Derrame pleural - Aula 3

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Derram� Pleura�:
Fisiopatologia:
● A pleura é uma membrana
serosa dupla que recobre a face
interna da parede torácica
(pleural parietal) e o pulmão
(pleural visceral) e a transição
entre estas ocorre no hilo
pulmonar.
● No espaço pleural em condições
fisiológicas, é preenchido por
uma fina camada de fluido
pleural;
Derrame Pleural:
● Os derrames pleurais (DP) são
condições muito frequentes,
com incidência estimada em
mais de 1,3 milhão de casos por
ano;
● 20 % a 30% dos casos de
pneumonia adquirida evoluem
para DP;
Etiologia:
Principais causas:
● São descritas mais de 60
causas de derrame pleural, mas
a grande maioria dos casos (2/3)
é causada por insuficiência
cardíaca congestiva, neoplasias
e pneumonias.
● Pós-operatório, iatrogenia,
empiema secundário a trauma
torácico, e obstrução brônquica
devida a neoplasia central ou
por corpo estranho.
Classificação:
O DPP desenvolve-se inicialmente
como um exsudato reacional, de
aspecto claro, não viscoso, com baixa
celularidade, ausência de bactérias,
pH normal.
➢ Se o processo não for
controlado com o uso de
antibióticos, o derrame pode se
tornar complicado, com
aumento do volume de líquido.
Podendo ser caracterizado de acordo
com a substância presente no espaço:
● Hemotórax: Sangue
● Pneumotórax: Ar
● Quilotórax: Linfa
● Empiema: Pus
Derrame Pleural: Fora
Edema Pulmonar: Encharcamento do
pulmão - Dentro
Anamnese e Exame físico:
Os sintomas:
➢ Tosse: A tosse geralmente é seca,
podendo vir em acessos,
consequência da estimulação
das terminações nervosas no
processo inflamatório.
➢ Dor pleurítica: Geralmente se
manifesta com moderada
intensidade, em pontada e
variando com os movimentos
respiratórios.
Nos processos infecciosos, costuma ser
aguda e crescente. Já nos processos
embólicos e no pneumotórax
apresenta-se de forma súbita.
➢ Dispneia: Bastante variável,
podendo apresentar-se de
forma súbita ou crescente. Em
geral, o grau é proporcional à
quantidade de líquido e a
velocidade de acúmulo deste.
Os sinais e sintomas vão depender do
volume acumulado no espaço pleural.
➢ Derrames pequenos com volume
inferior a 300ml costumam não
trazer repercussões clínicas;
➢ Podem não causar alterações
no exame físico, sendo muitas
vezes achados radiológicos.
O que possivelmente vamos achar no
exame físico?
Sinais clássicos ao exame físico, em
acúmulos superiores a >500ml ou mais
no espaço pleural:
➢ Percussão: Som maciço.
➢ Palpação e ausculta: diminuição
do frêmito toracovocal e do
murmúrio vesicular no terço
inferior do hemitórax afetado e
taquidispneia;
➢ Inspeção: expansibilidade
diminuída.
Atenção!!! Importante estar atento a
achados de exame físico como
linfonodomegalias, hepato e/ou
esplenomegalia ou outros que remetem
a doença de base com insuficiência
cardíaca ou renal e neoplasias dentre
outros.
Exames diagnósticos indicados:
Radiografia de tórax:
➢ É o exame inicial solicitado, em
ortostase ou elevação do dorso
e perfil. Achados costumam
surgir com acúmulos acima de
200ml.
Ultrassonografia de tórax (USG):
➢ A USG é superior à radiografia
para diagnosticar e quantificar
derrame pleural;
➢ Em derrames pequenos e nos
pacientes acamados (UTI). Útil
para detectar espessamento
pleural.
➢ Útil para guiar procedimentos
pleurais como toracocentese e
drenagem pleural;
➢ Minimizando a ocorrência de
punção inadvertida de vísceras
como baço e fígado
➢ Recomenda-se o seu uso,
sempre que possível, para guiar
procedimentos pleurais.
Tomografia Computadorizada de Tórax:
➢ Exame mais detalhado, sobre a
cavidade pleural, pulmão e
mediastino;
➢ Permite conhecer presença de
derrame, volume estimado,
pneumotórax e espessamento
pleural, entre outros.
➢ Permite avaliar com fidelidade
as outras estruturas torácicas e
do abdome superior.
A toracocentese:
➢ Indicada para DP unilateral ou
sem melhora após 48 horas do
início de diuréticos ou quando
existe forte suspeita de
neoplasia ou infecção;
➢ Não existe contraindicação
absoluta ao procedimento, mas
a avaliação de cada caso
individualmente (quantidade de
plaquetas menor que
50.000/mm3; pacientes em
ventilação mecânica; infecção
ativa no local da punção);
➢ Pode ser diagnóstica ou de
alívio (até 1550ml )
● Utilizar: cateter tipo jelco de
maior calibre (14 ou 16), cateter
single-lumen usado para acesso
venoso central.
➢ Amostras: Coletar de forma
aséptica, se para estudo
bioquímico, culturas, citologia e
exames específicos.
➢ Posição do paciente: sentado e
com braços apoiados, sendo o
local previamente marcado com
o auxílio do USG.
➢ Posição da agulha: espaços
acima da 9° costela, no bordo
superior, 5-10 cm de
distanciamento da coluna
vertebral (evitar a punção
acidental de órgãos
intra-abdominais)
● Aspecto do líquido
● sempre deve ser documentado e
é bastante importante na
definição diagnóstica, embora
de forma isolada, não deva
definir o diagnóstico:
1. Leitoso: no quilotórax
2. purulento ou turvo:
empiema/parapneumônico
3. Hemático: acidental ou em DP
neoplásico.
Tratamento:
A abordagem terapêutica mais
específica vai depender da causa base
que gerou o DP;
A toracocentese de alívio:
➢ Geralmente realizada com
propósito diagnóstico, a menos
que o paciente apresenta
dispnéia ao repouso.
➢ Forma terapêutica ou de alívio é
realizada com retirada lenta do
líquido.
Dreno torácico:
Cuidados de Enf. com dreno de
tórax:
•Manter selo d’água em 500ml;
•Realizar troca de selo d’água a cada
24h;
•Manter o clamp sempre aberto (fechar
para troca do selo);
•Manter o dreno SEMPRE ABAIXO do
tórax;
•Registrar débito a cada 6h (ou menos
se drenagem >100ml/h);
•Verificar oscilação ;
•Verificar presença de coágulos no
circuito;
•Verificar borbulhamento;
•Realizar curativo da inserção (24/24h);
•Fixar com curativo meso lateral;
Se ocorrer a saída acidental do
dreno:
• Ocluir RAPIDAMENTE o orifício do
dreno; não
fique esperando material de curativo,
use o que tiver às mãos (lençol, toalha,
etc.) ou simplesmente
aproxime as bordas do orifício com os
dedos;
• Avisar o médico responsável;
• Fazer curativo compressivo;
• Não deixe o paciente sozinho; procure
tranqüilizalo;
• Administrar O2 se o paciente
apresentar desconforto respiratório.