Apg 3 - Osteomielite

Prévia do material em texto

Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Apg 3 – Osteomielite 
Objetivos: 
1-Compreender a fisiopatologia, etiologia, fatores de 
risco, diagnóstico e tratamento da osteomielite; 
2-Entender como ocorre a formação do biofilme na 
osteomielite. 
Osteomielite 
A osteomielite representa uma infecção aguda ou 
crônica do osso. Osteo se refere a osso, e mielo à 
cavidade medular, ambos envolvidos nessa doença. 
 A infecção pode ser causada pela: 
•Penetração direta ou contaminação de uma fratura 
exposta ou ferida (origem exógena) 
•Disseminada pela corrente sanguínea (disseminação 
hematogênica) 
•Extensão de um local contíguo 
•Infecções de pele em pessoas com insuficiência 
vascular. 
A osteomielite pode ocorrer como uma condição 
aguda, subaguda ou crônica. Todos os tipos de 
organismos, incluindo vírus, parasitas, fungos e 
bactérias, podem produzir osteomielite, mas infecções 
causadas por bactérias piogênicas e micobactérias são 
as mais comuns. 
Os agentes específicos isolados na osteomielite 
piogênica bacteriana muitas vezes estão associados à 
idade da pessoa ou condição incitante (p. ex., 
traumatismo ou cirurgia). Staphylococcus aureus é a 
causa mais comum, mas microrganismos como 
Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae, Haemophilus 
influenzae e espécies de Salmonella também são 
encontrados. 
 
 Osteomielite hematogênica 
Origina-se de microrganismos infecciosos que 
alcançam o osso por meio da corrente sanguínea. A 
osteomielite hematogênica aguda ocorre 
predominantemente em crianças. Em adultos, é mais 
comumente vista em pessoas debilitadas, naquelas com 
uma história de infecções crônicas de pele, infecções 
crônicas do sistema urinário e uso de substâncias 
intravenosas e naquelas que estão imunologicamente 
deprimidas. Os usuários de substâncias intravenosas 
correm risco de infecções por Streptococcus e 
Pseudomonas. 
Patogênese 
 Difere em crianças e adultos. Em crianças, a infecção 
geralmente afeta os ossos longos do esqueleto 
apendicular. Começa na região metafisária próximo da 
lâmina epifisial, onde a terminação dos vasos 
sanguíneos nutrientes e o fluxo sanguíneo lento 
favorecem a fixação das bactérias disseminadas pelo 
sangue. Com o avanço da infecção, há acúmulo de 
exsudato purulento no tecido ósseo rigidamente 
fechado. Por causa da estrutura rígida do osso, há 
pouco espaço para o edema, e o exsudato purulento se 
desloca sob o periósteo, secionando as artérias 
perfurantes que irrigam o córtex, levando à necrose do 
osso cortical. 
Por fim, a drenagem purulenta penetra o periósteo e a 
pele, formando uma cavidade de drenagem. Em 
crianças de até 1 ano de idade, a articulação adjacente 
é frequentemente envolvida, porque o periósteo não 
está firmemente ligado ao córtex.36 A partir de 1 ano 
de idade até a puberdade, os abscessos subperiosteais 
são mais comuns.36 Enquanto o processo continua, a 
formação de osso periosteal novo e a formação de osso 
reativo na medula óssea tendem a conter a infecção. 
Invólucro se refere a uma lesão em que a formação 
óssea forma uma bainha em torno do sequestro 
necrótico. Ele é visto mais comumente em casos de 
osteomielite crônica. 
Em adultos, a microcirculação dos ossos longos já não 
favorece a disseminação, e a infecção hematogênica 
raramente afeta o esqueleto apendicular. Em vez disso, 
articulações vertebrais, esternoclaviculares e 
sacroilíacas e a sínfise púbica estão envolvidas. A 
infecção geralmente envolve primeiro o osso 
subcondral, espalhando-se para o espaço articular. Na 
osteomielite vertebral, isso causa a destruição 
sequencial da placa terminal, do disco adjacente e do 
corpo vertebral contíguo. A infecção menos 
comumente começa na articulação e se espalha para o 
osso adjacente. 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
 
A. Epífise, metáfise e lâmina epifisial são normais. 
Um pequeno microabscesso séptico está se 
desenvolvendo na alça capilar. 
 
B. A expansão do foco séptico estimula a 
reabsorção das trabéculas ósseas adjacentes. 
Tecido ósseo começa a circundar este foco. O 
abscesso se expande para a cartilagem e estimula a 
formação óssea reativa pelo periósteo. 
 
C. O abscesso, que continua a se expandir através 
do córtex para o tecido subperiosteal, corta as 
artérias perfurantes que suprem o córtex com 
sangue, levando à necrose do córtex. 
 
 D. A extensão deste processo para o espaço 
articular, a epífise e a pele produz uma cavidade de 
drenagem. O osso necrótico é chamado de 
sequestro, e o osso viável em torno deste leva o 
nome de invólucro. 
 
Manifestações clínicas 
Os sinais e sintomas da osteomielite aguda 
hematogênica são os da bacteriemia, 
acompanhados por sintomas relacionados com o 
local da lesão óssea. A bacteriemia é caracterizada 
por calafrios, febre e mal-estar. Muitas vezes, há 
dor ao movimento do membro afetado, perda de 
movimento e dor à palpação do local, seguidos por 
vermelhidão e edema. 
Diagnóstico 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
Radiografias podem parecer inicialmente normais, 
mas mostram evidências de elevação periosteal e 
aumento da atividade osteoclástica depois da 
formação de um abscesso. 
Tratamento 
Começa com a identificação do microrganismo causal 
por meio de hemoculturas e culturas do aspirado ósseo. 
Administram-se agentes antimicrobianos inicialmente 
por via parenteral e, em seguida, via oral. O período 
que o membro afetado precisa ficar em repouso e as 
medidas de controle da dor utilizados baseiam-se nos 
sintomas. Também podem ser necessários 
desbridamento e drenagem cirúrgica. 
 
 Penetração direta e osteomielite 
por disseminação contígua 
A penetração direta ou extensão de bactérias 
provenientes de uma fonte externa (exógena) 
atualmente é a causa mais comum de osteomielite nos 
EUA. As bactérias podem ser introduzidas diretamente 
no osso por um ferimento penetrante, uma fratura 
exposta ou cirurgia. A irrigação ou desbridamento 
inadequados, a introdução de material estranho dentro 
da ferida e uma lesão tecidual vasta aumentam a 
suscetibilidade do osso à infecção. 
As infecções ósseas iatrogênicas são inadvertidamente 
provocadas por cirurgias ou outros tratamentos. Essas 
complicações incluem a infecção do trajeto do pino na 
tração esquelética, as articulações sépticas (infectadas) 
na artroplastia e as infecções da ferida após uma 
cirurgia. Os estafilococos e estreptococos ainda são 
comumente implicados, mas em 25% das infecções 
pós-operatórias são detectados microrganismos gram-
negativos. As medidas para impedir essas infecções 
incluem preparação da pele para reduzir o crescimento 
bacteriano antes de cirurgias ou da inserção de 
dispositivos de tração ou fios, protocolos rigorosos de 
centro cirúrgico, uso de antibióticos profiláticos 
imediatamente antes e durante 24 h após a cirurgia, 
bem como irrigação de feridas tópicas e manutenção 
de técnica estéril após a cirurgia ao lidar com drenos e 
trocas de curativos. 
Patogênese 
 A patogênese da osteomielite resultante da penetração 
direta ou disseminação contígua difere da infecção 
hematogênica em que potencialmente qualquer osso 
traumatizado estará envolvido. Embora o osso 
saudável seja altamente resistente à infecção, a lesão 
pela inflamação local e pelo trauma pode 
desvitalizar o osso e tecido circundante, 
fornecendo uma matriz inerte na qual crescem os 
microrganismos introduzidos durante o traumatismo. 
Manifestações clínicas 
 A osteomielite após um traumatismo ou cirurgia óssea 
geralmente está associada a febre persistente ou 
recorrente, aumento da dor no local da cirurgia ou 
trauma e cicatrização insatisfatória da incisão, que 
muitas vezes é acompanhada por drenagem contínua 
da ferida e separação de suas bordas. Asinfecções de 
próteses articulares geralmente se manifestam com dor 
nas articulações, febre e drenagem cutanea. 
Diagnóstico 
O diagnóstico requer tanto a confirmação da infecção 
quanto a identificação do microrganismo agressor com 
exames de cultura e antibiograma. O diagnóstico da 
infecção esquelética implica o uso de diversas 
estratégias de imagem, incluindo radiografias, 
cintigrafia, TC e ressonância magnética. A biopsia 
óssea pode ser usada para identificar os 
microrganismos causais. 
Tratamento 
O tratamento inclui antibióticos e o uso seletivo de 
intervenções cirúrgicas. Em geral, agentes 
antimicrobianos são utilizados profilaticamente em 
pessoas submetidas à cirurgia óssea. Para pessoas com 
osteomielite, o tratamento antimicrobiano precoce, 
antes que haja destruição extensa do osso, produz os 
melhores resultados. A escolha dos agentes e do 
método de administração depende dos microrganismos 
que causaram a infecção. Na osteomielite aguda que 
não responde à antibioticoterapia, utiliza-se a 
descompressão cirúrgica para liberar a pressão 
intramedular e remover a drenagem da área periosteal. 
Pode ser necessária a retirada da prótese em caso de 
infecção da prótese articular. 
 
 Osteomielite crônica 
Normalmente, ocorre em adultos, secundariamente a 
uma ferida aberta, na maior parte das vezes para o 
tecido ósseo ou circundante. A osteomielite crônica há 
muito tempo é reconhecida como uma doença. No 
entanto, sua incidência diminuiu no século passado por 
causa da melhora nas técnicas cirúrgicas e do 
surgimento da antibioticoterapia de amplo espectro. A 
osteomielite crônica inclui todos os processos 
inflamatórios do osso, com exceção daqueles que 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
ocorrem em doenças reumáticas causadas por 
microrganismos. Pode ser decorrente do tratamento 
tardio ou inadequado da osteomielite aguda ou 
osteomielite hematogênica causada pela contaminação 
direta do osso por organismos exógenos. A 
osteomielite crônica pode persistir por anos; pode 
aparecer espontaneamente, após traumatismo de 
pequeno porte, ou quando a resistência está baixa. 
A principal característica da osteomielite crônica é 
osso morto infectado, um sequestro, que se separou do 
osso vivo. Uma bainha de osso novo, chamada de 
invólucro, forma-se ao redor do osso morto. 
Diagnóstico 
 Utilizam-se radiografias, cintigrafias ósseas e 
fistulogramas para identificar o local infectado. A 
osteomielite crônica ou infecção em torno de uma 
prótese articular total pode ser difícil de diagnosticar, 
porque os sinais clássicos de infecção não são 
aparentes e a contagem de leucócitos no sangue pode 
não estar elevada. Uma infecção subclínica pode 
persistir por anos. As cintigrafias ósseas são usadas 
com a biopsia óssea para um diagnóstico definitivo. 
Tratamento 
O tratamento das infecções ósseas crônicas começa 
com culturas da ferida para identificar o 
microrganismo e sua sensibilidade à antibioticoterapia. 
O objetivo ao escolher o tratamento antimicrobiano 
para a osteomielite é utilizar o fármaco com a mais alta 
atividade bactericida e a menor toxicidade, bem como 
com o menor custo. 
A antibioticoterapia inicial é seguida pela cirurgia para 
remover corpos estranhos (p. ex., placas e parafusos 
metálicos) ou sequestro e pela antibioticoterapia a 
longo prazo. Geralmente é necessária a imobilização 
da parte afetada, com restrição da sustentação de peso 
pelo membro inferior. Às vezes, utilizam-se aparelhos 
de fixação externa. Osteomielite refratária crônica 
(ORC) pode ser diagnosticada naqueles que não 
respondem após 4 a 6 semanas de terapia apropriada. 
 
 Osteomielite com insuficiência 
vascular 
Em pessoas com insuficiência vascular, a osteomielite 
pode se desenvolver a partir de uma lesão cutânea. 
Essa lesão está mais comumente associada a úlceras 
crônicas ou isquêmicas nos pés em pessoas com 
diabetes de longa data. A neuropatia provoca a perda 
de reflexos protetores, e a circulação arterial 
prejudicada e o trauma repetitivo são os 
principais fatores que contribuem para a 
fissura da pele e a formação da úlcera. 
Diagnóstico 
As pessoas com osteomielite com insuficiência 
vascular frequentemente apresentam condições 
aparentemente não relacionadas, como unhas 
encravadas, celulite ou uma úlcera perfurante no pé, 
dificultando o diagnóstico. Além disso, a dor muitas 
vezes é silenciada pela neuropatia periférica. A 
osteomielite é confirmada quando o osso é exposto no 
leito da úlcera ou após o desbridamento. A evidência 
radiológica compreende um sinal tardio. 
Tratamento 
O tratamento depende da tensão de oxigênio dos 
tecidos envolvidos. O desbridamento e a 
antibioticoterapia podem beneficiar as pessoas que têm 
boa tensão de oxigênio no local infectado. O 
tratamento com oxigênio hiperbárico pode ser usado 
como medida adjuvante. 
 
 Osteomielite micobacteriana 
A osteomielite micobacteriana, historicamente um 
problema em países em desenvolvimento, tem 
aumentado em incidência no mundo desenvolvido 
devido a imigração e pacientes imunocomprometidos. 
No geral, cerca de 1% a 3% dos indivíduos com 
tuberculose pulmonar ou extrapulmonar têm infecção 
óssea. 
Os organismos geralmente são transportados no sangue 
e se originam a partir de um foco de uma doença 
visceral ativa durante os estágios iniciais da infecção 
primária. Também pode ocorrer a extensão direta (p. 
ex., a partir de um foco pulmonar em uma costela ou a 
partir dos linfonodos traqueobrônquicos em vértebras 
adjacentes) ou a disseminação através da circulação. A 
infecção óssea pode persistir por anos antes de ser 
reconhecida. Normalmente, os indivíduos apresentam 
dor localizada, febre baixa, calafrios e perda de peso. 
A infecção é geralmente solitária, exceto em 
indivíduos imunocomprometidos. Os achados 
histológicos, ou seja, necrose caseosa e granulomas, 
são iguais aos da tuberculose em outro órgão. A 
osteomielite micobacteriana tende a ser mais destrutiva 
e resistente ao tratamento do que a osteomielite 
piogênica. 
A espondilite tuberculosa (doença de Pott) é 
particularmente destrutiva. A coluna vertebral está 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
envolvida em 40% dos casos de osteomielite 
micobacteriana. A infecção ocorre nos discos 
intervertebrais e afeta múltiplas vértebras, com 
extensão aos tecidos moles. A destruição de discos e 
vértebras frequentemente resulta em fraturas de 
compressão permanentes, produzindo escoliose, cifose 
e deficits neurológicos secundários à compressão da 
medula espinal e de raízes nervosas. Outras 
complicações da osteomielite tuberculosa incluem a 
artrite tuberculosa, formação de fístulas, abscesso do 
psoas e amiloidose 
 Outros: 
Abscesso de Brodie é uma forma evolutiva abortada 
de osteomielite aguda provocada por microrganismos 
de baixa virulência e restrita a pequena área da 
medular. O abscesso expande-se lentamente e é 
envolvido por cápsula fibrosa e hiperostose periférica, 
impedindo a drenagem do pus. Radiograficamente, é 
lesão lítica circunscrita, às vezes com esclerose 
periférica, impondo diagnóstico diferencial com outras 
lesões benignas e malignas (cisto simples, osteoma 
osteoide, tumor de células gigantes, condroblastoma e 
sarcoma de Ewing). 
Osteomielite esclerosante de Garré resulta de 
osteomielite de baixa gravidade e longa duração, 
caracterizada por intensa reação osteogênica 
subperióstica e na cavidade medular, com imagem 
radiográfica de grande densidade. A lesão é frequente 
na mandíbula. O quadro histológico pode ser de difícil 
interpretação, sendo representado por densa formação 
óssea e escasso infiltrado inflamatório. 
Hiperostose cortical infantil (doença de Caffey) é 
uma periostite da mandíbula e de ossos longos, 
dolorosa, transitóriae de regressão espontânea que 
acomete crianças nos 3 primeiros meses de vida. A 
etiologia é desconhecida. Admite-se resultar de 
infecção intrauterina, possivelmente viral. 
Osteomielite vertebral (também denominada 
osteomielite espinhal, espondilodiscite, discite séptica 
ou infecção do espaço discal) pode ser aguda, 
subaguda ou crônica. É mais frequente em indivíduos 
idosos, muitas vezes com outras enfermidades, como 
diabetes, doença coronariana, distúrbios da imunidade, 
câncer ou insuficiência renal dialítica. A via de 
infecção mais comum é a sanguínea e, em muitos 
casos, um foco primário de infecção é detectado em 
outro órgão. A hemocultura pode ser positiva; quando 
negativa, podem ser indicadas biópsia e cultura da 
amostra. 
Formação dos biofilmes da 
osteomielite 
Biofilme: Comunidades de bactérias que vivem em 
superfície natural ou artificial e protegem os 
microrganismos contra a resposta imunitária e os 
agentes antimicrobianos (BOGLIOLO) 
A formação do biofilme pode ser considerada como 
um ciclo desenvolvimental que começa quando 
bactérias livres ou planctônicas reconhecem uma 
superfície e aderem-se firmemente a ela. Para muitas 
bactérias, este processo requer flagelos ou adesinas em 
suas superfícies e dependem também de sinais 
nutricionais do ambiente. Subsequentemente, as 
células bacterianas aderidas multiplicam-se e ao 
mesmo tempo recrutam novas células planctônicas que 
se aderem a elas. O simples crescimento das bactérias 
sobre as superfícies, eventualmente, induziria ao 
extremo apinhamento, possivelmente morrendo muitas 
células bacterianas incapacitadas de obterem 
nutrientes. Ao mesmo tempo, metabólicos tóxicos 
derramados acumulariam entre as células densamente 
condensadas. Isto só não acontece, porque os biofilmes 
são estruturas altamente organizadas, a expensas de 
mensagens genéticas. A solução deste problema é criar 
espaços livres entre os aglomerados de células 
bacterianas. Bactérias aderidas migram suavemente da 
superfície enquanto secretam polissacarídeos 
extracelulares que servirão como matriz para o 
biofilme. Enquanto a estrutura biofilme desenvolve-se, 
aglomerados celulares formam estruturas lembrando 
pilares, com canais de água entre elas, pelos quais 
nutrientes e metabólicos celulares possam fluir 
livremente, funcionando como um sistema circulatório 
primitivo. As infecções relacionadas aos biofilmes 
microbianos apresentam características em comum. 
Estes se desenvolvem preferencialmente sobre 
superfícies inertes, como nos dispositivos médicos 
implantares, ou sobre tecidos necróticos, como nos 
sequestros ósseos, ou ainda menos frequentemente 
sobre tecidos vivos, como nos casos das endocardites 
bacterianas. Os biofilmes crescem lentamente, em um 
único ou em vários locais, e as infecções por eles 
provocadas geram, na maioria das vezes, discretos 
sintomas. As células bacterianas sésseis liberam 
antígenos e estimulam a produção de anticorpos, mas 
estes não desempenham o seu papel com eficácia, pois 
estas células bacterianas encontram-se mergulhadas 
em uma matriz polissacáride, produzidas por elas 
mesmas, dificultando a resposta imunológica. Mesmo 
naqueles indivíduos com respostas humoral e celular 
normais estas infecções causadas por biofilmes são 
 Bruna Melnik Bellandi – 5º Período 
 
raramente resolvidas pelos mecanismos de defesa do 
hospedeiro. A terapia antibiótica rotineiramente reverte 
os sintomas causados pelas células bacterianas 
planctônicas desprendidas dos biofilmes, mas falha em 
eliminar as bactérias sepultadas em seu interior. Por 
estas razões, infecções relacionadas aos biofilmes 
microbianos mostram, frequentemente, recorrências 
após os ciclos da terapia antibiótica até que a 
população séssil seja removida cirurgicamente do 
hospedeiro. 
 
Referências: 
Kumar, Vinay, et al. Robbins & Cotran Patologia - 
Bases Patológicas das Doenças. Disponível em: Minha 
Biblioteca, (9th edição). Grupo GEN, 2016. 
RIBEIRO, F. C.; CONSOLARO, A. ASPECTOS 
MORFOLÓGICOS DOS BIOFILMES 
MICROBIANOS NA OSTEOMIELITE CRÔNICA 
SUPURATIVA E CORRELAÇÕES 
ENDODÔNTICA E PARENDODÔNTICA 
Filho, Geraldo B. Bogliolo - Patologia. Disponível em: 
Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 2021. 
Norris, Tommie L. Porth - Fisiopatologia. Disponível 
em: Minha Biblioteca, (10th edição). Grupo GEN, 
2021.