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Nome: Idade: Em caso de emergência: Gênero: CPF: - RG: Contato: ( ) Endereço: Escolaridade: Estado civil: Queixa Principal: Aparência e comportamento: Avaliação de Demanda: Início da problemática: Frequência e Intensidade: Tratamentos Anteriores: Uso de Fármacos: Queixas Cognitivas Afetividade Ansiedade Medo Luto ANAMNESE PSICOLÓGICA Informações Pessoais Ocupação: Primeira Consulta Histórico da Queixa Integridade Sensorial Queixas Afetivas/Emocionais Percepção Atenção e Concentração Memória Tomada de decisão Humor Outro: Culpa Agressividade Desânimo Raiva Outro: Socialização, Lazer e Estilo de vida Antecedentes Familiares Relação/Dinâmica Familiar Relação/Dinâmica Familiar Eventos Traumáticos de Vida Experiências afetivas marcantes Outras Observações: Outras Informações Importantes Hipótese Diagnóstica Inicial / Prognóstico Acompanhamento e Tratamento ASSINATURA / / DATA
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