ANAMNESE 02

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ANAMNESE INFANTIL/JOVEM
1 - IDENTIFICAÇÃO: 
NOME:_________________________________________________________
IDADE: __________ DATA DE NASCIMENTO:___/___/____
SEXO : __________________ NATURALIDADE :_____________________ 
ESCOLA:_______________________________________________________
SÉRIE:_________________ 
 
2 - IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS : 
NOME DO PAI:__________________________________________________ 
GRAU DE ESCOLARIDADE :_____________________ PROFISSÃO:________________________ 
IDADE :________________ NATURALIDADE :_____________________ 
ESTADO CIVIL:_______________________ 
NOME DA MÃE :________________________________________________ 
GRAU DE ESCOLARIDADE :______________________ 
PROFISSÃO :________________________ 
IDADE :________________ NATURALIDADE:_____________________ 
ESTADO CIVIL:_________________________ 
 
3 - QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA : 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
INÍCIO DA QUEIXA: (Profissional) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PRÁTICA ALGUM ESPORTE? _________________ QUAIS?_________________________________________________________ 
4 - A CRIANÇA MORA COM QUEM?
_______________________________________________________________
RESIDÊNCIA : 
PRÓPRIA: ( ) ALUGADA: ( ) CASA: ( ) APARTAMENTO:( ) 
RUA: __________________________________ N°________ APTO_________ 
BAIRRO : ______________________CIDADE:__________________________ 
5 - ESCOLARIDADE 
A CRIANÇA GOSTA DE IRÁ ESCOLA? SIM ( ), NÃO ( ) 
JÁ REPETIU DE SÉRIE ALGUMA VEZ? ___________________________________ 
GOSTA DE ESTUDAR? _____________ 
TEM O HÁBITO DE LEITURA? ___________ 
FAZ AS ATIVIDADES QUE OS PROFESSOR SOLICITAM? ______________ 
JÁ MUDOU ALGUMA VEZ DE ESCOLA?_____________
POR QUÊ?_____________________________________________________ 
É INQUIETA NA ESCOLA? _______________________________________________________________ 
APRESENTA ALGUMA DIFICULDADE NO AMBIENTE ESCOLAR?
_________________ ______________________________________________ 
 
6 - LINGUAGEM 
QUANDO COMEÇOU AFALAR? 
_______________________________________________________________ 
FALA DE MANEIRA CORRETA? 
_______________________________________________________________ 
 
7 - SOCIABILIDADE:
POSSUI AMIGOS? 
_______________________________________________________________ 
PREFERE BRINCAR SOZINHA OU ACOMPANHADA ? ______________________________________________________________ 
FAZ AMIZADE FACILMENTE?
_______________________________________________________________ 
PREFERE QUAIS TIPOS DE BRINCADEIRA? ____________________________________________________________ __ 
BRIGA FACILMENTE? _______________________________________________________________ 
PREFERE AMIGOS MAIS NOVOS OU MAIS VELHOS? _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8 - AMBIENTE FAMILIAR : 
 
NÚMERO DE IRMÃOS (TOTAL): ____________
MAIS VELHOS :__________ SEXO:F_____/ M____ 
 MAIS NOVOS:__________ SEXO:F______/ M______ 
REAÇÃO DA CRIANÇA COM O NASCIMENTO DOS IRMÃOS: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RELACIONAMENTO DOS IRMÃOS: 
 __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
EXCESSO DE COMPETIÇÃO: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9 - RELACIONAMENTO DOS PAIS COM A CRIANÇA: 
AFETUOSOS ( )
DISTANTES ( )
EXCESSO DE BRIGAS ( )
SUPER PROTETORES ( )
AUTORITÁRIOS ( )
FAZEM COMPARAÇÕES ENTRE OS FILHOS ( )
PORQUE : _____________________________________________________
RELACIONAMENTO DA CRIANÇA COM A FAMÍLIA: (Descreva) 
PARTICIPATIVO: ( ), DISTANTE: ( ), ISOLA-SE ( ) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
10 - TIPO DE PERSONALIDADE DA CRIANÇA: 
 
AGRESSIVA ( )
PASSIVA ( ) 
TÍMIDA ( )
ANSIOSA ( )
EXTROVERTIDA ( ) DEPRESSIVA ( )
OBSERVAÇÕES: ______________________________________________________________________________________________________________________________ 
COMPORTAMENTO DE ROER UNHAS: SIM ( ), NÃO( )
CHUPAR DEDOS: SIM ( ), NÃO ( )
TIQUES: SIM ( ), NÃO ( ) 
MANIAS: SIM ( ), NÃO ( ) 
QUAL ATITUDE TOMADA DIANTE DESSES HÁBITOS: ______________________________________________________________________________________________________________________________
HÁ CASOS DE DOENÇAS MENTAIS NOS ANTECENDENTES FAMILIARES : 
SIM ( ), NÃO ( )
GRAU DE PARENTESCO: ________________________________________
ALGUM MEMBRO DA FAMÍLIA FAZ ( OU FEZ) TRATAMENTO COM PSICÓLOGO: SIM( ), NÃO( )
11 - ANTECEDENTES PESSOAIS DA CRIANÇA :
TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO:
SIM ( ), NÃO( ): (QUAIS) _______________________________________ 
POSSUI PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS:SIM ( ), NÃO ( )
QUAIS:_________________________________________________________
ALGUM PROCEDIMENTO USUAL DURANTE AS CRISES:_______________________________________________________________________________________________________________________ 
TEM ALERGIA: SIM ( ), NÃO ( ) QUAIS:________________________________________________________________________________________________________________________
MACHUCADOS CICATRIZAM RÁPIDO SIM ( ), NÃO ( )
JÁ HOUVE FRATURAS : SIM ( ), MÃO ( ) IDADE :__________________
QUAL MEMBRO:_________________________________________________
VISÃO: 
ENXERGA BEM:SIM ( ), NÃO ( ) JÁ CONSULTOU UM OCULISTA:______ 
AUDIÇÃO: 
PROBLEMAS (DESDE QUANDO)____________________________________
_______________________________________________________________
QUAL OUVIDO: __________________________________________________ 
ALGUM PROCEDIMENTO ESPECÍFICO COM A CRIANÇA: (QUAIS) ______________________________________________________________________________________________________________________________
NOME DO PEDIATRA DA CRIANÇA:______________________________________________________________________________________________________________________
TELEFONE DA CLÍNICA :__________________________________________
A CRIANÇA FAZ TRATAMENTO PSICOLÓGICO: SIM ( ), NÃO ( ) 
A CRIANÇA FAZ TRATAMENTO PSICOMOTRICISTA: SIM ( ), NÃO ( )
A CRIANÇA FAZ TRATAMENTO FONOAUDIÓLOGO : SIM ( ), NÃO ( )
SE AFIRMATIVO, QUAL O NOME DO PROFISSIONAL: __________________
_______________________________________________________________
 
OBSERVAÇÃO:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12 - SOCIABILIDADE : 
A CRIANÇA COSTUMA BRINCAR : SIM ( ), NÃO ( )
COM AMIGOS: SIM ( ), NÃO ( ) QUE IDADE : ______________ 
QUE TIPO DE BRINQUEDO PREFERE ( DESCRIÇÃODETALHADA) : 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
QUE TIPOS DE BRINCADEIRAS PREFERE: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
TIPOS DE COMPORTAMENTOS EM RODA DE AMIGOS 
LIDERA: SIM ( ), NÃO ( ) 
SUBMETE-SE SIM ( ), NÃO ( ) 
ISOLA-SE SIM ( ), NÃO ( )
GOSTA DE DISCUTIR: SIM ( ), NÃO ( ) 
COMPORTAMENTO DE MORDER OS OUTROS: SIM ( ), NÃ0 ( )
BATER SIM ( ), NÃO ( ) 
QUAL A REAÇÃO DOS PAIS: ______________________________________________________________________________________________________________________________
GOSTA DE ASSISTIR TELEVISÃO :SIM ( ), NÃO ( ) 
QUAIS PROGRAMAS _____________________________________________
_______________________________________________________________ 
 
QUANTAS HORAS POR DIA ASSISTE TELEVISÃO : ____________________
ASSISTE TELEVISÃO ATÉ QUE HORA DA NOITE: _____________________ 
*QUE PROGRAMAS DE TELEVISÃO OS PAIS PREFEREM : _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
CRIANÇA GOSTA DE PASSEAR SIM ( ), NÃO ( )
QUAL SUAS PREFERÊNCIAS:______________________________________
FAZ COLEÇÕES: SIM ( ) NÃO ( ) 
QUAIS?________________________________________________________ 
DEMONSTRA INTERESSE POR ALGUM INSTRUMENTO MUSICAL: 
______________________________________________________________
OS PAIS COSTUMAM CONTAR QUE TIPOS DE HISTÓRIAS? (QUE TIPO)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 JÁ FREQUENTOU ALGUMA OUTRA ESCOLA OU CRECHE : ______________________________________________________________________________________________________________________________
ENTROU COM QUE IDADE:________________________________________ 
 
GOSTA DE CANTAR : __________GOSTA DE HISTÓRIAS: ______________ 
ENTROU COM QUE IDADE:________________________________________ 
 
13 - SEXUALIDADE: 
A CRIANÇA ( DE 2 À 6 ANOS) APRESENTOU CURIOSIDADE SEXUAL : 
______________________________________________________________________________________________________________________________ 
QUAL A ATITUDE DOS PAIS: ______________________________________________________________________________________________________________________________ 
ACHA IMPORTANTE DAR INFORMAÇÕES SEXUAIS :__________________ 
PORQUE : ______________________________________________________
_______________________________________________________________ 
A QUEM COMPETE ESSA INFORMAÇÃO : __________________________
_______________________________________________________________
14 - OBSERVAÇÕES: 
QUANTO A EDUCAÇÃO QUE A CRIANÇA RECEBE EM CASA, QUAL A SUA ATITUDE DIANTE DE: 
UMA BIRRA : ____________________________________________________
_______________________________________________________________
UMA BRIGA: ____________________________________________________
_______________________________________________________________
UMA DESOBEDIÊNCIA:___________________________________________
_______________________________________________________________
 
 
OUTRAS OBSERVAÇÕES: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 
 _________________________________________
Assinatura dos Pais ou Responsável.
_______________,____ de ____________de,20_____