LAB PRÁTICAS NUTRICIONAIS CÂNCER

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FACULDADE PERNAMBUCANA DE SAÚDE
LBORATÓRIO DE PRÁTICAS NUTRICIONAIS II
ELIANE DUTRA CABRAL
NATHALIE FAGUNDES GOMES
PRISCILLA BENÍCIO BARBOSA DA SILVA
SANDRA MENDONÇA PINTO DE PAULA
CÂNCER: DO CONCEITO AO CUIDADO
RECIFE
2020
FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de 100 doenças que têm em comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. (INCA, 2019)
O termo câncer ou tumor pode ser definido como crescimento descontrolado, disseminado e invasivo de células anormais, resultantes de alterações genéticas hereditárias ou adquiridas. (CUPPARI, 2019)
Dividindo-se rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a formação de tumores, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo. (INCA, 2019)
O principal mecanismo de imunidade tumoral é a eliminação das células transformadas pelas células citotóxicas: linfócitos CD8, células natural killer (NK) e macrófagos. Contudo, as células transformadas são capazes de desenvolver mecanismos para escapar ou iludir o sistema imune do hospedeiro, como crescimento seletivo de variantes antígeno-negativas, perda ou expressão reduzida das moléculas de MHC (major histocompatibility complex), produção de substâncias ou citocinas imunossupressoras e apoptose das células citotóxicas. (CUPPARI, 2019).
Como surge o câncer
O câncer surge a partir de uma mutação genética, ou seja, de uma alteração no DNA da célula, que passa a receber instruções erradas para as suas atividades. As alterações podem ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que a princípio são inativos em células normais. Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se oncogenes, responsáveis por transformar as células normais em células cancerosas. (INCA, 2019)
As células que constituem os animais são formadas por três partes: a membrana celular, que é a parte mais externa; o citoplasma (o corpo da célula); e o núcleo, que contém os cromossomos, que, por sua vez, são compostos de genes. Os genes são arquivos que guardam e fornecem instruções para a organização das estruturas, formas e atividades das células no organismo. Toda a informação genética encontra-se inscrita nos genes, numa "memória química" - o ácido desoxirribonucleico (DNA). É através do DNA que os cromossomos passam as informações para o funcionamento da célula. (INCA, 2019)
Os diferentes tipos de câncer correspondem aos vários tipos de células do corpo. Quando começam em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas, são denominados carcinomas. Se o ponto de partida são os tecidos conjuntivos, como osso, músculo ou cartilagem, são chamados sarcomas. (INCA, 2019)
O processo de formação do câncer é chamado de carcinogênese ou oncogênese e, em geral, acontece lentamente, podendo levar vários anos para que uma célula cancerosa prolifere-se e dê origem a um tumor visível. Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancerígenos ou carcinógenos são os responsáveis pelo início, promoção, progressão e inibição do tumor. (INCA, 2019)
A carcinogênese é determinada pela exposição a esses agentes, em uma dada frequência e em dado período de tempo, e pela interação entre eles. Devem ser consideradas, no entanto, as características individuais, que facilitam ou dificultam a instalação do dano celular. Esse processo é composto por três estágios: 
· Estágio de iniciação: os genes sofrem ação dos agentes cancerígenos, que provocam modificações em alguns de seus genes. Nessa fase, as células se encontram geneticamente alteradas, porém ainda não é possível se detectar um tumor clinicamente. Elas encontram-se "preparadas", ou seja, "iniciadas" para a ação de um segundo grupo de agentes que atuará no próximo estágio. (INCA, 2019)
· Estágio de promoção: as células geneticamente alteradas, ou seja, "iniciadas", sofrem o efeito dos agentes cancerígenos classificados como oncopromotores. A célula iniciada é transformada em célula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformação, é necessário um longo e continuado contato com o agente cancerígeno promotor. A suspensão do contato com agentes promotores muitas vezes interrompe o processo nesse estágio. Alguns componentes da alimentação e a exposição excessiva e prolongada a hormônios são exemplos de fatores que promovem a transformação de células iniciadas em malignas. (INCA, 2019)
· Estágio de progressão: se caracteriza pela multiplicação descontrolada e irreversível das células alteradas. Nesse estágio, o câncer já está instalado, evoluindo até o surgimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Os fatores que promovem a iniciação ou progressão da carcinogênese são chamados agentes oncoaceleradores ou carcinógenos. O fumo é um agente carcinógeno completo, pois possui componentes que atuam nos três estágios da carcinogênese. (INCA, 2019)
No processo conhecido metástase, a neoplasia tem a capacidade de invasão, podendo propagar-se para tecidos e órgãos a distância. Para um câncer metastatizar, precisa desenvolver seu próprio suprimento sanguíneo, a fim de sustentar o crescimento de células anormais em rápida divisão. Nas células normais, a angiogênese promove a formação de novos vasos sanguíneos, que são essenciais para suprir os tecidos do corpo com oxigênio e nutrientes. Nas células cancerosas, a angiogênese tumoral ocorre quando os tumores liberam substâncias que ajudam no desenvolvimento de novos vasos sanguíneos necessários ao seu crescimento e à sua metástase. (MAHAN, 2018).
O crescimento dos tumores é acompanhado por infiltração, invasão, angiogênese e destruição progressiva do tecido adjacente. Juntamente com o desenvolvimento de metástases, a invasividade é a característica mais segura que distingue os tumores malignos dos benignos. (CUPPARI, 2019).
O que causa o câncer
A transformação maligna pode ser genética e hereditária ou adquirida ao longo da vida a partir da exposição aos fatores de risco e cancerígenos, como radiação solar, tabagismo e hábitos alimentares. (CUPPARI, 2019)
O câncer não tem uma causa única. Há diversas causas externas (presentes no meio ambiente) e internas (como hormônios, condições imunológicas e mutações genéticas). Os fatores podem interagir de diversas formas, dando início ao surgimento do câncer. (INCA, 2019)
Os fatores genéticos estão mais relacionados ao surgimento de tumores na infância, enquanto os ambientais mais determinantes na neoplasia no adulto. (CHEMIN, 2016)
Entre 80% e 90% dos casos de câncer estão associados a causas externas. As mudanças provocadas no meio ambiente pelo próprio homem, os hábitos e o estilo de vida podem aumentar o risco de diferentes tipos de câncer. (INCA, 2019)
Entende-se por ambiente o meio em geral (água, terra e ar), o ambiente de trabalho (indústrias químicas e afins), o ambiente de consumo (alimentos, medicamentos) e o ambiente social e cultural (estilo e hábitos de vida). Os fatores de risco ambientais de câncer são denominados cancerígenos ou carcinógenos. Esses fatores alteram a estrutura genética (DNA) das células. (INCA, 2019)
As causas internas estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das agressões externas. Apesar de o fator genético exercer um importante papel na formação dos tumores (oncogênese), são raros os casos de câncer que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares e étnicos. (INCA, 2019)
Existem ainda alguns fatores genéticos que tornam determinadas pessoas mais suscetíveis à ação dos agentes cancerígenos ambientais. Isso parece explicar por que algumas delas desenvolvem câncer e outras não, quando expostas a um mesmo carcinógeno. (INCA, 2019)
O envelhecimento natural do ser humano traz mudanças nas células, que as tornam mais vulneráveis ao processo cancerígeno. Isso, somado ao fato de as células das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores de risco para câncer, explica, em parte, o porquê de o câncer ser mais frequente nessa fase da vida. (INCA, 2019)
ALTERAÇÕES NUTRICIONAIS, METABÓLICAS E IMUNOLÓGICAS
No início dodesenvolvimento do tumor a maioria dos pacientes não apresenta nenhum sintoma ou alteração, mas dependendo da localização e da taxa de crescimento, a presença do tumor pode causar anorexia e aumentar o gasto energético do organismo, por causa do aumento do uso de nutrientes essenciais para o seu crescimento e a produção de substâncias químicas, chamadas citocinas. (CUPPARI, 2019)
O sistema imune produz as citocinas quando as células são estimuladas por diferentes estímulos, como o câncer. Essa produção está associada diretamente às alterações metabólicas durante o desenvolvimento do tumor. As principais citocinas produzidas pelo tumor são: o fator mobilizador de lipídios (LMF), o fator mobilizador de proteínas (PMF) e o fator indutor de proteólise (PIF). Já as citocinas, produzidas pelo hospedeiro, mais estudadas no câncer são: as interleucinas 1 e 6 (IL-1 e IL-6), o fator de necrose tumoral alfa (TNF), o interferon-gama (IFN) e o fator transformante de crescimento beta (TGF). (CUPPARI, 2019)
A IL-1 e o TNF têm sido associado ao desenvolvimento da anorexia no câncer, possivelmente pelo aumento do hormônio liberador de corticotrofina, um neurotransmissor do sistema nervoso central que suprime a ingestão alimentar. E também estão associados com a perda de massa muscular. A IL-6 é uma citocina pró-inflamatória que promove formação de vários tumores e aumento de proteínas de fase agura, como a proteína C reativa (PCR). O TNF pode induzir a perda de peso por inúmeros mecanismos, como: supressão do apetite, efeitos catabólicos nos estoques de energia e proteólise. (CUPPARI, 2019)
O câncer gera uma série de alterações no organismo como alterações no metabolismo das proteínas, aumentando o turnover proteico devido à maior síntese proteica hepática, maior degradação de proteínas muscular, síntese proteica deficiente, hipoalbuminemia, aumento da liberação de aminoácidos para o fígado iniciar ou regular a síntese de proteínas de fase aguda e o processo de gliconeogênese e estimulo à ação do fator indutor de proteólise (PIF), alterações no metabolismo dos carboidratos como aumento na taxa de glicólise anaeróbica, intolerância à glicose, aumento da captação de glicose pelas células tumorais e maior utilização de glicose pelo tumor por via anaeróbica, com a produção de lactato e liberação na corrente sanguínea e alterações no metabolismo dos lipídios com a diminuição das taxas de lipogênese e aumento da lipólise no tecido adiposo pela ação do LMF. (CUPPARI, 2019)
	A desnutrição é muito frequente quando o tumor é maligno, e quando o processo de desnutrição está associado a anorexia, é chamada de caquexia do câncer ou síndrome anorexia-caquexia. Essa síndrome é multifatorial, caracterizada por uma perda progressiva da massa muscular esquelética, acompanhada ou não de perda de gordura, não podendo ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, levando a uma alteração funcional progressiva. (ABCP, 2011)
De acordo com o Consenso Brasileiro de Caquexia/Anorexia (2011) a caquexia do câncer pode ser dividida em três estágios: pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária. Na pré-caquexia, aparecem sinais clínicos e metabólicos precoces, como anorexia e intolerância à glicose, que podem proceder a perda de peso involuntária menor que 5%. Pacientes que têm perda de peso maior que 5% em 6 meses ou índice de massa corpórea (IMC) menor que 20kg/m2 ou sarcopenia com perda de peso maior que 2% são classificados como caquexia. E a caquexia refratária é o resultado de uma doença avançada ou ausência de resposta à terapia anticâncer, com expectativa de vida menor que 3 meses.
	No câncer, também ocorre comprometimento multifatorial do sistema imune, em consequência do próprio tumor, da caquexia, da menor ingestão alimentar e do tratamento da doença. As alterações que podem ocorrer são a diminuição na produção de imunoglobulinas, redução no número de linfócitos T e CD4, linfopenia, diminuição da relação CD4/CD8 e diminuição do poder bactericida dos neutrófilos, o que propicia o aumento da susceptibilidade às infecções de feridas, à sepse abdominal e à pneumonia pós-operatória. (BRASIL, 2015)
ALIMENTAÇÃO E CÂNCER
A nutrição pode modificar o processo carcinogênico em qualquer estágio, incluindo metabolismo do carcinógeno, defesa celular e do hospedeiro, diferenciação celular e crescimento do tumor. A expressão gênica pode ser promovida ou alterada por nutrientes durante a gestação, a infância e durante todo o ciclo de vida. (MAHAN, 2018)
Fatores protetores:
As frutas e as hortaliças, fibra alimentar, fitoquímicos, soja e fitoestrogênios, café e chá, cálcio, vitamina D, ácido fólico e folato.
- Antioxidantes: Entre os antioxidantes não enzimáticos, que têm recebido maior atenção por sua possível ação benéfica ao organismo, estão os carotenoides, as vitaminas C e E, o selênio e os flavonoides
- Fitoterápicos: Acredita-se que muitas espécies de plantas inibem a proliferação celular maligna, aumentam a apoptose, interferem na angiogênese tumoral, e, assim, auxiliam no tratamento do câncer. Parece que alguns tratamentos complementares com fitoterápicos ajudam a aliviar certos sintomas do câncer, assim como efeitos secundários do tratamento oncológico (FRANCO FILHO; LEUK; LEVANDOVSKI, 2009).
- Atividade física também ocupa um papel importante na proteção contra diversas formas de neoplasias, como de mama feminina, cólon e endométrio.
Fatores promotores:
Alimentos defumados, grelhados e conservados: nas carnes processadas, são adicionados nitratos como conservantes. 
Os nitratos podem ser rapidamente reduzidos a nitritos, os quais, por sua vez, interagem com substratos dietéticos, como aminas e amidas, produzindo compostos N-nitrosos (CON): as nitrosaminas e nitrosamidas, que são mutágenos e carcinógenos conhecidos. 
Os nitratos ou nitritos são utilizados em alimentos defumados, salgados e em conserva. 
A aversão às carnes pode exigir a eliminação das carnes vermelhas, que tendem a ter sabor mais forte, ou a substituição por fontes alternativas de proteína. Os intensificadores incluem gorduras saturadas na carne vermelha ou os hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (HAP) que se formam na superfície da carne grelhada em altas temperaturas. 
Bebida alcoólica: Está associado ao risco aumentado de câncer para os cânceres de boca, faringe, laringe, esôfago, pulmão, cólon, reto, fígado e mama (mulheres na pré e na pós-menopausa). Para os cânceres de boca, faringe, laringe e esôfago, o consumo diário de 1,5 a 3 doses aumenta de modo significativo esse risco, em comparação com os abstêmio.
Adoçantes: A FDA aprovou 8 adoçantes não nutritivos: Acessulfame-k, aspartame, extrato de fruta luo han guo, neotame, sacarina, estévia, advantame e sucralose) são reconhecidos como seguros quando utilizados com moderação; Polióis
Lipídio: na carcinogênese pode variar de acordo com a origem e composição. Entre os cânceres associados ao excesso de ingestão de gordura, destacam-se o de cólon e reto. Acredita-se que a elevada ingestão de gordura promove aumento na produção de ácidos biliares, que são mutagênicos e citotóxicos. Por outro lado, associação positiva entre câncer de mama e ingestão de gorduras é apontada pela National Academy of Sciences.
Sal em conservantes: alimentos com conservantes e muito salgados podem aumentar o potencial do câncer.
ALIMENTAÇÃO X CÂNCER
A terapia nutricional pode ajudar os pacientes com câncer a obter os nutrientes necessários para manter o vigor e o peso corporal, impedir a perda de tecido corporal, construir novos tecidos e combater infecções. As recomendações nutricionais para pacientes com câncer são designadas para ajudá-los a enfrentar os efeitos da doença e seu tratamento. Alguns tratamentos são mais eficazes se o paciente estiver bem nutrido e obtendo calorias e proteínas suficientes na dieta. Pessoas que se alimentam bem durante o tratamento podem ser capazes de tolerar doses mais altas de certos medicamentos.
Os objetivos da terapia nutricional para pacientes em tratamento antineoplásico e em processode restabelecimento são:
· Impedir ou corrigir a desnutrição. 
· Prevenir a perda de músculo, ossos, sangue e demais componentes da massa magra corporal. 
· Auxiliar o paciente a tolerar o tratamento. 
· Reduzir os efeitos adversos relacionados à nutrição e suas complicações. 
· Manter o vigor e a energia. 
· Prover habilidade para combater infecções. 
· Auxiliar no restabelecimento e na cura. 
· Manter ou melhorar a qualidade de vida.
Imunonutrição
Pode ser definida como a modulação da atividade do sistema imunológico com as intervenções especificas. Pode ser aplicada em qualquer situação em que o fornecimento de nutrientes esteja diminuído, sendo responsável por modificar a resposta inflamatória ou imune.
Os ácidos graxos ômega-3 e a arginina também são nutrientes de destaque no segmento da imunonutrição. Autores especulam sobre as peculiaridades dos ácidos graxos ômega-3 e da arginina em melhorar os mecanismos de defesa e a função da barreira intestinal e de modular a resposta inflamatória (CASAS-RODERA et al., 2008). 
A dieta imunomoduladora pode contribuir para a diminuição das complicações pós-cirúrgicas e para uma melhor recuperação do peso, tendo grandes chances de influenciar significativamente na sobrevida do paciente.
Intervenção nutricional 
- Dieta via oral 
Após a avaliação nutricional, o paciente oncológico deve receber orientação dietética individualizada. A dieta via oral deve ser adaptada durante o atendimento nutricional de acordo com as necessidades individuais quanto à mudança de consistência para dieta pastosa e/ou branda e ao fracionamento de cinco a seis refeições/dia.
A alimentação deve ser balanceada e as preferências alimentares podem ser sugeridas para uma melhor aceitação da dieta via oral. 
- Dieta enteral 
Essa via é indicada quando há risco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral é inadequada para prover de 2 /3 a ¾ das necessidades nutricionais diárias ou quando o trato digestivo está funcionando total ou parcialmente. É preferível a nutrição enteral nos pacientes, cujo trato gastrintestinal esteja funcionando: "quando o intestino funciona, use-o", ou melhor, "quando o intestino funciona, use-o ou perca-o".
- Dieta via oral associada à complementação alimentar 
A dieta por via oral deve ser associada ao uso de complemento alimentar quando o paciente apresentar um ou mais dos seguintes critérios.
• IMC inferior a 18,5kg/m2. 
• Redução de peso maior ou igual a 5% nos últimos seis meses. 
• Aceitação alimentar da dieta via oral não atingiu ¾ das recomendações nutricionais. 
• Disfagia. 
• Anorexia. 
• Recusa da sonda nasoenteral.
- Dieta parenteral 
Sua indicação deve ser bem avaliada e utilizada somente quando o trato gastrintestinal não estiver funcionando ou a terapia nutricional enteral adequada não puder ser oferecida (por causa de náuseas, vômitos, obstrução ou má-absorção), com impossibilidade de manutenção do estado nutricional. (SILVA, 2016)
TRATAMENTO 
O tratamento pode ser feito por meio da cirurgia, radioterapia, quimioterapia ou transplante de células-tronco hematopoéticas. Em muitos pacientes alguns métodos podem ser combinados. 
A cirurgia pode ser usada como o único método de tratamento do câncer, quando o mesmo se encontra em sua fase inicial e pode ser controlado e/ou curado pela cirurgia. (CUPPARI, 2019)
A radioterapia é um tratamento em que se utilizam radiações para destruir ou impedir que as células cancerosas de um tumor aumentem. Pode ser usada em combinação com a quimioterapia ou outros recursos usados no tratamento dos tumores. Cada pessoa reage de forma diferente à radioterapia e a intensidade desses efeitos depende da dose do tratamento, da parte do corpo tratada, da extensão da área irradiada, do tipo de irradiação e do aparelho utilizado. Porém células saudáveis que estão próximas ao câncer também podem ser afetadas pelo tratamento radioterápico, ocasionando efeitos adversos (CUPPARI, 2019).
Os efeitos indesejáveis mais frequentes são o cansaço, a perda de apetite e reações na pele. Geralmente desaparecem poucas semanas depois do término do tratamento. Radioterapia na região da cabeça e pescoço podem causar anorexia, mudanças de paladar, boca seca, inflamação da boca e gengivas, problemas de deglutição, espasmos na mandíbula ou maxilar, cáries ou outras infecções. Quando a região irradiada é o tórax, podem ocorrer infecção no esôfago, problemas de deglutição, refluxo esofágico, náuseas e vômitos. Na região do abdome ou pelve pode causar diarreia, náuseas e vômitos, inflamação no intestino ou reto e fístulas no estômago ou intestino. Os efeitos em longo prazo podem incluir estreitamento intestinal, inflamação crônica do intestino e dificuldade de absorção. (SILVA, 2016)
A quimioterapia utiliza compostos químicos, chamados de quimioterápicos, no tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Esse método é utilizado para impedir o crescimento ou divisão das células cancerosas. A base do tratamento quimioterápico é atuar em células cancerosas cuja característica principal é a rápida divisão. No entanto, existem células saudáveis presentes principalmente na boca e trato digestório que também possuem essa característica sendo igualmente atingidas durante o tratamento. Pode acarretar anorexia, náuseas, vômitos, diarreia ou constipação, inflamação e úlceras bucais, alterações do gosto dos alimentos e infecções. A nutrição pode ser gravemente prejudicada quando o paciente apresenta febre durante períodos prolongados, visto que essa aumenta a necessidade energética. (SILVA, 2016)
O Transplante de células-tronco hematopoéticas é um procedimento terapêutico que consiste em altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia corporal total, conhecido como período de condicionamento, seguido por infusão endovenosa de células-tronco hematopoéticas (CTH). É uma forma de tratamento eficaz contra diversos tipos de doenças hematológicas malignas ou não, para alguns tipos de tumores sólidos e outras condições patológicas, como desordens autoimunes. Existem três modalidades de transplante: o autólogo, que utiliza CTH do próprio paciente; o alogênico, no qual há infusão de CTH de um doador aparentado ou não, e o singênico, que consiste na transferência de CTH entre irmãos gêmeos homozigotos. (CUPPARI, 2019)
ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL
- Paciente oncológico adulto nos períodos pré e pós-operatórios
Na determinação das necessidades nutricionais do paciente cirúrgico oncológico, deve-se considerar que, embora a cirurgia seja um tratamento com o objetivo de salvar a vida ou melhorar a expectativa de vida, ela é um trauma programado. Outro ponto importante é considerar, na avaliação, que esses pacientes geralmente já são desnutridos graves (BRASIL, 2015).
O paciente cirúrgico no pós-operatório evolui com uma resposta metabólica a esse trauma, o que pode: levar à piora do estado nutricional, contribuir para a ocorrência de complicações clínicas e infecciosas e aumentar o tempo de internação e a mortalidade. Até que esses processos metabólicos melhorem, o que varia de paciente para paciente, em função de porte da cirurgia, local do câncer, estado nutricional prévio etc., o paciente deve receber um tratamento nutricional adequado às diferentes fases dessa resposta (por exemplo, presença de sepse, insuficiência renal, hepática ou pulmonar, deiscência, fístulas, entre outras) (BRASIL, 2015).
Quadro 1. Resumo sobre as necessidades nutricionais para o paciente oncológico adulto nos períodos pré e pós-operatórios.
	Recomendações Energéticas
	Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia 
No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20 kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia
	Recomendações Proteicas
	Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia 
Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia (Diten 2011; ASPEN 2012)
	Recomendações Hídricas
	30 ml/kg ao dia ou de 1,5 l a 2,5 l ao dia
Fonte: Ministério da Saúde, 2015.
- Paciente oncológico adulto em tratamento clínico (quimioterapia e radioterapia)
As necessidades nutricionais do paciente com câncerpodem variar, dependendo do tipo e da localização do tumor, da atividade da doença, da presença de má absorção intestinal e da necessidade de ganho de peso ou anabolismo.
Vários autores têm descrito um aumento do gasto energético em pacientes com câncer em quimio e radioterapia. No entanto, em estudos prévios, observaram-se variação do gasto energético nesses pacientes e também controvérsias em relação às diversas fórmulas empregadas para esse cálculo. Embora a calorimetria indireta seja considerada o método ideal, as equações para estimativa das necessidades nutricionais têm sido propostas por serem fáceis de usar e reproduzir na prática clínica (BRASIL, 2015).
Quadro 2. Resumo sobre as necessidades nutricionais para o paciente oncológico adulto em tratamento clínico.
	Recomendações Energéticas
	Obeso: de 20 cal/kg a 25 cal/kg
Manutenção de peso: de 25 cal/kg a 30 cal/kg
Ganho de peso: de 30 cal/kg a 35 cal/kg
	Recomendações Proteicas
	Tratamento oncológico sem complicações: de 1,0 a 1,2 g/kg/dia
Tratamento oncológico com estresse moderado: de 1,2 a 1,5 g/kg/dia
Tratamento oncológico com estresse grave e repleção proteica: de 1,5 a 2,0 g/kg/dia
	Recomendações Hídricas
	De 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia ou 1,0 ml/kcal
Fonte: Ministério da Saúde, 2015.
- Paciente oncológico adulto submetido a transplante de células-tronco hematopoéticas
Durante o tratamento de transplante de células-tronco hematopoéticas (TCTH), os pacientes apresentam várias complicações, principalmente do TGI, que impedem a ingestão e a absorção dos nutrientes e das calorias. Ao mesmo tempo, os pacientes necessitam de um maior aporte de nutrientes em função do aumento da demanda metabólica. A manutenção do estado nutricional, portanto, é de extrema importância durante todo o período do TCTH (BRASIL, 2015).
Quadro 2. Resumo sobre as necessidades nutricionais para o paciente oncológico adulto submetido a transplante de células-tronco hematopoéticas.
	Recomendações Energéticas
	Pré e pós-transplante: calorias por quilograma de peso corporal atual – de 30 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia
	Recomendações Proteicas
	Pré e pós-transplante: 1,5 g/kg de peso corporal atual
	Recomendações Hídricas
	Pré e pós-transplante: de 30 ml/kg a 35 ml/kg ao dia
Fonte: Ministério da Saúde, 2015.
ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS EM CASOS COM SINAIS E SINTOMAS CAUSADOS PELA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA
Durante a terapia antineoplásica, os pacientes apresentam vários sinais e sintomas que levam à diminuição da ingestão diária de nutrientes e calorias, o que contribui para o declínio do estado nutricional. O déficit do estado nutricional está relacionado com diminuição da resposta ao tratamento oncológico e da qualidade de vida, condicionando maiores riscos de complicações pós-operatórias, como aumento da morbimortalidade, do tempo de internação e dos custos hospitalares (BRASIL, 2015)
Anorexia
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da inapetência;
· Ajustar a ingestão atual para o ideal; 
· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia; 
· Aumentar a densidade calórica e proteica das refeições; 
· Estimular lanches calóricos na consistência e textura adaptada à melhor preferência do paciente; 
· Estimular o aumento de consumo de alimentos de melhor tolerância; 
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico palatável ao paciente de 2 a 3 vezes ao dia; 
· Orientar o paciente a: consumir alimentos com boa fonte de proteína de alto valor biológico; escolher líquidos ricos em calorias; manter lanches prontos para beliscar; fazer a principal refeição em horários em que sentir mais fome.
Digeusia e disosmia
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disgeusia e da disosmia;
· Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos;
· Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia;
· Modificar a consistência dos alimentos conforme aceitação, liquidificando-os quando necessário;
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico palatável ao paciente, de 2 a 3 vezes ao dia;
· Orientar o paciente a: preparar pratos visualmente agradáveis e coloridos; lembrar do sabor dos alimentos antes de ingeri-los; dar preferência a alimentos com sabores mais fortes; utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas como sucos de frutas, chás e água; utilizar ervas aromáticas e condimentos nas preparações para realçar o sabor.
Náuseas e vômitos 
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar das náuseas e dos vômitos; 
· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia;
· Dar preferência a alimentos mais secos, cítricos, salgados e frios ou gelados;
· Adequar a consistência à tolerância do paciente;
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico, palatável ao paciente, fracionado em pequenos volumes, gelado ou congelado;
· Orientar o paciente a: manter a higiene oral; evitar jejuns prolongados; mastigar ou chupar gelo 40 min antes das refeições; evitar frituras e alimentos gordurosos; evitar alimentos e preparações que exalem odor forte e procurar realizar as refeições em locais arejados; evitar preparações e alimentos muito doces; evitar beber líquidos durante as refeições, utilizando-os em pequenas quantidades nos intervalos, preferencialmente gelados (ex.: picolé) - Manter cabeceira elevada (no mínimo 45°) durante e após as refeições - Utilizar gengibre em infusão, como tempero ou adicionado a sucos (antinauseante).
Xerostomia 
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da xerostomia;
· Conscientizar o paciente de que a xerostomia pode ocorrer até alguns anos após o término do tratamento;
· Estimular o consumo de água, no mínimo 2 l ao dia, e líquidos em geral até 3 l ao dia;
· Estimular a ingestão de alimentos mais prazerosos;
· Adequar a consistência dos alimentos, conforme aceitação do paciente;
· Evitar o consumo de café, chá e refrigerantes que contenham cafeína;
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico, de 2 a 3 vezes ao dia;
· Orientar o paciente a: manter higiene oral e hidratação labial; dar preferência a alimentos umedecidos, adicionar caldos e molhos às preparações; utilizar gotas de limão nas saladas e bebidas; ingerir quantidade necessária de líquidos junto com as refeições para facilitar a mastigação e a deglutição; utilizar balas cítricas e mentoladas sem açúcar; usar ervas aromáticas como tempero nas preparações, evitando sal e condimentos em excesso; mastigar e chupar gelo feito de água, água de coco e suco frutas ou picolés.
Mucosite e úlceras orais
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da mucosite;
· Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições por dia;
· Modificar a consistência da dieta, de acordo com o grau de mucosite (I, II, III);
· Diminuir ou retirar sal e condimentos das preparações, de acordo com o grau da mucosite;
· Ofertar, na dieta oral, sucos e fórmulas lácteas além de suplementos;
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico, de 2 a 3 vezes ao dia;
· Orientar o paciente a: manter a higiene oral; utilizar talheres pequenos; utilizar canudos para ingerir líquidos; evitar alimentos secos, duros, cítricos e picantes, líquidos abrasivos e bebidas gaseificadas; utilizar alimentos à temperatura ambiente, fria ou gelada; consumir alimentos mais macios e pastosos.
Disfagia
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da disfagia;
· Modificar a consistência da dieta conforme o grau da disfagia e de acordo com as orientações do fonoaudiólogo;
· Em caso de disfagia a líquidos, indicar o uso de espessantes industrializados e naturais (amido de milho, tapioca, farináceos enriquecidos);
· Aumentar o fracionamento da dieta, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia;
· Aumentar a densidade calóricae proteica das refeições;
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, associar com TNO hipercalórico e hiperproteico, palatável ao paciente, de 2 a 3 vezes ao dia;
· Orientar o paciente a: evitar alimentos secos e duros; ingerir pequenos volumes de líquidos junto às refeições para facilitar a mastigação e a deglutição; dar preferência a alimentos umedecidos; usar preparações de fácil mastigação e deglutição, conforme tolerância; manter cabeceira elevada para alimentar-se.
Diarreia 
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da diarreia;
· Aumentar o fracionamento da dieta e reduzir o volume por refeição, oferecendo de 6 a 8 refeições ao dia;
· Avaliar a necessidade de restrição de lactose, sacarose, glúten, cafeína e teína;
· Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico;
· Aumentar o consumo de líquidos para, no mínimo, 3 l ao dia;
· Em caso de aporte nutricional insuficiente, iniciar TNO hipercalórico e hiperproteico, com fibra solúvel ou fruto-oligossacarídeo (prebiótico) isento de glúten, lactose e sacarose, de 2 a 3 vezes ao dia;
· Orientar o paciente a: evitar alimentos flatulentos e hiperosmolares; utilizar dieta pobre em fibras insolúveis e adequada em fibras solúveis; evitar alimentos e preparações gordurosas e condimentadas; evitar café e bebidas carbonatadas; evitar temperaturas extremas; ingerir líquidos isotônicos entre as refeições, em volumes proporcionais às perdas.
Constipação intestinal
· Conscientizar o paciente da necessidade de comer, apesar da constipação intestinal;
· Orientar refeições em intervalos regulares, de 5 a 6 refeições ao dia;
· Orientar a ingestão de alimentos ricos em fibras e com características laxativas;
· Considerar o uso de prebiótico, probiótico ou simbiótico e suplementação de fibras dietéticas;
· Estimular a ingestão hídrica de 1,5 l a 2 l de água ao dia;
· Estimular a prática de exercícios físicos conforme mobilidade do paciente;
· Consumir líquidos aquecidos em torno de meia hora antes da presença do reflexo gastrocólico em jejum, que ocorre principalmente após o desjejum.
Caso clínico
Paciente A.R.S, sexo masculino, 50 anos, assistente administrativo, casado, com histórico de câncer na família, tabagista. Foi internado para investigação de câncer esofágico. Deu entrada na unidade hospitalar com forte dor torácica, náuseas e vômitos após refeição (almoço) em um restaurante. À anamnese, referiu perda de apetite nos últimos dois meses, mas que permanecia tentando ingerir os alimentos, porém sempre sentia náuseas e em algumas ocasiões vômitos. No último mês apresentou intolerância a alimentos sólidos, sentindo dificuldade e dor ao engolir, e em casa apenas ingere alimentos na consistência de mingau ou sopa. Referiu ainda perda de peso nos últimos três meses e astenia. Após exames realizados, foi diagnosticado com câncer no esôfago com proposta de tratamento cirúrgico para daqui a um mês combinado a sessões de quimioterapia.
· Dados antropométricos:
· Estatura = 1,78m 
· Peso atual = 58kg 
· Peso Habitual = 63kg (última pesagem há três meses) 
· IMC = 18,35 Kg/m² 
· Perda de peso % = 7,9% (5kg) em 3 meses Perda grave
· Conduta nutricional:
· Pelo fato do paciente tolerar alimentos de consistência líquida pastosa, a dieta até o momento da cirurgia permanecerá do mesmo modo com algumas orientações e recomendações.
· Dieta: Líquida pastosa
· Características da dieta: preparações de consistência espessada, constituída de líquidos e alimentos semissólidos em emulsão ou suspensão, na forma de sopas, cremes, mingaus, iogurtes e sucos. 
· Alimentos recomendados: Mingaus (arroz, milho, mucilon, maisena); caldos e sopas liquidificadas; sucos diluídos e/ou coados; leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos; gelatina, geleias, pudim, sorvetes; sucos de frutas e de vegetais coados; mingau de cereais, sopa de vegetais peneirados, cremosas e caldos de carnes; óleos vegetais.
· Alimentos evitados: Cereais integrais, sementes, farelos, sementes oleaginosas, hortaliças, frutas inteiras com casca, queijos ricos em gorduras, embutidos, ultraprocessados e condimentos picantes.
· Orientação dietética:
· Café da manhã: mingau de amido de milho ou vitamina de fruta ou iogurte.
· Almoço: sopa de frango/carne/legumes/feijão com arroz/macarrão e hortaliças como batata inglesa, chuchu, cenoura, abóbora.
· Jantar: sopa de frango/carne/legumes/feijão com arroz/macarrão e hortaliças como batata inglesa, chuchu, cenoura, abóbora.
· Ceia: mingau de amido de milho ou vitamina de fruta ou iogurte.
· Lanches: suco de fruta coado ou iogurte ou vitamina de fruta. 
· Suplementação nutricional oral: será necessária para garantir o aporte calórico e proteico necessário. Os suplementos de proteína utilizados (albumina) poderão ser adicionados aos sucos, vitaminas ou sopas, podem ser encontrados sem sabor e com sabores. Os suplementos calóricos poderão ser consumidos nos horários dos lanches de acordo com a prescrição.
REFERÊNCIAS
SILVA, S. M. C. S.; MURA, J. D. P. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. 3° ed. São Paulo: Roca, 2016.
MAHAM, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause: Alimentos, nutrição e dietoterapia. 14ª edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018.
CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar. Nutrição. 4. ed. São Paulo: Manole, 2019.
O QUE É CÂNCER. Instituto Nacional do Câncer. Disponível em: <https://www.inca.gov.br/o-que-e-cancer >. Acesso em 09.jul.2020.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE CUIDADOS PALIATIVOS. Consenso Brasileiro de Caquexia/Anorexia em Cuidados Paliativos. Revista Brasileira de Cuidados paliativos. v.3, n.3, s.1, p.42, 2011. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Consenso nacional de nutrição oncológica. 2 ed. rev. ampl. Rio de janeiro, 2015.