Enfermidades

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Enfermidades
Enfermidades
Aline Cardozo Monteiro
Descrição
Introdução do estudo das enfermidades e a conduta dietoterápica.
Propósito
Compreender a fisiopatologia das diferentes enfermidades e as recomendações dietoterápicas é essencial para a atuação no tratamento e melhora da qualidade de vida de idosos que serão abordados neste conteúdo.
Objetivos
Módulo 1
Fisiopatologia
Identificar a fisiopatologia de diversas enfermidades.
Módulo 2
Conduta dietoterápica
Identificar a conduta dietoterápica para cada enfermidade estudada.
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Introdução
A enfermidade é definida como qualquer alteração patológica do corpo, doença, moléstia, como também a modificação no estado de saúde de uma pessoa. Uma das atribuições da Medicina é combater as doenças na sociedade, e a nutrição auxilia na prevenção e no tratamento de doenças.
Sabemos que a população está envelhecendo e essa transição demográfica vem aumentando o número de idosos em todo o mundo, principalmente, nos países em desenvolvimento. O envelhecimento é um processo natural, progressivo e irreversível que traz consigo alterações fisiológicas, comportamentais, morfológicas, bioquímicas e, consequentemente, algumas doenças. Essas alterações ocorrem em regiões esofágicas, gástricas, intestinais, metabólicas, entre outras.
Neste estudo, vamos conhecer a fisiopatologia de algumas enfermidades, tais como: lúpus, síndrome da imunodeficiência adquirida, câncer, doenças neurológicas, hematopoiéticas, gastrointestinais, diabetes mellitus, doença renal crônica (DRC) e doenças respiratórias, além de abordar as possíveis condutas dietoterápicas para garantir o melhor tratamento para o paciente. Aprender a fisiopatologia dessas doenças nos facilita entender o que o paciente está passando de fato e tal entendimento da doença proporciona maior facilidade para o planejamento nutricional individualizado.
1 - Fisiopatologia
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar a fisiopatologia de diversas enfermidades.
Enfermidades imunológicas
As doenças autoimunes são decorrentes de um sistema imune incapacitado. A insuficiência de tolerância imune, geralmente, resulta em algumas consequências adversas, que podem incluir a destruição de tecidos e até órgão.
O sistema imunológico tem a função de reconhecer os agentes agressores e defender o próprio organismo.
A partir da invasão do sistema imunológico, desencadeiam-se respostas imunes celulares não específicas e específicas, com o recrutamento de diversas células, tais como linfócitos, macrófagos e granulócitos. Essas respostas envolvem interações complexas entre essas células, coordenadas pela liberação de mediadores, como as citocinas, por exemplo.
Lúpus eritematoso sistêmico (LES)
O lúpus eritematoso sistêmico (LES), conhecido como lúpus, é uma doença rara, crônica e autoimune (conforme imagens a seguir). É uma doença que envolve quadros clínicos variados, mas que pode se tornar também uma ameaça à vida do indivíduo. É uma doença complexa que demanda uma abordagem interdisciplinar, considerando a dimensão biopsicossocial envolvida no processo.
Etiologicamente, o lúpus pode ser decorrente de uma combinação de fatores genéticos, hormonais e ambientais — como exposição à luz ultravioleta e a alguns medicamentos —, sendo as mulheres em idade fértil as mais comprometidas.
Quanto à sua patogênese, os anticorpos que estão envolvidos são os chamados anticorpos antinucleares (ANA). Esses anticorpos não são os únicos, pois há diversos outros anticorpos que circulam no sangue e que reagem com alguns componentes do soro ou das membranas celulares. Essa variedade de anticorpos que pode estar presente na patogênese da doença está envolvida nas diferentes manifestações clínicas.
A doença pode ser de dois tipos:
Lúpus cutâneo
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Afeta a pele.
Lúpus sistêmico
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Afeta os órgãos e os sistemas e pode ou não causar lesões na pele.
Sabe-se que a doença contribui para o comprometimento de múltiplos sistemas, por exemplo, comprometimento cutâneo, articular, hematológico, cardíaco, neuropsiquiátrico, pulmonar, renal e aterosclerose. O tratamento deverá ser orientado para o comprometimento mais grave, sendo necessário, às vezes, o uso de diversos medicamentos.
Artrite reumatoide
A artrite reumatoide (AR) é considerada uma doença autoimune grave que afeta os tecidos intersticiais, vasos sanguíneos, tendões, ossos, ligamentos e atinge também as membranas sinoviais que recobrem as superfícies articulares. Essa doença ocorre mais comumente em mulheres do que em homens, entre 20 e 45 anos, e compromete muito a parte psicológica do paciente devido às deformações que ocorrem nas articulações, levando a efeitos importantes no âmbito social e econômico também.
A fisiopatologia da AR considera-se a liberação de citocinas inflamatórias que aumentam a inflamação, provocando o quadro de inflamação crônica que se inicia na membrana sinovial e atinge posteriormente a cartilagem articular.
A causa ainda é indefinida, mas estudos relatam que a genética é um fator que colabora para o aparecimento, sendo a infecção viral ou bacteriana um dos gatilhos para esse processo inicial. Cabe destacar que esses pacientes, por apresentarem um quadro inflamatório, apresentam alto risco de desenvolverem doenças cardiovasculares.
Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Essa síndrome é causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), que afeta a capacidade do organismo de combater doenças e infecções, podendo levar à morte. Os primeiros casos ocorreram em 1981, com aumento gradual levando a uma pandemia global, que afetou inclusive a parte socioeconômica.
A fisiopatologia da doença envolve uma depleção de linfócitos T que são auxiliadores CD4 no sangue. A imunodeficiência ocorre quando há uma queda considerável das células CD4 associada a outras alterações do sistema imunológico. O HIV é um retrovírus. Seu ácido nucleico é formado por ácido ribonucleico e replica-se por ação da enzima denominada transcriptase reversa. No que diz respeito ao mecanismo de transmissão, se dá pelo ato sexual e pela transmissão sanguínea.
O tratamento consiste na terapia antirretroviral (TARV), com o objetivo de reduzir a morbidade e mortalidade de indivíduos contaminados, melhorando tanto a qualidade como a expectativa de vida. O objetivo, portanto, não é eliminar a infecção pelo vírus.
O paciente com diagnóstico de HIV pode apresentar uma doença maligna de células endoteliais chamada Sarcoma de Kaposi, podendo levar ao desconforto, como queimação, se essa doença estiver localizada no trato gastrointestinal.
Atenção!
Existem ainda as infecções oportunistas à AIDS, como as doenças envolvidas com bactérias, fungos, vírus e protozoários, que podem gerar febre, má absorção de nutrientes, perda de peso, diarreia, entre outros. Essas infecções podem levar ao comprometimento nutricional desses pacientes, visto que há o aumento das necessidades metabólicas. Assim, é de grande valia a avaliação nutricional nesses pacientes para identificar a necessidade da terapia nutricional precoce, se for necessário.
Câncer
A fisiopatologia do Câncer está envolvida nas alterações genéticas decorrentes de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula. O câncer é o principal problema de saúde pública mundialmente, sendo considerado uma doença complexa e crônica que envolve alterações no estado físico e, muitas vezes, mental devido aos efeitos colaterais que a própria doença acarreta. Por isso, o estudo genético é de grande valia para seu tratamento.
O câncer é o principal problema de saúde pública mundialmente sendo considerado uma doença complexa e crônica que envolve alterações no estado físico e muitas vezes mental devido aos efeitos colaterais que a própria doença acarreta.
Os fatores de risco são aqueles que aumentam a probabilidade para o aparecimento da doença, são eles: genética e fatores ambientais, como tabagismo, alcoolismo, exposição solar, infecção por papilomavírus, uso crônico de estrógenos, obesidade e elevada ingestão de gorduras.
A caquexiapode estar presente em alguns tipos de câncer e é devastadora na vida do paciente, já que é considerada uma condição para a desnutrição proteico-calórica avançada com anorexia e depleção de tecidos adiposos e musculares, causando emagrecimento involuntário, fadiga e fraqueza, com perda considerável da qualidade de vida. Na caquexia do câncer, observa-se o aumento da utilização e da produção de glicose endógena.
O processo do câncer envolve quatro etapas:
Iniciação
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Essa etapa está relacionada com a transformação da célula produzida pela interação de substâncias químicas, radiação ou vírus com ácido desoxirribonucleico (DNA) celular.
Transformação
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Ocorre imediatamente, entretanto, as células que se formarão poderão ficar adormecidas até que em algum momento poderão ser ativadas, por um agente promotor. Quando ocorre o dano celular, as células normais se transformam em células cancerígenas, o que pode levar anos ou décadas.
Promoção
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Nessa etapa ocorre a multiplicação das células iniciadas que vão se aglomerando e crescem em um neoplasma maligno pleno ou tumor.
Metástase
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Ocorre quando a neoplasia tem a capacidade de se propagar para outros tecidos e órgãos, ou seja, espalha-se pelo corpo.
Veja um esquema da fisiopatologia e tratamento do câncer:
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Câncer e envelhecimento
A especialista Aline Monteiro fala sobre a relação entre envelhecimento e câncer.
Distúrbios neurológicos
As doenças neurológicas podem ser resultantes de excesso ou deficiências de determinados nutrientes e genética associada a outros fatores (esclerose múltipla, Parkinson, Alzheimer), mas também podem ter causas mais complexas, como acidente vascular cerebral e neuropatia diabética.
Atenção!
Essas doenças podem levar ao quadro de desnutrição do paciente, por isso, devem ser avaliados para que não comprometa o estado nutricional ou pelo menos minimize as complicações.
Ao estudarmos a fisiopatologia, observamos que cada área do cérebro corresponde a uma função específica e que, quando comprometida, faz com que haja complicações e até sequelas no paciente. Por exemplo, os lóbulos frontais são as fontes de nossas atividades mais complexas. Um tumor ou massa presente na área frontal pode levar a manifestações psiquiátricas, como depressão, mania ou alteração de personalidade, tanto o lado esquerdo quanto o direito. A base do crânio está relacionada a alterações visuais, enquanto os lobos temporais são responsáveis pela memória e fala. Há também o envolvimento de nutrientes na participação da síntese de neurotransmissores, como demonstrado a seguir:
	Neurotransmissor
	Nutrientes da síntese
	Acetilcolina
	Colina, ácido pantotênico e vitamina C
	Catecolaminas (dopamina, epinefrina, norepinefrina)
	Fenilalanina, tirosina, niacina, ácido fólico, vitamina B6 e vitamina C
	Ácido gama-aminobutírico
	Glutamato e vitamina B6
	Serotonina
	Triptofano, tiamina, niacina, vitamina B6 e ácido fólico
Tabela: Nutrientes na participação da síntese de neurotransmissores.
Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 928.
As doenças neurodegenerativas crescem em prevalência à medida que a população mundial envelhece, sendo que o fator de risco para essas doenças é o próprio envelhecimento. Os sintomas clínicos dependem das regiões cerebrais acometidas pela degeneração neuronal.
Nessas doenças neurodegenerativas, há produção constante de espécies reativas de oxigênio (ERO), que são continuamente neutralizadas pelo sistema antioxidante do organismo. A produção das ERO é proporcional à taxa metabólica da célula, e as altas concentrações de ERO estão relacionadas com a oxidação de DNA, proteínas e lipídeos, gerando como consequência a apoptose celular e o desequilíbrio da homeostase. Esse desequilíbrio promove o aumento do estresse oxidativo, que está ligado intimamente ao aparecimento dos distúrbios neurodegenerativos.
Outro processo relacionado à patogênese da neurodegeneração é a ativação da principal via para o aparecimento dessas doenças, chamada de via micróglia. Essa via é ativada devido a um processo inflamatório, por exemplo, um dano celular, morte celular ou uma alteração do ambiente cerebral. Algumas citocinas inflamatórias são liberadas, como interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) e interferon gama (IFN-gama), mas também são liberadas substâncias fundamentais na recuperação do tecido. Sendo assim, acredita-se que a ativação dessa via micróglia, quando em curto prazo, gera efeito protetor; quando crônica, faz com que haja danos neuronais, contribuindo para a neurodegeneração.
Disfagia
A disfagia é um distúrbio que ocorre na deglutição, cujas causas podem ser neurológicas e/ou estruturais. Decorrente de traumas de cabeça e pescoço, de acidente vascular encefálico, de doenças neuromusculares degenerativas, de câncer de cabeça e pescoço, de demências ou encefalopatias, essa dificuldade de deglutir pode resultar na entrada de alimento na via aérea e, consequentemente, em tosse e até em asfixia.
O paciente com doenças neurológicas pode ser incapaz de se alimentar devido à fraqueza de um membro, mau posicionamento do corpo, tremores e disfagia. A disfagia pode levar à desnutrição, visto que o paciente apresenta um comprometimento na ingestão de alimentos.
Atenção!
Os sintomas mais comuns incluem babar, engasgar-se ou tossir durante ou após as refeições. A disfagia é muito comum em pacientes com doença de Parkinson em estágio intermediário ou avançado e na esclerose múltipla (EM).
A realização de uma avaliação com fonoaudiólogo é de extrema importância para traçar junto com o profissional nutricionista o melhor tratamento para o paciente com disfagia.
Doença de Alzheimer (DA)
Mais comum entre os idosos e um sério problema de saúde pública, a doença de Alzheimer tem a idade como o maior fator de risco para seu aparecimento. Ela tem um curso de 7 a 10 anos e leva ao declínio da memória, principalmente para os fatos mais recentes, com episódios de desorientação espacial, progredindo com alterações neuropsiquiátricas e declínio funcional. Ocorre também o declínio da linguagem, chamada de anomia, além de alterações nas funções executivas e de habilidades visoespaciais, levando à demência.
É uma doença neurodegenerativa ocasionada por grupos anormais de peptídeo beta-amiloide e neurofibrilares. Normalmente, a fase inicial apresenta-se com quadro de depressão e, em estágios mais avançados, aparece a psicose franca com agitação e desinibição do comportamento.
Cérebro saudável
Doença de Alzheimer leve
Doença de Alzheimer grave
Quanto às principais características patológicas da doença, observa-se a deposição extracelular de proteína beta-amiloide (beta-A), formando placas senis. Destaca-se que a disfunção mitocondrial e o estresse oxidativo são desencadeados pela beta-A, contribuindo para a disfunção celular e a subsequente morte celular. A hiperhomocisteinemia é considerada um fator de risco para o aparecimento da DA, pois a molécula da homocisteína possui um grupo tiol livre, e este por sua vez sofre a auto-oxidação para gerar peróxido de hidrogênio e outras espécies reativas de oxigênio, levando ao quadro do estresse oxidativo e potencializando o papel pró-oxidante da beta-A. A homocisteína pode levar neurotoxicidade, já que prejudica a reparação do DNA nos neurônios. Estudos demonstram que o consumo de alimentos ou suplementos ricos em vitaminas do complexo B (B6, B12 e B9) auxiliam na redução da concentração da homocisteína.
Doença de Parkinson (DP)
É a segunda doença neurodegenerativa de maior prevalência e acomete de 1 a 2% da população idosa. A doença de Parkinson é considerada uma doença progressiva que debilita o indivíduo, caracterizada por lentos movimentos com rigidez muscular, tremor e instabilidade postural com redução da transmissão de dopamina. Além desses sintomas clássicos já citados, o indivíduo portador da doença poderá apresentar incontinência urinária, constipação intestinal, disfagia, sudorese excessiva, modificação do padrão dosono, demência, alucinações, depressão, apatia e ansiedade.
Sintomas da Doença de Parkinson.
Quando se estuda a patogênese da doença, verifica-se a formação de corpos de Lewy devido à deposição intraneural de proteína alfa-sinucleína em diferentes regiões cerebrais e pela perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra. Esses corpos de Lewy ativam a micróglia, o que leva ao aumento do quadro de inflamação, resultante da liberação de citocinas inflamatórias e da redução de fatores neurotróficos. Na DP, observa-se a disfunção mitocondrial, que gera o aumento da produção de ERO ocasionando sobrecarga dos sistemas de degradação de proteínas intracelulares com formação dos corpos de Lewy.
Esclerose múltipla (EM)
É uma doença crônica que afeta o sistema nervoso central destruindo a bainha de mielina, importante para a transmissão de impulsos elétricos.
Nessa doença, a bainha de mielina é substituída por esclera ou tecidos cicatriciais, comprometendo os impulsos elétricos e impossibilitando a escrita, a fala ou o caminhar.
Esclerose múltipla.
A causa da EM permanece desconhecida, sabe-se que a vitamina D3 é um tipo de regulador seletivo do sistema imunológico, podendo inibir a progressão da doença. A doença é o transtorno mais comum do sistema nervoso central e afeta cerca de 2,5 milhões de indivíduos mundialmente.
Doença renal crônica
A doença renal crônica (DRC) é uma doença bem conhecida, considerada um problema de saúde pública. É diagnosticada por meio de exames de sangue, imagem ou taxa de filtração glomerular estimada menor 60ml/min, com ou sem dano renal. Em relação aos fatores de risco da DRC, podemos citar a hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, glomerulonefrite etc.
Existem cinco estágios da DRC que são definidos com base nos níveis da função renal relacionados àtaxa de filtração glomerular, como pode ser observado na imagem a seguir. A progressão da DRC consegue ser medida pela redução da TFGe > 5ml/min/1,73m2 no período de 1 ano ou TFGe > 10ml/min/1,73m2 em um período de 5 anos. Cabe destacar que a progressão da doença é avaliada também pela proteinúria, um quadro comum na doença renal, definido como a presença de proteína na urina. Em geral, a proteína que costuma estar mais presente é a albumina e altas concentrações de proteína causam urina espumosa ou com sedimento.
Os 5 estágios da doença renal crônica.
Trata-se de uma doença de preocupação pública por apresentar uma alta taxa de mortalidade, já que os rins têm uma grande importância na homeostase do organismo e a DRC pode afetar praticamente quase todos os sistemas do corpo humana. A evolução da doença pode atingir os últimos estágios de tratamento, a diálise peritoneal ou hemodiálise.
A respeito da fisiopatogenia da doença, entende-se que o tecido renal precisa ser lesado para que ela ocorra. Isso poderá ter causas variadas:
Doenças renais primárias
Glomerulonefrites crônicas, pielonefrites crônicas
Doenças sistêmicas
Diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica (HAS)
Doenças autoimunes
Gota
Doenças hereditárias
Rins policísticos
Malformações congênitas
Agenesia renal, hipoplasia renal bilateral
As malformações congênitas causam uma redução do número de néfrons, com várias adaptações hemodinâmicas, que resultam em hipertensão glomerular e na perda da seletividade em restringir a passagem de macromoléculas para a urina. Ocorre também o aumento da secreção de potássio e reabsorção de sódio no túbulo distal.
A disfunção renal ocasiona o aparecimento de uma série de distúrbios resultantes de concentrações inadequadas de solutos, acúmulo de substâncias tóxicas que não conseguem ser eliminadas pela urina e deficiência na produção de hormônios, como já foi citado anteriormente, a eritropoietina. Essas alterações levam ao quadro da síndrome urêmica.
Os pacientes com DRC também apresentam alta prevalência de fatores denominados emergentes, são eles: inflamação, estresse oxidativo, elevadas concentrações de homocisteína e lipoproteína (A).
Quanto às complicações da DRC, observamos a presença da anemia que pode ser desenvolvida no início da doença, normalmente, classificada como normocrômica e normocítica. A anemia ocorre devido a alguns fatores, tais como: diminuição da produção de um hormônio na DRC chamado de eritropoietina, responsável pela proliferação e diferenciação das células da medula óssea; presença de hemólise, que leva à redução dos eritrócitos entre 25 e 50%; deficiência de ferro, B12 e B9, por perda de sangue cronicamente; e a presença de infecção, hipotireoidismo, hiperparatireoidismo, entre outros.
Saiba mais
A definição de anemia pela Organização Mundial da Saúde (OMS) é a hemoglobina <11g/dl em mulheres grávidas e em crianças de 6 a 5 anos, para mulheres não gestantes o valor é de <12g/dl e para homens <13g/dl. Já em pacientes com DRC, pode ser considerada uma variação entre 11 e 12g/dl como valores adequados, segundo a National Kidney Foundation.
Outra consequência da DRC é a acidose metabólica definida como um distúrbio ácido básico, em que ocorre, nos estágios finais da doença, uma diminuição na reabsorção de bicarbonato como consequência à hipercalemia, ao hiperparatireoidismo e à expansão do volume extracelular.
Podem ocorrer também complicações como as doenças cardiovasculares e distúrbios do metabolismo mineral ósseo. O metabolismo mineral ósseo sofre com a diminuição da função renal, devido à redução da produção da vitamina D ativa, que leva à diminuição da reabsorção intestinal de cálcio e da excreção renal de cálcio, provocando maior síntese e secreção do hormônio paratireoide (PTH). O excesso de PTH ocasiona a redução da reabsorção de fosfato pelo néfron distal. Com a evolução da doença, há a hiperfosfatemia, a hipocalemia e a elevação dos níveis de PTH em consequência da deficiência de 1,25 vitamina D. Na evolução da DRC, observa-se também o quadro de osteodistrofia renal.
As manifestações neurológicas também podem ocorrer nos pacientes com DRC, como disfunções cognitivas, neuromusculares, entre outras, e esse conjunto de alterações é denominado encefalopatia urêmica. Pacientes com esse quadro podem apresentar fadiga intensa, coceira no corpo (prurido), deficit de atenção, anorexia, náuseas, vômitos e outros.
A desnutrição é uma outra complicação da DRC, já que a uremia leva à diminuição da síntese proteica, ao metabolismo energético anormal e à acidose, que, juntos, contribuem para a perda de massa corporal com maior necessidade de aminoácidos essenciais e de nitrogênio. Associada a esse quadro, os pacientes com diagnóstico de DRC apresentam baixa ingestão proteica, o que favorece mais ainda a perda da massa muscular e, consequentemente, desnutrição e hipoalbuminemia.
Anemia
A anemia é considerada uma disfunção hematológica comum em idosos e acomete em torno de 10% dos idosos com mais de 65 anos de idade e 30% dos idosos com mais de 80 anos. Essa doença nunca poderá ser considerada normal para o idoso, pois as complicações da anemia aumentam as chances de mortalidade, doenças cardiovasculares, alteração cognitiva, entre outras.
A abordagem do paciente idoso deve ser bem completa, envolvendo comorbidades, maneira como o idoso vive e atenção aos exames, para que se possa diagnosticar precocemente e tratar de forma eficaz a anemia. O tratamento deverá basear-se sempre na resolução da causa, que pode ser variada.
Curiosidade
Estudos mostram que um terço dos pacientes idosos apresentam anemia por deficiência de ferro, B12 ou B9, um terço por doença renal ou inflamação crônica e um terço sem explicação.
A anemia é caracterizada por baixa concentração do número de hemácias ou também por hemoglobina presente nas hemácias. Consideram-se anêmicos os homens com hemoglobina ≤13g/dl e mulheres com valores ≤12g/dl.
Sintomas de anemia.
A anemia no idoso poderá ter várias causas: perda de sangue por anormalidades do trato gastrointestinal, devido à gastrite, úlceras ou câncer; deficiências nutricionais; baixa ingestão e absorção de vitaminas e minerais (B12, B9 e ferro).
Refluxo gastroesofágico – esofagiteO refluxo é o retorno do conteúdo do estômago para o esôfago em consequência da diminuição na pressão do esfíncter esofagiano inferior (EEI).
Esse problema é muito comum no idoso, provocando tosse, rouquidão e inflamação da mucosa. Ainda, o conteúdo ácido (ácido péptico) pode levar ao aparecimento de um quadro inflamatório no esôfago denominado esofagite.
Vale ressaltar que a pressão do EEI é controlada pelos sistemas nervoso e humoral. Quando ocorre o refluxo, o paciente sente queimação com dor em região epigástrica e retroesternal, interferindo na qualidade de vida. Fatores que contribuem para esse refluxo são a obesidade, o estilo de vida, a alimentação, entre outros.
Refluxo gastroesofágico.
Gastrite e úlcera
Com o processo de envelhecimento, muitas mudanças ocorrem no idoso. No sistema digestório, é comum um afinamento da mucosa estomacal, aumentando as chances de infecção pela bactéria H. pylori e o desenvolvimento de gastrite. É importante lembrar que a gastrite crônica é uma inflamação na mucosa do estômago que aumenta com o decorrer da idade.
Os fatores que contribuem para o aparecimento da gastrite são: uso crônico de bebida alcoólica — pode irritar a mucosa levando a eritema e erosão, que rompem a barreira da mucosa gástrica —, fumo, medicamentos, estresse por traumas, procedimentos cirúrgicos, irradiação no estômago e infecções, como H. pylori.
A úlcera péptica é uma doença cuja etiologia é pouco conhecida, com evolução crônica, havendo perda circunscrita de tecido nas áreas do tubo digestivo que estão em contato com a secreção péptica. A úlcera gastrointestinal tem uma prevalência maior em idosos, em fumantes e naqueles que ingerem bebida alcoólica.
Na gastrite e na úlcera, ocorre o desequilíbrio entre dois fatores:
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Protetores
Prostaglandinas, secreção mucosa.
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Agressores
Ácido clorídrico, bile, pepsina, medicamentos de mucosa, ocasionando o aparecimento da lesão.
A incidência de gastrite atrófica é aumentada em idosos, pois há a redução da secreção ácida devido ao quadro de acloridria comum nesses pacientes. A acloridria implica na redução do fator intrínseco que é responsável pela absorção da vitamina B12. O comprometimento da absorção dessa vitamina pode acarretar o aparecimento da anemia megaloblástica. Esse quadro de deficiência de ácido clorídrico também implica na absorção de ferro, já que esse mineral é dependente do pH ácido. Sendo assim, a gastrite atrófica e a acloridria podem levar ao quadro de anemia.
Constipação intestinal
As alterações intestinais são comuns em pacientes de idades avançadas, principalmente a constipação intestinal, devido à redução da motilidade intestinal.
A constipação pode ser definida como a redução da frequência evacuatória, sensação incompleta de esvaziamento após defecação ou eliminação de fezes endurecidas e com pouco volume. Podem ocorrer diminuição do tônus muscular e da função motora do cólon, que levam também ao quadro de constipação intestinal.
Outras causas também estão envolvidas no aparecimento da constipação, como pouca ingestão hídrica, baixa ingestão de fibras e redução da atividade física.
Diabetes
Com o envelhecimento, muitas alterações anatômicas, orgânicas, fisiológicas e bioquímicas poderão ocorrer no pâncreas, rins e fígado. Essas alterações podem levar à redução da secreção de enzimas, o que prejudica a digestão dos alimentos e altera a produção de hormônios, como a insulina. Essa alteração provoca o aumento de glicose plasmática, podendo evoluir para intolerância à glicose ou até o diabetes.
O diabetes é uma doença crônica conhecida por taxas elevadas de glicose no sangue e por uma produção deficiente do hormônio insulina, a substância responsável pela conversão de açúcar em energia no organismo. Embora possa ocorrer em qualquer idade, há um aumento drástico da incidência na população de pessoas idosas, que está em torno de 17%.
Alguns fatores estão envolvidos com o aparecimento do diabetes, são eles: obesidade, principalmente, a visceral; sedentarismo; histórico familiar de diabetes; idade avançada; ingestão de carboidratos; uso de corticoides; e diabetes gestacional.
Os sintomas clássicos do diabetes são: polidipsia, poliúria, polifagia, cansaço, fraqueza e perda de peso. Outros sinais podem aparecer, como infecções frequentes, dificuldade de cicatrização de lesões (feridas), formigamento, dormência ou dor em mãos e pés e alterações na visão. Se não tratada, pode levar à cegueira, insuficiência renal, infecções, amputações e invalidez.
A obesidade associada a uma predisposição genética é um grande fator que leva ao aparecimento do diabetes tipo 2, considerada um fator agravante da predisposição para o aparecimento de doenças cardiovasculares. As células de gordura visceral possuem mais altas taxas de lipólise que as células de gordura subcutânea, resultando assim numa maior produção de ácidos graxos livres. Então, a gordura visceral — aquela presente em indivíduos com obesidade androide — possui essas taxas de ácidos graxos livres mais elevadas, que estão intimamente associadas a uma maior resistência à insulina. Além disso, a gordura visceral é uma fonte importante de adipocitocinas interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral alfa e adiponectinas, todas relacionadas à resistência à insulina.
No diabetes mellitus tipo 2, ocorre uma produção insuficiente de insulina pelas células beta-pancreáticas no âmbito da resistência à insulina. Quando falamos em resistência insulínica, estamos dizendo que as células são incapazes de responder adequadamente ao nível normal de insulina. Então, as concentrações de insulina poderão estar normais, reduzidas ou aumentadas, mas não estão adequadas para superar a resistência à insulina, levando ao quadro de hiperglicemia.
Curiosidade
O diabetes tipo 2 é o tipo mais recorrente da doença e acomete mais a população acima dos 30 anos de idade. O diabetes tipo 1 representa apenas de 5 a 10% dos casos da doença e resulta da destruição autoimune das células beta do pâncreas, diferentemente do tipo 2.
A insulina é o regulador mais importante da homeostase dos nutrientes no organismo: é um hormônio anabólico essencial para manutenção da homeostase de glicose, do crescimento e da diferenciação celular. A entrada de glicose nas células via estímulo da insulina ocorre pela translocação de proteínas transportadoras de glicose, denominadas de GLUT-4, do interior para sua superfície. O GLUT-4 é um dos transportadores de glicose encontrado no tecido adiposo e no músculo esquelético.
A insulina aumenta a entrada de glicose no tecido muscular e adiposo e, em paralelo, inibe a produção de glicose pelo fígado, sendo, portanto, um regulador da glicemia. A insulina se liga também às células-alvo por meio do receptor tirosina quinase (IR) de insulina, que recruta também outras moléculas adaptadoras, incluindo a família dos receptores de insulina. Então, esse complexo ligante/insulina-receptor promove a autofosforilação do IR, o qual recruta e fosforila o substrato do receptor de insulina (IRS-1), ocorrendo várias reações de fosforilação.
Qualquer alteração nessas sinalizações, receptores e transportadores pode alterar a glicemia. Defeitos genéticos relacionados à ação da insulina também estão entre as causas do diabetes. As anormalidades metabólicas presentes estão associadas às mutações nos receptores de insulina, resultando em hiperinsulinemia e variações na hiperglicemia, até um estado grave de diabetes.
O tratamento do diabetes é feito com controle alimentar (dieta), exercícios e terapia medicamentosa por via oral. O tipo 1, comum em jovens, necessita de tratamento com insulina.
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Os pulmões são fundamentais para a nossa imunidade, já que o ar que inspiramos é carregado de micro-organismos. Sua principal função é a troca de gases com a obtenção de oxigênio pelos pulmões e liberação de dióxido de carbono.
A DPOC é conhecida pela lenta progressiva obstrução das vias aéreas, podendo ser dividida em:
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Enfisema
(tipo I).
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Bronquitecrônica
(tipo II).
A imagem a seguir ilustra a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC):
O principal fator de risco para essa doença é o consumo de tabaco ou até o contato contínuo com fumantes. A doença normalmente aparece no indivíduo idoso.
Pacientes com enfisema são magros, caquéticos e mais idosos, e têm uma leve hipóxia e valores normais de hematócrito. A condição de cor pulmonale — alargamento do ventrículo direito e insuficiência cardíaca — se desenvolve tardiamente com a doença.
Já o indivíduo com bronquite crônica apresenta peso normal ou está acima do peso, sendo que a hipóxia é predominante, os valores de hematócritos encontram-se aumentados e o cor pulmonale se desenvolve precocemente.
O tratamento da DPOC consiste em programas de reabilitação pulmonar com broncodilatadores, glicocorticoides com antibióticos, entre outros, podendo evoluir até para o transplante de pulmão. Diante desse quadro, é importante um acompanhamento nutricional para manutenção ou recuperação do estado nutricional do doente.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
São situações comuns no envelhecimento e que interferem no estado nutricional do idoso
A
baixas condições socioeconômicas e sialorreia.
B
uso de diuréticos, atrofia da mucosa gástrica e aumento da sede.
C
redução fisiológica da massa magra, sialorreia e diarreia.
D
isolamento social, demência e aumento da sede.
E
gastrite atrófica e constipação intestinal.
Parabéns! A alternativa E está correta.
O envelhecimento leva a alterações metabólicas, fisiológicas, cognitivas, entre outras, provocando o aparecimento de algumas doenças e sintomas como a gastrite atrófica, devido à baixa produção de ácido clorídrico, e a constipação intestinal, devido à redução da motilidade intestinal. As alternativas A e C estão erradas porque o idoso não apresenta sialorreia — excesso de saliva — e sim a xerostomia. As alternativas B e D estão erradas porque o idoso não apresenta sede, e sim diminuição da sede com a idade avançada.
Questão 2
As doenças neurodegenerativas acometem mais os idosos do que os jovens e devem ter um olhar cuidadoso do nutricionista, porque podem afetar o estado nutricional. Um dos sintomas mais comuns relacionados a essas doenças, que pode levar o comprometimento na ingestão alimentar, é a
A
sialorreia.
B
disfagia.
C
disartria.
D
eructação.
E
amnésia.
Parabéns! A alternativa B está correta.
Um dos sintomas relacionados às doenças neurodegenerativas que pode comprometer o estado nutricional do paciente é a disfagia. Disfagia é a dificuldade de deglutir, o que compromete a ingestão alimentar caso não haja uma correção efetiva. As outras respostas estão incorretas visto que os sintomas de sialorreia, disartria e eructação não correspondem ao paciente portador de doenças degenerativas e também não comprometem a ingestão alimentar. A amnésia pode estar presente na doença, entretanto, não é um fator comprometedor da ingestão alimentar.
2 - Conduta dietoterápica
Ao final deste módulo, você será capaz de identificar a conduta dietoterápica para cada enfermidade estudada.
Tratamento nutricional nas enfermidades imunológicas
Lúpus
A terapêutica deverá ser sempre individualizada, pois dependerá do comprometimento de órgãos e sistemas, como também da gravidade de cada caso. O tratamento pode ser medicamentoso ou não medicamentoso.
Existem algumas medidas gerais importantes que devem ser tomadas:
· Medidas educacionais, como informar o paciente e seus familiares sobre a doença.
· Apoio psicológico, com o objetivo de levar motivação e otimismo.
· Estímulo à atividade física, para reduzir o aparecimento de outras doenças, melhorando também a qualidade de vida.
· Proteção contra a luz solar.
· Evitamento do tabagismo.
· Controle rigoroso dos fatores de risco cardiovascular, como glicemia, hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade.
· Dieta.
Em relação à dietoterapia, não há diretrizes específicas para o manejo da doença, no entanto, recomenda-se a adoção de dieta balanceada, evitando excessos de sal, carboidratos e lipídeos. Cabe relembrar que o deficit de vitamina D pode ocorrer com a fotoproteção, com o uso de antimaláricos e também nos quadros renais, portanto, todos os pacientes com diagnóstico de lúpus deverão ser suplementados com a vitamina D.
Um programa alimentar prescrito individualmente é de grande valia, visto que esses pacientes com LES necessitam de um controle de prevenção de osteoporose, dislipidemia, obesidade e hipertensão arterial sistêmica (HAS). É visto, em alguns artigos, que esses pacientes tendem a apresentar elevação de níveis de triglicerídeos e pressão arterial, favorecendo o aparecimento do quadro da síndrome metabólica (SM), o que justifica a indicação de uma dieta balanceada.
É comum o aparecimento de algumas deficiências nutricionais, como selênio, zinco e vitamina D, como também alterações lipídicas, anorexia, pancreatite, hepatite, nefrite e até glomerulonefrite.
Os efeitos do uso de corticosteroides, como ganho de peso, hipertensão, osteoporose, dislipidemia, hipocalemia, hiperglicemia e até resistência à insulina, podem ser amenizados com o controle da dieta.
Recomendação
Em razão desse possível quadro, recomenda-se dieta com baixo índice glicêmico, rica em proteínas e gordura de boa qualidade, assim como o uso de ômega 3 para redução do processo inflamatório celular, do estresse oxidativo e da disfunção endotelial. O ômega 3 atenua a resposta inflamatória, já que ele constitui os fosfolipídeos de membrana das células e favorece a síntese de mediadores inflamatórios derivados de lipídeos, como as prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos.
Estudos demonstram que os pacientes com LES acompanhados de uma dieta com restrição calórica, balanceada em micronutrientes, apresentaram uma diferença significativa para marcadores de risco de doença cardiovascular.
Atrite reumatoide
O catabolismo é um quadro comum na AR devido ao processo inflamatório com liberação de citocinas inflamatórias, levando à perda de peso. Recomenda-se uma dieta anti-inflamatória, ou seja, rica em frutas, legumes, peixe e ácidos graxos insaturados ao invés de saturados, com consumo moderado de carnes magras, principalmente, carne vermelha. Alguns estudos apontam que uma dieta isenta de glúten ajudaria também no controle da doença, visto que causaria a redução da imunorreatividade aos antígenos alimentares.
Recomendação
Em relação à ingestão proteica, os pacientes bem nutridos com AR deverão receber uma quantidade normal de proteínas seguindo a Ingestão Dietética de Referência (DRI), enquanto os pacientes desnutridos, com proteólise, poderão necessitar de 1,5 a 2g/kg/dia de proteína.
Quanto aos lipídeos, recomenda-se não restringir gordura, mas sim indicar a gordura adequada para consumo, como por exemplo o ômega 3, pois reduz a atividade inflamatória melhorando a função física e vitalidade dos pacientes com AR. O azeite também é recomendado para esses pacientes por também ter ação anti-inflamatória.
Devido ao uso de medicamentos, como o metotrexato e corticoides para o tratamento da AR, recomenda-se avaliar a necessidade de incentivar o consumo de alimentos ricos em ácido fólico, vitaminas B6, B12, cálcio e vitamina D.
Tratamento nutricional na síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
Importante destacar que o estado nutricional do paciente infectado pelo vírus desempenha um papel importante na manutenção de um saudável sistema imunológico. Sabe-se que pacientes com AIDS podem ter um comprometimento no estado nutricional devido à redução da ingestão de alimentos provocada por quadros de anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, alterações no esôfago e boca (Quadros 2 a 9), como também a presença de doenças neurológicas.
A absorção de nutrientes fica bastante comprometida quando o trato gastrointestinal é afetado. O quadro de desnutrição pode ocorrer e caracteriza-se pela perda ponderal maior que 10% do peso corporal.
É imprescindível a identificação dos sintomas que esses pacientes apresentam, pois podem comprometero estado nutricional e somente a partir dessa identificação é possível elaborar estratégias nutricionais para minimizá-los.
	Pirose (azia ou queimação no estômago)
	Evitar alimentos salgados, condimentos fortes (ex. pimenta), alimentos ácidos, fritos e gordurosos.
	Consumir pequenos goles de água fria para ajudar a diluição do suco gástrico.
	Evitar deitar-se imediatamente após as refeições, caso o indivíduo queira descansar, deverá sentar-se ou recostar-se.
	Evitar ficar longos períodos sem se alimentar.
Tabela: Orientações para pirose.
Silva; Mura, 2016, p. 760.
	Náuseas
	Evitar deitar-se logo após a refeição.
	Realizar pequenas refeições várias vezes ao dia, ou seja, aumentar o fracionamento.
	Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora antes ou 2 horas após.
	Evitar alimentos quentes, prefira frio ou em temperatura ambiente.
	Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e excesso de condimentos.
	Evitar ingerir alimentos muito doces.
	Tomar medicações após as refeições.
	Chupar pedra de gelo pode reduzir os sintomas.
	Consumir biscoitos tipo água e sal logo ao acordar sem o consumo de líquidos para minimizar as náuseas pela manhã.
	Consumir gengibre para minimizar os sintomas.
Tabela: Orientações para náuseas.
Silva; Mura, 2016, p. 760.
	Vômitos
	Após o episódio de vômito, tomar soro caseiro ou isotônicos em pequenos goles (1 colher de sopa a cada 5 a 10 minutos). Utilizar a bebida gelada.
	Fazer pequenas refeições várias vezes ao dia. Aumentar o fracionamento.
	Não se deitar logo após as refeições, já que isso poderá provocar o vômito. Poderá sentar-se ou recostar-se.
	Chupar pedras de gelo e beber líquidos gelados, em pequenos goles, em pouca quantidade várias vezes ao dia.
	Dar preferência a alimentos em temperaturas fria ou ambiente, evitar alimentos muito quentes.
	Evitar alimentos gordurosos, bebidas gasosas, leite, café e excesso de condimentos, assim como alimentos muito doces.
	Mesmo com vômitos, estimular a alimentação regular, com alimentos mais cozidos, de sabor mais brando.
	Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora antes ou 2 horas após.
	Procurar um médico para que o indivíduo possa ser medicado corretamente.
Tabela: Orientações para vômitos.
Silva; Mura, 2016, p. 760.
	Dificuldade de digestão
	Evitar alimentos gordurosos, fritos e com muito condimento.
	Preferir carnes brancas (aves ou peixe). As carnes vermelhas podem ser consumidas com moderação e dar preferência sempre que possível para cortes magros.
	Manter a alimentação balanceada aumentando o fracionamento.
	Não ingerir líquidos durante as refeições, o ideal seria 1 hora antes ou 2 horas após.
	Não se deitar logo após as refeições. Poderá sentar-se ou recostar-se.
	Usar chás digestivos.
Tabela: Orientação para má digestão.
Silva; Mura, 2016, p. 760.
	Diarreia
	Evitar alguns alimentos que podem provocar diarreia em pessoas mais sensíveis: doces em geral em grande quantidade, leite, comida gordurosa (fritura ou gorduras de origem animal), feijão. Observar se algum alimento está relacionado com o quadro de diarreia.
	Sempre que possível, consumir alimentos cozidos, evitando os crus e fibras. Frutas e hortaliças deverão estar cozidas.
	Consumir pequenas refeições ao longo do dia, aumentando a frequência gradativamente.
	Consumir alimentos ricos em potássio (banana, batata, carnes brancas), já que há perda de potássio na diarreia.
	Ingerir soro caseiro, bebida isotônica e água de coco para manter o equilíbrio hidroeletrolítico do organismo.
	Retirar o leite até o desaparecimento total dos sintomas. Pode consumir em pequenas quantidades coalhada, iogurtes e queijos.
	Aumentar a ingestão de líquidos para evitar a desidratação.
	Para recuperação da flora intestinal, consumir alimentos probióticos (leites fermentados).
	Tomar medicações após a refeição.
Tabela: Orientações para diarreia.
Silva; Mura, 2016, p. 761.
	Constipação intestinal
	Aumentar o consumo de fibras na dieta.
	Utilizar alimentos crus e folhas na salada. Farelos de trigo, farelo de arroz ou outra fibra integral natural podem ser adicionados às refeições para aumentar o aporte na dieta de fibras.
	Aumentar o consumo de legumes, verdura e frutas.
	Aumentar a ingestão de água. Recomenda-se 3L/dia.
	Realizar atividade física.
	Consumir azeite ou óleo vegetal nas verduras cruas.
	Utilizar probiótiocos, prebióticos ou simbióticos.
Tabela: Orientações gerais sobre constipação.
Silva; Mura, 2016, p. 761.
	Dificuldade de deglutição, inflamação na boca e/ou esôfago
	Consumir alimentos líquidos, pastosos, amassados, batidos ou macios, como purês, sopas, caldos, ovos mexidos, iogurte, ricota, massas com queijo, mingaus, cremes.
	Não consumir alimentos crus.
	Ingerir alimentos frios ou na temperatura ambiente, evitar os quentes.
	Evitar alimentos ácidos, como laranja, tomate, limão e abacaxi, alimentos salgados e com pimenta.
	Evitar gorduras, chocolates, álcool, cafeína (refrigerantes em geral e do tipo cola, chás e café).
	Aumentar o fracionamento das refeições. Utilizar canudos para evitar que o alimento entre em contato com a cavidade oral.
	Em caso de boca seca (xerostomia), consumir gomas de mascar sem açúcar ou balas de hortelã para aumentar a produção de saliva.
	Promover a higienização adequada da boca.
Tabela: Orientações nutricionais na dificuldade de deglutição, inflamação na boca e/ou esôfago.
Silva; Mura, 2016, p. 761.
	Mudança na sensação do gosto
	Dar mais sabor à preparação dos alimentos, com o uso de ervas e temperos naturais, sem aumentar o uso de sal.
	Em caso de sensação de gosto metálico na boca, substituir o consumo de carne vermelha por ovos, aves e peixes.
	Utilizar limonada, picles, vinagre e limão para intensificar o sabor dos alimentos.
	Usar cebola e alho no cozimento dos alimentos.
	Alguns alimentos apresentam melhor sabor frio ou à temperatura ambiente.
Tabela: Mudança na sensação do gosto.
Silva; Mura, 2016, p. 761.
Recomendações nutricionais
O cálculo das necessidades de pacientes com AIDS utiliza a equação de Harris-Benedict, multiplicado pelo fator de estresse e de atividade (1,25).
Fórmula de Harris-Benedict
Para o cálculo da TMB para homens:
TMB=66,5+(13,75×peso em kg)+(5,003×altura em cm)−(6,755×idade em anos)
Para o cálculo TMB para mulheres:
TMB=655,1+(9,563×peso em kg)+(1,850×altura em cm)−(4,676×idade em anos)
A calorimetria indireta seria o método mais fidedigno para o cálculo da necessidade desses pacientes.
As recomendações de proteína e energia são:
	Pacientes sintomáticos
	Pacientes assintomáticos
	40kcal/kg/dia
	30-35kcal/kg de peso atual
	2g de proteínas/kg/dia
	1,2g de proteína/kg/dia
Tabela: Recomendações de proteína e energia.
Silva; Mura, 2016, p. 762.
As recomendações dos outros macronutrientes, carboidratos e lipídeos são as mesmas para indivíduos saudáveis. Entretanto, com o aparecimento do quadro de diarreia, por exemplo, indica-se o uso de triglicerídeos de cadeia média. Estudos demonstram que o uso de ômega 3 leva a benefícios na redução de triglicerídeos e melhora da massa magra nesses pacientes com AIDS.
As recomendações de vitaminas e minerais podem se elevar devido ao aumento das necessidades desses doentes. Seguem abaixo as recomendações:
	Vitaminas/Minerais
	AIDS
	RDA
	Vitamina A
	2-4 vezes a RDA
	3330UI
	Vitamina D
	
	5µg
	Vitamina E
	15-800UI
	14,9UI
	Vitamina K
	
	80µg
	Vitamina C
	1000mg
	60mg
	Tiamina
	5 vezes a RDA
	1,5mg
	Riboflavina
	5 vezes a RDA
	1,7mg
	Niacina
	Aumentada
	19mgNE
	B6
	2 vezes a RDA
	2mg
	B9
	
	200µg
	B12
	
	2µg
	B2
	
	30-100µg
	B5
	
	4-7mg
	Cálcio
	
	800mg
	Fósforo
	
	800mg
	Magnésio
	
	350mg
	Ferro
	Moderação
	12mg
	Zinco
	1,3 vezes a RDA
	15mg
	Cobre
	
	1,5-3mg
	Selênio
	
	70µg
	Cromo
	
	50-200µg
	Molibdênio
	
	75-250µg
Tabela: Recomendações de vitaminas e minerais.
Equivalente de niacina (NE) = 1mg de niacina = 60mg de triptofano
RDA = Recommended Dietray Allowance
Silva; Mura, 2016, p. 762.
A indicação de uso de suplementosvia oral (VO) deve ser valorizada sempre que o paciente não estiver atingindo as necessidades nutricionais. A prescrição da terapia nutricional enteral (TNE) também deverá ser avaliada, sendo sempre priorizada, desde que haja integridade anatômica e funcional do sistema digestório.
Cabe relembrar que a TNE é indicada quando a ingestão oral não for suficiente para cobrir as necessidades nutricionais.
A melhor resposta imunológica e menor redução da perda de massa magra nos pacientes com AIDS pode ocorrer com fórmulas enterais, desde que essas fórmulas contenham imunomoduladores, como glutamina, arginina, ômega 3 e vitaminas.
O Ministério da Saúde sugere algumas recomendações para melhorar a qualidade da saúde dos pacientes com AIDS. Seguem algumas:
· A alimentação deve ser prazerosa com companhia da família ou amigos.
· Realizar várias refeições ao longo do dia, sendo ideal três refeições principais e três pequenos lanches nos intervalos.
· Incentivar o consumo de frutas, legumes e verduras no período da safra.
· Aumentar a ingestão de alimentos ricos em ferro, como carnes vermelha magra e vegetais de cor verde-escura.
· Consumir pelo menos uma vez por dia alimentos ricos em proteína, seja de origem animal ou vegetal.
· Estimular o consumo de alimentos ricos em fibras e alimentos integrais, como aveia, farinha integral e arroz integral.
· Incentivar a redução do consumo de sal e açúcar refinado.
· Beber bastante água ao longo dia, cerca de 2L/dia evitando nas grandes refeições.
· Evitar o consumo de bebida alcoólica.
Tratamento nutricional no câncer
Os hábitos alimentares estão envolvidos na incidência do aparecimento do câncer: estima-se que aproximadamente 30% dos cânceres estejam diretamente ligados à alimentação dos indivíduos. Portanto, é importante uma alimentação equilibrada e um estilo de vida saudável, pois os aspectos genéticos e ambientais são fatores de risco para o aparecimento da doença.
A nutrição pode modificar o processo carcinogênico em qualquer estágio, e a expressão do gene poderá ser alterada ou promovida por nutrientes durante as fases da infância, gravidez e ao longo de toda a vida.
As substâncias presentes em alimentos que podem inibir o processo são chamadas de Inibidores carcinogênicos alimentares, são eles: antioxidantes (vitaminas A, C, E, selênio, zinco e carotenóides) e fitoquímicos (licopeno, antocianinas, luteína, dentre outros). No quadro a seguir, estão os fitoquímicos protetores de câncer.
	Cor
	Fitoquímicos
	Frutas e vegetais
	Vermelha
	Licopeno
	Tomates e produtos de tomate, toranja rosa, melancia
	Vermelha e roxa
	Antocianinas, polifenóis
	Berries, uvas, vinho tinto, ameixas
	Laranja
	α e β caroteno
	Cenouras, mangas e abóboras
	Laranja e amarela
	β criptoxantina, flavonoides
	Melão, pêssego, laranja, mamão, nectarinas
	Amarela e verde
	Luteína, zeaxantina
	Espinafre, abacate, melão, couve, nabo
	Verde
	Sulforafano
	Repolho, brócolis, couve de Bruxelas, couve-flor
	Branca e verde
	Sulfetos alílicos
	Alho-poró, cebola, alho e cebolinha
Tabela: Fitoquímicos e vegetais.
Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 835.
É de suma importância realizar a avaliação nutricional nos pacientes oncológicos para verificar a necessidade da introdução da terapia nutricional precoce e eficiente. Sabe-se que a desnutrição é um quadro comum em pacientes oncológicos, prejudicando a qualidade de vida do paciente assim como a qualidade do sistema imunológico.
Necessidades energéticas
O quadro de desnutrição é comum em pacientes com câncer, podendo variar entre 30% e 80%, conforme as alterações metabólicas, a localização do tumor e o tratamento da doença, por isso, os pacientes portadores de câncer necessitam de uma ingestão energética diferenciada.
A calorimetria indireta é considerada o método “padrão ouro” para a determinação do gasto energético, mas, na prática clínica, ela não é utilizada devido ao seu alto custo. A seguir, observe a tabela com as estimativas de energia de pacientes oncológicos.
	Necessidades de energia estimadas para pessoas com câncer
	Condição
	Necessidades de energia
	Câncer, reposição nutricional, ganho de peso
	30-40kcal/kg/dia
	Câncer metabólico normal
	25-30kcal/kg/dia
	Câncer hipermetabólico estressado
	35kcal/kg/dia
	Transplante de célula hematopoiética
	30-35kcal/kg/dia
	Sepse
	25-30kcal/kg/dia
	Obeso
	21-25kcal/kg/dia
Tabela: Estimativas de energia de pacientes oncológicos.
Mahan; Escott-Stump; Raymond, 2013, p. 842.
Necessidades proteicas
Durante a doença, a demanda de ingestão de proteína aumenta para reparar e reconstruir os tecidos que foram afetados pelas terapias agressivas do tratamento do câncer, bem como auxiliar o sistema imune do indivíduo. O paciente apresenta perda de musculatura notável devido à degradação de proteínas e diminuição da síntese proteica. O profissional deverá avaliar o estado nutricional do paciente, se é um paciente desnutrido, qual sua severidade e assim por diante.
Exemplo
Um paciente portador de câncer com transplante de células hematopoiéticas pode ter uma necessidade de 1,5 até 2g/kg/dia, enquanto um paciente em estresse grave pode exigir um valor de 1,5 a 2,5g/kg/dia. As necessidades proteicas costumam ser calculadas com o peso corporal real/atual. Normalmente, as recomendações de proteínas para pacientes oncológicos são: 1,0 a 1,2g/kg/dia, quando não há complicações; de 1,1 a 1,5g/kg/dia quando há estresse moderado e de 1,5 a 2,0g/kg/dia quando há estresse grave.
A tabela a seguir apresenta uma compilação de dados de estudos epidemiológicos sobre a relação entre frutas e legumes e o desenvolvimento do câncer, ou seja, a influência do consumo de alguns alimentos na redução do risco de aparecimento da doença.
	Alimentos estudados
	Observação de diminuição de risco
	Número total de estudos
	Porcentagem de estudos sugerindo diminuição do risco
	Legumes em geral
	59
	74
	80%
	Frutas em geral
	36
	56
	64%
	Legumes crus
	40
	46
	87%
	Crucíferas (brócolis, couve)
	38
	55
	69%
	Legumes Allium (cebola, alho, alho-poró)
	27
	35
	77%
	Legumes verdes
	68
	88
	77%
	Cenouras
	59
	73
	81%
	Tomates
	36
	51
	71%
	Cítricos
	27
	41
	66%
Tabela: Estudos epidemiológicos sobre a relação entre frutas e legumes e o desenvolvimento do câncer.
Silva; Mura, 2016, p. 852.
Necessidades hídricas
Em casos de pacientes com câncer, deve-se assegurar uma adequada hidratação hídrica com equilíbrio hidroeletrolítico, evitando assim quadros de desidratação.
Orienta-se o consumo de 30-35ml/kg/dia, ou 1ml de fluido por 1kcal das necessidades calóricas estimadas. Então, se um paciente oncológico apresenta um peso de 62kg, ele necessitará de aproximadamente 1860 a 2170ml/dia de água. Em alguns casos, o paciente poderá necessitar uma hidratação de terapia intravenosa para atender às suas necessidades.
Suplementação, vitaminas e minerais
Muitos pacientes oncológicos não conseguem atingir suas necessidades de vitaminas e minerais, sendo importante a suplementação para atingir 100% as ingestões dietéticas de referência (DRI).
Atenção!
A suplementação em pacientes com deficiências nutricionais vai depender do diagnóstico médico e análise laboratorial.
Para ter um aporte variado de antioxidantes e promover a saúde, o paciente deve ser incentivado a consumir uma maior variedade de alimentos coloridos, como frutas, legumes, verduras e grãos integrais. No caso de pacientes com anemia, deverá haver uma suplementação maior de ferro.
As estratégias de tratamento oral
Sempre que possível, a via oral deverá ser estimulada, mas os pacientes oncológicos, normalmente, apresentam alguns sintomas que podem comprometer essa via. O profissional nutricionista deverá implementar estratégias para que o paciente possa receber diariamente as quilocalorias e os micronutrientes necessários, por meio da apresentação dos alimentos, consistência, temperatura e até mediante materiais educativos, gerenciando os efeitos colaterais que estão relacionado com o tratamento da doença.
Muitos pacientes podem apresentar anormalidades sensitivas e a intervenção nutricionaldeverá ser precoce para que não comprometa a ingestão alimentar. Uma das estratégias para diminuir o aroma dos alimentos seria servi-los na temperatura fria, por exemplo.
Pacientes podem apresentar intolerância à glicose e resistência à insulina em consequência das alterações no metabolismo energético, já que ocorrem a oxidação de ácidos graxos em excesso e a redução da utilização e absorção da glicose pelos músculos. Ocorrem também alterações no metabolismo de proteínas que estão intimamente ligados ao fornecimento de aminoácidos.
Estratégias nutricionais
Podemos observar as seguintes estratégias nutricionais de acordo com as condições a seguir:
1. restaurant
Perda de peso
O paciente deverá ser orientado a consumir vários lanches ao longo do dia, com quantidades menores, mas densas de nutrientes.
2. restaurant
Falta de apetite ou anorexia
É indicado para os pacientes realizar as refeições ricas em nutrientes em um ambiente agradável e, se possível, várias vezes ao dia.
3. restaurant
Náusea e vômito
Orientar o paciente à ingestão de líquidos claros à temperatura baixa ou ambiente em pequenas quantidades. Evitar alto teor de gordura, alimentos gordurosos, condimentados ou excessivamente doces. Recomenda-se também evitar odores. A consistência dos alimentos será importante nos dias de tratamento, sendo preferível consumir alimentos macios de consistência branda de fácil digestão.
4. restaurant
Diarreia
Pacientes com diarreia devem aumentar a ingestão de líquidos claros (água, sucos, caldo de carne, gelatina, picolés, bebidas esportivas), diminuir a ingestão de alimentos ricos em fibras, como frutas e vegetais crus, pães e cereais integrais, além de evitar alimentos ricos em açúcar. Indicar molho de maçã, bananas, pêssegos enlatados, arroz branco ou macarrão por terem uma digestão fácil, colaborando para a formação firme das fezes.
5. restaurant
Constipação intestinal
Aconselha-se aos pacientes aumentar a ingestão de alimentos ricos em fibras (grãos integrais, frutas frescas ou cozidas, legumes com pele e sementes, frutos secos, feijões e nozes). Aumentar o consumo de líquidos também é de suma importância para manter a movimentação do sistema digestivo, assim como praticar atividade física.
6. restaurant
Dor na garganta
A consistência da dieta será de extrema importância. Devem ser oferecidos alimentos úmidos e macios, como molhos extras e coberturas, ou com caldos para facilitar a deglutição. Evite, portanto, alimentos secos, ásperos e grossos, como também cítricos, cafeína, álcool, tomate, vinagre e pimenta. O paciente deverá encontrar a melhor temperatura para ingerir os alimentos.
7. restaurant
Dor na boca, mucosite ou sapinho
Manter uma higiene bucal adequada é fundamental. O consumo de alimentos úmidos e macios, como molhos extras, coberturas ou com caldos são indicados. Devem ser evitados alimentos secos, ásperos e grossos, assim como cítricos, cafeína, álcool, tomate, vinagre e pimenta. Alimentos em temperaturas fria ou ambiente são indicados.
8. restaurant
Fadiga
São indicadas preparações fáceis e rápidas. Manter lanches nutritivos por perto e comê-los com frequência. Beber líquidos saudáveis e manter-se ativo.
9. restaurant
Neutropenia
Manter as mãos, a bancada e os utensílios de cozinha sempre higienizados. Evitar o consumo de alimentos crus e malcozidos, como carnes (porco, caças, aves, ovos e peixes) e lavar bem todas as frutas, legumes e verduras.
10. restaurant
Sabor ou cheiro alterado
Manter uma boa higiene oral é fundamental. Use especiarias para temperar os alimentos e fazer marinados, utilize utensílios de plástico se o gosto metálico for uma queixa do paciente. Aconselham-se alimentos mais frescos do que os mais quentes.
11. restaurant
Saliva espessada
É indicado manter a ingestão de líquidos por todo o dia. Aconselha-se o uso de vapor frio durante o sono.
12. restaurant
Xerostomia
Deve-se beber líquidos durante todo o dia para manter úmida a cavidade oral. Alimentos ácidos podem auxiliar a produzir mais saliva e alimentos macios e úmidos (molhos, caldos, coberturas) também são recomendados. Manter uma higiene oral adequada.
Aspectos nutricionais nos distúrbios neurológicos
Tratamento nutricional na disfagia
Quando acompanhamos um paciente disfágico, é importante distanciá-lo de distrações ambientais e evitar conversas durante as refeições, para que não aumente o risco de engasgos/aspiração. É de suma importância uma avaliação com os profissionais nutricionista e fonoaudiólogo para traçar um planejamento estratégico para cada paciente, sendo que a consistência da dieta é fundamental.
A consistência de líquidos ralos (água, sucos e caldos) requer maior controle do paciente, pois são facilmente aspirados aos pulmões e podem ser uma ameaça para os pacientes com disfagia. Sendo assim, o consumo de água fica prejudicado, podendo levar a quadros de desidratação, o que piora o quadro de constipação intestinal.
A consistência mais aceita pelo paciente disfágico é semilíquida e pastosa, com líquidos espessos. Normalmente, vitaminas, mingaus, sopas batidas engrossadas e creme de frutas. Muitas vezes, utiliza-se espessante para água e sucos.
Atenção!
É importante que o aroma da alimentação seja bom para aumentar o apetite, e o ambiente deve ser favorável para uma refeição tranquila. O uso de tempero é válido para melhorar a palatabilidade do paciente. Cabe lembrar que, sempre que possível, deve-se fazer uma decoração de acordo com a consistência da refeição do paciente, assim como utilizar molhos com cores variadas.
O uso da nutrição enteral pode ser necessário, principalmente, em pacientes com doenças neurológicas agudas e crônicas. O objetivo do suporte nutricional é prevenir quadros de pneumonia e sepse, devido à aspiração do alimento por via oral, e evitar a desnutrição quando o paciente não consegue atingir as necessidades nutricionais por via oral tradicional. Normalmente, indica-se o uso da nutrição enteral por sonda no período noturno para que no período diurno o paciente esteja livre para se alimentar.
Tratamento nutricional na doença de Alzheimer (DA)
Sabe-se que a dieta influencia o aparecimento da doença de Alzheimer (DA), quando rica em ácidos graxos saturados e álcool, com deficiência em vitaminas e antioxidantes.
O tratamento clínico nutricional na DA deverá ser rico em curcumina, vinho, antioxidantes, vitaminas e ácidos graxos insaturados. O consumo de alho pode ser neuroprotetor e o resveratrol auxilia na prevenção do declínio neuronal com o envelhecimento.
Estudos vêm mostrando a possibilidade de a vitamina colina colaborar para a saúde neurológica, visto que ela contribui metabolicamente para os fosfolipídeos de membrana com efeitos positivos na memória e no comportamento dos pacientes com demência. A colina pode ser encontrada, principalmente, na gema dos ovos, carne de vaca (fígado e cérebro), porco, aves, feijão, nozes, produtos de soja, ervilha e peixes. Esses apontamentos são importantes, entretanto, mais estudos precisam ser realizados.
Outras investigações estão sendo feitas sobre o papel da alimentação na diminuição do risco da DA, com o consumo de folato, vitamina E e ômega 3. Esses nutrientes vêm apresentando um efeito protetor, assim como a alimentação rica em vegetais, oleaginosas, frutas, tomates, crucíferos, peixes e folhas verdes.
Recomendação
Deve-se atentar para a perda de peso desses pacientes, por meio de monitoramento. Caso haja necessidade, a suplementação deverá ser feita, pois a perda de peso leva à diminuição da qualidade de vida dos pacientes.
No horário das refeições, é importante que não haja distrações, como televisão e rádio, por exemplo. Deve-se dar voz de comando ao paciente para que ele siga a rotina diária e as intervenções que serão necessárias, dependendo do problema comportamental que o paciente apresente.
Tratamento nutricional na doença de Parkinson (DP)
É comum que os pacientes portadores de DP apresentem disfagia e constipação intestinal, sendo de suma importância uma alimentação de consistência pastosa para evitar a aspiração. Oslíquidos, como água e sucos, por vezes, deverão ser espessados com produtos específicos. Quanto à constipação, o aporte de fibras da dieta e uso de probióticos favorecem um melhor funcionamento intestinal.
O medicamento usado no tratamento da doença pode ter sua absorção interferida com a presença de alimentos, principalmente os proteicos.
Recomendação
Sugere-se que pacientes em estágios mais graves recebam dieta em torno de 0,8g/kg de peso e dietas hipoproteicas no desjejum e almoço, que, normalmente, coincidem com a administração do medicamento.
Acredita-se que uma dieta rica em antioxidantes ou que melhore a função mitocondrial possa ter função neuroprotetora, e a coenzima Q10 seria um desses neuroprotetores que melhoram a função mitocondrial, pois participa como cofator na cadeia de elétrons. Cabe lembrar que a coenzima Q10 atua de forma sinérgica com o ácido dihidrolipoico, uma forma reduzida do ácido lipoico que reduz a forma oxidada da coenzima Q10 ao doar um par de elétrons e, assim, favorece o aumento da capacidade antioxidante dessa coenzima.
Indica-se também uma dieta anti-inflamatória rica em compostos fenólicos, como resveratrol (uva rosada e vinho tinto), curcumina do açafrão e a epigalocatequina do chá verde. Importante também avaliar a ingestão de vitamina D3 e ácidos graxos ômega 3.
Vale ressaltar que os pacientes com DP podem apresentar também quadro de disfagia, que, normalmente, é uma complicação tardia, sendo necessário seguir as orientações específicas para esse quadro já citadas anteriormente.
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Nutrição e doenças neorológicas
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a relação entre nutrição e doenças neurológicas.
Tratamento nutricional na esclerose múltipla
O paciente portador de esclerose múltipla deve ser avaliado e monitorado pelo profissional nutricionista visando sempre à maximização da ingestão nutricional essencial. No tratamento dietoterápico dos acometidos por essa doença, é fundamental o monitoramento das concentrações de vitamina D no sangue por meio da 25-hidroxi vitamina D. A suplementação pode ser realizada para manter os níveis adequados.
À medida que a doença progride, pode ocorrer disfagia e deficits neurológicos devido às lesões nos nervos cranianos. Pode ser necessário alterar a consistência da dieta em razão da disfagia para consistência mais semilíquida ou pastosa, a fim de prevenir a aspiração. Por vezes, esses pacientes necessitam de suporte nutricional enteral para complementar as necessidades energéticas.
Esses pacientes apresentam bexiga neurogênica, que leva ao quadro de incontinência urinária. Nesses casos, orienta-se fracionar a ingestão de líquidos durante o dia e evitar algumas horas antes de dormir. A bexiga neurogênica pode provocar quadros de constipação e diarreia. O quadro de constipação é mais comum, o que torna necessária uma dieta rica em fibras e ameixas com a ingestão de líquidos de forma adequada.
Tratamento nutricional na doença renal crônica (DRC)
A doença renal crônica caracteriza-se pela perda da função renal com uma série de complicações. O tratamento nutricional tem o objetivo de diminuir a evolução da doença e manter ou recuperar as reservas nutricionais.
Em geral, os pacientes são tratados com baixa ingestão de sódio e com o fornecimento de proteínas e calorias suficientes para manter o equilíbrio do balanço positivo de nitrogênio, prevenindo o edema. Manter uma ingestão energética suficiente de carboidratos e lipídeos também é fundamental para a manutenção do estado nutricional.
O tratamento pode ser dividido em duas fases distintas:
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Renal substitutiva
Hemodiálise e dialítica
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Não dialítica
Conservador
Desnutrição
A desnutrição é um quadro comum entre esses pacientes que deve ser levado em consideração, por isso, é de extrema importância o acompanhamento e o monitoramento desses pacientes.
Recomendação
Existem recomendações nutricionais para pacientes desnutridos com DRC. Sugere-se uma ingestão proteica diária de 0,8g a 1,0g/kg de peso, com ingestão calórica diária de 30 a 35kcal/kg de peso em pacientes com DRC. É importante que 50% a 60% da proteína seja de fonte de alto valor biológico (AVB).
Recomendações proteicas e energéticas
Em relação às recomendações de proteínas para pacientes com DRC, devem ser respeitadas as seguintes taxas:
1. looks_one
Taxa de filtração glomerular maior que 55ml/min
Recomendação é de 0,8g/kg/dia com 60% de AVB.
2. looks_two
Taxa de filtração glomerular de 25 a 55ml/min
A recomendação é de 0,6g/kg/dia com 60% de AVB.
3. looks_3
Taxa de filtração glomerular menor que 25ml/min sem diálise
Deverão consumir 0,6g/kg/dia de proteína, podendo chegar até 0,75g/kg/dia, sempre com 50% de proteínas de AVB. Em relação à ingestão energética, deve ser aproximadamente de 35 kcal/kg/dia.
A ingestão de gorduras é importante para prevenir a dislipidemia e a doença cardiovascular nos doentes com DRC, enquanto diminuir a ingestão de gordura saturada e colesterol auxilia nesse processo. Dar preferência à ingestão de gordura de boa qualidade presente nos peixes, oleaginosas, abacate e azeite contribui para atingir o valor energético total, como também para reduzir o aparecimento de complicações advindas da própria doença, como as doenças cardiovasculares.
	Nutrientes
	Hemodiálise
	Diálise peritoneal
	Proteínas (g/kg de peso)
	1,2 a 1,3
	1,3 a 1,4
	Calorias (kcal/kg de peso)
	Idade < 60 anos: 35
Idade > 60 anos: 30-35
	Idade < 60 anos: 35
Idade > 60 anos: 30-35
	Potássio (g)
	2 a 3
	3 a 4
	Sódio (g)
	2 a 3
	2 a 4
	Fósforo
	800 a 1000g
10 a 12mg/g de proteína
	800 a 1000mg
10 a 12mg/g de proteína limitados, a menos que seja necessário manter o balanço de líquidos
	Líquidos
	Perdas + 1000ml
	----
Tabela: Necessidades diárias de nutrientes para pacientes dialisados.
Amaral et al., 1998, p. 292.
Recomendações de vitaminas e minerais
Vitaminas e minerais são importantes para os pacientes com DRC e suas recomendações estão na tabela a seguir. Ocorrem muitas anormalidades em relação à deficiência e acúmulo, portanto, é importante a avaliação do estado nutricional desses doentes em relação às vitaminas e minerais e a suplementação é válida quando há deficiência comprovada.
	Vitaminas e minerais
	Recomendação diária
	B1
	1,1-1,2mg de hidrocloro de tiamina
	B2
	1,1-1,3mg de riboflavina
	B6
	10mg de hidrocloro de piridoxina
	VITAMINA C
	75-90mg de ácido ascórbico e 1mg de ácido fólico
	FOLATO
	2,4µg de cobalamina
	B12
	14-16mg de ácido nicotínico
	VITAMINA PP
	14-16mg de ácido nicotínico
	B8
	30µg de biotina
	B5
	5mg de ácido pantotênico
	VITAMINA E
	Suplementação de 400-800UI
	FERRO
	8mg para homens e 15mg para mulheres
	ZINCO
	8-12mg para homens e 10-12mg para mulheres
	SELÊNIO
	55µg
Tabela: Recomendações de vitaminas e minerais.
Cozzolino; Cominetti, 2013, p. 1016.
O controle do fósforo é de suma importância para o controle do hiperparatireoidismo e da doença óssea. Logo, é necessário o controle da ingestão de alimentos ricos em fósforo como também o consumo de quelantes de fósforo, que deverão ser ingeridos com os alimentos ricos em fósforo para diminuir sua absorção intestinal. Em relação às recomendações de ingestão, deverá ser em torno de 800 a 1000mg/dia.
A suplementação de ferro poderá ser recomendada, visto que esses pacientes apresentam baixa concentração de ferro. A suplementação oral de ferro poderá ser ingerida entre as refeições (pelo menos 1 hora antes ou 2 horas após às refeições) para melhor absorção. É importante lembrar que os pacientes em hemodiálise necessitam de ferro intravenoso.
Em relação ao potássio, normalmente, está aumentado (hipercalemia) em pacientes com DRC e deve ser sempre monitorado. Em pacientes renais crônicos com hipercalemia, deve-se restringir os alimentos ricos em potássio.
O sódio também deverá ser monitorado para possíveis restrições de acordo com a clínica do paciente. Para controle do edema nos pacientes com DRC, o consumo deverá ser de 2 a 3g de sódio por dia. No tratamento hemodialítico, além da restrição de sódio,deve-se restringir também a ingestão hídrica. As recomendações atuais sobre a ingestão de fluidos variam de 500ml a 1l.
Atenção!
É importante frisar que a ingestão da carambola é contraindicada, visto que ela possui uma neurotoxina que não consegue ser depurada pelos rins.
Tratamento nutricional na anemia
É de suma importância uma abordagem completa sobre a maneira que os idosos acometidos pela anemia vivem, com um anamnese detalhada e avaliação de exames, para que se possa diagnosticar precocemente e tratar de forma eficaz. Quanto às vitaminas importantes em casos de anemia em idosos, deve-se levar em consideração a B12, B9, ferro e, possivelmente, até uma transfusão para reposição rápida, dependendo dos resultados laboratoriais.
Alguns indivíduos, principalmente, os idosos, podem apresentar deficiência de ácido clorídrico, levando ao quadro de acloridria. A acloridria implica na redução do fator intrínseco que é responsável pela absorção da vitamina B12. O comprometimento da absorção dessa vitamina pode acarretar no aparecimento da anemia megaloblástica. Esse quadro de deficiência de ácido clorídrico também implica na absorção de ferro, já que esse mineral é dependente do pH ácido.
Recomendação
A gastrite atrófica e a acloridria, comum em idosos, podem levar ao quadro de anemia. Deve-se aumentar a ingestão de alimentos fontes de ferro, B12, B9 e vitamina C nas refeições (almoço e jantar), pois irão auxiliar no tratamento nutricional para anemia, são eles: carnes vermelhas, vegetais folhosos verde escuro, gema de ovo, laranja, limão, caju, acerola, entre outros.
Tratamento nutricional no refluxo gastroesofágico e gastrite
O objetivo da terapia nutricional é prevenir a irritação da mucosa esofágica, principalmente, na fase aguda da doença, auxiliar na prevenção do refluxo gastroesofágico, contribuir para o aumento da pressão do esfíncter esofágico inferior (EEI) e adequar o peso nos pacientes com a doença. Em relação às recomendações nutricionais:
Valor energético total
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Para manter o peso saudável ou corrigir o peso, se necessário, principalmente se o indivíduo estiver acima do peso.
Lipídeos
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Recomenda-se dieta com menos de 20% do valor energético total de lipídeos, ou seja, dieta hipolipídica com restrições de gorduras e frituras.
Consistência
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Na fase aguda da doença, recomenda-se consistência líquida ou semilíquida e evoluir conforme a aceitação do paciente.
Fracionamento
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Refeições de 6 a 8 vezes ao dia em pequenos volumes.
Líquidos
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Dar preferência entre as refeições, evitando no almoço e jantar.
Exclusões
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Não consumir alimentos que diminuem a pressão do EEI, como café, mate, chá preto, bebidas alcoólicas, chocolate. Excluir também alimentos que levem ao aumento da lesão de mucosa, como sucos e frutas ácidas, tomate, temperos, especiarias picantes e irritantes (pimenta, vinagre).
Recomendações gerais
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Evitar comer antes de dormir, comer em posição ereta, não deitar nem se recostar logo após as refeições, manter a cabeceira da cama elevada e os horários regulares das refeições, evitar roupas muito apertadas.
Terapia nutricional na gastrite e úlceras pépticas
A terapia nutricional tem como objetivo recuperar e proteger a mucosa gastrointestinal, auxiliar no processo da digestão e auxiliar na diminuição da dor, promovendo ainda um bom estado nutricional.
Quando há hemorragia, normalmente, nos casos graves, a terapia nutricional deverá ser bem monitorada, iniciando com jejum. Posteriormente, de acordo com a clínica do paciente, a alimentação deve ser iniciada com líquidos por via oral (VO), evoluindo gradativamente a consistência conforme a tolerabilidade do paciente. Levar em consideração as tolerâncias individuais é fundamental para o sucesso do tratamento.
Em alguns casos, pode ser indicada a terapia nutricional enteral e até a parenteral. Esta última indicação pode ser feita quando há maior gravidade da lesão.
	Característica
	Recomendação
	Valor energético total
	Suficiente para manter ou recuperar o estado nutricional.
	Distribuição calórica
	Normal (carboidratos: 50-60%; proteínas: 10-15%; lipídeos: 25-30%).
	Consistência
	Dependerá das condições da cavidade oral.
	Fracionamento
	Entre 4 e 5 refeições ao dia, evitando longos períodos em jejum.
	Alimentos com efeito positivo
	Alimentos ricos em fibras (como os vegetais).
	Alimentos a serem evitados
	Álcool, café, chocolate, refrigerantes à base de cola e limão, pimentas preta e vermelha, mostarda em grão, chilli.
	Frutas ácidas
	Irá variar conforme a tolerabilidade do paciente.
	Ambiente durante a alimentação
	Ambiente tranquilo e o paciente deverá ser orientado quanto à importância da mastigação.
Tabela: Recomendações nutricionais na gastrite e na úlcera.
Silva; Mura, 2016, p. 638.
Orientação nutricional na constipação intestinal
A constipação ou obstipação intestinal é uma das queixas entre os idosos. A orientação nutricional consiste em minimizar esse quadro, contribuindo para dar volume e maciez às fezes.
Recomendação
É de suma importância aumentar o aporte hídrico para evitar o ressecamento das fezes, aumentar a ingestão de fibras na dieta (vegetais folhosos, frutas com pele e bagaço, grãos integrais, oleaginosas, prebióticos e até probióticos). Dependendo do paciente, pode ser indicado módulo de fibras associados à alimentação para que possa atingir as necessidades diárias de fibras, que é em torno de 25 a 30g/dia.
Tratamento nutricional no diabetes
A terapia nutricional, quando seguida corretamente, é uma das chaves para o sucesso do tratamento do diabetes. O tratamento completo consiste no programa alimentar, atividade física e terapia medicamentosa. Essa tríade constitui a base para alcançar melhores resultados, sendo necessário o envolvimento de toda a equipe multidisciplinar.
Os objetivos da dietoterapia para o paciente diabético são:
· Alcançar e manter os níveis adequados de glicose no sangue.
· Prevenir as complicações decorrentes da doença.
· Manter níveis adequados do perfil lipídico.
· Melhorar a saúde mediante a escolha correta dos alimentos saudáveis.
· Abordar a necessidade nutricional individual, levando em conta os aspectos culturais, sociais e o estilo de vida.
Alguns pontos são importantes para o planejamento dietético do paciente e serão apresentados a seguir:
Carboidratos
Devem ser valorizados os alimentos com baixo índice glicêmico (tabela a seguir) e ricos em fibras, como cereais integrais, frutas, verduras e leite desnatado.
A OMS não recomenda uma ingestão diária inferior a 130g de carboidrato.
Com relação aos efeitos glicêmicos dos carboidratos, parece que a quantidade total de carboidratos nos lanches ou nas grandes refeições parece ser mais relevante do que o tipo e a origem do carboidrato.
	Alimento
	Índice glicêmico
	Damasco seco
	44
	Ervilha seca
	56
	Frutose
	32
	Grão de bico
	47
	Leite integral
	39
	Leite desnatado
	46
	Iogurte
	33
	Iogurte com açúcar
	48
	Iogurte com frutas e adoçante
	14
	Lentilha
	38
	Maçã
	38
	Uvas
	66
	Manga
	80
	Melancia
	103
	Laranja
	42
	Banana
	52
	Pera
	38
	Aveia
	78
	Arroz branco
	81
	Arroz integral
	79
	Batata doce
	77
	Batata inglesa assada
	121
	Batata inglesa cozida
	85
	Batata frita
	107
	Bolo
	87
	Biscoitos
	90
	Bolacha água e sal
	72
	Milho
	98
	Espaguete
	59
	Pipoca
	79
	Amendoim
	21
	Mel
	104
	Glicose
	138
	Sacarose
	87
	Lactose
	65
Tabela: Índice glicêmico dos alimentos.
Silva; Mura, 2016, p. 688-689.
Existe também a contagem de carboidratos, cuja porção equivale a 15g de carboidratos independente da fonte. Sugere-se sempre medir a glicemia antes e depois das refeições para que sejam realizados ajustes na alimentação e na dose dos medicamentos.
Proteínas
A ingestão de proteínas deve ser entre 10 e 20% do valor total energético diário, não devendo ultrapassar os 20%, seja de origem animal ou vegetal, desde que o paciente não tenha doença renal.
Lipídeos
Deve-se limitar o consumo de gordura saturada para evitar o aparecimento de dislipidemia