Apostila Câncer

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O n.° total de mortes por câncer situa-se atrás, 
somente das por doenças cardiovasculares. (Chemin) 
 
Compreendendo o que é o Câncer 
 
 Câncer é um nome geral dado a mais de 100 doenças 
que tem em comum o crescimento celular desordenado 
que tende a invadir tecidos e órgãos vizinhos. O câncer 
pode ser considerado como uma doença das células 
corpóreas, pois seu desenvolvimento envolve lesão ao 
DNA celular. 
 
Todas as células do organismo renovam-se, umas de 
maneira mais acelerada (tecidos de renovação celular 
acentuada – medula óssea, células da mucosa do TGI) 
outras de maneira mais lenta. Para que ocorra esta 
renovação, as células devem dividir-se e este processo é 
chamado de ciclo celular. (Fig. 1). Durante a fase S, uma 
cópia do material genético é produzida; na fase M, ocorre a 
divisão celular propriamente dita, em os componentes 
celulares são divididos em 02 células filhas; e as fases G1 
e G2 são chamadas de gaps e constituem períodos 
intermediários onde a célula se prepara para concluir as 
outras duas fases S e M. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fig. 01 Fases do ciclo Celular 
 
 O ciclo celular da célula normal possui vários pontos 
de checagem e mecanismos de conferência para impedir 
que os carcinógenos danifiquem o DNA e resulte em 
doenças como o câncer. No câncer, normalmente estes 
mecanismos estão danificados o que gera formação de 
células alteradas ou oncológicas. 
 
 A carcinogênese é descrita em 03 fases progressivas 
(Fig. 2): 
 
 1. Início  quando ocorre a mutação do DNA; 
(transformação) 
 2. Promoção  as células iniciadoras (mutadas) 
multiplicam-se formando um tumor isolado. As células 
podem permanecer dormentes por um período variável até 
que sejam ativadas por um agente promotor. 
 3. Progressão  formação de uma neoplasia maligna 
com capacidade de invadir tecidos e criar metástases. 
 
 
 
Fig. 02 Fases da Carcinogênese 
 
Oncogenes são genes alterados que promovem o 
crescimento do tumor e alteram a morte celular 
programada (apoptose). Os genes supressores tumorais 
são o oposto dos oncogenes, estes genes tornam-se 
desativados em células cancerosas. Essa perda de função 
pode levar a um crescimento desregulado da células e, 
finalmente, ao câncer. 
 
Apenas 5-10% de todos os cânceres, 
aproximadamente têm demonstrado ocorrer como 
resultado de alterações genéticas hereditárias. 
 
Em células cancerosas, a angiogênese tumoral 
ocorre quando os tumores liberam substâncias que ajudam 
no desenvolvimento de novos vasos sanguíneos 
necessários para seu crescimento e metástases. 
 
 
 Nutrição na Etiologia do Câncer 
 
 Grande parte dos cânceres relacionam-se a fatores 
ambientais, incluindo aí a exposição ambiental, estilo de 
vida e a dieta. No caso da nutrição, estima-se que 35% 
dos cânceres se devam exclusivamente a nutrição e a 
dieta. 
 
 
 A complexidade da dieta apresenta difícil desafio em 
estabelecer esta relação, pois a mesma pode possuir tanto 
inibidores quanto intensificadores da carcinogênese. A 
tabela 1 relaciona os principais carcinógenos dietéticos e a 
tabela 2, os principais quimioprotetores: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CÂNCER 
 
 
 
 
 
Prof. Cristina Fajardo Diestel 
cristinadiestel@nutmed.com.br 
 
Carcinógenos 
Radiação 
Luz ultravioleta 
Radicais livres 
 
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Tab.01 Efeitos dos carcinógenos dietéticos 
 
Carcinógeno Efeito 
Excesso de peso Estimulam a carcinogênese - esôfago, pâncreas, vesícula biliar, fígado, mama 
(pós-menopausa), endométrio, rim, cólon e reto. 
Excesso peso + inatividade física Estimulam carcinogênese cólon. Excesso de gordura corporal está relacionado 
com  risco de câncer de esôfago, pâncreas, vesícula biliar, colorretal, mama, 
endométrios e rim. 
A cirurgia bariátrica com desvio gástrico pode diminuir a mortalidade em câncer 
em até 60% 
Excesso de peso e o sobrepeso tb aumentam o risco de recorrência do câncer 
e diminui a sobrevida 
Idade, obesidade, síndrome metabólica e hiperglicemia aumentam os níveis de 
IGF-1 (fator de crescimento semelhante a insulina tipo 1) – um composto 
potencialmente causador de câncer. 
Alta ingestão de gordura  Risco de Ca de mama, cólon, pulmão e próstata. 
Ingestão protéica 02 a 03 X a necessidade Estimula a carcinogênese. 
Ingestão excessiva de carne vermelha Estimulam carcinogênese cólon e próstata avançado (este último + produtos 
lácteos) 
Mecanismos envolvidos na ingestão de carne e Ca cólon – produção de 
substâncias cancerígenas a partir de dieta rica em gordura, a partir de aminas 
heterocíclicas e/ou hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, formação de 
compostos N-nitrosos e da influencia do ferro heme. 
Se escolher comer carne vermelha, selecionar cortes magros e porções 
menores 
 
Baixa ingestão de frutas e legumes  Risco de Ca em 02 X (exceto para próstata) quando comparado a alto 
consumo. 
Álcool (age sinergicamente com Fumo) Estimula carcinogênese boca, faringe, laringe e esôfago, pulmão, fígado e 
cólon (cerveja) - 2 a 3 drinks ao dia aumenta o risco em 2-3 vezes em relação 
aos abstêmicos / mama pré e pós-menopausa ( níveis endógenos de 
estrogênios, redução dos níveis de ácido fólico e efeito direto do álcool e seus 
metabólitos no tecido mamário). 
Ingestão bebidas muito quentes  Risco de Ca de esôfago. 
Nitratos, nitritos, nitrosaminas (vegetais, alimentos salgados, 
defumados) 
Obs.: efeito protetor na ingestão destes com vitamina C e 
fitoquímicos. 
Carcinogênicos 
Ingestão excessiva de sal  Risco de Ca gástrico. 
Ingestão excessiva de carboidratos simples Estimula a carcinogênese. Níveis plasmáticos altos de insulina podem 
aumentar o risco de mortalidade por câncer de mama. 
Toxicidade do Bisfenol (A) Cancerígeno. Evitar colocar líquidos muito quentes em recipientes feitos com 
Bisfenol A, aumenta sua concentração no alimento. 
Carbonizar ou cozinhar a carne em altas temperaturas sobre 
uma chama aberta pode causar a formação de 
hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e aminas 
heterocíclicas. Assar ou fritar os alimentos de forma normal 
não produz tanto quanto os cozidos no fogo aberto. 
 
Ingestão de grandes quantidades de lácteos e 
suplementação de cálcio 
Aumento do risco de câncer de próstata 
 
Observações quanto a outros carcinógenos: 
- Atualmente, a Food and Drug Administration não reconhece nenhum adoçante como cancerígeno; 
- Álcool – segundo a Krause, se houver consumo, este deve ser limitado a dois drinques por dia para homens e um drinque por 
dia para mulheres e, também, que o consumo de folato seja o mais adequado possível. 
 
Tab. 02 Efeitos dos quimioprotetores dietéticos 
 
 Quimioprotetor Efeito 
Restrição calórica 
 
Inibe crescimento tumoral 
Restrição protéica 
 
Suprime crescimento tumoral 
Dieta rica em fibras 
 
Efeito protetor Ca cólon, reto, mama e ovários. 
Alta ingestão de frutas e vegetais (vit. C, E, selênio, fibras e 
fitoquímicos) 
Ideal maioria dos países – ingestão de 03 ou mais porções 
de vegetais e 02 ou mias porções de frutas ao dia. (01 
porção 80g = ½ xícara) 
Protetor contra a carcinogênese - especialmente Ca cavidade oral, esôfago, 
estômago, cólon, pulmão, reto e bexiga. Menor relação com Ca hormonais 
 
Alta ingestão de betacaroteno, vit. E e selênio  Taxa de mortalidade por Ca esofágico/gástrico 
Ingestão chá verde 
 
Fonte de fenóis e antioxidantes 
Pode proteger contra Ca gástrico 
Prática de exercício físico 
 
Previne Ca mama pós-menopausa, endométrio e cólon 
Ideal fazer 45-60 min de atividade física moderada a vigorosa na maioria dos 
dias da semana 
 
 259 
 Quimioprotetor Efeito 
Soja – proteína vegetal que contém fitoestrógenos Protege contra o câncer de mama, especialmente se a soja dietética for 
consumida antes que se atinja a fase adulta. Obs.: a soja, possivelmente pode 
ser perigosa se consumida por uma mulher com diagnóstico de Ca mama do 
tipo receptor positivo de estrogênio. 
Os homens com cânceres hormônio-sensíveis, como câncer de próstata, 
podem ser beneficiardo consumo regular de produtos com soja. O Câncer de 
próstata é dependente de testosterona e os estrogênios (fitoestrogênios são 
antagonistas) 
Cálcio + vitamina D 
 
Níveis séricos mais elevados de vitamina D estão associados associados a 
uma menor incidência de alguns cânceres e maior incidência de outros. Até 
que se entenda melhor sobre a prevenção de vitamina D e câncer, a ingestão 
de 800UI/dia é considerada suficiente e segura para manutenção de níveis 
normais de vitamina D. 
A correção da vitamina D e suplementação de cálcio pode ser benéfico para 
diminuir o risco de câncer colorretal. 
Café Possui vários compostos antioxidantes e fenólicos que tem propriedades 
anticancerígenas 
Ácido Fólico Interfere na metilação, síntese e reparo do DNA 
Folato em excesso pode contribuir com efeitos deletérios em determinados 
tipos de câncer. 
Alta ingestão de ômega 3 em relação ao ômega 6 Pode potencialmente reduzir o risco de câncer de cólon e próstata 
 
Os agentes cancerígenos podem ser: (Chemin) 
- químicos (níquel, benzopireno), 
- biológicos (vírus), 
- físicos (radiações ionizantes e raios ultravioleta) e 
- genéticos - são mais relacionados à ocorrência de 
câncer na infância. 
 
 Os fatores ambientais como tabagismo, alcoolismo, 
exposição ao sol, aumento da ingestão de gordura, 
infecção por papilomavírus, uso crônico de estrógenos e 
obesidade são mais relacionados aos cânceres do adulto. 
(Chemin) Veja na tabela abaixo os fatores de risco 
modificáveis e não modificáveis para o câncer: (Cuppari). 
 
 
Fatores de risco 
modificáveis 
Fatores de risco não 
modificáveis 
Uso do tabaco 
Alimentação inadequada: alta 
densidade energética, rica em 
gordura saturada e pobre em 
frutas, legumes e verduras 
Inatividade física 
Obesidade 
Consumo de bebida alcoólica 
Agentes infecciosos: HPV, 
vírus da hepatite B e bactéria 
H. pylori 
Radiação ultravioleta (solar) e 
ionizante (raio X) 
Exposição ocupacional: 
asbesto, arsênio, benzeno, 
sílica, radiação, agrotóxico, 
poeira de madeira e de couro e 
fumaça do tabaco. 
Poluição ambiental 
Comportamento sexual: início 
precoce das atividades 
sexuais, múltiplos parceiros 
sexuais estão relacionados a 
infecção pelo HPV 
Idade: aumento do risco com o 
aumento da idade 
Etnia e raça 
Hereditariedade 
Gênero: diferenças anatômicas 
 
 
 Os cânceres de pulmão, mama, próstata e cólon 
predominam em países com grande volume de recursos 
financeiros. Os cânceres de estômago, fígado, cavidade 
oral e colo de útero, por sua vez, são mais predominantes 
em países de baixo e médio níveis de recursos financeiros 
(Cuppari. 
 
 
 No quadro abaixo, são colocadas as recomendações 
da Organização Mundial da Saúde para a redução do risco 
de Câncer (Chemin e Cuppari). 
 
 
Manter o peso corporal dentro dos limites normais de IMC 
Evitar ganho de peso (Chemin- evitar ganho > 5kg na 
idade adulta e aumento da circunferência da cintura) 
Manter-se fisicamente ativo como parte da rotina diária 
Chemin – manter atividade física regular em mais dias da 
semana, mais de 60min/dia com moderada intensidade. 
Atividades mais vigorosas como caminhada rápida, 
podem trazer benefícios adicionais na prevenção do 
câncer. 
Cuppari – fazer no mínimo 30 min todos os dias de 
atividade física moderada. Limitar os hábitos sedentários 
Consumir bebidas alcoólicas não é recomendado. 
Chemin - Porém, se consumir, não deve exceder o 
equivalente 10g de álcool (01 copo de cerveja ou vinho). 
Cuppari e Krause– Se consumir deve ser limitado a 2 
doses/dia para homens e 01 dose/dia (10-15g/dia) para 
mulheres. 
Os alimentos conservados em sal e o sal devem ser 
consumidos moderadamente. 
Cuppari – Limitar a ingestão de sal em menos de 6g/dia 
(2,4g/sódio) por dia. Não consumir cereais e grãos 
mofados. 
Cuppari – consumir raramente alimentos com alta 
densidade energética (225-275 kcal/100g). Evitar bebidas 
açucaradas e alimentos tipo fast food. 
Diminuir a exposição à aflatoxina dos alimentos. 
 
Ter uma dieta que inclua pelo menos 400g/dia de frutas. 
Legumes e verduras 
 
Cuppari – consumir cereais pouco processados e/ou 
leguminosas em todas as refeições. Limitar alimentos 
processados (refinados) que contenham amido. 
Moderar o consumo de carnes vermelhas e embutidos 
(salsicha, salame, bacon, presunto). 
Cuppari – consumir menos de 500g de carne 
vermelha/semana, inluindo pouca ou nenhuma 
quantidade de carne processada. 
Não consumir bebidas em temperatura muito altas. 
As necessidades nutricionais devem ser alcançadas pela 
alimentação. Suplementos alimentares não são 
recomendados para prevenção do câncer. 
Amamentar exclusivamente as crianças com leite materno 
até os 6m de vida 
 
 
 
 
 
 260 
Estadiamento do Câncer 
 
 O estadiamento é usado para identificar o quanto o 
câncer se espalhou por todo o corpo. O estágio do câncer 
no momento do diagnóstico é um forte preditor de 
sobrevida e dirige oncologistas para o plano de tratamento 
mais eficaz. 
 
 O sistema de estadiamento de metástase-nódulo-
tumor (TNM) também é comumente usado por 
oncologistas. T representa o tamanho do tumor, N 
representa os nodos ou se ele se espalhou para os 
linfonodos e M representa a metástase, ou se o câncer se 
espalhou para órgãos distantes 
 
 O estágio do câncer no momento do diagnóstico é um 
forte preditor de sobrevida e dirige oncologistas para o 
plano de tratamento mais eficaz. O estadiamento do 
câncer é mais frequentemente descrito como estágios I, II, 
III e IV, sendo o estágio I a menor quantidade de doença e 
o estágio IV sendo o mais avançado. 
 
0 – carcinoma in situ 
I – invasão local 
II – tumor primário limitado ou invasão linfática regional 
mínima 
III – tumor local extenso ou invasão linfática regional 
extensa 
IV – tumor localmente avançado ou presença de 
metástases 
 
. 
Efeitos Nutricionais do Câncer 
 
A nutrição é adversamente afetada, tanto pelo câncer 
quanto pela modalidade de tratamento prescrita (cirurgia, 
quimioterapia e radioterapia). O grau e a prevalência de 
desnutrição dependem do tipo, da localização e do estágio 
do tumor, dos órgãos envolvidos, dos tipos de terapia 
antitumoral utilizados e da resposta do paciente. 
Caquexia 
 
 Caquexia pode ser definida como uma síndrome 
multifatorial caracterizada pela perda de massa muscular 
(com ou sem perda de tecido adiposo), que não pode ser 
revertida com suporte nutricional convencional e acarreta 
progressiva disfunção orgânica. A fisiopatologia é 
caracterizada por balanço nitrogenado e proteico negativo, 
associado a redução da ingestão alimentar. 
 
 A caquexia no câncer está presente em 30-50% dos 
pacientes e manifesta-se com as seguintes alterações 
clínicas: 
 
- perda progressiva de peso, 
- perda tecido gorduroso, 
- atrofia de musculatura esquelética, 
- anorexia, 
- astenia, 
- anemia, 
- definhamento e fraqueza generalizada 
- índice metabólico basal alterado 
- imunossupressão 
- anergia e 
- anormalidades do metabolismo de proteínas, gordura e 
de carboidratos. 
 
 
 A caquexia pode ser dividida em 3 diferentes fases 
conforme quadro abaixo. %. O risco de progressão das 
fases depende de fatores como tipo e estágio do câncer, 
presença de inflamação sistêmica, baixa ingestão 
alimentar e ausência de resposta a terapia anticâncer. 
Pode-se observar também as diferenças entre fome e 
caquexia. 
 
 
 
Fases da caquexia Definição 
Pré-caquexia Perda de peso involuntária <5% nos últimos 6 meses, anorexia e alterações metabólicas 
Caquexia Perda de peso > 5% ou IMC <20 kg/m² + perda de peso > 2% ou sarcopenia + perda de peso 
> 2% nos últimos 6 meses + ingestão alimentar reduzida e inflamação sistêmica 
Caquexia refratária Não responsivo ao tratamento anticâncer, baixa performance status e <3 meses de 
expectativa de vida 
 
 
 
O consenso Europeu adicionou conceitos importantes 
como a definição de sarcopenia, elemento que faz parte da 
caquexia, como uma síndrome caracterizada pela perda 
progressiva e generalizada demassa muscular esquelética 
e força, que traz como consequência a piora da 
funcionalidade física, da qualidade de vida e a morte. A 
sarcopenia pode ser quantificada por antropometria (área 
muscular do braço <32cm² para homens e <18cm² para 
mulheres, absortometria de raio X de dupla energia 
(DEXA) (índice de musculatura esquelética apendicular 
<7,26kg/m² para homens e <5,45kg/m² para mulheres na 
3ª vértebra lombar), tomografia computadorizada (TC) 
(índice de massa muscular lombar < 55cm²/m² para 
homens e <39cm²/m² para mulheres) e por bioimpedância 
elétrica (BIA) – massa livre de gordura < 14,6kg/m² para 
homens e < 11,4kg/m² para mulheres). Alguns autores 
incluem outros parâmetros para o diagnóstico da caquexia, 
como diminuição da gordura corporal (<10%), 
hipoalbuminemia (<3,5g/dl) e aumento da proteína C 
reativa (>1mg/dl), mas não existe consenso. 
 
 Outras definições de caquexia (Dan, 2017) 
 - Evans et al, 2008: aborda a perda de peso ≤5% nos 
últimos 12 meses associado com três dos seguintes itens: 
redução da força muscular, fadiga, anorexia, baixo índice 
de massa livre de gordura, aumento de marcadores 
inflamatórios (PCR>5mg/L) ou interleucina 6 (>4pg/ml), 
anemia (Hb<12g/dl) ou baixa albumina (<3,2g/dL). 
 - Cancer Cachexia Study Group – CSGC sugeriu 
aplicar três critérios diagnósticos para caquexia, perda da 
peso ≥10%, consumo ≤ 1500kcal/dia e proteína C reativa ≥ 
10mg, incorporando os sinais de inflamação relacionadas o 
processo de depleção. 
 
 Existem quatro grandes mecanismos que podem 
justificar a desnutrição em câncer: baixa oferta de energia 
e nutrientes, alteração na digestão/absorção de nutrientes, 
aumento das necessidades nutricionais e alteração no 
metabolismo dos nutrientes. 
 
 A etiologia da caquexia permanece desconhecida, 
porém considera-se importante o papel das citocinas 
 
 261 
produzidas pelo indivíduo na presença da neoplasia (IL-1, 
IL-6, interferon- e TNF- ou caquetina), que induzem à 
alterações metabólicas e consumpção no hospedeiro do 
tumor. 
 
Tab.03. Fatores que contribuem para a caquexia do câncer 
Redução da ingestão alimentar 
- Anorexia 
- Náuseas e vômitos 
- Alteração do paladar e olfato 
Efeito local do tumor 
- Odinofagia, disfagia 
- Saciedade precoce 
- Obstrução gástrica, intestinal 
- Má absorção 
Alteração do metabolismo dos macronutrientes 
Citoquinas 
Efeitos do tratamento do câncer 
- Cirurgia 
 Mastigação alterada 
 Síndromes pós-gastrectomias 
 Insuficiência pancreática 
 Estenose de anastomose 
- Quimioterapia 
 Náuseas e vômitos 
 Alteração do gosto e do olfato 
 Estomatite e mucosite 
 Diarréia 
- Radioterapia 
 Anorexia e náuseas 
 Alterações do gosto e do olfato 
 Xerostomia e mucosite 
 Lesão da mucosa gastrointestinal 
 Estenoses tardia 
Psicossocial 
 Depressão 
 Ansiedade 
 Aversão alimentar 
 
 Em câncer, o estado de inflamação é influenciado por 
vários mecanismos. O papel principal é desempenhado 
pelo tumor e por células do sistema imunológico 
responsáveis pela liberação de citocinas, quimiocinas e 
outros mediadores inflamatórios. Embora o tumor seja 
principalmente responsável pela ativação de células do 
sistema imunológico, o intestino parece ter um papel nesse 
processo, posto que a disfunção da barreira intestinal e a 
translocação bacteriana estão associadas com o câncer 
 
Metabolismo de Energia 
 
 Os pacientes com câncer podem ter um gasto 
energético, reduzido, normal ou aumentado dependendo 
do tipo de neoplasia. Sugere-se que o hipermetabolismo 
possa acontecer em pacientes com maior duração de 
doença. (Krause 2018 coloca que o GEB está aumentado) 
 
 
Metabolismo de Substratos – o metabolismo de todos os 
substratos está alterado pelo crescimento tumoral. 
 
 
Carboidratos: 
 
 Alta utilização de glicose pelo tumor (10-50X mais que 
nas células normais) 
 Alta taxa de glicólise anaeróbica na célula tumoral  
produção  de lactato; 
  Atividade do Ciclo de Cori para fazer 
gliconeogênese a partir da captação das altas taxas de 
lactato sérico – Ciclo de cori é considerado ciclo fútil por 
ser energicamente ineficiente e contribuir parcialmente 
para o aumento do gasto energético. 
 Aumento da produção de glicose  gliconeogênese; 
 Aumento intenso do tournover da glicose; 
 Pode ocorrer um estado relativo de resistência à 
insulina, caracterizado pelo excesso de oxidação 
gordurosa e  da captação e uso da glicose, 
especialmente nos músculos (intolerância a glicose). 
 
Dan – Alterações no metabolismo dos carboidratos - 
informações adicionais: 
 
- O aumento da taxa de captação de glicose pelas células 
tumorais está diretamente relacionado ao grau de 
malignidade e poder de invasão celular do câncer; 
- Priorização do uso da glicose para processos anabólicos 
(síntese de nucleotídeos, RNA e DNA) em detrimento de 
reações oxidativas para obtenção de energia e síntese de 
lipídios e proteínas; 
- Superexpressão do fator induzido por hipóxia (HIF-1) 
devido à hipóxia intratumoral, relacionada com o aumento 
da gliconeogênese e proliferação das células neoplásicas. 
 
Utilização de glicose pela célula normal e pela célula 
turmoral 
 
 
 
 
Proteínas: 
 
 Proteólise, com utilização de aminoácidos para 
gliconeogênese - principal degradação de proteína 
miofibrilares fornecendo alanina e glutamina; 
 Perda muscular esquelética serve, principalmente, 
para fornecer aminoácidos para gliconeogênese e para a 
síntese de proteínas de fase aguda; 
 Perda muscular visceral com atrofia de órgãos e 
hipoalbuminemia também podem ocorrer; 
  Inadequado na dinâmica de proteínas; 
  Síntese de proteínas hepáticas (de fase aguda); 
 A hipoalbuminemia pode ocorrer pelo aumento da 
água corporal total associada à caquexia. 
 Produção tumoral do Fator Indutor de Proteólise (PIF) 
que induz diretamente a degradação protéica no músculo 
por ativação da via proteolítica dependente de ubiqüitina 
(com gasto de ATP) e inibe a síntese de proteínas. 
PIF - está presente na urina de pacientes caquéticos, mas 
não em pacientes com perda de peso devido à trauma, 
cirurgia e sepse ou mesmo em pacientes oncológicos com 
manutenção do peso corporal. 
A ubiqüitina age como sinalizadora das proteínas 
intracelulares que serão degradadas pelo complexo 
enzimático Proteasoma 26S. 
 A inibição da síntese de proteínas pode contribuir para 
o aumento do catabolismo muscular (Dan, 2009). 
 
 262 
 A glutamina é um aminoácido muito utilizado pela 
célula tumoral. O nitrogênio proveniente da glutamina é 
usado nos passos inicias da biossíntese de novo de bases 
púricas e pirimídicas. 
 Atualmente, também o metabolismo da arginina tem 
atraído atenção. As enzimas que metabolizam a arginina 
como arginase e óxido nítrico sintase também estão mais 
expressas no tumor, de acordo com o tipo e o estágio do 
câncer, especialmente no caso da arginase. O aumento da 
atividade da arginase na célula cancerígena está 
associado ao aumento da síntese de poliaminas, que são 
essenciais para a proliferação celular. Na célula 
cancerígenas, o óxido nítrico pode suprimir ou estimular o 
crescimento tumoral e isso depende da dose, tempo de 
exposição e da sensibilidade da célula ao óxido nítrico. 
 Embora se acredite que o sistema ubiquitina 
proteasoma seja o principal processo catabólica na 
caquexia do câncer, a autofagia e o sistema de calpaínas 
também são reconhecidos. Autofagia é um mecanismo 
homeostático para degradação dos constituintes celulares 
ativados no estresse ou em condições catabólicas, 
incluindo câncer 
 
 
Lipídios: 
 
 Diminuição da lipogênese e aumento da lipólise para 
fornecer substratos para a gliconeogênese – estes são 
estimulados pela ação das citocinas catabólicas na 
presença do tumor e produção de fator mobilizador de 
lipídios pela célula tumoral. 
 Produção tumoral de Fator Mobilizador de Lipídios 
(FML) - uma substância produzida por alguns tipos de 
tumores e encontra-se ausente em pessoas normais. A 
presençadesta substância está associada à intensa 
atividade lipolítica encontrada em pacientes portadores de 
tumor, com perda de tecido adiposo desencadeando a 
lipólise através do estimulo da adenilato ciclase em 
processo dependente de trifosfato de guanosina (GTP), de 
maneira homóloga aos hormônios lipolíticos. 
 Aumento da oxidação de ácidos graxos e também dos 
níveis de AG plasmáticos; 
 Decréscimo da lipogênese e do clareamento 
plasmático pela reduzida ação da lípase lipoproteíca (LPL), 
que normalmente colabora com o quadro de caquexia e 
hiperlipidemia. 
 Menor utilização de ácidos graxos para síntese de 
energia em relação á glicose na célula neoplásica (Dan). 
 Menor incorporação de ácidos graxos poliinsaturados, 
modificando a fluidez e a peroxidação lipídica na 
membrana de células transformadas de alguns tumores de 
crescimento rápido (Dan). 
 Utilização de eicosanóides do metabolismo dos ácidos 
graxos poliinsaturados da família ômega 6 para 
angiogênese (Dan). 
 
Dan – Alterações no metabolismo dos lipídios - 
informações adicionais: 
 
- Aumento plasmático de colesterol VLDL e HDL e também 
aumento do tournover de ácidos graxos livres e glicerol. 
- Fator de necrose tumoral e interleucina 6 são mediadores 
citocínicos das perdas teciduais na caquexia e podem inibir 
a atividade da LPL. 
- FML pode ser responsável pela diminuição de gordura 
corpórea e pelo aumento do gasto energético, porém não 
pela anorexia. 
- AG provenientes da lipólise podem ser utilizados por 
diferentes vias: síntese de energia incluindo ciclos 
metabólicos fúteis e reação de betaoxidação na 
mitocôndria, síntese de fosfolipídios utilizados na 
composição da membrana celular e síntese de 
eicosanóides que são mediadores inflamatórios e na 
produção de calor no tecido adiposo marrom e no músculo 
esquelético. 
 
Segundo Dan, as principais alterações metabólicas no 
paciente com câncer são: estimulo à gliconeogênese a 
partir do lactato, aumento da captação de glicose pelas 
células tumorais e mobilização das reservas orgânicas. 
 
No quadro abaixo segue uma comparação das 
alterações metabólicas do câncer e da inanição (fome). 
 
 
Fome e Caquexia 
 Fome Caquexia câncer 
 Perda de gordura Perda de gordura e massa 
magra 
 Fome Ausência de fome 
 Queda do gasto energpetico Aumento do gasto 
energético 
 Mediadores específicos não implicados Mediadores específicos 
 Alterações Metabólicas 
Tournover glicose Reduzido Aumentado 
Glicose sérica Reduzido Não altera 
Insulina sérica Reduzido Não altera 
Lactato sérico Não altera Aumentado 
Atividade ciclo de cori Não altera Aumentado 
Atividade lipase lipoprotéica Não altera Reduzido 
Triglicerídeos séricos Não altera Aumentado 
Tournover proteína Reduzido Aumentado 
Catabolismo musculo esquelético Reduzido Aumentado 
Excreção de nitrogênio urinário Reduzido Não altera 
 
 
Citocinas (Dan e Cuppari) 
 
São pequenas glicoproteínas solúveis produzidas 
predominantemente por células inflamatórias que 
funcionam como mediadores ou como intercomunicadores 
intercelulares; ou seja; alterando as propriedades e o 
comportamento de outras células. 
Diversas citocinas são consideradas como 
mediadoras do processo caquético como: fator de necrose 
tumoral (TNF-), interferon gama (INF-), interleucina 6 
 
 263 
(IL-6), interleucina 1 (IL-1) e fator transformante de 
crescimento beta (TGF-β). Essas moléculas podem 
influenciar diretamente o metabolismo através de 
alterações nas concentrações plasmáticas de hormônios 
contra regulatórios. 
 
As citocinas possuem atividades metabólicas que se 
sobrepõem o que torna possível que nenhuma substância 
isolada seja a única causa de caquexia do câncer. 
 
O quadro abaixo da Cuppari mostra as citocinas 
produzidas pelo tumor e pelo hospedeiro e suas ações: 
Citocina Produção Efeito 
IL-1 Macrófagos, 
monócitos, 
células 
endoteliais, 
fibroblastos, 
eosinófilos e 
neutrófilos. 
 CRH (corticotropina) - 
anorexia 
 NPY (neuropeptídeo Y) 
TNF-alfa Macrófagos 
Monócitos 
 CRH (corticotropina) – 
anorexia 
 cortisol/glucagon 
 TMB 
Perda de peso 
Proteólise 
Lipólise 
IL-6 Macrófagos, 
monócitos, 
células 
endoteliais, 
fibroblastos, 
queratinócitos 
Perda de peso 
Proteóolise 
Caquexia 
IFN-gama Células T e 
NK 
Caquexia 
 TNF 
 ingestão 
 LPL (lipase lipoprotéica) 
PIF Tumor Proteólise 
TGF-beta Macrófagos, 
células 
epiteliais, 
fibroblastos e 
células 
tumorais 
Inflamação, tumorigênese, 
invasão e metástase, 
caquexia 
 
 
O TNF-α exerce efeitos catabólicos em parte 
mediados pelo efeito de transcrição NF-kB, aumentando a 
gliconeogênese, proteólise e lipólise, diminuindo a síntese 
de proteínas, lipídios e glicogênio e estimulando a 
expressão das proteínas de desacoplamento UCP2 e 
UCP3 no músculo esquelético caquético. Além disso, o 
TNF- α em combinação com o IFN-γ mediado por NF-kB 
baixo regulam o fator de transcrição músculo-específico 
MyoDm promovendo assim a perda e influenciando o 
metabolismo muscular. A IL-1 mostra efeito semelhante ao 
TNF- α pelo qual é estimulada. A IL-1 aumenta os níveis 
de triptofano e serotonina, assim influenciando o apetite e 
determinando a saciedade precoce e a anorexia, é a 
citocina anorexígena mais potente. Níveis de IL-6 
circulante se correlacionam com a perda de peso em 
pacientes com câncer e influenciam a sobrevida em uma 
variedade de tipos de câncer. 
 
Disfunção da mitocôndria é um evento precoce em 
câncer induzido por gasto muscular, determinando maior 
estresse oxidativo, debilitação dos sistemas de controle de 
qualidade da proteína. Aumento na suscetibilidade a 
mitofagia e a apoptose, todas as funções que estão 
relacionadas a disfunção contrátil. A regulação das UCPs 
está associada a um aumento do GEB e pode contribuir 
para a perda muscular durante a caquexia do câncer. 
 
A melhor maneira de impedir ou reverter a progressiva 
desnutrição da moléstia maligna é o adequado tratamento 
do câncer. O tratamento da massa tumoral e, portanto, da 
causa básica de desnutrição, cria condições para o bom 
aproveitamento dos nutrientes ofertados, uma vez que as 
alterações metabólicas são pouco responsivas à 
abordagem nutricional. 
 
Outras anormalidades metabólicas: 
 
 Desequilíbrios de água e eletrólitos são observados 
em pacientes com câncer avançado; 
 Hipercalcemia  NÃO restringir cálcio dietético. Não 
usar suplementos de cálcio e fazer tratamento 
medicamentoso 
 Pode ocorrer, segundo a Krause, em indivíduos que 
possuem metástase óssea e é causada pela atividade 
osteolítica das células do tumor, liberando cálcio dentro do 
líquido extracelular. A hipercalcemia é um acaso 
potencialmente fatal e é vista, em geral, nos casos de 
mama metastático e mieloma múltiplo. Os sintomas 
incluem náusea, fraqueza, fadiga, letargia e confusão. 
 
Alterações Sensoriais: 
 
São comuns as alterações de paladar e olfato, 
contribuindo para a anorexia, comumente observada 
nestes pacientes. As alterações observadas no paladar 
são devidas a própria doença, a determinados agentes de 
rádio e quimioterapia e as cirurgia de cabeça e pescoço. 
 
As alterações observadas no paladar são: 
  Limiar para doce, azedo e sal; 
  Limiar para amargo. 
 
Os pacientes podem também experimentar 
intensificação no sentido do olfato, resultando em 
sensibilidade a odores na preparação dos alimentos, assim 
como aversão a itens não alimentares como sabonetes e 
perfumes. 
 
Intervenções que diminuam o aroma dos alimentos 
tais como servi-los frios ao invés de quentes podem ser 
úteis. 
 
 
Desregulação Hormonal do Controle da Alimentação 
(Dan) 
 
Eixo Hipotálamo-pituitário-cortical 
 
 Em pacientes com câncer, o estresse e a dor são 
estímulos freqüentes e persistentes ao eixo 
neuroendócrino, que se mantém em estado permanente de 
excitação. Esta ativação neuro-hormonal prolongada 
contribui para a manutenção de condição similar a fase 
aguda do estresse, do catabolismo e da caquexia. 
 
- Triptofano eserotonina  um dos mecanismos 
associados ao processo de caquexia é o setoninérgico. A 
serotonina tem papel importante no processo normal de 
controle da alimentação. O triptofano, precursor da 
setononina está envolvido no mecanismo da saciedade. 
Em pacientes com anorexia relacionada ao câncer a 
relação serotonina:dopamina encontra-se aumentada na 
região do hipotálamo. Porém o uso de antidepressivos e 
inibidores de serotonina ainda tem ação não definida, 
sendo necessários maiores estudos. 
 
 264 
- Leptina  a leptina é um peptídeo secretado pelo tecido 
adiposo com estrutura semelhante às citocinas IL-6 e IL-1. 
A leptina inibe a ingestão e aumenta o gasto energético 
através de uma atuação envolvendo o hipotálamo, 
ativando circuitos catabólicos e inibindo circuitos 
anabólicos. Assim, baixos níveis de leptina cerebral 
estimulam o apetite e reduzem o GE, enquanto altos níveis 
de leptina reduzem o apetite e aumentam o GE. A leptina 
faz ainda parte do desencadeamento da resposta 
adaptativa do jejum. Em pacientes com câncer, elevados 
níveis de citocinas podem produzir uma inibição da 
ingestão de alimentos, através do aumento do nível de 
leptina ou e/ou através da simulação do efeito hipotalâmico 
do feedback negativo, sinalizador de leptina, conduzindo a 
uma prevenção do mecanismo compensatório normal 
perante a diminuição da ingestão de alimentos e peso 
corporal. A persistência da anorexia em pacientes 
oncológicos sugere uma redução da resposta adaptativa 
ao apetite. 
 
- Neuropeptídeo Y  é um peptídeo com 36 aminoácidos, 
secretado pelo hipotálamo e abundante no cérebro – é o 
mais potente estimulador do apetite conhecido, além de 
diminuir o GE e aumentar a lipogênese, promovendo um 
estado de balanço energético positivo e aumento da 
reserva de gordura. Estimula o apetite por conta própria e 
também por estimular a liberação de outros peptídeos 
orexídenos como a insulina, a galanina, peptídios opióides, 
hormônio concentrador de melanina, orexina e peptídieo 
agoutiassociado. É possível que no câncer, citocinas 
envolvidas na modulação de peptídios promotores do 
apetite influenciem negativamente na regulação da ação 
orexígena do NPY. 
 
- Melanocortina  compreende uma família de peptídeos 
reguladores incluindo o hormônio adrenocorticotrópico 
(ACTH) e o hormônio melanócito (MSH). Este grupo de 
peptídeos e seus receptores auxiliam na regulação do 
apetite e da temperatura corporal, sendo também 
importante para a memória, bem-estar e sistema imune. 
Possuem efeito oposto ao do neuropeptídeo Y, ou seja, 
promovem balanço energético negativo. Com a 
progressiva perda de peso, deveria ocorrer uma queda no 
sistema anorexígeno sinalizador de melanocortina, como 
uma alternativa para preservar o estoque de energia, 
porém, no câncer este sistema permanece ativo 
contribuindo para o desenvolvimento da caquexia. 
 
- Grelina  é um ligante endógeno do receptor do 
hormônio do crescimento (GH) e um potente estimulador 
da secreção de GH. É um hormônio peptídeos secretado 
pelas células epiteliais do fundo do estômago. As 
concentrações de grelina aumentam no jejum e diminuem 
após a ingestão alimentar, o que parece uma regulação 
negativa com a leptina e a insulina, outros importantes 
reguladores da massa corporal gordurosa. No entanto, em 
pacientes com a síndrome anorexia-caquexia, a grelina 
pode estar diminuída. 
 
Efeitos Nutricionais da Terapia do Câncer 
 
A terapia antitumoral envolve químio e radioterapia, 
cirurgia, imunoterapia ou uma combinação destas. A 
resposta ao tratamento é documentada como completa 
parcial, estável ou progressiva. 
 
A resposta ao tratamento do câncer é definida como 
resposta completa ou parcial (melhoria), doença estável ou 
progressão da doença (piora). 
 
Os tratamentos podem ser considerados curativos, 
neoadjuvante (antes da cirurgia), adjuvante (após a 
cirurgia) ou paliativo. 
 
Quimioterapia 
 
É o uso de medicações para tratar o câncer. A maioria 
das drogas é citotóxica, mata as células impedindo a 
formação de um novo DNA, bloqueando funções 
essenciais da célula ou induzindo à apoptose. 
 
Enquanto a radioterapia e a cirurgia são utilizadas 
para tratar tumores localizados, a quimioterapia é uma 
terapia sistêmica que afeta o corpo todo (não só nas 
células tumorais, mas também nas células normais). 
 
Os efeitos colaterais desta terapia dependem do 
agente, dosagem e duração do tratamento. Os maiores 
efeitos colaterais ocorrem nas células de rápido tournover 
como a medula óssea o folículo capilar e a mucosa do 
trato alimentar (Krause,). 
 
Efeitos colaterais comuns da quimioterapia: 
 
 mielossupressão 
 anormalidades do paladar 
 mucosite, queilose, glossite, estomatite e esofagite 
 diarréia e má-absorção decorrente da toxicidade GI 
 constipação (Dan) 
 náuseas/vômitos e anorexia  geralmente, auto-
limitados 
 anemia 
 função imunológica deprimida 
 edema, hiperglicemia, alteração função hepática e 
renal (Cuppari, 2014) 
 
Como existe mielossupressão, a gravidade desta e da 
neutropenia podem ser fatores limitantes para a 
administração de quimioterápicos. Devido a isto também, a 
contagem total linfocitária não reflete adequadamente o 
estado nutricional. 
 
Segundo Dan (2009), quando ocorre neutropenia febril 
com temperatura corpórea  39ºC ocorre elevação da TMB 
em 25%. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 265 
 
No Quadro abaixo, Cupppari coloca os principais fármacos usados na QT e seus efeitos colaterais GI: (Cuppari) 
 
Classe Quimioterápicos Toxicidade TGI (efeitos mais comuns) 
 
 
 
Antibiótico antitumoral 
Actinomicina 
Dactinomicina 
Nauseas, vômitos, diarreia, anorexia, estomatite, gastrite, 
esofagite, glossite 
Bleomicina Estomatite, náuseas, anorexia 
Daunorrbicina Náuseas, vômitos, diarreia, anorexia, estomatite, gastrite, 
esofagite, dor abdominal 
Idarrubicina Náusea, vômitos, diarreia, anorexia, estomatite, alteração 
de paladar 
Mitomicina Vômitos, náiseas, anorexia, estomatite, doarreia 
 
 
 
 
Anticorpo monoclonal 
 
Bevacizumade Diarreia, vômito, anorexia, cotipação, estomatite, 
hemorragia gastrointestinal, dispepsia, distúrbio do 
paladar, flatulência, náusea, xeroxtomia, colite, íleo 
paralítico, sangramento gengival, perfuração 
gastrointestinal, abscesso intra-abdominal, fístula 
Cetuximabe Dor abdominal, estomatite 
Rituximabe Náusea, dor abdominal, diarreia, vômito, dispepsia, 
anorexia, perda de peso 
Transtuzumabe Náuseas e vômitos, anorexia, diarreia, dispepsia, dor 
abdominal 
 
 
Composto de Coordenação de platina 
Carboplatina Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, obstipação, 
anorexia, mucosite 
Cisplatina Náuseas, vômitos graves, anorexia, estomatite, diarreia, 
alterações de paladar (sabor metálico) 
Oxaliplatina Náuseas, vômitos, diarreia e mucosite 
 
 
Agente alquilante 
Ciclofosfamida Náuseas, vômitos, anorexiam estomatite, diarreia, 
desconforto ou dor abdominal 
Epirrubicina Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, mucosite, 
estomatite 
Ifoafamida Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, obstipação, 
mucosite, sialorreia 
 
 
Antimetabólico (análogo da pirimidina) 
Citarabina Dor abdominal, dor orofaríngea, esofagite, necrose 
intestinal, pancreatite, ulceração esofágica 
Fluoruracila, 5-
fluorouracil 
Náusea, vômitos, anorexia, estomatite, esofagite, 
faringite, diarreia 
Cloridrato de 
gentacitabina 
Náuseas, vômitos, diarreia, estomatite 
Antimetabólico (análogo do ácido 
fólico) 
Metotrexato Vômito, estomatite ulcerativa, glossite, gengivite, náusea, 
diarreia, anorexia, perfuração intestinal, mucosite 
Agente Antineoplásico, antraciclina Doxorrubicina Anorexia, diarreia, dor abdominal, mucosite, 
náusea,necrose de cólon, ulceração gastrointestinal, 
vômito 
Agente Antineoplásico miscelânea L-asparaginase Anorexia ecólicas abdominais, náusea e vômito, 
pancreatite aguda 
Agente diverso Darcabazina Náuseas, vômitos, anorexia, diarreia, estomatite e 
alteração no paladarDerivado vegetal Docetaxel Náusea, vômitos, diarreia, mucosite 
 
 
Agente alcaloide 
Paclitaxel 
 
Náuseas, vômitos, mucosite, diarreia, disgeusia 
Etoposido Nauseas, vômitos, anorexia, estomatite, diarreia, 
desconforto ou dor abdominal 
Irinotecano Dairreia, náuseasm vômitos, mucosite, anorexia, 
constipação, flatulência, dispepsia e dores abdominais 
Produto natural (alcaloide de vinca, 
antimicótico) 
Sulfato de vincristina Constipação, íleo paralítico, ulceração oral, cólicas 
abdominal, anorexia, necrose intestinal, gosto metálico, 
náuseas, vômito e perda de peso 
 
 
 
 
Interação entre Alimentos e Fármacos na Quimioterapia 
(Krause) 
 
Alguns agentes quimioterápicos podem causar eventos 
adversos potencialmente graves: 
 
- Ca pulmão em tratamento com pemetrexede (Alimta) 
precisam de vitamina B12 e suplementação de ácido fólico 
durante toda a duração de sua terapia para evitar a anemia 
associada a esta droga; 
- Um evento grade de hipertensão pode ocorrer quando 
alimentos ricos em tiramina e bebidas aão consumidos 
quando se toma procarbazina (Mutalane), um agente 
normalmente usado para tratar câncer no cérebro. 
- Indivíduos com câncer de cólon recebendo oxaliplatina 
(Eloxatin) são devem beber, comer ou manipular alimentos 
ou bebidas geladas por até 5 dias por causa das 
 
 266 
disestesias relacionadas ao tratamento ou parestesias 
transitórias das mãos, pés e gargantas. 
- A fim de evitar perturbações gástricas desnecessárias, os 
indivíduos tomando a medicação capecitabina (Xeloda) 
devem tomar o medicamento dentro de 30 minutos de 
ingestão de alimentos ou de uma refeição.Por outro lado, 
medicamentos como o erlotinibe (Tarceva) não devem ser 
administrados com alimentos, podendo causar diarreia 
profunda e erupção cutânea a menos que tomado com o 
estômago vazio. 
 
Radioterapia 
 
A radioterapia é o uso da radiação ionizante utilizada 
em múltiplas doses fracionadas, é administrada para curar, 
controlar ou paliar o câncer. A radioterapia pode ser 
aplicada externamente no corpo a partir de uma máquina 
de megavoltagem ou com braquiterapia, colocando uma 
fonte radioativa (implante0 dentro do tumor ou próximo a 
ele a fim de liberar um dose altamente localizada. 
 
Os efeitos colaterais da radioterapia dependem do 
local de tratamento. Células saudáveis que estão próximas 
ao câncer podem ser afetadas pelo tratamento 
radioterápico ocasionando efeitos adversos. Tais efeitos 
dependem da dose de radiação e da porção do corpo que 
está sendo tratada. 
 
Quando usada sozinha (sem combinação com 
quimioterapia), os efeitos colaterais da radioterapia 
geralmente começam ao redor da 2ª ou 3ª semana 
(segundo Chemin, na 3ª semana) de tratamento e, 
normalmente, se resolvem em 02 a 04 semanas (segundo 
Chemin, algumas semanas) após a radioterapia ter sido 
completada. Seus efeitos colaterais podem se resolver ou 
podem ocorrer várias semanas, meses ou até anos após o 
tratamento. 
 
Independente da área que está sendo irradiada, os 
sintomas de impacto nutricional comumente 
experimentados são fadiga, perda de peso e apetite, 
alterações cutâneas e alopecia na área que está sendo 
tratada. A irradiação corporal total usada nos protocolos de 
transplante de medula óssea pode levar a todos os 
sintomas descritos abaixo: 
 
Efeitos colaterais comuns: 
 
 Sistema nervoso central: 
- Efeitos agudos: náuseas, vômitos, hiperglicemia 
(causada pela administração de corticóide), fadiga e 
perda de apetite; 
- Efeitos tardios (> 90 dias após o tratamento): cefaléia e 
letargia. 
 
 Cabeça e pescoço: 
- Efeitos agudos (segundo a Cuppari, os sintomas 
aparecem após a 1ª semana de tratamento): inflamação e 
sensibilidade na boca e garganta, mucosite, xerostomia 
(boca seca), destruição da gengiva e dentes, cárie dental, 
alterações no paladar e olfato, disfagia, odinofagia, 
anorexia, fadiga e perda de peso. Além destes efeitos 
Chemin cita ainda anorexia e espasmos na mandíbula e 
maxilar; 
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento): 
osteorradionecrose (necrose dos tecidos moles após 
radioterapia em altas doses), trismo (constrição dos 
maxilares), mucosas (atrofia e secura, além de ulceração), 
xerostomia e fibrose das glândulas salivares, alteração do 
paladar e olfato. 
 
 Tórax: 
- Efeitos agudos: azia e esofagite aguda caracterizada por 
disfagia e odinofagia, fadiga e perda de peso. Chemin 
/Dan colocam ainda outros efeitos colaterais como 
infecção no esôfago, refluxo gastresofágico, náuseas e 
vômitos. 
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento): 
podem ocorrer fibrose e estenose do esôfago, levando a 
obstrução. Com relação ao coração pode ocorrer angina 
de esforço, pericardite e cardiomegalia e com relação ao 
pulmão, tosse seca e fibrose e pneumonia. 
 
 Abdome: 
- Efeitos agudos: gastrite ou colite/enterite com náuseas e 
vômitos, diarréia, anorexia, lesões graves podem levar à 
má-absorção (diarréia, cólicas, timpanismo e gases), 
alteração da função urinária (freqüência aumentada, 
sensação de queimação à micção), intolerância à lactose, 
fadiga e perda de apetite. 
 
- Efeitos tardios (> 90 dias após o término do tratamento): 
diarréia, má-absorção, má digestão, colite ou enterite 
crônica, estreitamento, ulceração, obstrução, perfuração 
ou fístula intestinal, hematúria e cistite. 
 
Cirurgia 
 
É a terapia primária nos cânceres do TGI e pode se 
combinar com radioterapia ou quimioterapia pré e/ou pós-
operatória. Após a cirurgia, são necessárias energia e 
proteína adicionais para cicatrização. São sintomas 
comuns de impacto nutricional a fadiga, dor, perda de 
apetite e alterações na alimentação normal. 
 
Imunoterapia / Bioterapia 
 
 Consiste num grupo de medicamentos prescritos 
para estimular o sistema imune do organismos e as 
defesas para tratar o câncer. A Bioterapia pode ser 
usada isoladamente, entretanto, com mais frequência é 
administrada em associação com agentes quimioterápicos. 
 
Os pacientes que usam podem experimentar fadiga, 
calafrios, febre e sintomas semelhantes ao da gripe que 
levam a uma diminuição da ingestão alimentar e 
aumentam as necessidades energéticas e proteicas. 
 Outros efeitos colaterais incluem: anorexia, diarréia, 
edema, estomatite, náuseas, vômitos, perversão do gosto 
(alteração do paladar), emagrecimento. 
 
Hormonioterapia 
 
A terapia hormonal acrescenta, bloqueia ou remove 
hormônios para retardar ou interromper o crescimento do 
câncer de mama ou próstata sensível a hormônios. Os 
efeitos colaterais incluem comumente ondas de calor, 
diminuição da libido e dor óssea. 
 
 
Cuidado Nutricional no Paciente com Câncer 
 
É extremamente importante a detecção precoce da 
desnutrição e/ou risco nutricional para adequada 
intervenção. Mesmo para oncologistas não familiarizados 
com avaliação nutricional, a determinação de fatores como 
local do tumor, performance status e a presença de alguns 
sintomas (anorexia/fadiga) deve alertá-los sobre a 
condição de prejuízo do estado nutricional e a necessidade 
de um suporte precoce. 
 
 
 267 
Avaliação Nutricional no Paciente Oncológico 
 
A avaliação de pacientes hospitalizados, 
especialmente com câncer é complexa devido a vários 
fatores relacionados ao tumor e ao tratamento que podem 
interferir tanto em parâmetros antropométricos quanto em 
bioquímicos. 
 
A perda de peso em pacientes oncológicos (a base de 
massa corporal magra) é um sinal preocupante, sendo um 
fator de risco primário nutricional em pacientes com 
câncer, provocando aumento das complicações e 
diminuição do tempo de sobrevida. Frequentemente, a 
perda de peso não intencional é o primeiro sintoma e 
precede o diagnóstico. 
 
 A síntese de albumina pode encontra-se diminuída. 
 
Em 2006, a ESPEN no guideline de terapia nutricional 
para o paciente oncológico cirúrgico, classificou como o 
paciente com desnutrição grave aquele que apresentasse 
perda de peso corporal > 10%, IMC < 18,5kg/m², ASG 
igual a grau C e albuminamenor que 3g/dl sem evidência 
de doença renal ou hepática. 
 
O Consenso na Sociedade Norte Americana de 
Cirurgiões publicado em 2013 recomenda que a triagem 
nutricional seja realizada rotineiramente como parte da 
avaliação pré-operatória para qualquer paciente candidato 
a cirurgia de grande porte. Para isso, recomenda-se a 
avaliação dos seguintes parâmetros: albumina sérica (risco 
elevado quando <3g/dl), IMC (risco elevado se 
<18,5kg/m²), percentual de peso corporal aual em relação 
ao ideal (risco elevado <90%), perda de peso atual em 
relação ao habitual (risco elevado para perda >5% em um 
mês, 7,5% em 3 meses e 10% em 6 meses). 
 
 
Triagem Nutricional 
 
A triagem de risco nutricional e a avaliação da 
condição nutricional devem ser realizadas dentro das 
primeiras 48h da admissão. 
No ambulatório, o paciente sem risco nutricional deve 
ser retriado e avaliado a cada 30 dias e o indivíduo que 
apresenta risco nutricional em até 15 dias. 
A terapia nutricional deve ser iniciada dentro de 24h 
após o diagnóstico de desnutrição ou risco nutricional. 
 
Avaliação Antropométrica 
 
Realizada por métodos convencionais. A perda de 
peso tem importante valor clínico na avaliação do estado 
nutricional do paciente oncológico. Perda de peso maior 
que 10% pode estar presente em até 45% dos pacientes 
adultos hospitalizados com câncer. 
 
O uso da antropometria, sobretudo nos pacientes em 
cuidados paliativos, apresenta algumas desvantagens em 
razão das frequentes variações no estado de hidratação. 
Essas alterações podem ser decorrentes de desiquilíbrios 
hidroeletrolíticos, hipoalbuminemia, presença de edema, 
linfedema, ascite, uso de medicamentos como 
corticosteroides, ou ainda alterações corporais provocadas 
pela presença de metástases e do crescimento tumoral 
extenso. 
 
Composição Corpórea 
 
 A utilização de bioimpedância para avaliação 
nutricional de pacientes com câncer demonstra 
sensibilidade na identificação de desnutrição com 
alteração no conteúdo de massa extracelular e intracelular 
mesmo quando os índices antropométricos ainda se 
encontram dentro dos parâmetros de normalidade. O 
ângulo de fase é um marcador importante de prognóstico. 
 
 Nos últimos anos, a avaliação qualitativa e funcional da 
massa muscular obtém maior atenção do que a avaliação 
quantitativa. Embora a massa muscular possa ser 
preservada, os músculos podem demonstrar disfunção 
significativa. Imparidade de qualidade muscular inclui 
envelhecimento muscular, transtornos metabólicos, 
degeneração miofibrilares e infiltração adiposa. A partir 
dessa consideração surge o conceito de sarcopenia, 
definida como o declínio do músculo esquelético mais 
força muscular baixa e/ou desemprenho físico prejudicado. 
Por outro lado, a qualidade muscular pode ser avaliada 
tendo em conta as funções musculares principais: força, 
potência e desempenho. 
 
 No quadro abaixo pode-se observar os pontos de corte 
para massa muscular baixa: 
 
 
Pontos de corte para massa muscular baixa, representando aproximadamente 2SD abaixo valores médios para 
adultos jovens saudáveis 
Ferramenta de 
imagem 
 Homens Mulheres 
Antropometria Área muscular média e superior < 32 cm² <18cm² 
DXA Índice de músculo esquelético apendicular <7,26 kg/m² < 5,45 kg/m² 
TC Índice de músculo esquelético lombar (3ª vértebra 
lombar) 
< 55 cm²/m² < 39c,²/m² 
BIA Índice de massa livre de gordura no corpo todo < 14,6kg/m² <11,4 kg/m² 
SD – desvio padrão , DXA – absortometria de raios X de dupla energia, TC- tomografia computadorizada, BIA, análise de 
bioimpedância
 
A força muscular é definida como a força física (p.ex 
isométrica, concêntrica, excêntrica) que um músculo pode 
exercer em partes específicas do corpo; pode ser avaliada 
rotineiramente por dinamometria (ou seja, força da pressão 
muscular da mão). Força muscular é o produto do 
funcionamento entre a força e a distância percorrida na 
unidade de tempo; isso pode ser avaliado pelo aumento de 
cadeira ou pelo teste do Poder de Subir Escadas (do inglês 
Star Climb Power – SCP). Além disso, o parâmetro mais 
relevante para o desempenho do músculo é clinicamente 
representado pelo desempenho físico, definido como o 
grau em que o organismo é capaz de realizar tarefas 
físicas específicas e independentes, e pode ser avaliado 
pela Bateria de Desempenho Físico Curto (SPPB), pelo 
Teste Timed-Get-Up-and-Go (TGUG) e por testes de 
velocidade na marcha (p.ex. teste de caminhada de 6 
minutos – 6MWT). 
 
 
 268 
 Entretanto, os testes mais recomendados na prática 
clínica são a força muscular do de mão e a marcha-teste 
de velocidade, uma vez que são confiáveis, reprodutíveis, 
exatos e fáceis de executar. A velocidade da marcha 
<0,8m/s identifica pacientes com desempenho funcional 
prejudicado, enquanto a dinamometria não te ainda valores 
de referência-padrão disponíveis. Considerando-se essa 
questão, a dinamometria pode levar a interpretações 
enganosas, sendo mais útil no monitoramento do 
tratamento do que no diagnóstico. 
 
 
Exames Laboratoriais 
 
Além das tradicionais dosagens das proteínas 
plasmáticas já estudadas em avaliação nutricional, 
 
podemos ainda citar a utilização da hemoglobina e do 
hematócrito. 
 
 Hemoglobina  proteína de transformação metabólica 
muito lenta e sua depleção ocorre mais tardiamente na 
deficiência de proteína. É um índice sensível, mas pouco 
específico de desnutrição, podendo alterar-se nas 
seguintes condições: perda sangüínea, estados de diluição 
sérica e transfusões sangüíneas. 
 Hematócrito  baixos níveis se correlacionam com a 
ocorrência de anemia. A elevação acima dos valores 
normais pode ser decorrente do aumento do número de 
hemácias ou da diminuição do volume plasmático como 
ocorre nas desidratações, no choque e nas queimaduras. 
 
A tabela abaixo mostra os valores de hemoglobina e 
hematócrito para avaliação do estado nutricional no 
paciente oncológico. 
 
Índice Depleção 
leve 
Depleção 
moderada 
Depleção 
grave 
Hemoglobina (g/100mL) 
Homem >12,0 12,0 a 10,0 <10,0 
Mulher >10,0 10,0 a 8,0 <8,0 
Hematócrito (%) 
Homem >36 36 a 31 <31 
Mulher >31 31 a 24 <25 
 
 
Pacientes com câncer estão em estado crônico de 
inflamação. O escore prognóstico de Glasgow (GPS) tem 
sido usado para classificar o grau de inflamação baseados 
nos níveis de proteína C reativa e albumina, assim, pode 
ser um método útil para diagnóstico nutricional, pois a 
inflamação é um dos fatores que contribui para a caquexia 
do câncer. A combinação de hipoalbuminemia (≤3,5g/dl) e 
proteína C reativa elevada (≥10mg/L), denominada escore 
prognóstico de Glasgow é calculado da seguinte forma: 
escore 0 é atribuído para níveis normais de PCR e 
albumina, 1 para níveis alterados de PCR (≥10mg/dl) ou de 
albumina (≤3,5g/dl) e 2 para níveis elevados de PCR e 
hipoalbuminemia. 
 
Um marcador de inflamação subclínica Neutrophil to 
Lymphocyte ratio (NLR) tem sido validado em diversos 
tumores. Quando o NLR está elevado, observam-se 
menores valores de massa muscular e pior prognóstico. 
 
Avaliação Subjetiva global do Estado nutricional 
produzida pelo paciente – ASG-PPP 
 
Compreende um questionário dividido em 2 etapas. A 
primeira é respondida pelo paciente, com perguntas sobre 
a mudança de peso, ingestão alimentar, sintomas e 
capacidade funcional. A segunda parte da avaliação é 
realizada pelo profissional de saúde como médico, 
nutricionista e enfermeiro e consiste no exame físico, e na 
avaliação de possíveis fatores que aumentar a demanda 
metabólica como febre, estresse, depressão, fadiga, 
estadiamento do tumor e tratamento clínico. A pontuação é 
obtida pela soma das duas partes de avaliação. Veja o 
questionário nas próximas páginas. 
 
A AGS-PPP é o método padrão de avaliação 
nutricional do paciente com câncer, ainda que a avaliação 
global subjetiva também seja bastante utilizada. 
 
Screening Oncológico (Chemin). 
 
Além disso, Chemin cita como método de avaliação 
nutricional, e ScreeningOncológico do Memorial Sloam-
Kettering Cancer Center, que é um instrumento de triagem 
nutricional inicialmente realizado por uma enfermeira. 
Baseado em fatores de risco nutricional, diagnóstico, 
complicações, tratamento, alterações do peso, a triagem 
oncológica classifica o paciente em risco baixo ou 
moderado para alto risco nutricional. Estes últimos são 
submetidos a uma avaliação nutricional completa realizada 
por um nutricionista em 24 horas. Um exemplo do 
questionário encontra-se abaixo. 
 
 
 
 269 
 
 
 
 
Tabela 44.3 Screening oncológico do Memorial Sloan-Kattering Cancer Center (MSKCC) 
Processo Avaliação Clínica dos Pacientes 
Triagem nutricional realizada 
pela enfermeira em dados 
fundamentados na história 
 
 
 
 
 
 
 
 
Baixo risco 
Paciente sem perda de peso 
e/ou sem complicações 
nutricionais 
 
 
 
 
 
 
 
Moderado/alto risco 
Paciente com perda de 10% 
do peso corporal ou mais nos 
últimos três meses e/ou 
história de diminuição da 
ingestão alimentar, 
náuseas/vômitos, diarreia, 
feridas na boca ou alterações 
do olfato e/ou paladar há 
duas ou mais semanas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Avaliação do risco nutricional 
realizada pelo nutricionista 
 
 
 
 
 
Critérios de risco nutricional 
baixo 
Paciente sem perda de peso 
ou complicações nutricionais 
 
 
Critérios de risco nutricional 
moderado 
Avaliação nutricional 
completa em 24h 
Refazer em cinco dias 
 
 
Critérios de risco nutricional alto 
Avaliação nutricional completa em 
24h 
Refazer em três dias 
 
 
 
Diagnóstico/Complicações 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AIDS/HIV 
Ascites 
Vômitos por mais de três 
dias; diarreia por mais de três 
dias 
Diabetes, edema, 
glioblastoma, odinofagia, 
insuficiência renal, mucosite 
 
Perda de peso aguda durante a 
hospitalização, disfagia, fístula 
gastrointestinal, íleo, obstrução, 
síndrome de dumping, má 
absorção, falência 
hepática/encefalopatia, pancreatite, 
insuficiência renal/diálise 
 
 
Tratamento/cirurgia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Biópsia, broncoscopia, uma 
dia de quimioterapia, cirurgia 
de cabeça e pescoço (sem 
complicação) que inclui: 
tireoidectomia parcial, 
dissecção do pescoço, 
parotidectomia, craniofacial, 
lesões oral, pólipos nasais 
 
Transplante de medula óssea 
autólogo, cirurgia de cabeça 
e pescoço: craniotomia, 
tireoidectomia toral 
 
 
 
 
 
 
Transplante de medula óssea 
halogênico, cirurgia de câncer de 
esôfago, pâncreas, 
mandibulectomia, larigectomia, 
laringofarigoesofagogastrectomia, 
braquiterapia e cabeça e pescoço 
 
 
 
 
 
 
Avaliação do peso corporal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(% peso atual) > 90% do 
peso corporal usual 
 
 
 
 
 
 
 
 
(perda) 
1. 1-2% peso usual (uma 
semana) 
 
2. <5% peso usual (um mês) 
 
3. <10% peso usual (seis 
meses) 
 
(perda) 
1. >2% peso usual (uma semana) 
 
2. >5% peso usual (um mês) 
 
3. >10% peso usual (seis meses) 
 
 
 
 
Conduta nutricional 
 
Paciente não necessita de 
condutas nutricionais 
 
Paciente necessita de 
instrução para modificação 
dietética 
 
 
Terapia nutricional enteral ou 
parenteral, dieta para disfagia 
especializada ou dieta líquida 
 
 270 
 
 
 
 
 
 271 
 
 
 
 
 
 
 272 
 
 
 
Outras avaliações (Krause) 
 
- ASGPPP – para ambientes hospitalares e 
ambulatoriais 
 
- Ferramenta de Triagem de desnutrição –(Malnutrition 
Screening Tool) - para ambientes hospitalares e 
ambulatoriais 
 
- Ferramenta de Triagem da Desnutrição para 
pacientes com Câncer (Malnutrition Screening Tool for 
Cancer Patients) – para ambientes hospitalares 
 
- Ferramenta de Triagem Universal da Desnutrição 
(MUST – Malnutrition Universal Screening Tool) - para 
ambientes hospitalares e ambulatoriais 
 
Outras ferramentas são: Avaliação da Atividade Física 
Diária (AVD), Critérios Comuns de Toxicidade (CCT) e 
Índice de Escala de Desempenho de Karnofsky (EDK) e 
Performance Status através da escala de Zubrod. A 
ferramenta AVD avalia as atividades de rotina que as 
pessoas fazem todos os dias sem assistência, tais como 
tomar banho, vestir-se e andar. O CCT é uma medida de 
resultado utilizado em centros de câncer que comprara 
toxicidade aguda do tratamento do câncer e EDK é um 
índice de pontuação que associa o estado funcional (bem 
estar geral) de um indivíduo com o estado de doença e 
sobrevida. 
 
 
 
Índice de prognóstico (Escala de capacidade funcional) – IMPORTANTE – muito utilizado em especial em pacientes terminais, 
uma vez que a resposta à nutrição pode não ser observada em alterações de composição corporal, mas sim pela melhora e 
evolução clínica do doente. 
 
 273 
 
Recomendações nutricionais 
 
 Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em 
tratamento antineoplásico e em processo de 
restabelecimento são: 
 Impedir ou corrigir a desnutrição; 
 Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais 
componentes da massa magra corporal; 
 Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento; 
 Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e 
suas complicações; 
 Manter o vigor e a energia; 
 Prover a habilidade para combater infecções; 
 Auxiliar no restabelecimento e na cura; 
 Manter ou melhorar a qualidade de vida. 
 
A intervenção precoce é essencial. O SN melhora o 
estado de desempenho total em pacientes oncológicos 
com desnutrição secundária a obstrução GI ou com 
toxicidade do tratamento. Porém, nos pacientes com 
caquexia ou câncer terminal observa-se pouca ou 
nenhuma melhora. Na tabela 4, podemos observar as 
recomendações de kcal e proteínas. 
 
Tab. 04 Recomendações nutricionais no Câncer 
 
 
 
Cuppari  leva em consideração as recomendações colocadas nos Consensos de Nutrição Oncológica do INCA 
 
 
 
 
 
 
 
 274 
 
 
 
 
 
 275 
 
 
Chemin 
Recomendações Eutróficos Que necessitam repor 
perdas 
Kcal 25 – 35 
kcal/kg 
35 – 50 kcal / kg 
Proteína 1 – 1,5 
g/kg 
1,5 – 2 g/kg 
 
 
Dan (2009) 
 
A necessidade energética varia de acordo o 
diagnóstico clínico, idade, sexo, peso, febre, fator térmico, 
de atividade e de estresse. 
 
Pode-se usar a equação de Harris Benedict para cálculo 
das necessidades, considerando-se as variáveis abaixo: 
 
Fator atividade: 
- acamado = 1,2 
- deambula pouco = 1,25 
- deambula = 1,3 
Fator térmico (febre) 
38ºC = 1,1 
39ºC = 1,2 
40ºC = 1,3 
41ºC = 1,4 
Fator estresse 
Quimioterapia / radioterapia = 1,1 a 1,45 
Transplante de medula óssea = 1,2 a 1,3 
 
Pode-se usar também recomendações em kcal/kg: 
- Acamados – 20 a 25 kcal/kg 
- Deambulam – 25 a 30 kcal/kg 
 
Obs.: num outro momento do capítulo fala-se que as 
recomendações são de 20-35 kcal/kg. 
 
Obs. (Dan, 2009 e Cuppari, 2014): O gasto energético em 
repouso de paciente com câncer pode estar aumentado, 
diminuído ou mesmo inalterado – assim, devemos 
considerar como normais os valores de gasto energético 
 
 
em repouso até que seja possível verificar a situação com 
precisão. Observa-se GE normal em pacientes com câncer 
gástrico e colorretal e GE aumentado em pacientes com 
câncer pancreático e pulmonar. 
 
Dan: (2017) 
 
Kcal SIRS, hiperglicemia, falência respiratória, 
sepse - 20 a 25 kcal/kg/dia 
Fase de recuperação até 35kcal/kg/dia 
Pacientes PP>10% ou IMC<18,5 – risco de 
síndrome realimentação  iniciar dieta com 
5 a 10 kcal/kg ao dia nos 3 primeiros dias, 
evoluindo lentamente alcançando 15-20 
kcal/kg entre o 4º e 10º dias e de 25-30 
kcal/kg após a segunda semana, sempre 
com controle rigoroso de P, K e Mg 
Proteína 1,2 – 1,5 g/kg/dia – estresse moderado 
2 g/kg/dia – estresse grave 
Água 1 ml/kcal ou 30-35ml/kg/dia 
Ajustes necessários na presença de 
desidratação ou reteção hídrica 
 
 
As recomendações de micronutrientes para câncer estão 
descritas abaixo: (Dan) 
 
Tabela 110.12 – RECOMENDAÇÃO DE 
MICRONUTRIENTES PARA PACIENTES COM 
CÂNCER 
Solução padrão balanceada 
Vitamina K = ou >10mg/dia 
Vitamina B1, B6 >100mg/dia 
Antioxidantes; vitaminas A, C, E 
Solução padrão completa 
Zinco 15-20 mg/dia 
Selênio 120 µg/dia 
Verificaçãodiária de sódio, potássio e cálcio 
Fósforo > 16 mMol/dia 
Magnésio >200 mg/dia 
 
 
Dan 2017 coloca abaixo as recomendações das Diretrizes 
Brasileiras de Terapia Nutricional no câncer. 
 
 
 
 
 
 276 
 
Resumo das diretrizes brasileiras da terapia nutricional no câncer 
Conduta terapêutica Recomendação 
 
Avaliação e triagem 
nutricional 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- Todos os pacientes internados e ambulatoriais devem triados e avaliados 
- Ferramentas: NRS 2002, ASG-PPP, ASG, MAN 
Risco nutricional 
 NRS-2002 = ou >3, ASG-PPP = ou >2 e ASG = B ou C 
 Ingestão alimentar < 75% das necessidades nutricionais nas 2 últimas semanas 
 Sintomas do TGI de impacto nutricional por mais de 3 dias consecutivos ou 
alternados na última semana 
 Localização da doença: cabeça e pescoço, TGI e pulmão 
 % perda de peso (PP) significativa ou grave 
 Possível cirurgia de grande porte 
 Proteína C-reativa elevada = ou > 10 e albumina baixa = ou < 3,5 ou com uma 
relação = 2 
Frequência da avaliação e triagem 
No ambulatório 
 Sem risco nutricional: em até 30 dias 
 Com risco nutricional: em até 15 dias 
Internado 
 Na admissão hospitalar ou em até 48 horas 
 Durante a internação: semanalmente 
 
 
Recomendações calóricas 
 
 
 
 
 
 
 Calorias por quilograma de peso corporal atual 
 Obeso: de 20 cal/kg a 25 cal/kg 
 Manutenção de peso: de 25 cal/kg a 30 cal/kg 
 Ganho de peso: 30 cal/kg a 35 cal/kg 
 No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20 kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia 
 
Recomendações proteicas 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento oncológico sem complicações: de 1,0 a 1,2 g/kg/dia 
 Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia 
 Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia 
 
Recomendações hídricas 
 
 
 
 
 
 30 mL/kg ao dia de 1,5 a 2,5 L ao dia 
 
 
 
Indicação da terapia 
nutricional 
 
 
 
 
 TNO: quando a ingestão oral for <70% das necessidades nutricionais nos últimos 3 
dias, os suplementos nutricionais estão indicados 
 TNE: quando a alimentação por via oral está contraindicada ou a ingestão alimentar 
via oral for < 60% das necessidades nutricionais nos últimos 3 dias 
 TNP: quando há impossibilidade total ou parcial de uso do TGI: como suplemento 
da TNE, quando esta for incapaz de fornecer as necessidades nutricionais dentro 
dos 3 primeiros dias 
 
Terapia nutricional 
perioperatória no paciente 
cirúrgico 
 
 Aconselhamento nutricional adequado às necessidades associado a suplemento 
nutricional com fórmula hiperproteica enriquecida com imunonutrientes (arginina, 
ômega 3 e nucleotídeos), na quantidade de 500 a 1000 mL por dia, de 5 a 7 dias 
pré-tratamento cirúrgico, podendo chegar a 14 dias para os pacientes desnutridos 
graves 
 O tempo adequado para a abreviação do jejum pré-operatório é de 2h. Na noite 
anterior à cirurgia, o paciente deve receber 400 mL de fórmula líquida contendo 
12,5% de dextrose e 200 mL com a mesma concentração de dextrose, 2h da 
cirurgia. 
 
 
 
 277 
 
 
 
Projeto Diretrizes 
 
- Tumores de pulmão, hepatocelulares grandes e de ovário são hipermetabólicos; 
- As recomendações de calorias e proteínas encontram-se na tabela abaixo; 
- Os micronutrientes devem ser ofertados em níveis que contemplem uma a duas vezes as Ingestões Dietéticas de Referência 
ou Dietary Recommended Intake (DRI). 
- O uso de complemento nutricional oral na forma líquida com ácidos graxos ômega-3, na forma de ácido eicosapentanoico, 
previne a perda de peso e a interrupção da terapia radio/quimioterápica. 
 
 
 
 
 
Krause (2013) 
 
Calorias 
 
- Câncer, reposição nutricional, ganho de peso - 30 a 40 
kcal/kg/dia. 
- Câncer, metabólico normal – 25 a 30 kcal/kg/dia. 
- Câncer, hipermetabólico estressado – 35 kcal/kg/dia. 
- Transplante de célula tronco hematopoiética – 30 a 35 
kcal/kg/dia. 
- Sepse – 25-30 kcal/kg/dia. 
- Obeso – 21-25 kcal/kg/dia. 
 
Proteína 
 
- Transplante de células tronco – 1,5-2 g/kg/dia. 
- Estresse grave – 1,5 a 2,5 g/kg/dia. 
 
Krause (2018) 
 
Calorias: 
 
- Câncer, repleção nutricional, ganho de massa corporal – 
30 a 35 kcal/kg 
- Câncer, inativo, sem estresse – 25 a 30 kcal/kg 
- Câncer, hipermetabolismo com estresse – 35 kcal/kg 
- Transplante de células hematopoiéticas – 30-35 kcal/kg 
- Sepse – 25 a 30 kcal/kg 
 
Proteína: 
- Catabolismo – 1,2 g/kg/dia 
- Transplante de células tronco – 1,5g/kg/dia 
 
Líquidos: 
- 20 a 40 ml/kg 
- 01ml por kcal 
 
Micronutrientes (Krause). 
 
 O uso de um suplemento de multivitaminas e 
minerais que forneçam não mais que 100% da DRI é 
considerado seguro. Ainda há controvérsias se o uso de 
suplementos antioxidantes inibe ou aumenta os efeitos 
antitumorais da quimio ou radioterapia. Parece não haver 
problema no uso, porém, pesquisas ainda são necessárias 
maiores pesquisas. O que deve ser sempre priorizado e 
recomendado é o alto consumo de vitaminas e minerais a 
partir de fontes alimentares. 
 
 
 
Cuidados com a dieta oral 
 
 
As estratégias para modificação da ingestão de 
nutrientes dependem do problema específico de 
alimentação e da extensão da depleção. Normalmente 
devem ser avaliadas as necessidades individuais e deve-
se prescrever 5 a 6 refeições/dia. 
 
A dieta oral deve ser associada ao uso de suplemento 
alimentar quando o doente apresentar um ou mais dos 
seguintes critérios (Cuppari / Chemin): 
 IMC < 18,5 kg/m²; 
 Perda de peso  5% nos últimos 06 meses; 
 Aceitação alimentar da dieta via oral não atingir ¾ das 
recomendações nutricionais; 
 Disfagia; 
 Anorexia; 
 Recusa da sonda nasoenteral. 
 
O momento de oferecer o alimento também merece 
atenção. Algumas vezes, os pacientes com câncer 
reclamam de menor capacidade de comer conforme 
avança o dia, o que significa que a manhã é o melhor 
momento para se alimentar. Isto pode ser atribuído à 
digestão e esvaziamento gástrico lento, como resultado da 
menor produção de secreções digestivas, atrofia das 
mucosas gastrointestinal e da muscular gástrica. É 
também sentido devido à fadiga relacionada ao tratamento. 
A dor também pode afetar o apetite e a capacidade de 
comer. 
 
 
 278 
A hora de fazer as refeições em relação aos efeitos 
colaterais gastrointestinais do tratamento do câncer pode 
acarretar a tendência a aversões aprendidas, isto porque 
alimentos específicos podem ser associados a sintomas 
desagradáveis, como náuseas, vômitos e estímulos 
psicológicos, como ansiedade. 
 
Observem abaixo, as condutas nutricionais frente aos 
efeitos colaterais que podem surgir pelo câncer ou pelas 
terapias antineoplásicas. 
 
 
Terapia Nutricional nos Efeitos Colaterais do 
Tratamento do Câncer: 
 
Náuseas e Vômitos 
 
 A quimioterapia é o tratamento que com frequência 
acarreta estes sintomas. 
 
 Estes sintomas são controlados pelo SNC  ocorrem 
porque existem estímulos  odores, sabores, movimentos 
(tonturas), irritação do estômago ou do intestino e 
ansiedade em relação aos medicamentos da quimioterapia 
que induzem neurotransmissores que são excitantes do 
centro do vômito, situado na base do cérebro, o que 
desencadeia o reflexo das náuseas e vômitos; 
 
 Náuseas e Vômitos Precoces ou Antecipatórias  são 
os que ocorrem antes ou no momento do início da sessão 
de quimioterapia, podendo afetar também paciente em 
radioterapia. Podem aparecer após o paciente ser 
submetido a diversos ciclos de tratamento e sua causa é a 
resposta do organismo a estímulos relacionados ao 
ambiente. 
 
 Náuseas e Vômitos Agudos  são aqueles que ocorrem 
nas primeiras 24 horas após a administração do 
tratamento e tem duração de algumas horas. A freqüência 
e gravidade dependem da medicação (tipo, dose, 
intervalos e via de administração), bem como de fatores 
individuais. Podem ocorrer também na radioterapia entre 
meia hora a vária hora após a sessão e melhoram nos dias 
que não tem realizam tratamento; 
 
 Náuseas e Vômitos Retardados  aparecem depois de 
mais de 24 horas após a administração do tratamento, 
podendoter a duração de vários dias. Ocorrem em 
pacientes que náuseas e vômitos agudos ou naqueles nos 
quais o tratamento é prolongado. Estes pacientes podem 
se beneficiar com o uso de antieméticos. (Ondasetron-
Zofran; Ganisetron-Zytril; Metoclopramida; Corticóides). 
 
 Recomendações Alimentares para o Tratamento de 
Náuseas e Vômitos: 
 
Chemin: 
o Fazer alimentação leve (alimentos de fácil digestão 
como caldos, sopas, purês, bolachas cream cracker, 
d’água, torradas, etc); 
o Evitar alimentos lácteos, ácidos e sucos de frutas ácidas; 
o Não oferecer ao paciente, alimentos que lhe causem 
repulsa; 
o Evitar ficar na cozinha enquanto são preparados os 
alimentos; 
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos; 
o Evitar deitar após as refeições; 
o Fracionar as refeições em 5 vezes ao dia, consumindo 
pequenas porções; 
o Evitar alimentos gordurosos e frituras em geral; 
o Dar preferência aos alimentos gelados e/ou à 
temperatura ambiente (sorvetes, picolés, sucos, 
vitaminas); 
o Às vezes os alimentos salgados são mais bem tolerados 
do que os doces; 
o Preparar os alimentos grelhados, cozidos ou ensopados; 
o Tomar chás após as refeições para ajudar na digestão; 
o Evitar tomar líquidos durante a refeição; 
o Evitar odores fortes e desagradáveis, tais como: 
perfumes, cigarro e odor da cozinha; 
o Fazer enxágües da boca, para eliminar sabores 
desagradáveis; 
o Evitar alimentos fermentativos como: leite puro, bebidas 
gaseificadas, bebidas alcoólicas, café, chá preto, chá 
mate, doces concentrados, chocolates, açúcar, couve-
flor, repolho, etc. 
 
Cuppari: 
 
o Se não houver contraindicação, o consumo de sucos, 
picolés de frutas cítricas e o hábito de chupar gelo 
reduzem as náuseas. 
 
Krause: 
 
o Evitar alimentos com alto teor de gordura, condimentos 
ou excessivamente doces 
o Evitar alimentos com odores fortes 
o Dieta líquida clara, não ácida, fria (em temperatura baixa 
ou ambiente e em pequenas quantidades). 
 
Anorexia / Perda de Apetite 
 
Considerando sua relevância clínica, a presença 
de anorexia deve ser investigada e diagnosticada em 
pacientes com câncer, mesmo se a perda de peso não for 
aparente. Muitas ferramentas têm sido propostas, 
questionários e escalas visuais analógicas (VAS). Os mais 
frequentemente usados são os Questionários de Avaliação 
Funcional da Terapia Anorexia/Caquexia (FAACT) e o 
questionário de North Central do Grupo de Tratamento de 
Anorexia /Caquexia do Câncer (NCCTG). Ambas as 
ferramentas oferecem uma avaliação qualitativa e 
quantitativa da anorexia em pacientes com câncer. O 
questionário FAACT foi validade para auxiliar os médicos a 
testar a eficácia das terapias antianorexia/caquexia. O 
questionário está dividido em 5 seções e compreende 39 
itens, 12 dos quais diretamente relacionados com as 
questões nutricionais, incluindo apetite. Recentemente, o 
ESPEN propôs usar a seção AC/S-12 do questionário 
FAACT para avaliar sintomas relacionados com a anorexia 
e diferenciar a sua gravidade, atribuindo uma pontuação 
que varia de 0 a 4. (Ver quadro abaixo). Com base nos 
ensaios clínicos, foi proposto que uma pontuação ≤37 que 
pode ser suficiente para fazer o diagnóstico de anorexia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Avaliação baseada nos sintomas do questionário de anorexia (adaptado de FAACT AC/S-12) 
 Nem um pouco Um pouco Um pouco mais Razoável Muito 
Tenho um bom apetite 0 1 2 3 4 
A quantidade que como atende minhas 
necessidades 
0 1 2 4 
Estou preocupado com meu peso 0 1 2 3 4 
Minha comida tem sabor desagradável para mim 4 3 2 3 0 
Estou preocupado em quão magro pareço 4 3 2 3 0 
Minha vontade de comer passa assim que tento 
comer 
4 3 2 1 0 
Tenho dificuldade em comer alimentos ricos ou 
pesados 
4 3 2 1 0 
Minha família e amigos me pressionam a comer 4 3 2 1 0 
Tenho vomitado 4 3 2 1 0 
Quando como, pareço satisfeito rapidamente 4 3 2 1 0 
Tenho dores na região estomacal 4 3 2 1 0 
Minha saúde em geral está melhorando 0 1 2 3 4 
 
 
 
Adicionalmente, tem-se o questionário de anorexia abaixo: 
 
 
 
 Fatores emocionais e sociais podem afetar o apetite; 
 O paciente pode ter que ficar fora do seu local habitual 
por conta do tratamento e não ter alimentação disponível; 
 Ocorre muitas vezes pelo próprio tratamento (efeitos 
colaterais); 
 Habitualmente, o apetite volta ao normal algumas 
semanas após o término do tratamento, pois neste período 
as células da boca e do tubo digestivo sofreram reparação. 
 
 Recomendações alimentares para o Tratamento da 
Perda de Apetite: 
 
Chemin: 
o Variar a dieta; 
o Consumir pequena quantidade de alimentos, várias 
vezes ao dia (fracionar as refeições); 
o Preparar pratos variados, coloridos e com várias 
texturas; 
o Começar com uma dieta normal, balanceada e de fácil 
digestão, depois, passar a dieta hipercalórica; 
o Ingerir líquidos com freqüência, apenas não nas 
refeições; 
o Criar um ambiente agradável para se alimentar; 
o Comer quando sentir fome e vontade, não é preciso 
esperar pelo horário da refeição; 
o Caminhar antes das refeições pode abrir o apetite; 
o Usar pratos grandes para parecer que há menos 
comida; 
o Antes das refeições, o pacientes pode tomar suco de 
frutas cítricas, pois ajuda a abrir o apetite. 
o Aumentar o valor calórico das refeições. 
 
o Sugestões  acrescentar mel, leite em pó, leite de soja 
em pó nos alimentos que se está preparando / acrescentar 
manteiga, margarina, creme de leite ao macarrão, batata, 
mandioca, arroz / usar leite para preparar sopas, purês / 
acrescentar uma xícara de chá de leite em pó em 01 litro 
de leite / acrescentar mel, chocolate em calda, caramelo 
líquido, aos sorvetes e sobremesas / preferir sorvetes de 
chocolate, castanhas, avelãs aos picolés de fruta / 
temperar as saladas com maionese, iogurte natural ou 
molhos / acrescentar isolado protéico de soja no preparo 
dos alimentos. 
 
 O principal mecanismo subjacente ao aparecimento da 
anorexia em câncer é a inflamação. Portanto, o uso de 
agentes anti-inflamatórios pode ser eficaz para melhorar os 
sintomas clínicos. Os AGPw3 têm demonstrado 
consistentemente reduzir a síntese de mediadores pró-
inflamatórios, sendo que a oferta de suplementos com 
EPA-DHA nas doses >1,5g/dia podem resultar em maior 
apetite. 
 
Inflamações e Feridas na Cavidade Oral 
 
 Mucosite (inflamação da mucosa bucal que se 
manifesta na forma de feridas ou úlceras dolorosas que 
podem até sangrar) e estomatite (inflamação de quaisquer 
tecidos orais – dentes, gengivas, etc.) são comuns após 
rádio e quimioterapia. 
 Mucosite surge em 50% dos pacientes entre 7 a 10 
dias do início do tratamento. Pode ser exacerbada por 
alguma infecção na boca, cujo sistema imune não está 
adequado. Estas infecções bacterianas por vezes pelo 
problema na mucosa por causar infecções sistêmicas. 
 
 Recomendações para o Tratamento de Mucosite, 
Estomatite e Odinofagia: 
 
Chemin: 
o Fracionar a dieta de 2 em 2 horas, consumir pequenas 
porções; 
o Evitar alimentos picantes, muito salgados, crocantes que 
possam machucar a mucosa e alimentos ácidos como: 
abacaxi, laranja-pêra, vinagre, limão, pimenta, mostarda; 
o Evitar também, alimentos secos e duros (Krause). 
Alimentos a evitar: sucos, especialmente os cítricos, 
bananas, alimentos frescos ou crus, carnes, entradas 
 
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condimentadas, alimentos com textura ou granulares, 
produtos não refinados de pão. 
o Comer devagar e mastigar bem os alimentos. 
o Consumir os alimentos a temperatura ambiente ou fria, 
para diminuir a dor (evitar alimentos muito quentes ou 
gelados). 
o Incluir no cardápio alimentos de fácil digestão e alto teor 
de calorias. 
o Usar molhos, manteiga e azeite para facilitar a 
deglutição. 
o Preparar alimentos macios, desfiados e batidos no 
liquidificador (alterados em textura). 
o Evitar bebidas alcoólicas, fumo e refrigerantes, pois 
agrava o quadro. 
o Antes da alimentação, fazer bochecho com água bem 
gelada para ajudar na melhora da dor. 
o Os