Encefalopatia Hepática (EH)

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Encefalopatia Hepática (EH)
A encefalopatia hepática (EH) é a deterioração da função cerebral que ocorre em pessoas com doença
hepática grave, porque substâncias tóxicas normalmente eliminadas pelo fígado se acumulam no sangue e
chegam ao cérebro.
Normalmente, substâncias provenientes dos intestinos passam pela circulação sanguínea até chegar ao
fígado, onde são normalmente eliminadas as toxinas. Muitas dessas toxinas (como a amônia) são
resultantes da digestão das proteínas. No caso da EH, as toxinas não são eliminadas porque a função
hepática está afetada, as toxinas podem atingir o cérebro e afetar o seu funcionamento.
Avaliação Nutricional
Desnutrição e EH são duas das complicações mais comuns da cirrose e ambas têm efeitos
prejudiciais. A perda de massa esquelética pode confundir ainda mais o estado
neuropsiquiátrico porque o tecido muscular desempenha um papel importante na remoção da
amônia circulante;
Avaliações precisas do estado nutricional não são facilmente obtidas em pacientes com
cirrose, principalmente devido às anormalidades:
- na homeostase e compartimentalização de fluidos,
- metabolismo de proteínas e modelagem óssea
- remineralização que caracterizam essa condição.
Há certas dificuldades na aplicação de técnicas objetivas como antropometria e análise de
impedância bioelétrica (BIA), porque elas são baseadas em um modelo de composição
corporal de dois componentes: gordura e massa isenta de gordura. Essas técnicas dependem
criticamente de suposições relacionadas à densidade e fração de hidratação de massa isenta
de gordura, que são violadas em pacientes com cirrose.
A dinamometria de preensão manual fornece uma avaliação funcional da força muscular e,
em pacientes com cirrose, é um marcador sensível e específico para a depleção da massa
celular corporal e está positivamente correlacionada com os estoques de proteína corporal
total. No entanto, embora haja uma relação significativa entre a força de preensão manual e o
estado nutricional em homens, essa relação não existe nas mulheres.
Em resumo: Ferramentas como antropometria e BIA fornecem estimativas não confiáveis do
estado nutricional quando usadas isoladamente e técnicas baseadas principalmente em
avaliações de massa e função muscular não têm validade preditiva em mulheres. Portanto,
existe a necessidade de um método composto de avaliação que inclua variáveis apropriadas, e
forneça os dados reprodutíveis e válidos.
A Avaliação Global do Royal Free Hospital (RFH-GA) utiliza medidas de IMC, usando o
peso corporal seco estimado, e a circunferência muscular do braço, juntamente com detalhes
da ingestão alimentar, em uma construção algorítmica semiestruturada. No entanto, são
necessários funcionários qualificados para realizar as avaliações, que podem levar até 1 hora
para serem concluídas.
A Royal Free Hospital- Ferramenta de prioridade nutricional (RFH-NPT) leva menos de 3
minutos para ser concluída e pode ser usada por funcionários não especializados. Tem
validade externa significativa contra o RFH-GA;
Requisitos de energia e proteína
O gasto energético em repouso (GER) é aumentado em pacientes com cirrose em relação à sua massa
corporal magra. Nesses indivíduos, a utilização de macronutrientes é afetada pelo comprometimento
pós-receptor da utilização de glicose resultante de reduções na síntese e armazenamento de glicogênio
hepático. Como consequência, eles produzem uma resposta ao jejum semelhante à observada em indivíduos
saudáveis famintos, ou seja, uma ativação precoce e excessiva da lipólise, com utilização dos estoques de
gordura, e uma mudança da glicogenólise para a gliconeogênese.
As diretrizes da ESPEN sugerem ingestão diária de 35-40 kcal/kg de peso corporal. O uso do
peso corporal real ou erros na estimativa do peso seco podem levar a valores errôneos
desviando ao extremo, portanto, usar o peso corporal ideal pode ser a abordagem mais
segura.
A dependência da gliconeogênese para manter a produção visceral de glicose resulta na
utilização de aminoácidos derivados da proteólise. Isso, por sua vez, resulta em perda
adicional de aminoácidos e aumento nas necessidades de proteína e produção de amônia. As
diretrizes ESPEN recomendam a ingestão diária de 1,2-1,5 g/kg para manter o equilíbrio de
nitrogênio;
A restrição dietética de proteína deve ser evitada nesta população de pacientes, exceto talvez
por períodos muito curtos em pacientes com sangramento gastrointestinal (GI) enquanto
estão sendo estabilizados. Atualmente, há ampla evidência de que pacientes com EH toleram
dietas normoproteinêmicas e se beneficiam delas.
Padrão de Ingestão Alimentar
O momento da ingestão calórica é importante. Evitar a utilização indevida da gliconeogênese
para manter a produção esplâncnica de glicose é particularmente importante em pacientes
com EH porque a utilização de aminoácidos para a produção de glicose esgota os estoques de
proteínas teciduais e produz amônia.
Os pacientes devem evitar o jejum por mais de 3-6 horas durante o dia, portanto devem
realizar pequenas refeições uniformemente distribuídas ao longo do dia e de noite um lanche
com carboidratos complexos, ajudando a minimizar a utilização da proteína.
Fontes dietéticas de nitrogênio
O tipo de proteína ingerida pode ser importante porque os pacientes com cirrose apresentam variações em
sua tolerância à proteína dietética, dependendo de sua fonte. A proteína láctea é melhor tolerada do que a
proteína de fontes mistas e a proteína vegetal é melhor tolerada do que a proteína da carne.
Embora haja uma boa base teórica para o uso de dietas com proteína vegetal em pacientes
com cirrose e EH, os resultados dos estudos clínicos realizados até o momento são menos
convincentes. No entanto, apesar das limitações das evidências clínicas, o painel concordou
que os pacientes com EH recorrente ou persistente devem seguir uma dieta mais rica em
proteínas vegetais e lácteas do que proteínas de carne e peixe.
Foi originalmente postulado que os suplementos de BCAA (valina, leucina e isoleucina)
beneficiam os pacientes com EH porque eles
(1) facilitariam a desintoxicação de amônia, apoiando a síntese de glutamina no músculo
esquelético e no cérebro e
(2) diminuiria o influxo cerebral de aminoácidos aromáticos em excesso, que competem com
os BCAAs por passagem através da barreira hematoencefálica.
No entanto, há poucas evidências convincentes, no momento, de que essas suposições
estavam corretas. Mas, a suplementação oral de BCAA pode permitir que as ingestões de
nitrogênio recomendadas sejam alcançadas em pacientes que são intolerantes à proteína
dietética.
Prebióticos e Probióticos
Os prebióticos são ingredientes seletivamente fermentados que permitem mudanças específicas na
composição e/ou atividade da microflora GI. Os probióticos são microrganismos vivos que, quando
administrados em quantidades adequadas, alteram a flora intestinal; eles estão disponíveis em produtos
lácteos fermentados e alimentos fortificados, mas também estão disponíveis comprimidos, cápsulas, pós
e sachês de bactérias liofilizadas. Os simbióticos são suplementos que combinam prebióticos e
probióticos.
A microbiota intestinal desempenha um papel importante na geração de amônia; assim, sua
modulação com prebióticos, probióticos e simbióticos tem sido avaliada como opção
terapêutica em pacientes com EH.
A lactulose é classificada, por alguns, como um prebiótico e sua eficácia no tratamento da EH
é comprovada e ela é amplamente utilizada no tratamento da EH.
A lactulose é uma substância com alta concentração osmótica. Os laxantes com essa composição agem
“retendo” a água no intestino, aumentando o tamanho do bolo fecal e estimulando o funcionamento do
intestino.
Fibra solúvel (por exemplo, goma de leguminosas e pectina de frutas) geralmente é
fermentável e, como tal, tem propriedades prebióticas. Assim, a própria fibra ou dietas
enriquecidas com fibras, que incluiriam dietas compostas predominantemente de proteína
vegetal podem beneficiar pacientes com cirrose e EH. No entanto, deve-seter cuidado para
não induzir diarréia, principalmente em pacientes que já estão tomando lactulose.
A ingestão diária de 25-45 g de fibra deve ser incentivada.
Vitaminas
Deficiências de vitaminas hidrossolúveis, particularmente tiamina, estão associadas a uma
ampla gama de sintomas neuropsiquiátricos. A suplementação multivitamínica é barata e
geralmente livre de efeitos colaterais. Assim, o uso de suplementos vitamínicos orais pode ser
justificado em pacientes internados com cirrose descompensada.
Minerais
*Alterações nos níveis circulantes de cálcio, magnésio e ferro, embora não diretamente
implicadas na fisiopatologia da EH, podem produzir alterações na função mental, variando de
confusão a coma ou demência secundária, o que pode confundir seu diagnóstico.*
Baixos níveis circulantes de sódio podem alterar a função cerebral tanto diretamente quanto
pela interação com os mecanismos que causam a EH; hiponatremia é, portanto, um fator de
risco reconhecido para o desenvolvimento de EH e deve ser corrigida lentamente
A hiponatremia é a redução da concentração plasmática de sódio para < 136 mEq/L (< 136 mmol/L) por
excesso de água em relação ao soluto.
O manganês é um componente importante de várias enzimas cerebrais, em particular a
glutamina sintetase. No entanto, não há relação clara entre a presença, extensão e curso do
tempo de acúmulo de manganês e desenvolvimento de HE. Mas parece sensato evitar o uso
de suplementos nutricionais contendo manganês neste grupo de pacientes.
O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento
radiológico no qual é realizado um "desvio" entre a veia porta e a veia cava inferior, através
da colocação de uma prótese (stent) que é instalado no local por um cateter que foi
introduzido pela veia jugular, no pescoço, até a veia cava. Com essa derivação, há redução
na hipertensão portal, levando a redução na ascite, diminuição do risco de hemorragia
por varizes esôfago-gástricas e melhora nas síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar.
http://www.hepcentro.com.br/tips.htm
Critérios de West-Haven para graduação da EH
Ausente Nenhuma anormalidade detectada
Mínima Alterações nos testes psicométricos ou
neurofisiológicos
Grau 1 Falta de atenção, euforia, ansiedade, desempenho
prejudicado, distúrbios do sono
Grau 2 Flapping; letargia, desorientação leve tempo e
espaço, mudança súbita personalidade
Grau 3 Flapping; sonolento, mas responsivo a estímulos,
confusão e desorientação importante,
comportamento bizarro
Grau 4 coma