ANAMNESE

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Dra Ana Caroline Alves
Neuropsicopedagoga
ANAMNESE
 	 	 
IDENTIFICAÇÃO:
Nome:_______________________________________
Idade: _____anos e _____meses Data de nascimento: ___/_____/_____
Natural de: _________________
Escolaridade: _________________ Turno:________________ Horário:_____________________
Escola: _____________________________________
Pública ( ) Privada( ) Fone: ___________________
E-mail: _________________________________
Professor(a) responsável:____________________
Coordenador(a): _______________________________
Encaminhado pela escola: ( ) sim ( ) não ( ) outro ______________
Pai: _____________________________________ Idade: ______________
Fone: ___________ E-mail:______________________
Profissão: _________________________________ Escolaridade:_________________________
Mãe: ________________________Idade:______________
Fone: _________________ E-mail: __________________________
Profissão: ____________ Escolaridade: ___________
Endereço: _______________________________
Bairro: ____________________Cidade: _________________________
COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Relação dos pais hoje? _____________________________________________________________
Outras crianças e parentes que moram a criança:
_____________________________________________________________
IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA
Queixa (motivo): ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
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 CONCEPÇÃO
( ) Filho natural ( ) Filho adotivo
Idade dos pais na época: Pai: ___________Mãe: ______________
Gravidez foi planejada ou casual? ______________________________
Número de gestações anteriores? ___________________________________________________
Abortos? ___________ 
GESTAÇÃO
Acompanhamento pré-natal? ________________________________________________________
Ingestão de algum tipo de drogas? Lícitas e/ou ilícitas? _______________________________________________________________
Quedas ou acidentes durante? _____________________________________________________
Tomou alguma medicação? _______________________________________________________
Doenças: ( ) rubéola ( ) toxoplasmose ( ) sífilis ( )hipertensão ( ) diabetes ( ) outras _______________________
Condições emocionais? __________________________________________________________
PARTO
Parto: ( ) normal ( ) induzido ( ) césarea ( ) fórceps
Cordão umbilical em volta do pescoço? ____________________________
Nasceu roxinho? __________Necessitou de oxigênio? _____________
Teve convulsões? _______________________________________
Altura: ____________ Peso: ____________ Apgar: ___________________
Teve icterícia? __________________________
ALIMENTAÇÃO
Mamou no peito?___________________ Tempo: ____________________
Tomou mamadeira? ____________Tempo: __________________
Hoje tem hora para as refeições? ________________________
Como a criança come? Rápido, devagar, sofreguidão, voracidade, mastiga bem? ____________________
Faz as refeições com a família? Onde? Vendo TV? ____________________
_______________________________________________________________
Preferência alimentar: ____________________________________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA
 	Febre alta	 	Sarampo	 	Meningite	 	Caxumba
 	Rubéola	 	Coqueluche	 	Desidratação Grave	 	Otite
 	Complicação com vacinas	 	Adenoides	 	Amigdalites	 	Alergias
 	Acidentes	 	Asma	 	Infecção de ouvido	 	Catapora
 	Bronquite	 	Convulsões	 	 	 	 
 
Faz uso de medicação? __________________________________________________________
Quais os acompanhamentos que faz na área da saúde? ___________________________________
SONO
Onde a criança dorme? Tem seu quarto? ________________
Tem o costume de dormir na cama dos pais? ______________________
Que horas dorme? ____________Que horas acorda? __________
Sono: tranquilo ( ) agitado ( ) range dentes ( ) terror noturno ( ) sonambulismo ( )
Fala dormindo ( ) Enurese ( )
Hábitos especiais (presença de alguém, objetos, embalo, bico, chupa dedo, etc.)
_______________________________________________________________
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Com que idade sentou (0,6)_______ Engatinhou (0,7)? _____________
Forma de engatinhar: _____________________________
Com que idade andou (1)? ________________ Caía muito? ___________
Dominância manual: ______________________________
Acredita que tenha alguma dificuldade motora? ______________
CONTROLE DE ESFÍNCTERES
Com que idade parou de usar fraldas? _________________________________________________
Controle esfincteriano hoje: Dia ( ) sim ( ) não
Noite ( ) sim ( ) não
DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
Balbuciou? ___________________ 
Com que idade começou a falar? _______ 
Apresentou problemas na fala?________ Quais? ______________________________________
Fez uso de bico? ___________________ 
Até que idade? ________________________________
Como era esse uso? _____________________________
Compreende ordens? ________________________
Como a criança se comunica? ______________________________
ESCOLARIDADE
Frequentou creches/educação infantil?____________________
Idade que entrou para escola: _________________________
Adaptação: ______________________________
Escolas que frequentou:
ESCOLA_____________________________________	SÉRIE	ANO
Repetiu de ano? ________________Por que? _________________
Faz as tarefas sozinho(a)? ________________________________________________________
Com quem faz as tarefas? ________________________________________________________
Fatos importantes que aconteceu na vida escolar de seu filho: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Quais as queixas mais frequentes? ____________________________________________________________________________________________________________________________
Tem dificuldade para:
( ) ler ( ) escrever ( ) coordenação motora ( ) contar ( ) calcular ( ) esquece o que aprende ( ) troca letras na escrita ou na leitura ( ) letra ilegível ( ) atenção ( ) concentração
Conhece:
( ) cores ( ) números ( ) dinheiro ( ) letras ( ) meses do ano ( ) dias da semana
Sabe recortar? _______________________________________________________________
Apresenta tiques? ______________________________________________________________
Como pega o lápis? _____________________________________________________________
Escreve muito forte ou muito fraco? ________________________________________________
COMPORTAMENTO
Humor habitual:______________
Prefere brincar sozinho ou em grupos? _________________
Estranha mudanças de ambiente? _______________________
Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________
Tem horários? ______________________
Aceita bem as ordens? ______________________
Pratica esportes? ____________________
Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? ____________________
Percebe quando muda alguma coisa em casa ou quando há um objeto novo? __________________
Tem algum medo? _________________________
Quais as brincadeiras e brinquedos infantis preferidos? __________________________________
Como a criança se comporta:
Sozinha: _____________________________________
Em família: ___________________________Com outras pessoas: _____________________________
Com quem ela mais gosta de ficar e por quê? _______________
SEXUALIDADE
Tem curiosidade sexual? Início: _____________________
Tipo de pergunta: _______________________
Atitude da família frente às perguntas ou atitudes: ______________________________________
Fase de masturbação: ____________________________________________________________
VISÃO
Algum problema? ____________________________
Parece não ouvir quando é chamado? ____________________
Já fez audiometria? _____________________________
Cirurgia? ___________________
 AUDIÇÃO
 Algum problema? _________________________
Usa óculos? __________________
Cirurgia? ___________________
 HÁBITOS
Rói unha? ______________________
Tem tiques nervosos? _________________________
Alguma mania repetitiva? ___________________
Tem movimentos rítmicos? ___________________________
Chupa dedo ou bico? __________________________
 RELACIONAMENTO
Relaciona-se com outras crianças? ______________________
Tem amigos? Como é essa relação? ____________________
Como é a relação na escola com colegas e professores? _______________
Como é a relação na família com os pais e irmãos? ___________________
ESTIMULAÇÃO:
A criança tem acesso à:
( ) Brinquedos ( ) jogos pedagógicos ( ) Revistas, livros ( ) Videogame ( ) Tablet ( ) celular ( ) Computador
Como é o acesso aos eletrônicos? ___________________________________________________
É feito controle do conteúdo acessado na internet e redes sociais? __________________________
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Assinatura Mãe / Pai 
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Neuropsicopedagoga(o)