Choque

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Choque
· É uma produção energética celular insuficiente, sendo que a célula necessita de ATP para o seu funcionamento. 
· O ATP utiliza oxigênio e glicose para ser produzido; 
· A condição do choque ocorre quando o paciente tem menor capacidade de produzir energia, principalmente quando a quantidade de oxigênio é restrita, com a oferta reduzida. 
· Para o oxigênio chegar aos tecidos ele depende de: 
· o tecido sanguíneo ter grande quantidade de células carreadoras; 
· coração bombear o sangue através dos vasos; 
· pulmão, que capta o oxigênio na atmosfera. 
- Os pacientes podem ter sinais clínicos brandos a severos. 
- O choque está muito relacionado a perfusão (volume/tempo/tecido) -> em um tecido, qual o volume de sangue chega em determinado tempo? Para isso, o sistema cardiovascular e o sistema respiratório devem estar em pleno funcionamento. 
- O O2 que está dentro do vaso sanguíneo, na hemoglobina, se dissolve no líquido extracelular, e assim ocorre a perfusão. 
· Classificação de Choque
O ventrículo esquerdo impulsiona o sangue para a grande circulação (saí do coração e vai em direção ao tecido), sendo esse sangue chamado de arterial (oxigenado). 
Quando esse sangue rico em O2 chega ao tecido, e esse O2 é distribuído nele, para que as células recebam, produzam energia e mantenham suas funções.
Após o sangue ter distribuído o O2, ocorre o retorno venoso, e o sangue com baixo O2 chega 
no átrio direito, que passa ele para o ventrículo direito, iniciando assim a pequena circulação. 
O sangue vai até os pulmões e recebe uma nova dose de O2, e um sangue saturado retorna ao coração pelo átrio esquerdo. 
· Choque hipovolêmico: queda de volume circulante, com consequente quantidade de sangue disponível diminuída, e assim, o carreamento de O2 também fica insuficiente. 
Pode acontecer por conta de: hemorragia; desidratação severa e trauma. 
Esse tipo de choque, é muito influenciado pela fórmula DO2 (fornecimento de o2) = Cao2 (quantidade de o2 no sangue) x DC (débito cardíaco) 
O débito cardíaco é influenciado pela pré carga, pós carga e pela contratilidade. 
· Pré-carga: volume de sangue que chega ao átrio direito(retorno venoso). 
Deve ser em CÃES -> 8% do peso ou 90 ml/kg e em GATOS -> 6% do peso ou 60 ml/kg. 
· Pós carga: toda a força que se opõe a ejeção do músculo cardíaco, como a resistência vascular sistêmica, causada pela tensão dos capilares sanguíneos, sendo que quanto mais relaxados, maior volume de sangue recebem. O volume de sangue que não fica nos capilares, volta para vasos maiores e impacta a pressão arterial do paciente. 
Sendo assim, a pressão sistólica deve ser de no mínimo 90mmHg. 
· Contratilidade: quanto maior a força de contração, maior a ejeção de sangue. 
· Choque cardiogênico: falha da bomba cardíaca, ou seja, o volume circulante é adequado, mas o coração não consegue impulsionar esse sangue para os vasos como deveria, e os tecidos não são perfundidos. 
Acontece principalmente em cardiopatas (ICC); mas pode ocorrer por conta de sepse e em síndrome de reperfusão (após dilatação do volvulo gástrico, por exemplo), sendo esses dois últimos, situações secundárias. 
Avaliar se existe arritmia cardíaca. 
Quente e úmido: não está com vasoconstrição periférica, mas está produzindo líquido intersticial. -> utilizar diurético. 
Seco e frio: não produz líquido, mas tem dificuldade de perfusão tecidual. Paciente típico de choque cardiogênico! -> inotrópico + e acepromazina
Frio e úmido: dificuldade cardíaca e produção de líquido -> diminuição da resistência vascular sistêmica. 
· Choque distributivo: o sangue chega, o O2 chega, porém na distribuição para as células, ocorre falha, geralmente por conta de aumento de líquido no espaço intersticial. 
Pode ocorrer por conta de obstrução em vasos (trombo). 
Muito comum em pacientes em sepse ou com dilatação volvulo gástrica, com excesso de catecolaminas.
· Choque hipoxêmico: restrição da captação de oxigênio pelo sistema respiratório 
· Respostas ao choque:
· Quando um paciente entra em estado de choque, a resposta natural do organismo é tentar manter a perfusão tecidual, para que chegue mais sangue e tente suprir a necessidade de O2. 
· Adrenérgica: sistema nervoso simpático libera noradrenalina e adrenalina, que leva a vasoconstrição periférica, aumento de força de contração e FC. 
· Sistema Renina - Angiotensiana - Aldosterona: vasoconstrição periférica e retenção de sódio. 
· Esses sistemas realizam a vasoconstrição para que os órgãos menos importantes sejam hipoperfundidos, sendo privilegiados o coração, o pulmão e o SNC. 
· Tudo isso, tenta manter o débito cardíaco estável. 
· A queda da pressão ocorre apenas quando esses sistemas não conseguem compensar a perda de volemia. 
· É comum a taquipneia para tentar realizar um aporte maior de oxigênio. 
· São utilizadas as reservas energéticas disponíveis para tentar manter as células oxigenadas. 
· Diagnóstico
· - Sinais precoces: 
· Lactatemia: quantidade de lactato na corrente sanguínea, sendo o lactato o biomarcador de perfusão tecidual (lactato aumentado significa baixo oxigênio). Normal = até 2,5. 
· Aumento do delta T (temperatura central - temperatura periférica). Regiões hipoperfundidas tem menor temperatura. Delta T = acima de 6 é preocupante. 
· Sinais tardios: aumento do FC e FR; queda das temperaturas; TPC aumentado; queda de PA. 
· Tratamento
Choque Hipovolêmico
· Desidratação: 10 ml/kg em 20 a 30 minutos. 
Se a proteína plasmática estiver abaixo de 6, realizar 4 ml/kg em 10 a 15 minutos de colóide. 
· Hemorragia de grande porte: tratar até que a hemorragia seja contida cirurgicamente.
Tentar manter a pressão em 60 mmHg. 
Pode ser feita a técnica de empacotamento, hipoperfundido a região de hemorragia. 
· Vasopressores: depois de conter a hemorragia, podem ser usados para manter a PA. 
» Efedrina – 0,1 a 0,3 mg/Kg
» Dopamina – 5 a 15 mcg/Kg/min
» Noradrenalina – 0,25 a 1,5 mcg/Kg/min 
» Vasopressina – 0,1 a 2 mU/Kg/min
Choque Cardiogênico
· Inotrópicos +: servem para aumentar a força de contração do paciente. 
Verificar o volume sanguineo do paciente antes de realizar. 
» Dobutamina – 2 a 20 mcg/Kg/min
· Paciente quente úmido: diurético. 
· Seco e frio: inotrópico + e acepromazina.
· Arritmias: tratar em paciente emergencial.