinião de muitos cirurgiões, 
para descompressão orbital em orbitopatia mediada pela 
tireoide.70,71 Complicações orbitais, visuais e endonasais são 
possíveis com essas abordagens, mas é provável que ocorram com 
pouca frequência.72,73
Ainda outra variação na abordagem da patologia orbital é
Buscando aproveitar os avanços da cirurgia endoscópica, 
expandir o acesso à base do crânio paramediana e lateral anterior 
do crânio, bem como evitar algumas limitações ergonômicas e 
angulares da abordagem endoscópica estritamente endonasal, Moe 
e colegas desenvolveram o que chamaram de neuroendo transorbital
Mais recentemente, o TONES foi sugerido como uma abordagem 
para o ápice orbital do seio cavernoso lateral, a caverna de Meckel 
e o assoalho da fossa média usando a incisão retrocantal lateral.77 
O amplo acesso à base anterior do crânio por meio de pequenas 
incisões orbitais no TONES foi demonstrado em um publicação 
recente (ÿFigs. 8 e 9).
Em resumo, uma variedade de técnicas diferentes está disponível 
para abordagem da órbita, com endonasal, endoscópica e TONES, 
refletindo desenvolvimentos relativamente recentes no arsenal que 
aumentam as abordagens extracranianas mais invasivas e 
tradicionais.
Além disso, defenderam
As lesões da base do crânio, um componente importante da mistura 
de traumatismo craniano, são significativas porque coincidem com o 
TCE e também estão associadas a uma variedade de complicações 
neurológicas, sensoriais e infecciosas. Cirurgiões plásticos e uma 
série de outros especialistas cirúrgicos e não cirúrgicos são 
chamados para avaliar pessoas com tais lesões. Importante para 
qualquer consultor é uma estratégia de avaliação sólida, suspeita 
elevada para a gama de possíveis complicações, lesões associadas 
em traumatismo craniano e uma compreensão básica do tratamento 
cirúrgico em evolução para complicações de traumatismo craniano.
Ocasionalmente e especialmente no caso do assoalho orbitário, 
a patologia orbital é abordada sem incisões faciais.
cirurgia escópica ou “TONES”. 
abordagens transorbitais modificadas, incluindo a incisão pré-
caruncular, incisão retrocantal lateral e incisão conjuntival para 
preservar os sistemas de suporte palpebral (cantal). Em sua 
abordagem, o número de incisões transcutâneas foi reduzido ao 
mínimo, com apenas a incisão da prega palpebral atravessando a 
pele. As incisões descritas criaram quatro portas para a introdução 
de equipamento endoscópico, e a técnica tem sido usada para 
abordar o nervo óptico, defeitos da base anterior do crânio, 
vazamentos de LCR e tumores periorbitais . as taxas foram 
caracterizadas pela primeira vez em uma coorte de pacientes em 
que muitos pacientes falharam em outras técnicas de fechamento 
(casos de revisão). Isso sugere TONES como uma alternativa 
razoável às estratégias tradicionais abertas (extracranianas) e 
puramente endonasais para reparo de vazamento de LCR.
74
Baixado por: State University of New York em Stony Brook. Material protegido por direitos autorais.
Conclusão
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