Artroplastia de Joelho e Quadril - Tratamento Pós-Operatório

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AULA 12 - ARTROPLASTIA DE JOELHO E QUADRIL - TRATAMENTO P.O.
Professora Tamiris Melo
1. Contexo Histórico
 O contexto histórico das artroplastias remonta ao final do século XIX e início do século XX,
quando alguns cirurgiões pioneiros tentaram realizar as primeiras artroplastias em articulações
como o ombro, o quadril e o joelho. No entanto, essas tentativas iniciais enfrentaram muitos
desafios e limitações, como a escolha do material adequado, a fixação da prótese, a prevenção
de infecções e a reabilitação pós-operatória.
 O primeiro registro de uma artroplastia foi feito pelo Dr. Gluck, na Alemanha, em 1891. Ele
tentou realizar uma artroplastia no ombro de um paciente, utilizando uma bola de marfim como
material de substituição. No entanto, o resultado foi um fracasso, pois o material causou uma
infecção séptica que levou à remoção da prótese dois anos depois.
 Em 1893, na cidade de Paris, o Dr. Jules Emile Pean fez suas contribuições ao campo da
artroplastia. Ele realizou uma artroplastia no joelho de um paciente com tuberculose óssea,
utilizando uma placa de borracha como material de interposição. O paciente teve uma melhora
da dor e da mobilidade, mas faleceu três meses depois por complicações pulmonares.
 O avanço significativo veio em 1923, quando o Dr. Smith Petersen realizou com sucesso a
primeira artroplastia de quadril, utilizando uma cúpula de vidro como material de substituição da
cabeça femoral. Essa prótese permitiu uma melhor congruência com o acetábulo e uma maior
estabilidade da articulação. Posteriormente, em 1938, Petersen introduziu o uso do Cromo
Cobalto como material para a cúpula de vidro, o qual se tornou amplamente adotado por muitos
anos, embora tenha perdido parte de sua popularidade ao longo do tempo.
 Na mesma época, em 1938, o Dr. Philip Wiles contribuiu ao desenvolver a primeira artroplastia
total de quadril em aço inoxidável, que tentou imitar o formato da região do colo e da diáfise do
fêmur. Essa prótese consistia em uma haste femoral com uma cabeça esférica e um
componente acetabular metálico fixado ao osso com parafusos. Essa prótese apresentou bons
resultados iniciais, mas também apresentou complicações a longo prazo, como afrouxamento e
desgaste.
 A década de 1950 trouxe mais avanços significativos na área das artroplastias: o Dr. Moore
introduziu a endoprótese em 1950, que consistia em uma haste femoral com uma cabeça
sólida e um colar para apoiar-se sobre a base do colo do fêmur; o Dr. Thompson desenvolveu
uma prótese de encaixe intramedular em 1953, que consistia em uma haste femoral com uma
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cabeça sólida e um colar mais vertical para propiciar maior apoio cortical; e o Dr. MacKee-
Farrar também introduziu uma prótese de encaixe intramedular no mesmo ano, que consistia
em uma haste femoral com uma cabeça esférica e um componente acetabular metálico fixado
ao osso com cimento acrílico. Estes avanços representam marcos importantes na evolução das
artroplastias, que desde então têm continuado a se desenvolver e aprimorar.
Figura 1: tipos de próteses utilizadas ao longo do tempo.
 O Dr. John Charnley foi um cirurgião ortopédico britânico que é considerado o pioneiro da
artroplastia total de quadril. Ele realizou a primeira cirurgia desse tipo em 1962, no Hospital
Wrightington, na Inglaterra.
 O Dr. Charnley introduziu três elementos fundamentais que revolucionaram o campo da
artroplastia de quadril e tiveram um impacto duradouro na prática cirúrgica. Esses elementos
foram:
 O uso de uma prótese de baixa fricção, composta por uma cabeça femoral metálica e um
componente acetabular de polietileno. Essa prótese reduziu o atrito e o desgaste da
articulação, aumentando a durabilidade e o conforto do material.
 O uso de cimento ósseo de polimetilmetacrilato para fixar a prótese ao osso. Esse cimento
facilitou a integração óssea com o material sintético, sendo especialmente benéfico para
pacientes com osteoporose ou outras condições que comprometiam a qualidade óssea.
 O uso de uma técnica cirúrgica rigorosa e padronizada, que envolvia a assepsia, a
exposição adequada da articulação, o alinhamento correto da prótese e o controle da
pressão intramedular. Essa técnica reduziu as complicações pós-operatórias, como
infecções, afrouxamentos e luxações.
Figura 2: Dr. Charnley
2. Indicações para Artroplastia
 A indicação para a realização de uma artroplastia, especialmente em pacientes com OA, leva
em consideração vários fatores.
 Falha do tratamento conservador:
 Em primeiro lugar, a cirurgia é considerada quando o tratamento conservador não se
mostrou eficaz, muitas vezes devido a uma progressão significativa da doença.
 Dor e incapacidade:
 Outros critérios para a indicação da cirurgia incluem dor e incapacidade. A dor é um
sintoma subjetivo que depende da percepção e da tolerância de cada paciente. A
incapacidade é um conceito que se refere à dificuldade ou impossibilidade de realizar
atividades cotidianas, como caminhar, subir escadas, sentar-se, levantar-se, etc.
 No entanto, é importante ressaltar que a experiência do paciente em relação à dor e à sua
capacidade funcional é altamente individual. Alguns pacientes podem apresentar um grau
significativo de dor e incapacidade, mas ainda assim optar por não realizar a cirurgia. Essa
decisão deve ser respeitada do ponto de vista médico, uma vez que a cirurgia é um
procedimento eletivo e, portanto, a escolha do paciente é fundamental.
 Alterações estruturais:
 As alterações estruturais nas articulações, tanto do quadril quanto do joelho, são critérios
preditivos para a realização de cirurgia de artroplastia. Quando um paciente passa por esse
procedimento, a articulação é realinhada, o que pode resultar na melhoria da marcha e na
redução da sobrecarga das articulações adjacentes no segmento afetado.
 Complicações relacionadas a traumas ortopédicos:
 Os traumas podem causar lesões na cartilagem articular, a qual não possui capacidade de
regeneração. Isso pode resultar na degeneração da cartilagem articular, levando a OA
secundária. Pacientes nessas condições podem evoluir para a necessidade de artroplastia
total do quadril ou do joelho.
Figura 3: alterações estruturais da articulação do joelho podem levar a desgaste da cartilagem articular.
3. Estresses de Compressão e Tração na Cabeça e Colo do Fêmur
 O estudo "Comparação entre Compressão e Tração: A Distribuição de Estresse no Fêmur
Proximal" publicado em 2006 na revista Biomed Eng Online teve como objetivo verificar
distribuição de estresse no fêmur, especificamente na região próxima à articulação do quadril.
 Até então, havia dúvidas sobre como o estresse era distribuído nessa região do fêmur.
Tradicionalmente, acreditava-se que o peso do corpo exercia uma força que puxava o colo do
fêmur para baixo, colocando a parte superior desse osso em tensão. No entanto, uma visão
minoritária argumentava que essa região estava, na verdade, em compressão devido às forças
musculares que puxam o fêmur em direção à pelve. Pouco havia sido feito para estudar como o
estresse era distribuído no fêmur proximal.
 Os pesquisadores hipotetizaram que, sob cargas normais do corpo, a maior parte do fêmur
proximal estava em compressão, e a estrutura interna do osso, chamada de trabecular,
funcionava como um arco, transferindo as tensões compressivas para o corpo do fêmur.
 Para testar essa hipótese, eles criaram um modelo matemático 2D do fêmur, considerando o
peso do corpo, uma representação da pelve e forças ligamentares. Eles também consideraram
a densidade do osso trabecular na região proximal do fêmur, dando maior rigidez às áreas mais
densas. Eles investigaram tanto a postura de duas pernas como a de uma perna, incluindo a
força dos músculos abdutores.
 Os resultados mostraram que a inclusão das forças ligamentares em uma postura de duas
pernas gerou estresse compressivo no fêmur proximal. A maior rigidez nas áreas mais densas
do osso focouo estresse através da estrutura interna semelhante a um arco. Quando
consideraram a força do músculo abdutor em uma postura de uma perna, também obtiveram
estresse compressivo, mas com uma distribuição diferente.
 Em resumo, o estudo demonstrou, em princípio, que a inclusão de forças ligamentares e mus-
culares tem o efeito de gerar estresse compressivo na maior parte do fêmur proximal. A estru-
tura trabecular em forma de arco transmite essas cargas compressivas para o corpo do fêmur.
Isso é importante porque o osso é mais resistente à compressão do que à tração. Esses resul-
tados apoiam a hipótese de que a maior parte do fêmur proximal está sob compressão. Se
essa hipótese estiver correta, essa compreensão pode levar a melhorias em dispositivos proté-
ticos e ao entendimento dos efeitos de diferentes procedimentos cirúrgicos na transmissão de
carga através do quadril.
Figura 4: sistema de tração e compressão trabecular da cabeça e colo femoral.
4. Próteses Totais e Parciais
 As artroplastias totais envolvem a substituição completa da articulação, seja no quadril ou no
joelho, substituindo todas as partes afetadas. Isso inclui a substituição do acetábulo e da
cabeça femoral no quadril ou dos condilos femorais e do platô tibial no joelho.
 Uma artroplastia parcial é quando somente uma parte específica da articulação é substituída,
enquanto as demais partes da articulação são preservadas. Por exemplo, no quadril, pode
envolver a substituição apenas da cabeça femoral ou do acetábulo. No joelho, a artroplastia
parcial pode abranger a somente a substituição dos côndilos femorais ou do platô tibial.
 A artroplastia parcial pode ser unicompartimental, que é um tipo específico de artroplastia
parcial do joelho, que substitui apenas o compartimento medial ou lateral da articulação.
Figura 5: artroplastia total de quadril, com os componentes acetabular e femoral.
Figura 6: artroplastia total de joelho, com os compentes côndilares femorais e platô tibial.
Figura 7: artroplastia parcial de quadril.
Figura 8: artroplastia parcial unicompartimental de joelho.
5. Próteses Cimentadas e Não Cimentadas
 As próteses cimentadas são fixadas ao osso com o uso de um tipo de cimento cirúrgico. Esse
cimento cria uma ligação firme entre o implante e o osso.
 Essa técnica é frequentemente utilizada em pacientes mais idosos ou com ossos frágeis, onde
a aderência do cimento ajuda a garantir uma fixação estável e duradoura.
 As próteses não cimentadas são projetadas para se ligar ao osso naturalmente, sem o uso de
cimento cirúrgico.
 Essas próteses geralmente possuem uma superfície áspera ou revestimento que estimula o
crescimento do osso na superfície do implante, permitindo que ele se fixe no osso ao longo do
tempo.
 As próteses não cimentadas são frequentemente recomendadas para pacientes mais jovens e
ativos, pois proporcionam uma fixação duradoura e podem ser mais adequadas para um
estilode vida ativo.
 Temos as próteses híbridas, onde somente um dos componentes são cimentados. Isso
significa que há um tipo de prótese que combina um componente cimentado e outro não
cimentado.
Figura 9: próteses cimentada e não cimentada
 A escolha do tipo de prótese depende da qualidade óssea do paciente, da idade, da atividade
física e da expectativa de vida.
 Não tem diferença de mobilidade e descarga de peso de prótese cimentada ou não cimentada.
Cimentada ou não, os critérios de deambulação e mobilidade são os mesmos. Isso significa
que o paciente pode se movimentar e apoiar o peso do corpo sobre a prótese,
independentemente do tipo de fixação.
6. Aspectos a Serem Observados nas Radiografias em Pacientes Submetidos à Artroplastia
 Verificação do componente patelar:
 A avaliação do contorno da superfície articular da patela é importante para determinar se o
componente patelar foi envolvido na cirurgia.
 Se a superfície articular da patela estiver reta e não mostrar irregularidades, é provável que
tenha sido colocado um componente patelar na artroplastia total do joelho. Isso é impor-
tante porque a substituição da cartilagem patelar pode ser necessária em certos casos.
Figura 10: artroplastia total de joelho, sem a substituição da cartilagem patelar.
Figura 11: artroplastia total de joelho, com a substituição da cartilagem patelar.
 Diferenças entre as próteses de quadril:
 Existem diferentes abordagens para a artroplastia de quadril, como a substituição apenas
da cabeça femoral (prótese resurfacing) ou a substituição da cabeça e do colo femoral. A
escolha entre essas opções depende da condição do paciente e da extensão do dano na
articulação.
 Presença de Haste Intramedular:
 Quando a artroplastia de quadril envolve a substituição do colo femoral, uma haste
intramedular é inserida na diáfise femoral para fornecer estabilidade ao implante. A
presença dessa haste pode ser observada nas radiografias e é uma característica
importante a ser avaliada.
 Diferenciação entre Próteses Cimentadas e Não Cimentadas:
 A radiografia também pode ajudar a distinguir entre próteses cimentadas e não cimentadas.
Nas próteses cimentadas, é comum observar um "hipersinal" ao redor da síntese, indicando
a presença do cimento cirúrgico. Nas próteses não cimentadas, essa área costuma ser
mais homogênea, pois a prótese se integra ao osso naturalmente.
Figura 12: próteses "resurfacing" e "convencional" de quadril.
Figura 13: diferenças radiográficas entre as próteses cimentada e não cimentada de quadril.
7. Reabilitação Fisioterapêutica
7.1. Importância da Reabilitação Fisioterapêutica nos Casos Pré-Operatórios de Artroplastias:
 A reabilitação fisioterapêutica pode ser realizada tanto nos casos pré-operatórios de artroplas-
tias de joelho quanto de quadril. Nesta fase, os objetivos primordiais são otimizar a força
muscular, a amplitude de movimento do membro afetado, o controle motor e a marcha, prepa-
rando o paciente para a cirurgia. Adicionalmente, é essencial enfatizar o fortalecimento dos
membros superiores e a melhoria da capacidade cardiorrespiratória, considerando que, após a
cirurgia, o paciente iniciará a deambulação com auxílio de dispositivos.
 Nos últimos anos, tem sido amplamente discutido o conceito de "fast track" na reabilitação pós-
operatória de artroplastias de quadril e joelho. Esse enfoque envolve um tratamento acelerado,
interdisciplinar e baseado em evidências, permitindo a rápida mobilização dos pacientes após o
implante e, consequentemente, reduzindo o risco de complicações pós-operatórias.
 Elementos-chave dessa abordagem incluem:
 Uso de ácido tranexâmico;
 Evitar o uso de cateteres urinários;
 Dispensar o uso de torniquetes;
 Garantir uma terapia analgésica adequada;
 Emprego de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas;
 Aplicação de curativos apropriados;
 Promover a mobilização precoce;
 Incentivo a uma ingestão alimentar adequada;
 Engajamento do paciente como um parceiro ativo no processo de recuperação;
 Treinamento das atividades relacionadas à mudança de posicionamento seguro.
 Cuidados imediatos no pós operatório:
 Após a cirurgia, o gerenciamento da fisioterapia se concentra nos cuidados pós-operatórios,
no controle da dor e na prevenção de possíveis complicações intra-hospitalares.
 Além disso, a educação desempenha um papel crucial, orientando o paciente sobre os
movimentos a serem evitados nas primeiras semanas, minimizando o risco de luxação da
prótese.
 Mobilização e descarga de peso precoce:
 É amplamente reconhecido que a mobilidade e a descarga de peso são fatores preditivos
de mortalidade a longo prazo. Os pacientes que passam por mobilização precoce e que
conseguem deambular nas primeiras 24 horas após a cirurgia apresentam menor índice de
incapacidade e menor taxa de mortalidade. Nesse contexto, a fisioterapia desempenha um
papel ativo e significativo na otimização desses fatores modificáveis, contribuindo de forma
essencial para o bem-estar e a recuperaçãobem-sucedida dos pacientes.
 É crucial promover a mobilização precoce não apenas na articulação submetida à
artroplastia, mas também nas articulações adjacentes. Incentivar a transferência assistida
do paciente, como movê-lo do leito para a cadeira, da cadeira para a posição em pé e até
mesmo auxiliá-lo na movimentação dentro e fora do leito, é de suma importância. Além
disso, deve-se estimular a deambulação do paciente o mais cedo possível.
 É recomendado incentivar o paciente a realizar a deambulação nos corredores do hospital,
incluindo o uso correto de dispositivos auxiliares, e, caso necessário, orientações para subir
e descer escadas de forma segura, explicando a importância de qual membro inferior deve
apoiar primeiro durante a subida e a descida de degraus.
 Uso de dispositivos auxiliares:
 O uso de dispositivos auxiliares desempenha um papel crucial nesse processo. No caso de
pacientes mais idosos, o andador é frequentemente a opção mais segura e adequada. Em
contrapartida, pacientes mais jovens podem optar por muletas canadenses ou axilares, que
oferecem maior mobilidade e menor suporte, mas podem ser mais apropriadas para esse
grupo etário.
 A escolha do dispositivo auxiliar deve ser baseada nas necessidades e na condição
específica de cada paciente, visando à segurança e à capacidade de locomoção adequada
durante o processo de recuperação. Portanto, é importante adaptar a abordagem de
deambulação de acordo com as características individuais de cada paciente, sempre com a
supervisão e orientação da equipe de fisioterapia.
Figura 14: deambulação com andador no hospital
 Exercícios resistidos para MMSS e tronco:
 É fundamental estimular o paciente a realizar exercícios resistidos para os membros
superiores e o tronco. Nesta fase, o objetivo é manter o paciente o mais ativo possível,
permitindo que ele recupere sua capacidade de realizar as atividades de vida diária com o
mínimo de limitações após a cirurgia.
 Educação sobre a importância dos exercícios:
 Outro aspecto fundamental é orientar o paciente a realizar exercícios estruturados com
carga progressiva e educá-lo sobre a importância desses exercícios, incentivando a sua
continuidade em casa. É essencial fomentar a mobilidade funcional e, de maneira segura e
gradual, maximizar as atividades físicas que podem ser realizadas nas primeiras semanas
após a cirurgia.
 Orientação sobre posicionamentos corretos:
 Orientações precisas também são necessárias, como evitar o uso de objetos como
travesseiros, almofadas ou coxins sob o joelho ao deitar, uma vez que isso pode inibir a
extensão completa do joelho. Recomenda-se que o paciente mantenha o joelho em
extensão quando deitado, sem apoio sob o mesmo, para promover a extensão.
 Além disso, deve ser aconselhado a evitar movimentos de adução, rotação interna e flexão
do quadril e joelho acima de 90 graus, bem como evitar o posicionamento que cause flexão
excessiva dessas articulações. Essas orientações evitam complicações, como luxações
das próteses.
Figura 15: orientações sobre posicionamento correto do membro submetido à artroplastia.
 Cicatriz:
 É bastante comum que os pacientes apresentem hematomas, muitas vezes localizados na
região anterior do joelho e na virilha, após a realização de uma artroplastia. Isso ocorre
devido ao significativo sangramento associado a cirurgias de artroplastia total, tanto de
quadril quanto de joelho.
 Nesta fase pós-operatória, é fundamental monitorar e tratar as possíveis aderências
cicatriciais no local da sutura, bem como observar o aspecto da cicatriz e qualquer sinal de
secreção, que poderia indicar uma infecção incipiente.
Figura 16: evolução do hematoma e da cicatriz pós-operatória ao longo do tempo.
 Artroplastia total de joelho:
 Na artroplastia total de joelho, é comum preservar o ligamento cruzado posterior (LCP),
uma vez que ele desempenha um papel importante na propriocepção devido à sua rica
vascularização. Por outro lado, o ligamento cruzado anterior (LCA) frequentemente sofre
degeneração, e sua substituição é necessária. Portanto, durante a substituição da
articulação, alguns ligamentos são preservados enquanto outros são substituídos.
 Existem próteses semi-restritas que limitam a flexão do joelho a até 110 graus, devido a
uma trava no centro do dispositivo. É importante compreender que a amplitude de
movimento é determinada pela prótese e, portanto, não é aconselhável forçar uma flexão
maior do que a oferecida pela prótese.
 Geralmente, as próteses de joelho têm uma vida útil de aproximadamente 15 a 20 anos.
 Artroplastia total de quadril:
 No caso da artroplastia total de quadril, não há diferenças significativas na descarga de
peso e mobilidade entre as variações de artroplastia, como cimentada, não cimentada ou
híbrida, nem entre as próteses totais e parciais.
 Deve-se ter cuidado para evitar movimentos combinados de flexão acima de 90 graus,
adução e rotação interna do quadril, a fim de minimizar o risco de luxação da prótese.
 As próteses de quadril costumam ter uma vida útil de cerca de 15 anos.
 É importante compreender que quanto mais cedo um paciente passa por uma artroplastia,
maior é a probabilidade de necessitar de revisões ao longo da vida.
 As cirurgias de revisão envolvem a substituição da prótese original implantada durante a
artroplastia. Essas revisões podem ocorrer devido a várias razões, incluindo fraturas peri-
protéticas, infecções e osteólise, que é o processo em que o osso reage à prótese como um
corpo estranho, resultando em uma reabsorção do osso ao redor da prótese. Isso pode levar
ao afrouxamento do material e representa um risco para o paciente.
 As revisões geralmente ocorrem dentro de 10 a 15 anos, mas pacientes mais jovens têm maior
probabilidade de passar por várias revisões ao longo de suas vidas.
 Antes de considerar a alta do paciente após a artroplastia, é importante definir criterios de alta
bem estabelecidos para garantir que o paciente está pronto para ser liberado. Os critérios de
alta podem ser divididos em duas categorias:
 Critérios de alta hospitalar:
 Ausência de sinais de infecção;
 Alívio da dor significativa ou ausência de dor intensa;
 Capacidade de deambular de forma independente;
 Habilidade de mudar de posições com facilidade;
 Treinamento bem-sucedido das atividades de vida diária;
 Paciente consciente, alerta e orientado.
 Critérios de alta clínica:
 Amplitude de movimento da articulação próxima ao normal;
 Marcha estável e sem anormalidades significativas;
 Repetição bem-sucedida dos testes funcionais;
 Equilíbrio e propriocepção adequados para a idade do paciente;
 Boa condição de força muscular.