APG 17

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APG 17
Insuficiência renal aguda
1) Compreender a epidemiologia, etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e complicações da Insuficiência/lesão renal aguda. (pré intra e pós renal)
2) Conhecer as características gerais de um acidente ofídico.
LESÃO RENAL AGUDA
INTRODUÇÃO
Anteriormente denominada insuficiência renal aguda, a lesão renal aguda (LRA) representa um problema de saúde pública mundial com altas taxas de morbimortalidade, além de apresentar altos custos para a saúde, com maior tempo de internação e possibilidade de evolução para doença renal crônica em longo prazo.
A LRA caracteriza-se por redução abrupta (em horas a dias) da taxa de filtração glomerular, resultando na inabilidade de o rim exercer suas funções básicas de excreção das escórias nitrogenadas e manutenção da homeostase hidreletrolítica do organismo. Frequentemente, é reversível, podendo se manter por tempo variável.
A incidência da LRA em pacientes internados vem crescendo, sendo mais alta entre os pacientes graves. A despeito do avanço no conhecimento do mecanismo fisiopatológico da LRA e de seu tratamento, a mortalidade associada à doença ainda permanece elevada (entre 30 e 50%).
ETIOLOGIA
A LRA pode ser de origem pré-renal, renal (ou intrínseca) ou pós-renal, a depender do nível de acometimento.
LRA pré-renal:
Tipo mais comum de LRA, caracteriza-se por redução acentuada do fluxo sanguíneo renal. O processo é reversível quando a causa da redução do fluxo sanguíneo renal pode ser detectada e corrigida antes que ocorra lesão dos rins. 
As causas de LRA pré-renal incluem depleção grave do volume vascular (p. ex., hemorragia, perdas de volume do líquido extracelular); redução da perfusão renal em consequência de insuficiência cardíaca e choque cardiogênico; e redução do enchimento vascular por ampliação da capacitância vascular (p. ex., anafilaxia ou sepse). Os idosos têm risco especialmente alto em razão de sua predisposição à hipovolemia e à prevalência alta de doenças vasculares renais nesta faixa etária.
Alguns mediadores vasoativos, fármacos e compostos utilizados com finalidade diagnóstica causam vasoconstrição intrarrenal grave e podem induzir hipoperfusão glomerular e LRA pré-renal. Exemplos são endotoxinas, contrastes radiológicos (p. ex., usados em cateterização cardíaca), ciclosporina (agente imunossupressor usado para evitar rejeição dos transplantes) e anti-inflamatórios não esteroides (AINE).2 Algumas dessas substâncias também causam necrose tubular aguda (NTA; descrita adiante). 
Além disso, várias classes de fármacos usados comumente podem interferir nos mecanismos de adaptação renal e converter um quadro de hipoperfusão renal compensada em insuficiência pré-renal. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e os bloqueadores do receptor da angiotensina (BRA) atenuam os efeitos da renina no fluxo sanguíneo renal; quando são combinados com diuréticos, esses fármacos podem causar LRA pré-renal nos pacientes com fluxo sanguíneo reduzido em consequência de doença renal dos vasos de pequeno ou grande calibre. As prostaglandinas têm efeito vasodilatador nos vasos sanguíneos renais. Os AINE podem reduzir a irrigação sanguínea dos rins por inibição da síntese das prostaglandinas. Em alguns indivíduos com perfusão renal reduzida, os AINE podem desencadear LRA pré-renal.
Normalmente, os rins recebem entre 20 e 25% do débito cardíaco.5 Esse volume sanguíneo expressivo é necessário para que os glomérulos removam as escórias metabólicas e regulem os líquidos e os eletrólitos do corpo. Felizmente, o rim normal pode tolerar reduções consideráveis do fluxo sanguíneo, antes que ocorra lesão renal. À medida que o fluxo sanguíneo renal diminui, há redução da TFG, as quantidades de sódio e de outras substâncias filtradas pelos glomérulos diminuem e a necessidade de mecanismos dependentes de energia para reabsorver estas substâncias é reduzida.5 Conforme a TFG e o débito urinário aproximam-se de zero, o consumo de oxigênio pelos rins aproxima-se do que é necessário para manter as células tubulares renais vivas. Quando o fluxo sanguíneo diminui abaixo desse nível (cerca de 20 a 25% do normal), começam a ocorrer alterações isquêmicas.5 Em razão de sua taxa metabólica alta, as células do epitélio tubular são mais suscetíveis à lesão isquêmica. Quando não é tratada adequadamente, a hipoperfusão renal prolongada pode causar necrose tubular isquêmica com morbidade e mortalidade significativas. Contudo, a maioria dos pacientes que desenvolve hipoperfusão renal prolongada não tem necrose do epitélio tubular, razão pela qual o termo NTA é usado com menos frequência e o termo LRA se refere a essa patologia intrarrenal.6
A LRA pré-renal evidencia-se por redução aguda do débito urinário e por elevação desproporcional do nível de ureia sanguínea em comparação com a concentração sérica de creatinina. Normalmente, o rim responde à redução da TFG com diminuição do débito urinário. Desse modo, um dos primeiros sinais de LRA pré-renal é redução aguda do débito urinário. Excreção percentual baixa de sódio (< 1%) sugere que a oligúria seja devida à redução da perfusão renal e que os néfrons estejam reagindo adequadamente à redução progressiva da excreção de sódio filtrado na tentativa de preservar o volume vascular.2 Os níveis da ureia também dependem da TFG. A TFG baixa oferece mais tempo para que partículas pequenas (como a ureia) sejam reabsorvidas para o sangue. Por ser uma molécula não difusível maior, a creatinina permanece no líquido tubular e a quantidade total de creatinina filtrada, embora seja pequena, é excretada na urina. Consequentemente, também há elevação desproporcional da razão entre ureia e creatinina sérica
A LRA pré-renal resulta da redução da perfusão renal, isto é, de eventos que culminam em diminuição do volume circulante, como no caso de desidratação (p. ex., diarreia, vômitos, febre), sangramentos, uso de diuréticos e insuficiência cardíaca. Caracteriza-se por redução da excreção urinária de sódio e de água, com elevação da osmolaridade urinária. A LRA pré-renal é facilmente reversível, desde que os fatores precipitantes sejam rapidamente corrigidos.
LRA Intrarrenal
Resulta dos distúrbios que causam lesão das estruturas existentes dentro do rim. A causa mais comum de LRA intrarrenal envolve o parênquima renal em seus glomérulos, vasos sanguíneos, túbulos ou interstício. As causas principais de insuficiência intrarrenal são isquemia associada à LRA pré-renal; lesão tóxica das estruturas tubulares dos néfrons; e obstrução intratubular. Glomerulonefrite aguda e pielonefrite aguda também são causas intrarrenais de insuficiência renal aguda. A redução da filtração glomerular e a lesão epitelial têm várias causas, inclusive vasoconstrição intrarrenal, redução da pressão hidrostática dos glomérulos, alterações do tônus arterial por feedback tubuloglomerular, diminuição da permeabilidade capilar dos glomérulos, aumento da pressão hidrostática tubular secundário à obstrução e fluxo retrógrado do filtrado glomerular para dentro do interstício.6 As lesões das estruturas tubulares do néfron são as causas mais comuns e, em geral, têm origem isquêmica ou tóxica.
Lesão ou necrose tubular aguda. A lesão ou necrose tubular aguda caracteriza-se pela destruição das células do epitélio tubular com supressão súbita da função renal (Figura 34.2). Essa lesão aguda pode ser causada por isquemia, sepse, efeitos nefrotóxicos dos fármacos, obstrução tubular e toxinas liberadas a partir de uma infecção maciça.2 As células epiteliais tubulares são especialmente sensíveis à isquemia e também são suscetíveis às toxinas. A lesão tubular subsequente geralmente é reversível.
A NTA (ou lesão tubular aguda) isquêmica ocorre mais comumente nos pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de grande porte, hipovolemia grave ou sepse, traumatismo ou queimaduras extensivas.4 A sepse causa isquemia porque desencadeia uma combinação de vasodilatação sistêmica e hipoperfusão intrarrenal. Além disso, a sepse acarreta a formaçãode toxinas que sensibilizam as células tubulares renais aos efeitos deletérios da isquemia. A NTA, que complica os casos de traumatismo e queimadura, comumente é multifatorial, resultando dos efeitos combinados de hipovolemia, mioglobinúria e outras toxinas liberadas dos tecidos lesados. A lesão tubular aguda é uma complicação da hemólise intravascular associada a muitas enfermidades hemolíticas, como anemia falciforme e traumatismo mecânico de próteses valvares cardíacas.7 Ao contrário da LRA pré-renal, a TFG não aumenta com a recuperação do fluxo sanguíneo renal dos pacientes com LRA causada por NTA isquêmica (ou lesão tubular aguda)
Patogênese da lesão renal aguda causada por necrose tubular aguda. Descamação e necrose das células do epitélio tubular causam obstrução e aumento da pressão intraluminal, que reduzem a filtração glomerular. A vasoconstrição das arteríolas aferentes, causada em parte pelos mecanismos de feedback tubuloglomerulares, diminui a pressão de filtração dos capilares glomerulares. A lesão tubular e o aumento da pressão intraluminal são responsáveis pela transferência dos líquidos do lúmen tubular para o interstício (extravasamento retrógrado).
A NTA (ou lesão tubular aguda) nefrotóxica complica a administração ou a exposição a alguns fármacos estruturalmente diversos e outros agentes nefrotóxicos. Esses compostos causam lesão tubular porque induzem diferentes combinações de vasoconstrição renal, lesão direta dos túbulos renais ou obstrução intratubular. O rim é especialmente suscetível à lesão nefrotóxica, em razão de sua irrigação sanguínea profusa e de sua capacidade de concentrar toxinas em níveis altos na região medular do rim. Os efeitos tóxicos, que causam necrose mais branda, geralmente se limitam ao túbulo proximal. Além disso, o rim é uma estrutura importante para os processos metabólicos que transformam substâncias relativamente inofensivas em metabólitos tóxicos. Entre os compostos farmacêuticos diretamente tóxicos aos túbulos renais estão antimicrobianos como aminoglicosídios (p. ex., vancomicina, gentamicina), quimioterápicos antineoplásicos (p. ex., cisplatina) e contrastes radiológicos.2 Vários fatores contribuem para a nefrotoxicidade dos aminoglicosídios, inclusive redução da TFG, doença renal preexistente, hipovolemia e uso simultâneo de outros fármacos nefrotóxicos. Embora a nefrotoxicidade induzida por aminoglicosídeos tenha sido objeto de vários estudos, efeitos a curto e a longo prazos da administração de aminoglicosídeos continuam ocorrendo.8 A nefrotoxicidade induzida pelos contrastes radiológicos parece ser causada por efeitos tóxicos diretos nos túbulos e por isquemia renal. O risco de lesão renal causada pelos contrastes radiológicos é maior nos adultos e nos pacientes com doença renal, depleção de volume e diabetes melito preexistentes ou exposição recente a outros agentes nefrotóxicos.9
A causa mais comum de NTA secundária à obstrução intratubular é mioglobina, hemoglobina, ácido úrico, cadeias leves do mieloma ou excesso de uratos na urina.2,4 A hemoglobinúria é causada por reações às transfusões de sangue e outros distúrbios hemolíticos agudos.7 Os músculos cardíaco e esquelético contêm mioglobina, que corresponde à hemoglobina em sua função de servir como reservatório de oxigênio das fibras musculares. Normalmente, não há mioglobina no soro nem na urina. Na maioria dos casos, a mioglobinúria é causada por traumatismo muscular, mas também pode ser devida a esforços extremos, hipertermia, sepse, convulsões prolongadas, déficit de fosfato ou potássio e alcoolismo ou uso abusivo de drogas ilícitas. A mioglobina e a hemoglobina conferem tonalidade anormal à urina, a qual pode variar da cor de chá ao vermelho, marrom ou preto. Cilindros granulares de coloração marrom e células epiteliais na urina estão relacionados com lesão tubular aguda; cilindros hemáticos e proteínas na urina indicam glomerulonefrite; e cilindros leucocitários e piúria sugerem nefrite tubulointersticial aguda
A LRA renal é causada por fatores intrínsecos ao rim, sendo classificada de acordo com o principal local afetado: glomérulo; túbulos; interstício; e vasos. Sua etiologia mais comum é a lesão tubular, principalmente de origem isquêmica ou tóxica. No entanto, a principal e mais frequente causa de necrose tubular aguda (NTA) é isquêmica e o seu principal fator causal tem origem pré-renal, como consequência da redução do fluxo sanguíneo não revertida, especialmente se houver comprometimento suficiente para provocar a morte das células tubulares. Eventos isquêmicos mais graves (como nas complicações obstétricas e síndrome hemolítico-urêmica), sobretudo se ocorrer coagulação microvascular, podem resultar em necrose cortical irreversível. Depois das isquêmicas, as causas nefrotóxicas são as mais frequentes na LRA renal. Os agentes nefrotóxicos incluem principalmente antibióticos aminoglicosídios, contrastes radiológicos e quimioterápicos, além de pigmentos (p. ex., mioglobina) e venenos ofídicos. 
De modo geral, os medicamentos e as drogas podem causar diversos tipos de danos por:
•Modificações hemodinâmicas
•Dano tubular direto
•Reação alérgica, causando a nefrite intersticial aguda
•Obstrução intratubular
•Desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica.
Apesar da predominância de um mecanismo fisiopatológico, a LRA por fármacos nefrotóxicos é frequentemente causada por associação de um ou mais mecanismos.
A LRA por nefrite intersticial é mais frequentemente causada por reações alérgicas a medicamentos. Causas menos frequentes incluem doenças autoimunes (lúpus eritematoso) e agentes infecciosos, determinadas, por exemplo, pela leptospirose ou, ainda, pela pielonefrite aguda por bactérias, como E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, entre outras bactérias.
Outras causas de LRA renal incluem, ainda, as glomerulonefrites, as doenças sistêmicas (como vasculites e lúpus eritematoso sistêmico) e infecções.
Em um levantamento realizado nos EUA, entre as etiologias de LRA renal, 62% decorrem de NTA consequente a causas isquêmicas (72%) e tóxicas (28%). As demais situações de LRA são motivadas por glomerulonefrites agudas (22%), nefrites intersticiais agudas (6%), necrose cortical (5%) e outras (5%). 
A principal apresentação clínica da NTA é oligúrica (74%), enquanto a forma não oligúrica (26%) tem no uso de antibióticos o seu principal responsável (41%).
LRA pós-renal 
A LRA pós-renal é causada por obstrução da drenagem da urina produzida nos rins. A obstrução pode ocorrer no ureter (i. e., cálculos e estenoses), na bexiga (i. e., tumor ou bexiga neurogênica) ou na uretra (i. e., hiperplasia da próstata). Como o volume maior de urina não pode ser excretado em consequência da obstrução, a pressão é transmitida em sentido inverso aos túbulos e aos néfrons, que por fim são lesados.2 Hiperplasia prostática é a causa primária mais comum. Como os dois ureteres devem estar obstruídos para causar insuficiência renal, a obstrução da via de saída da bexiga raramente causa insuficiência renal aguda, a menos que um dos rins já esteja lesado ou que o paciente tenha apenas um rim. O tratamento da LRA pós-renal aguda consiste em reverter a causa básica da obstrução para que o fluxo de urina possa ser restabelecido antes que ocorra lesão irreversível dos néfrons.
A evolução da LRA pode ser dividida em quatro fases:10
1.Fase inicial
2.Fase oligárica (anúrica)
3.Fase diurética
4.Fase de recuperação.
A fase inicial, que se estende por horas a dias, é o intervalo decorrido entre a instalação do evento desencadeante (p. ex., fase isquêmica da insuficiência pré-renal ou exposição à toxina) e o desenvolvimento da lesão tubular.
A fase oligárica (anúrica) dura 8 a 14 dias ou mais, dependendo da natureza da LRA, causando retenção súbita de metabólitos endógenos como ureia, potássio, sulfato e creatinina, que normalmente são eliminados pelos rins. Em geral, o débito urinário alcança níveis mais baixos nesse ponto. A retenção de líquidos causa edema, intoxicação hídrica e congestão pulmonar. Quando o períodode oligúria é longo, o paciente frequentemente desenvolve hipertensão e também sinais de uremia. Se não forem revertidas, as manifestações neurológicas da uremia progridem de irritabilidade neuromuscular até convulsões, sonolência, coma e morte. Em geral, a hiperpotassemia é assintomática até que o nível sérico de potássio aumente acima de 6,0 a 6,5 mEq/ℓ, quando então surgem alterações eletrocardiográficas típicas e sintomas de fraqueza muscular.
A fase diurética acontece quando os rins tentam se curar e a produção de urina aumenta, mas ocorrem cicatrizes e danos nos túbulos. Em geral, há diurese antes que a função renal seja normalizada por completo. Por essa razão, os níveis de ureia sanguínea, as concentrações séricas de creatinina, potássio e fosfato podem continuar elevados ou até mesmo aumentar ainda mais, embora o débito urinário tenha aumentado. Durante essa fase, a TFG se eleva, o débito urinário aumenta para 400 mℓ/dia, e, possivelmente, há depleção de eletrólitos em função do aumento da excreção de água e dos efeitos osmóticos dos níveis sanguíneos elevados de ureia.
A fase de recuperação é o período durante o qual o edema tubular desaparece e a função renal melhora. Durante essa fase, existe normalização do equilíbrio hidreletrolítico. Por fim, a função dos túbulos renais é recuperada e a capacidade de concentrar urina aumenta. De modo quase simultâneo, os níveis séricos de creatinina e de ureia começam a normalizar e a TFG retorna a 70 a 80% do normal. Em alguns casos, há lesão renal branda a moderada persistente.
LRA PÓS-RENAL
Por fim, a LRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução das vias urinárias, que pode ser observada em qualquer nível do trato urinário, porém, no acometimento de ureteres, depende da presença de obstrução bilateral. A obstrução pode ser causada por hiperplasia prostática benigna, neoplasia de próstata ou bexiga, distúrbios retroperitoneais, bexiga neurogênica, cálculos renais bilaterais, fibrose retroperitoneal, entre outros. 
A elevação da pressão hidráulica da via urinária, de maneira ascendente, resulta na ação de vasoconstritores locais, de modo que a obstrução prolongada tem como consequência a lesão parenquimatosa. Dessa forma, a reversibilidade da LRA pós-renal depende do tempo de duração da obstrução.
LRA corresponde a uma redução abrupta da função renal
•Índices de mortalidade elevados (cerca de 50%)
•A LRA pré-renal é reversível e resulta da diminuição do volume circulante
•Isquemia seguida de toxinas representam as causas mais comuns de dano tubular
•A reversibilidade da LRA pós-renal se relaciona com o tempo de duração da obstrução.
FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia das lesões renais isquêmica e tóxica, origens mais comuns de LRA intrínseca (renal), envolve alterações estruturais e bioquímicas que resultam no comprometimento vascular e/ou celular. A partir dessas alterações, ocorrem vasoconstrição, alteração da função e morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução intraluminal, vazamento transtubular do filtrado glomerular e inflamação.
As principais alterações fisiopatológicas na LRA são:
•Vasoconstrição intrarrenal: causada pelo desequilíbrio entre os fatores vasoconstritores e vasodilatadores, tanto de ação sistêmica quanto local. Mecanismo particularmente importante na LRA por nefrotóxicos, com ativação de hormônios vasoconstritores (angiotensina II, endotelina etc.) e/ou inibição de vasodilatadores (prostaglandinas, óxido nítrico etc.)
•Lesão tubular: associada principalmente a uma redução dos níveis intracelulares de ATP e a lesões de reperfusão. A reversibilidade do dano às células tubulares dependerá da intensidade, do tempo de duração e do tipo do evento agressor.
A possibilidade de reversão da LRA decorre da capacidade de regeneração e diferenciação das células tubulares renais, restabelecendo um epitélio íntegro e funcionante. Mesmo em situações mais graves com destruição de 90% das células epiteliais do túbulo proximal, os 10% de células remanescentes podem entrar em processo de proliferação, estimulados por hormônios e fatores de crescimento, recompondo a epitélio tubular.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Tradicionalmente, o curso clínico da LRA subdivide-se em quatro fases: inicial; oligúria; poliúrica; e recuperação funcional.
Fase inicial: A fase inicial começa a partir do momento de exposição ao insulto, isquêmico ou tóxico. Tem duração variável e depende do tempo de exposição ao agente agressor. Nessa fase, o volume urinário pode estar normal ou diminuído, porém o rim começa a perder a capacidade de excretar adequadamente os compostos nitrogenados.
Fase oligúrica: A fase oligúrica da LRA também pode ter grau e duração variáveis. Um volume urinário inferior a 500 mℓ/dia é insuficiente para excretar as quantidades necessárias de soluto, já que a produção de produtos osmoticamente ativos se dá ao redor de 600 mOsm/dia e a capacidade máxima de concentração urinária é de 1.200 mOsm/ℓ. Assim, débito urinário inferior a 500 mℓ/dia caracteriza oligúria.
A maioria dos pacientes que se recuperam de uma LRA desenvolve aumento da diurese após 10 a 14 dias do início da oligúria. Ocasionalmente, não ocorre a fase de oligúria, caracterizando a chamada LRA não oligúrica. Nesse caso, a presença de volume urinário normal é justificada pela grande redução na reabsorção tubular de líquido, apesar da pequena filtração glomerular, surgindo fluxo urinário não oligúrico. Essa situação frequentemente é observada em associação a nefrotóxicos, agentes anestésicos e sepse.
Fase Poliúrica: A terceira fase, a fase poliúrica ou diurética, pode ser marcada por rápida elevação do volume urinário. A magnitude da diurese independe do estado de hidratação do paciente e, habitualmente, representa a incapacidade dos túbulos regenerados em reabsorver sal e água. No entanto, a excreção urinária dos compostos nitrogenados não acompanha o aumento da excreção de sal e água, de modo que a concentração plasmática de creatinina e ureia continua a aumentar e os sintomas e a necessidade de terapia renal de substituição podem persistir.
Recuperação funcional: A última fase, de recuperação funcional, ocorre após vários dias de diurese normal, com redução gradativa da ureia e creatinina.
Manifestações renais
Do ponto de vista renal, a LRA manifesta-se com uremia, pelo acúmulo dos compostos nitrogenados, e alterações hidreletrolíticas. Dessa maneira, são observadas:
•Alteração no balanço de água: sobretudo nos pacientes em oligúria, nos quais o balanço hídrico positivo acumulado muito elevado pode repercutir na respiração/ventilação e ter impacto na mortalidade.
•Alteração do balanço de sódio: durante a fase oligúrica, o balanço positivo de sódio pode levar à expansão de volume, hipertensão e insuficiência cardíaca. Nessa fase, acredita-se que a oferta de solução salina isotônica (300 mℓ/dia) associada a um controle rigoroso de peso é suficiente para equilibrar o balanço de sódio. Por sua vez, uma oferta menor de sódio, principalmente na fase poliúrica, pode provocar depleção de volume e hipotensão arterial.
•Alteração do balanço de potássio: a hiperpotassemia é a principal causa metabólica que leva o paciente com LRA ao óbito. Considerando-se que somente 2% do potássio corporal total encontra-se fora da célula, pequenas alterações no conteúdo extracelular de potássio provocam profundos efeitos na excitabilidade neuromuscular. A elevação do potássio (K+) sérico pode se dar na LRA por aumento do catabolismo endógeno de proteínas, por dano tecidual, sangramento intestinal e movimentação de K+ do intra para o extracelular pelo mecanismo-tampão dos estados acidóticos. A complicação mais temível da hiperpotassemia é a toxicidade cardíaca, manifestando-se com arritmias que, se não corrigidas, podem levar rapidamente à morte. Por essa razão, é necessário controle rigoroso do K+ sérico nos pacientes com LRA.
•Outras alterações: alterações do balanço de cálcio (a hipocalcemia é o achado mais frequente), do balanço de fósforo (hiperfosfatemia é frequente) e acidose metabólica.
Manifestaçõesextrarrenais
As infecções são as complicações extrarrenais mais frequentes no paciente com LRA, com incidência que varia entre 45 e 80%. Apesar do reconhecimento e do tratamento adequados, cerca de 20 a 30% dos óbitos na LRA resultam de processos infecciosos.
As complicações infecciosas são mais observadas na LRA pós-traumática ou pós-cirúrgica, particularmente quando há envolvimento gastrintestinal. As infecções urinárias são de grande importância nos pacientes com LRA, pela dificuldade de os antibióticos atingirem níveis teciduais ou urinários adequados. A presença de cateteres urinários, tanto de demora quanto intermitentes, representa fator predisponente para o desenvolvimento e a manutenção de infecção urinária, com seleção de agentes microbianos mais resistentes e de maior risco de disseminação.
Infecções broncopulmonares também são frequentes complicações da LRA. O diagnóstico pode se tornar difícil quando de edema pulmonar concomitante, porém outros sinais de hipervolemia devem ser levados em conta antes de considerá-lo exclusivamente congestão pulmonar.
Do ponto de vista cardiovascular, uma das complicações mais frequentes é a presença de pericardite fibrinosa (10%), geralmente associada a atrito pericárdico, podendo ser complicada por derrame pericárdico e eventual tamponamento. Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e hipertensão também podem estar presentes na LRA e correlacionam-se com a sobrecarga de volume. Ainda, acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos podem contribuir para o surgimento de ICC, bem como de arritmias.
Complicações neurológicas também são comuns, uma vez que o sistema nervoso é o que menos tolera a redução rápida da função renal. Como resultado, a encefalopatia urêmica é a mais comum manifestação de LRA. As manifestações sensoriais mais precoces são as alterações cognitiva e de memória. Seguem-se as alterações motoras (asterixes, tremores/flapping, mioclonias) e, finalmente, convulsões e coma, que representam os eventos terminais graves e de maior risco clínico.
Quanto às complicações do trato gastrintestinal, ulcerações gástricas ou duodenais referem-se aos achados mais comuns. Obviamente, sangue no trato gastrintestinal contribui substancialmente para a elevação da concentração plasmática de ureia e potássio, com necessidade de adequação do programa dialítico
•As infecções são as complicações extrarrenais mais frequentes no paciente com LRA, com incidência variando entre 45 e 80%
•A presença de cateteres urinários, tanto de demora quanto intermitentes, é fator predisponente para o desenvolvimento e a manutenção de infecção urinária
•Pericardite fibrinosa representa uma das complicações mais frequentes (10%).
DIAGNÓSTICO
Critérios diagnósticos
A dosagem da creatinina sérica como valor absoluto para estimar a taxa de filtração glomerular nas alterações agudas da função renal apresenta uma série de limitações, como o fato de a medida pontual não refletir uma situação em progressão (não representa o steady state), a ausência de um nível de corte definido e a estimativa subestimada em pacientes desnutridos.
Nos últimos anos, pesquisadores propuseram critérios para uniformizar o conceito e a classificação da LRA. Em 2004, foram estabelecidos a classificação e o diagnóstico da LRA segundo critérios abreviados, como RIFLE (abreviações de Risk, Injury, Failure, Loss e ESRD). Este combinava incrementos na creatinina plasmática e o débito urinário. Como contraponto aos critérios do RIFLE, em 2007, o (AKIN) sugeriu como consenso definir a LRA como uma redução abrupta (em até 48 h) da função renal, caracterizada pelo aumento absoluto da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dℓ, aumento porcentual da creatinina maior ou igual a 50% (1,5 vez da creatinina basal) ou redução do débito urinário documentada menor que 0,5 mℓ/kg por hora por mais do que 6 h. Esses critérios, bastante sensíveis, trazem a vantagem de alertar a equipe médica sobre esse importante evento, facilitando o diagnóstico precoce.
Os critérios KDIGO de 2012 utilizam somente alterações da creatinina sérica e a diurese, mas não mudanças na taxa de filtração glomerular para estadiamento (com exceção de crianças com idade inferior a 18 anos). 
Tal como acontece com os critérios de AKIN e RIFLE, KDIGO sugeriu que os doentes sejam classificados de acordo com critérios que resultam no estágio mais elevado (ou seja, mais grave) de LRA. Utilizando os critérios do KDIGO, a LRA pode ser classificada:
Sabe-se que a elevação da creatinina é um marcador tardio para a LRA, pois, ainda que muita específica, é pouco sensível. Vários marcadores têm sido testados para detecção mais precoce da LRA, como o NGAL (neutrophil gelatinase-associate lipocalin), a IL-18 e a KIM-1 (kidney injury molecule-1). No entanto, ainda não estão amplamente disponíveis para uso na prática médica.
Diagnóstico laboratorial
A dosagem de sódio, creatinina, ureia e osmolaridade, coletados simultaneamente na urina e no sangue, pode ser útil na distinção etiológica da LRA. 
Na LRA pré-renal, observam-se retenção de água e sódio (Na+ urinário < 20 mEq/ℓ) e osmolaridade urinária elevada (> 500 mOsm).
Na LRA renal, o sódio urinário apresenta-se elevado (> 40 mEq/ℓ) pela lesão tubular e a osmolaridade urinária tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm). 
A fração de excreção de ureia (FEU) e de creatinina (FECr), calculadas pelas relações ureia plasmática/ureia urinária e creatinina plasmática/creatinina urinária, respectivamente, também podem ser utilizadas para auxiliar na diferenciação entre LRA pré-renal e renal. 
Nesse caso, na LRA pré-renal, pela maior reabsorção tubular de sódio e água, com consequente aumento da concentração urinária de ureia e creatinina, são observadas FEU e FECr frequentemente elevadas, maiores que 60 e 40, respectivamente. 
De modo inverso, na LRA renal, essas relações estão diminuídas (menor que 30 e 20, respectivamente), pelo dano tubular. É importante salientar que o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade desses índices por até 24 h.
A análise do sedimento urinário também pode ser útil na avaliação da LRA. Cilindros hialinos aparecem com mais frequência na LRA pré-renal, enquanto cilindros granulosos, discreta leucocitúria e grande quantidade de células tubulares podem ser observados na LRA renal. A presença de hemácias dismórficas e de cilindros hemáticos sugere a existência de glomerulonefrite aguda, podendo ser acompanhada de proteinúria moderada a acentuada. No entanto, proteinúria leve (traços) pode estar presente tanto na LRA pré-renal quanto na renal. A positividade para hemoglobina nas fitas reagentes urinárias, na ausência de hemácias, é capaz de indicar a presença de mioglobina, podendo sugerir presença de rabdomiólise, diagnóstico este fortalecido quando de CPK e aldolase elevadas no sangue. 
Além disso, leucocitúria com intenso predomínio de eosinófilos (eosinofilúria) associada a eosinofilia no sangue periférico sugerem o diagnóstico de nefrite intersticial.
Diagnóstico por imagem
A ultrassonografia de rins e vias urinárias é um procedimento simples e de grande importância na avaliação das alterações da função renal. 
O tamanho renal reduzido e a ecogenicidade aumentada com perda da diferenciação corticomedular podem indicar doença renal preexistente, tornando possível diferenciar entre a doença renal crônica e a LRA. A cintilografia renal também pode ser alternativa, auxiliando na avaliação da perfusão renal.
Ainda, a ultrassonografia é capaz de fornecer informação sobre a existência de obstrução das vias urinárias e de cálculos (se visíveis). No caso de evidência de obstrução sem fator causador visível, a tomografia computadorizada pode fornecer mais informações, sendo, na maioria das vezes, desnecessária a utilização de contraste, o que poderia agravar a LRA em curso.
Biopsia renal
No contexto da LRA, indica-se a biopsia renal precoce (nos primeiros 5 dias) quando há suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva (que pode decorrer de doenças sistêmicas, como as vasculites e o lúpuseritematoso), de nefrite intersticial aguda, de necrose cortical bilateral ou na ausência de diagnóstico clínico provável. A biopsia fornecerá bases para justificar uma terapêutica mais agressiva (p. ex., corticosteroides, agentes citotóxicos e plasmaférese), bem como uma indicação prognóstica, pela avaliação histológica de componentes inflamatórios e fibróticos.
Na LRA pré-renal, observam-se retenção de água e sódio (Na+ urinário < 20 mEq/ℓ) e osmolaridade urinária elevada (> 500 mOsm)
•Na LRA renal, o sódio urinário apresenta-se elevado (> 40 mEq/ℓ) pela lesão tubular e a osmolaridade urinária tende a ser isosmótica ao plasma (< 350 mOsm).
Insuficiência renal crônica
1) Compreender a epidemiologia (grupos de risco), etiologia, fisiopatologia, (fases da doença), manifestações clínicas e diagnóstico da doença renal crônica.
2) Conhecer os riscos da automedicação.
INTRODUÇÃO
O termo doença renal crônica (DRC) engloba um espectro de processos fisiopatológicos associados à função renal anormal e ao declínio progressivo da taxa de filtração glomerular (TFG). O risco de progressão da DRC está estreitamente relacionado à TFG e à quantidade de albuminúria. 
A DRC é definida por lesão renal ou TFG menor que 60 mℓ/min/1,73 m2 há 3 meses ou mais. A DRC pode ser causada por alguns distúrbios que acarretam perda irreversível dos néfrons, inclusive diabetes, hipertensão, glomerulonefrite, lúpus eritematoso sistêmico e doença renal policística.
A doença renal crônica (anteriormente chamada de insuficiência renal crônica) é definida pela presença de uma TFG diminuída, que é persistentemente inferior a 60 ml/minuto/1,73 m2, por pelo menos 3 meses, devida a qualquer causa e/ou albuminúria persistente. Pode apresentar-se com declínio clinicamente silencioso da função excretora renal nas formas mais brandas, e, em casos mais graves, com sinais e sintomas prolongados de uremia. É o resultado final de todas as doenças crônicas do parênquima renal.
O termo desalentador doença renal em estágio terminal representa um estágio da DRC em que o acúmulo de toxinas, líquidos e eletrólitos normalmente excretados pelos rins resulta em risco de vida, a menos que as toxinas sejam removidas por terapia de substituição renal, empregando diálise ou transplante renal. 
Doença renal crônica é caracterizada por edema e, na necropsia, pela existência de várias anomalias resultaram de complicações da hipertensão arterial, como hipertrofia ventricular esquerda e hemorragias cerebrais. Além disso, os rins tinham frequentemente um aspecto “contraído e granular”, uma característica atualmente conhecida do estágio terminal da doença renal crônica (DRC). A DRC pode evoluir sem grandes sintomas durante muitos anos, até atingir suas fases finais. 
Além da óbvia função de eliminar os produtos indesejáveis do metabolismo, os rins são essenciais à manutenção, dentro de limites estreitos, das dimensões e da composição físico-química do organismo: mantêm constantes o volume extracelular (VEC), a concentração de eletrólitos, o pH e a pressão osmótica do meio interno, contribuindo, ainda, decisivamente para o controle da pressão arterial. Os rins também exercem funções típicas de uma glândula endócrina, produzindo eritropoetina e a forma ativa da vitamina D. 
Os seres humanos podem manter-se vivos com 10% ou menos de sua função renal normal quando sua massa renal é drasticamente reduzida por processos mórbidos ou mesmo por retirada cirúrgica. A capacidade de manter níveis funcionais apropriados em face de uma redução considerável da massa renal decorre também de outra propriedade básica: os néfrons remanescentes conseguem se adaptar a essa condição, multiplicando em várias vezes seu ritmo de trabalho. Os rins são capazes de adaptar-se à perda crônica de néfrons. Na DRC, a homeostase é mantida até fases avançadas.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Com base em dados de estudos populacionais, alguns autores estimaram que, nos Estados Unidos, no mínimo 6% da população adulta tenha DRC em estágios 1 e 2. As mesmas estimativas sugeriram que outros 4,5% da população norte-americana tenha DRC nos estágios 3 e 4. 
Cinco categorias mais frequentes de etiologias da DRC que, em conjunto, representam mais de 90% de todos os casos mundiais da doença. A contribuição relativa de cada categoria varia nas diferentes regiões geográficas. Na América do Norte e na Europa, a causa mais comum de DRC é nefropatia diabética, na maioria dos casos secundária ao diabetes melito tipo 2. Os pacientes com DRC recém-diagnosticada costumam apresentar hipertensão. Quando não há outras evidências de doença renal glomerular ou tubulointersticial primária, a DRC, em geral, é atribuída à hipertensão. Todavia, hoje se sabe que esses pacientes podem ser classificados em duas categorias. A primeira categoria inclui os pacientes com glomerulopatia primária subclínica, como glomerulosclerose focal segmentar ou global.
A segunda categoria inclui os pacientes nos quais a hipertensão e a nefrosclerose progressivas representam o correspondente renal de uma doença vascular sistêmica, que muitas vezes inclui também patologias de pequenos e grandes vasos cardíacos e cerebrais. Essa última combinação é especialmente comum em idosos, nos quais a isquemia renal crônica como causa de DRC pode não ser diagnosticada de maneira adequada. A incidência crescente de DRC na população idosa é atribuída em parte à queda das taxas de mortalidade devido a complicações cardíacas e cerebrais da doença vascular aterosclerótica, permitindo que um segmento maior da população evolua para os estágios mais avançados da DRC. No entanto, é importante entender que a grande maioria dos pacientes com DRC nos estágios iniciais morre em razão das complicações cardiovasculares e cerebrovasculares, antes de progredir para os estágios mais avançados da DRC. Na verdade, até mesmo uma redução mínima da TFG ou a presença de albuminúria atualmente é reconhecida como importante fator de risco de doença cardiovascular.
PRINCIPAIS CATEGORIAS DE ETIOLOGIA DA DRC
· NEFROPATIA DIABÉTICA
· GLOMERULONEFRITE
· DRC ASSOCIADA Á HIPERTENSÃO (INCLI DOENÇA RENAL VASCULAR E ISQUEMIA, E DOENÇA GLOMERULAR PRIMÁRIA COM HIPERTENSAO ASSOCIADA).
· DOENÇA RENAL POLICÍSTICA AUTOSSOMICA DOMINANTE.
· OUTRAS NEFROPATIAS CISTICAS E TUBULOINTERSTICIAIS. 
FISIOPATOLOGIA DA DRC
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos grupos de mecanismos lesivos: (1) mecanismos iniciais específicos da etiologia subjacente (p. ex., anormalidades do desenvolvimento ou da integridade renal, deposição de imunocomplexos e inflamação em alguns tipos de glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas doenças dos túbulos e do interstício renais); e (2) hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes, que são uma consequência comum da redução da massa renal a longo prazo, independentemente da etiologia subjacente e que leva ao declínio adicional da função renal. 
As respostas à redução da quantidade de néfrons são mediadas por hormônios vasoativos, citocinas e fatores de crescimento. Por fim, essas adaptações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) para manter a TFG tornam-se mal-adaptativas à medida que a pressão e o fluxo sanguíneo aumentados dentro do néfron predispõem à distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal dos podócitos e rompimento da barreira de filtração, levando à esclerose e à destruição dos néfrons remanescentes. 
O aumento da atividade intrarrenal do sistema renina-angiotensina (SRA) parece contribuir para a hiperfiltração compensatória inicial e para a subsequente hipertrofia e esclerose maladaptativas. Esse processo explica por que a redução da massa renal secundária a uma agressão isolada pode levar ao declínio progressivo da função renal ao longo de muitos anos
Alterações glomerulares secundárias associadas à redução numérica dos néfrons, inclusive dilatação dos lúmens capilares e formação de aderências focais, que parecem ocorrer em consequência da hiperfiltração e da hipertrofia compensatórias dos néfrons remanescentes.À esquerda: Fotomicrografia de pequeno aumento de um rim normal demonstrando glomérulos normais e estruturas tubulointersticiais saudáveis sem fibrose. À direita: Fotomicrografia de pequeno aumento mostrando doença renal crônica com esclerose de diversos glomérulos e intensa fibrose tubulointersticial
Os néfrons que contribuem para a função renal mantêm a proporção entre carga excretada e carga filtrada mesmo diante de uma enorme heterogeneidade funcional. Em outras palavras, a própria denominação “teoria do néfron intacto” deixou de ser apropriada, embora tenha curiosamente sobrevivido até os dias de hoje. Bricker observava, ainda, que essa proporção entre glomérulo e túbulo pode alterar-se, “atendendo às mutáveis necessidades do organismo”. Os néfrons remanescentes do rim lesado mantinham uma proporcionalidade entre função glomerular e tubular, mas a constante de proporcionalidade aumentava em favor dos túbulos, indicando que a sobrecarga funcional a estes últimos era maior. 
Na DRC:
•Há uma enorme variação das taxas de filtração por néfron nas unidades remanescentes
•A atividade tubular dos néfrons remanescentes atende às necessidades do organismo, variando com a ingestão de sódio e potássio, com a produção metabólica de ácido fixo etc.
IDENTIFICAÇÃO DE FATORES DE RISCO E ESTADIAMENTO DA DRC
É importante reconhecer os fatores que aumentam o risco de DRC, mesmo nos indivíduos com TFG normal. Os fatores de risco incluem baixo peso ao nascer para a idade gestacional, obesidade infantil, hipertensão, diabetes melito, doença autoimune, idade avançada, descendência africana, história familiar de doença renal, episódio prévio de lesão renal aguda e existência de proteinúria, sedimento urinário anormal, ou anormalidades estruturais do trato urinário. Tem sido cada vez mais reconhecido que um ou mais episódios de lesão renal aguda estão associados ao risco aumentado de desenvolvimento de DRC.
Muitas formas raras hereditárias de DRC seguem um padrão de herança mendeliana, em geral como parte de uma síndrome sistêmica, e a forma mais comum dessa categoria é a doença renal policística autossômica dominante. Além disso, pesquisas recentes sobre a genética da predisposição a doenças complexas comuns revelaram variantes na sequência de DNA em diversos loci genéticos que estão associados com formas comuns de DRC. Um exemplo marcante é a detecção das versões alélicas do gene APOL1, de ancestrais das populações da África Ocidental, que contribuem para o aumento de várias vezes na frequência de algumas etiologias comuns da DRC não diabética (p. ex., glomerulosclerose segmentar focal) observadas entre os negros e hispânicos, em regiões importantes da África continental e na diáspora africana global. A prevalência em populações da África Ocidental parece ter emergido como adaptação evolutiva que conferia proteção contra patógenos tropicais. Como em outras doenças comuns com componente hereditário, os desencadeantes ambientais (como um patógeno viral) transformam o risco genético em doença.
Para fazer o estadiamento da DRC é necessário estimar a TFG em vez de se basear na concentração sérica de creatinina. Hoje, muitos laboratórios fornecem uma TFG estimada (ou “TFGe”) com base nessas equações. As equações para a estimativa da TFG são válidas apenas para pacientes em estado de equilíbrio, isto é, sem variações da creatinina ao longo dos dias.
O declínio médio anual normal da TFG com a idade, a partir do valor máximo (cerca de 120 mL/min/1,73 m2) alcançado na terceira década de vida, é de cerca de 1 mL/min/1,73 m2 ao ano, atingindo um valor médio de 70 mL/min/1,73 m2 aos 70 anos de idade com considerável variabilidade interindividual. Embora uma TFG diminuída seja esperada com o envelhecimento, a TFG mais baixa implica uma verdadeira perda da função renal com as consequências que a acompanham, em termos de risco de complicação da DRC e requerimento de ajuste de dose de medicações. A TFG média é menor nas mulheres em comparação com os homens. Por exemplo, uma mulher na faixa etária de 80 a 89 anos apresentando creatinina sérica normal pode ter TFG < 50 mL/min/1,73 m2. Desse modo, mesmo uma elevação discreta da concentração sérica de creatinina frequentemente significa uma redução expressiva da TFG em indivíduos de idade mais avançada.
A quantificação da albuminúria também ajuda a monitorar a lesão dos néfrons e a resposta ao tratamento em muitas formas de DRC, principalmente nas doenças glomerulares crônicas. A incômoda coleta de urina de 24 horas foi substituída pela medida da razão albumina/creatinina urinária (RACU) em uma ou, de preferência, em várias amostras de primeira urina matinal, como medida indicativa de lesão glomerular. Mesmo em pacientes com resultados negativos no teste convencional de fita reagente para elevação da excreção proteica total, uma RACU acima de 17 mg de albumina/g de creatinina em homens e 25 mg de albumina/g de creatinina em mulheres serve de marcador não só para detecção precoce da doença renal primária como também para a doença microvascular sistêmica. A presença de albuminúria geralmente é útil como um marcador (bem estudado) de presença de doença microvascular sistêmica e disfunção endotelial.
A DRC em estágios 1 e 2 geralmente é assintomática, de modo que o reconhecimento da condição é mais frequentemente resultante de exames laboratoriais conduzidos em outros contextos clínicos que não o de suspeita de doença renal. Além disso, na ausência dos fatores de risco notados anteriormente, a triagem populacional não é recomendada. 
Com a progressão para DRC de estágios 3 e 4, as complicações clínicas e laboratoriais se tornam mais proeminentes. Quase todos os sistemas do organismo são afetados, mas as complicações mais evidentes são anemia e a propensão à fadiga associada; perda do apetite com desnutrição progressiva; anormalidades do cálcio, fósforo e hormônios reguladores de minerais, como 1,25(OH)2D3 (calcitriol), paratormônio (PTH) e fator de crescimento de fibroblasto 23 (FGF-23); e anormalidades da homeostasia do sódio, do potássio, da água e do equilíbrio acidobásico. Muitos pacientes, principalmente os idosos, apresentam valores de TGFe compatíveis com DRC 2 ou 3. Contudo, a maioria desses pacientes não apresentará deterioração adicional da função renal. O médico da assistência primária deve reavaliar a função renal e, se estiver estabilizada e não houver proteinúria associada, o paciente geralmente pode ser acompanhado com repetição regular dos exames, sem necessidade de encaminhamento ao nefrologista. Entretanto, é preciso ter cuidado quanto à potencial exposição a nefrotóxicos ou intervenções que apresentem risco de lesão renal aguda (LRA), bem como eventual ajuste da dose da medicação, se necessário. Se exames repetidos mostrarem declínio da TFG, albuminúria ou hipertensão descontrolada, é recomendado o encaminhamento ao nefrologista. 
Quando a DRC avança para o estágio 5, as toxinas acumulam-se e o paciente costuma demonstrar alterações marcantes em suas atividades da vida diária, em seu bem-estar, em seu estado nutricional e na homeostase hidreletrolítica; por fim, evolui para a síndrome urêmica.
FISIOPATOLOGIA E BIOQUÍMICA DA UREMIA
Embora as concentrações séricas de ureia e creatinina sejam utilizadas para avaliar a capacidade excretora dos rins, o acúmulo dessas duas moléculas, por si só, não explica os muitos sinais e sintomas que caracterizam a síndrome urêmica na insuficiência renal avançada. Um grande número de toxinas que se acumulam com o declínio da TFG foram implicadas na síndrome urêmica. Entre essas toxinas, estão as hidrossolúveis, as hidrofóbicas, aquelas ligadas a proteínas e os produtos metabólicos não voláteis contendo nitrogênio com e sem carga. Desse modo, fica evidente que as concentrações séricas da ureia e da creatinina, embora possam ser determinadas facilmente, devem ser entendidas como marcadores substitutos e imprecisos dessas toxinas; a monitoração dos níveis da ureia e da creatinina do paciente com disfunção renal é uma simplificaçãoexagerada do estado urêmico.
A síndrome urêmica envolve mais do que a insuficiência excretora renal. Inúmeras funções metabólicas e endócrinas desempenhadas normalmente pelos rins também são comprometidas, e isso causa anemia, desnutrição e anormalidades do metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas. Além disso, os níveis plasmáticos de muitos hormônios (como PTH, FGF-23, insulina, glucagon, hormônios esteroides, como a vitamina D e os hormônios sexuais, e prolactina) alteram-se na DRC em razão da excreção reduzida, da menor degradação ou da regulação hormonal anormal. Por fim, a DRC está associada à inflamação sistêmica aumentada. Os níveis altos de proteína C-reativa são detectados simultaneamente com outros reagentes de fase aguda, enquanto as concentrações dos chamados reagentes negativos da fase aguda (p. ex., albumina e fetuína) diminuem. Desse modo, a inflamação associada à DRC é importante para a síndrome de desnutrição-inflamação-aterosclerose/calcificação, que contribui para a aceleração da doença vascular e a comorbidade associada à doença renal avançada.
Em resumo, a fisiopatologia da síndrome urêmica pode ser dividida em três esferas de manifestações disfuncionais: (1) distúrbios secundários ao acúmulo das toxinas normalmente excretadas pelos rins; (2) anormalidades consequentes à perda das outras funções renais, como a homeostase hidreletrolítica e a regulação hormonal; e (3) inflamação sistêmica progressiva e suas consequências vasculares e nutricionais.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E LABORATORIAIS DA DRC E DA UREMIA
A uremia causa distúrbios funcionais em quase todos os sistemas do organismo. A diálise crônica pode reduzir a incidência e a gravidade de muitos desses distúrbios, de forma que as manifestações integrais da uremia desapareceram amplamente do cenário de saúde moderno. Entretanto, mesmo o tratamento dialítico ideal não é totalmente efetivo como terapia renal substitutiva, porque alguns distúrbios resultantes da disfunção renal não respondem à diálise.
DISTÚRBIOS DE LÍQUIDOS, ELETRÓLITOS E ACIDOBÁSICOS
Homeostase do sódio e da água Com a função renal normal, a excreção tubular de água e sódio filtrado corresponde à ingesta. Muitas formas de doença renal (p. ex., glomerulonefrite) rompem esse equilíbrio, de modo que a ingesta alimentar de sódio excede sua excreção urinária, resultando na retenção de sódio e consequente expansão do volume de líquido extracelular (VLEC). Isso pode contribuir para a hipertensão que, por si só, pode acelerar a lesão dos néfrons. Enquanto a ingesta de água não for maior que a capacidade de sua eliminação, a expansão do VLEC será isotônica e o paciente terá concentração plasmática de sódio normal. A hiponatremia é pouco comum em pacientes com DRC e, quando presente, costuma responder à restrição de água. O paciente com expansão do VLEC (edema periférico, às vezes com hipertensão pouco responsiva ao tratamento) deve ser orientado a fazer restrição de sal. Os diuréticos tiazídicos têm pouca utilidade nos estágios 3-5 da DRC, de modo que a administração dos diuréticos de alça (como furosemida, bumetanida ou torsemida) pode ser necessária. Na DRC, a resistência aos diuréticos de alça costuma impor o uso de doses mais altas que as administradas aos pacientes com TFG preservada. A combinação de diuréticos de alça com metolazona pode ser útil. Na DRC avançada, a resistência aos diuréticos diante de edema e hipertensão intratáveis pode ser um indício da necessidade de iniciar a diálise.
Além dos distúrbios da excreção de sal e água, alguns pacientes com DRC podem, em vez disso, apresentar reduzida conservação renal de sódio e água por deterioração da resposta adaptativa. Quando há uma causa extrarrenal para a perda de líquidos (p. ex., perdas gastrintestinais [GIs]), esses pacientes podem ser suscetíveis à depleção do VLEC em razão da incapacidade de os rins insuficientes reterem quantidades adequadas de sódio filtrado. Além disso, a depleção do VLEC, seja em razão das perdas GI ou do tratamento diurético exagerado, pode comprometer ainda mais a função renal em consequência de subperfusão, ou por um estado “pré-renal”, resultando em lesão renal aguda sobreposta à DRC de base (acute-on-chronic). Nesse contexto, suspender ou ajustar a dose de diurético, ou até mesmo uma administração cautelosa de volume com solução salina, podem trazer o VLEC de volta ao normal e restaurar a função renal ao nível basal.
Homeostase do potássio Com a DRC, o declínio da TFG não é necessariamente acompanhado de uma redução correspondente na excreção urinária de potássio, a qual é mediada de modo predominante pela aldosterona nos segmentos distais dos néfrons. Nesses pacientes, outra defesa contra a retenção de potássio é o aumento da sua excreção pelo trato GI. Apesar dessas duas respostas homeostáticas, a hiperpotassemia pode ser precipitada em determinadas situações clínicas. Estas incluem aumento da ingesta alimentar de potássio, hemólise, hemorragia, transfusão de hemácias armazenadas e acidose metabólica. Ainda, é importante salientar que diversos fármacos podem inibir a excreção renal do potássio e causar hiperpotassemia. Os fármacos mais importantes nesse sentido são os inibidores do SRA e a espironolactona, bem como outros diuréticos poupadores de potássio, inclusive amilorida, eplerenona e triantereno. Os benefícios proporcionados pelos inibidores de SRA em termos de melhora da progressão da DRC e suas complicações, em geral, favorecem seu uso cauteloso e sensato, com estreito monitoramento da concentração plasmática de potássio.
Algumas causas de DRC podem estar associadas à desorganização mais precoce e grave dos mecanismos secretores de potássio no néfron distal, desproporcional ao declínio da TFG. Essas possíveis causas incluem os distúrbios associados ao hipoaldosteronismo hiporreninêmico (p. ex., diabetes) e as doenças renais que afetam preferencialmente o néfron distal (p. ex., uropatia obstrutiva e nefropatia falciforme).
A hipopotassemia não é comum na DRC e, em geral, reflete as reduções extremas na ingesta alimentar de potássio, principalmente quando associadas ao tratamento diurético excessivo ou às perdas GI concomitantes. O uso de suplementos de potássio e de diuréticos poupadores de potássio pode ser arriscado em pacientes com função renal comprometida e precisa ser monitorado cautelosamente.
Acidose metabólica A acidose metabólica é um distúrbio comum na DRC avançada. A maioria dos pacientes ainda consegue acidificar a urina, mas produz menos amônia e, por essa razão, não é capaz de excretar a quantidade normal de prótons. Quando presente, a hiperpotassemia suprime ainda mais a produção de amônia. A combinação de hiperpotassemia com acidose metabólica hiperclorêmica é observada comumente, mesmo nos estágios iniciais de DRC (estágios 1-3), nos pacientes com nefropatia diabética ou nos indivíduos com doença predominantemente tubulointersticial ou uropatia obstrutiva.
Com a deterioração da função renal, a excreção urinária diária líquida de ácidos, em geral, se limita a 30-40 mmol, e os ânions dos ácidos orgânicos retidos podem, então, causar acidose metabólica com anion gap. Desse modo, a acidose metabólica sem anion gap, por vezes observada nos estágios iniciais da DRC, pode ser complicada pela acidose metabólica com anion gap, à medida que a doença avança. Na maioria dos pacientes, a acidose metabólica é leve, o pH raramente é < 7,32 e tal acidose geralmente pode ser corrigida por suplementos orais de bicarbonato de sódio. Estudos realizados com animais e humanos sugeriram que mesmo graus mais modestos de acidose metabólica podem estar associados a catabolismo proteico. A suplementação alcalina pode atenuar o estado catabólico e, possivelmente, retardar a progressão da DRC; por esse motivo, tal medida é recomendada quando a concentração do bicarbonato sérico cai abaixo de 20-23 mmol/L. A sobrecarga concomitante de sódio requer controle cuidadoso do volume e a necessidade de diuréticos.
DISTÚRBIOS DO METABOLISMO DE CÁLCIO E FOSFATO
As principaiscomplicações dos distúrbios do metabolismo do cálcio e fosfato associados à DRC ocorrem no esqueleto e no leito vascular, ocasionalmente com envolvimento grave de tecidos moles. É provável que os distúrbios de turnover ósseo e as calcificações dos vasos sanguíneos e dos tecidos moles estejam inter-relacionados.
Manifestações ósseas da DRC Os principais distúrbios da doença óssea podem ser classificados em dois tipos: distúrbios associados a um alto turnover ósseo, com níveis elevados de PTH (como a osteíte fibrosa cística, a lesão clássica do hiperparatireoidismo secundário), osteomalácia decorrente da ação diminuída das formas ativas de vitamina D; e anormalidades atribuídas a um turnover ósseo reduzido, com níveis normais ou baixos de PTH (doença óssea adinâmica) ou, mais frequentemente, combinações dos anteriores.
A fisiopatologia do hiperparatireoidismo secundário e da doença óssea consequente ao turnover elevado está relacionada com o metabolismo mineral anormal em razão dos seguintes fatores: (1) a TFG declinante diminui a excreção de fosfato e, desse modo, causa retenção deste elemento; (2) o fosfato retido estimula o aumento da síntese tanto de FGF-23 por osteócitos quanto de PTH e estimula o crescimento das paratireoides; e (3) os níveis baixos de cálcio ionizado, resultantes da supressão da síntese de calcitriol pelo FGF-23 e pelos rins insuficientes, assim como a retenção de fosfato, também estimulam a produção de PTH. Os níveis baixos de calcitriol contribuem para o hiperparatireoidismo, porque causam hipocalcemia e também por um efeito direto na transcrição dos genes do PTH. Essas alterações começam quando a TFG cai para menos de 60 mL/min.
O FGF-23 faz parte de uma família de fosfatoninas que promovem a excreção renal do fosfato. Estudos recentes demonstraram que os níveis desse hormônio, que é secretado pelos osteócitos, aumentam ainda mais nos estágios iniciais da DRC, mesmo antes do aparecimento laboratorial da hiperfosfatemia. O FGF-23 pode manter os níveis séricos normais do fosfato ao menos por três mecanismos: (1) aumento da excreção renal de fosfato; (2) estimulação do PTH, que também aumenta a excreção renal de fosfato; e (3) supressão da síntese de 1,25(OH)2D3, que diminui a absorção do fósforo no trato GI. Curiosamente, os níveis altos do FGF-23 também são um dos fatores de risco independentes para hipertrofia do ventrículo esquerdo e mortalidade em pacientes com DRC, em diálise e transplantados renais. Além disso, os níveis altos desse hormônio podem indicar a necessidade de intervenção terapêutica (p. ex., restrição de fosfato) mesmo quando os níveis séricos de fosfato encontram-se na faixa normal.
O hiperparatireoidismo estimula o turnover ósseo e causa osteíte fibrosa cística. A histologia óssea mostra osteoide anormal, fibrose dos ossos e da medula óssea e, nos estágios avançados, formação de cistos ósseos, algumas vezes com elementos hemorrágicos, razão pela qual adquirem uma coloração castanha, daí o termo tumor marrom. As manifestações clínicas do hiperparatireoidismo grave consistem em dor e fragilidade ósseas, tumores marrons, síndromes compressivas e resistência à eritropoietina (EPO), em parte relacionada com a fibrose da medula óssea. Além disso, o PTH é considerado uma toxina urêmica intrínseca, e níveis altos estão associados à fraqueza muscular, fibrose do miocárdio e sintomas constitucionais inespecíficos.
A prevalência da doença óssea adinâmica está aumentando, principalmente entre diabéticos e idosos. Essa doença caracteriza-se por volume e mineralização ósseos reduzidos e pode ser causada pela supressão excessiva da síntese do PTH, inflamação crônica ou ambas. A supressão do PTH pode ser causada pela utilização de preparações de vitamina D ou exposição excessiva ao cálcio na forma de quelantes de fosfato contendo cálcio ou soluções dialíticas ricas em cálcio. As complicações da doença óssea adinâmica incluem incidência aumentada de fraturas e dor óssea e uma associação com aumento de calcificações vasculares e cardíacas. Algumas vezes, o cálcio precipitará nos tecidos moles formando concreções grandes chamadas de “calcinose tumoral” (Fig. 305-4). Pacientes com osteopatia adinâmica frequentemente experimentam os sintomas mais graves de dor musculoesquelética, devido à incapacidade de reparação das microfraturas que ocorre propriamente como parte da homeostase esquelética sadia com a atividade física regular. A osteomalácia é um processo distinto, consequente à diminuída produção e ação da 1,25(OH)2D3, levando ao osteoide não mineralizado.
Cálcio, fósforo e sistema cardiovascular Evidências epidemiológicas recentes demonstraram uma forte correlação entre hiperfosfatemia e aumento da taxa de mortalidade cardiovascular entre os pacientes com DRC no estágio 5 e mesmo em estágios anteriores. A hiperfosfatemia e a hipercalcemia estão associadas ao aumento das calcificações vasculares, mas não está claro se a mortalidade excessiva é mediada por esse mecanismo. Estudos com tomografia computadorizada (TC) convencional e TC por feixe de elétrons mostram que os pacientes com DRC têm calcificações da camada média das artérias coronárias e também nas valvas cardíacas que parecem muito mais graves do que as observadas nos indivíduos sem doença renal. A magnitude da calcificação é proporcional à idade e à hiperfosfatemia, e também está associada a níveis baixos de PTH e ao turnover ósseo reduzido. Em pacientes com DRC, é possível que o cálcio ingerido possa não ser incorporado aos ossos com baixo turnover e, por essa razão, seja depositado em sítios extraósseos como o leito vascular e os tecidos moles. Nesse sentido, é interessante observar que também existe uma associação entre osteoporose e calcificações vasculares na população em geral. Por fim, a hiperfosfatemia pode provocar uma mudança na expressão genética nas células vasculares para um perfil semelhante ao dos osteoblastos, resultando em calcificações vasculares e até ossificação.
Outras complicações do metabolismo mineral anormal A calcifilaxia é uma condição devastadora observada quase exclusivamente em pacientes com DRC avançada. Essa condição é prenunciada por livedo reticular e evolui para placas de necrose isquêmica, sobretudo nas pernas, coxas, abdome e mamas (Fig. 305-5). A patologia mostra indícios de obstrução vascular associada a uma extensa calcificação vascular e de tecidos moles. Aparentemente, a incidência desse distúrbio está aumentando. A princípio, a calcifilaxia foi atribuída a graves anormalidades no controle do cálcio e do fósforo em pacientes dialisados, em geral associadas ao hiperparatireoidismo avançado. Entretanto, mais recentemente, a calcifilaxia tem sido observada com frequência crescente na ausência de hiperparatireoidismo grave. Outras etiologias foram sugeridas, como o uso aumentado de cálcio oral como quelante de fosfato. A varfarina é comumente utilizada pelos pacientes em hemodiálise, para os quais a maioria dos anticoagulantes orais diretos são contraindicados, e nos quais um dos efeitos do tratamento com varfarina é reduzir a regeneração vitamina K-dependente da proteína de matriz GLA. Essa última proteína é importante para a prevenção da calcificação vascular. Assim, o tratamento com varfarina é considerado fator de risco para calcifilaxia e, se um paciente desenvolve tal síndrome, essa medicação deve ser suspensa e substituída por outro anticoagulante.
ANORMALIDADES CARDIOVASCULARES
A doença cardiovascular é a principal causa de morbidade e mortalidade entre os pacientes com DRC em qualquer estágio. O risco aumentado de doença cardiovascular entre os indivíduos com DRC, quando comparados com a população geral pareada por idade e sexo, varia de 10 a 200 vezes, dependendo do estágio da DRC. Por essa razão, a maioria desses pacientes falece durante algum evento cardiovascular (Fig. 305-6) antes de chegar ao estágio 5 da DRC. Cerca de 30-45% dos pacientes que chegam ao estágio 5 da DRC já têm complicações cardiovasculares avançadas. Assim, o foco dos cuidados aos pacientescom DRC em estágios mais iniciais deve ser a prevenção das complicações cardiovasculares.
Doença vascular isquêmica A prevalência mais alta das doenças vasculares entre os pacientes com DRC deve-se aos fatores de risco tradicionais (“clássicos”) e não tradicionais (associados à DRC). Entre os fatores de risco tradicionais estão hipertensão, hipervolemia, dislipidemia, hiperatividade simpática e hiper-homocisteinemia. Os fatores de risco associados à DRC incluem anemia, hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo, aumento de FGF-23, apneia do sono e inflamação generalizada. O estado inflamatório parece acelerar a doença vascular obstrutiva, e os níveis baixos de fetuína podem predispor às calcificações vasculares mais rapidamente, principalmente na vigência de hiperfosfatemia. Outras anormalidades detectadas nos pacientes com DRC podem agravar a isquemia miocárdica, como hipertrofia ventricular esquerda e doença microvascular. Além disso, a hemodiálise com episódios de hipotensão e hipovolemia pode agravar a isquemia coronariana e “atordoar” repetidamente o miocárdio. Entretanto, curiosamente, o aumento mais expressivo da taxa de mortalidade cardiovascular dos pacientes em diálise não necessariamente tem relação direta com infartos agudos do miocárdio confirmados, mas sim com insuficiência cardíaca congestiva e morte súbita.
Os níveis da troponina cardíaca frequentemente estão aumentados nos pacientes com DRC, mesmo sem qualquer indício de isquemia aguda. Este aumento dificulta o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio nessa população. Medidas seriadas podem ser necessárias, visto que a tendência dos níveis de troponina ao longo de algumas horas após a apresentação clínica pode ser mais informativa do que uma dosagem isolada. Curiosamente, os níveis consistentemente altos são um dos fatores prognósticos independentes para a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos nessa população.
Insuficiência cardíaca A função cardíaca anormal resultante da isquemia miocárdica, da hipertrofia ventricular esquerda, da disfunção diastólica e da miocardiopatia franca, somada à retenção de sal e água, frequentemente causa insuficiência cardíaca ou edema pulmonar. A insuficiência cardíaca pode ser devida à disfunção sistólica, diastólica ou ambas. Um tipo de edema pulmonar de “baixa pressão” também pode ocorrer na DRC avançada e evidencia-se como dispneia e uma distribuição do edema alveolar em padrão de “asa de morcego” na radiografia de tórax. Essa anormalidade pode ocorrer mesmo na ausência de sobrecarga de VLEC e está associada à pressão de oclusão capilar pulmonar normal ou ligeiramente elevada. Esse processo foi atribuído ao aumento da permeabilidade das membranas alveolocapilares em razão do estado urêmico e melhora com a diálise. Outros fatores de risco associados à DRC, como anemia e apneia do sono, podem contribuir para o risco de insuficiência cardíaca.
Hipertensão e hipertrofia ventricular esquerda A hipertensão é uma das complicações mais comuns da DRC. Em geral, a hipertensão começa nos estágios iniciais da DRC e está associada a desfechos adversos, inclusive ao desenvolvimento de hipertrofia ventricular e à deterioração mais rápida da função renal. A hipertrofia do ventrículo esquerdo e a miocardiopatia dilatada estão entre os fatores de risco mais importantes para morbidade e mortalidade cardiovasculares entre os pacientes com DRC e, aparentemente, estão relacionadas sobretudo (embora não apenas) com hipertensão prolongada e sobrecarga de VLEC. Além disso, a anemia e a criação de uma fístula arteriovenosa para hemodiálise podem aumentar o débito cardíaco e desencadear insuficiência cardíaca.
A ausência de hipertensão pode significar uma função ventricular esquerda ruim. Na verdade, nos estudos epidemiológicos com pacientes em diálise, a pressão arterial baixa implica em prognóstico mais desfavorável que a pressão arterial elevada. Esse mecanismo explica em parte a “causalidade reversa” observada nos pacientes dialisados, nos quais a presença dos fatores de risco tradicionais (p. ex., hipertensão, hiperlipidemia e obesidade) parece conferir prognósticos mais favoráveis. É importante salientar que essas observações originaram-se de estudos transversais com pacientes nos estágios tardios da DRC e não devem ser interpretadas como desestímulo ao controle apropriado desses fatores de risco nessa população, principalmente quando a DRC encontra-se em seus estágios iniciais. Ao contrário do que se observa na população geral, é possível que nos estágios tardios da DRC a pressão arterial baixa, o índice de massa corporal reduzido e a hipolipidemia indiquem a existência de um estado avançado de desnutrição-inflamação, que está associado a um prognóstico desfavorável.
A utilização dos fármacos que estimulam a eritropoiese pode aumentar a pressão arterial e gerar a necessidade de agentes anti-hipertensivos. A sobrecarga crônica de VLEC também contribui para a hipertensão, e a redução da pressão arterial geralmente pode ser observada após restrição da ingesta alimentar de sódio, uso de diuréticos e remoção de líquidos pela diálise. No entanto, em razão da ativação do SRA e de outros distúrbios no equilíbrio de vasoconstritores e vasodilatadores, alguns pacientes continuam hipertensos apesar do controle rigoroso do VLEC.
Doenças pericárdicas A dor torácica com intensificação respiratória e acompanhada de atrito pericárdico é diagnóstica de pericardite. As anormalidades eletrocardiográficas clássicas incluem depressão do intervalo PR e elevação difusa do segmento ST. A pericardite pode estar acompanhada de derrame pericárdico, que pode ser detectado à ecocardiografia e raramente evolui para tamponamento. Contudo, o derrame pericárdico pode ser assintomático e a pericardite pode ser vista sem derrame significativo. A pericardite está associada à uremia avançada e, com a diálise iniciada no momento adequado, essa complicação já não é tão comum quanto no passado. Hoje, a pericardite é detectada mais nos pacientes mal dialisados que não seguem o tratamento prescrito, do que nos indivíduos que iniciam a diálise.
ANORMALIDADES HEMATOLÓGICAS
Anemia A anemia normocítica e normocrômica começa a partir do estágio 3 da DRC e está presente em quase todos os pacientes do estágio 4. A causa primária é a produção insuficiente de EPO pelos rins afetados. 
Causas de anemia na DRC:
· Deficiencia relativa de eritropoietina
· Sobrevida reduzida das hemácias
· Diatese hemorrágica
· Deficiencia de ferro decorrente de máabsorção da dieta e de perda de sangue GI
· Hiperparatireoidismo/fibrose da medula óssea
· Inflamação crônica
· Deficiencia de folato ou vitamina B12
· Hemoglobinopatia
· Comorbidades: hipotireoidismo/hipertireoidismo, gravidez, doença associada ao HIV, doença autoimune, agentes imunossupressores.
A anemia da DRC está associada a algumas consequências fisiopatológicas adversas, inclusive transporte e consumo de oxigênio reduzidos nos tecidos, aumento do débito cardíaco e dilatação e hipertrofia ventriculares. As manifestações clínicas incluem fadiga e diminuição da tolerância aos esforços, angina, insuficiência cardíaca, distúrbios da cognição e acuidade mental, bem como diminuição das defesas contra infecção. Além disso, a anemia pode desempenhar um importante papel na restrição do crescimento das crianças com DRC. Embora muitos estudos com pacientes portadores de DRC tenham mostrado que a anemia e a resistência aos agentes estimulantes da eritropoiese (AEE) estão associadas a um prognóstico mais desfavorável, ainda não é possível definir as contribuições da inflamação como causa de anemia e resistência aos AEE.
Hemostasia anormal Os pacientes nos estágios mais avançados da DRC podem ter prolongamentos do tempo de sangramento, atividade reduzida do fator III plaquetário, agregação e adesividade plaquetárias anormais, bem como consumo de protrombina comprometido. As manifestações clínicas incluem tendência aumentada aos sangramentos e às equimoses, sangramento prolongado das incisões cirúrgicas, menorragia e hemorragiadigestiva. Curiosamente, os pacientes com DRC também são mais suscetíveis ao tromboembolismo, sobretudo se tiverem doença renal com proteinúria na faixa nefrótica. Essa última condição causa hipoalbuminemia e perda renal dos fatores anticoagulantes, o que pode gerar um estado de trombofilia.
ANORMALIDADES NEUROMUSCULARES
Entre as complicações bem conhecidas da DRC, estão as doenças do sistema nervoso central (SNC), as neuropatias periférica e autonômica, assim como as anormalidades da estrutura e função dos músculos. As manifestações clínicas sutis da doença neuromuscular urêmica geralmente se tornam evidentes no estágio 3 da DRC. As primeiras manifestações das complicações relativas ao SNC incluem distúrbios sutis da memória e da concentração, além de anormalidades do sono. A irritabilidade neuromuscular evidenciada por soluços, cãibras ou abalos musculares torna-se mais evidente nos estágios mais avançados. Na insuficiência renal avançada sem tratamento, os pacientes podem apresentar asterixe, mioclonia, convulsões e coma.
Em geral, a neuropatia periférica torna-se clinicamente evidente depois que o paciente chega ao estágio 4 da DRC, embora anormalidades eletrofisiológicas e histológicas apareçam nas fases mais precoces. Inicialmente, os nervos sensitivos são mais acometidos do que os motores, os membros inferiores mais do que os superiores e os segmentos distais dos membros mais do que os proximais. A “síndrome das pernas inquietas” caracteriza-se por sensações mal definidas de desconforto ocasionalmente incapacitante nas pernas e nos pés, o qual é aliviado pelos movimentos frequentes das pernas. Indícios de neuropatia periférica sem outra causa (p. ex., diabetes melito) são indicações para iniciar a terapia renal substitutiva. Algumas das complicações descritas antes regridem com a diálise, embora as anormalidades inespecíficas sutis possam persistir.
ANORMALIDADES GASTRINTESTINAIS E NUTRICIONAIS
O hálito urêmico (odor de urina no ar exalado) é causado pela decomposição da ureia em amônia na saliva e geralmente está associado a um paladar metálico desagradável (disgeusia). Gastrite, doença péptica e ulceração em mucosas em qualquer nível do trato GI ocorrem nos pacientes urêmicos e podem causar dor abdominal, náuseas e vômitos e hemorragia GI. Esses pacientes também são suscetíveis à constipação, que pode ser agravada pela administração dos suplementos de cálcio e ferro. A retenção de toxinas urêmicas também causa anorexia, náuseas e vômitos.
A restrição proteica pode ajudar a atenuar as náuseas e os vômitos, mas também pode colocar o paciente sob risco de desnutrição e, se for possível, deve ser implementada em colaboração com um nutricionista habilitado e especializado em pacientes com DRC. A perda de peso e a desnutrição proteicocalórica secundária à baixa ingesta de proteínas e calorias é comum na DRC avançada e costuma indicar a necessidade de iniciar a terapia renal substitutiva. A acidose metabólica e a ativação de citocinas inflamatórias podem promover o catabolismo proteico. Entre os índices que são úteis na avaliação nutricional, estão a história da dieta, incluindo a alimentação diária e avaliação global subjetiva; o peso corporal sem edema; e a determinação do nitrogênio proteico urinário. Hoje, a absorciometria de raios X de dupla energia é amplamente utilizada para estimar a massa corporal magra em contraposição ao peso do conteúdo de líquidos. As diretrizes nutricionais para pacientes com DRC estão resumidas na seção “Tratamento”.
DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS-METABÓLICOS
Na DRC, o metabolismo da glicose está comprometido. No entanto, a glicose sanguínea em jejum costuma estar normal ou ligeiramente elevada, e a intolerância leve à glicose não requer tratamento específico. Como os rins contribuem para a remoção da insulina da circulação, os níveis plasmáticos deste hormônio ficam ligeira ou moderadamente elevados na maioria dos pacientes urêmicos, tanto em jejum quanto no estado pós-prandial. Em vista dessa redução da degradação renal da insulina, os pacientes tratados com esse hormônio podem necessitar de reduções progressivas da dose, à medida que sua função renal deteriora. Muitos agentes hipoglicemiantes, incluindo as gliptinas, exigem redução de dose na insuficiência renal, enquanto outros (p. ex., metformina, sulfonilureias) estão contraindicados quando a TFG está abaixo de 50% do normal. Uma recente exceção é a classe dos fármacos inibidores do cotransportador de sódio-glicose no túbulo proximal, resultando em queda da glicose acompanhada de reduções marcantes no declínio da função renal e nos eventos cardiovasculares. A estabilização da TFG alcançada por muitos pacientes com essa intervenção terapêutica representa um importante efeito benéfico adicional desses fármacos. Seu efeito estabilizador prolongado sobre a TFG e a excreção urinária de albumina parece resultar da correção da hiperfiltração, inicialmente, no diabetes melito tipo 2, via reativação da alça de feedback tubuloglomerular. Isso representa uma feliz convergência da fisiopatologia da hiperfiltração glomerular no diabetes, com a descoberta farmacológica.
Nas mulheres com DRC, os níveis de estrogênio são baixos e é comum observar anormalidades menstruais, infertilidade e incapacidade de levar as gestações ao termo. Quando a TFG cai a cerca de 40 mL/min, a gestação está associada a índices elevados de abortamento espontâneo, com apenas cerca de 20% das gestantes dando à luz bebês vivos; além disso, a gravidez pode acelerar a progressão da própria doença renal. As mulheres com DRC que pretendem engravidar devem primeiramente consultar um nefrologista e um obstetra especializado em gestação de alto risco. Os homens com DRC têm concentrações plasmáticas baixas de testosterona e podem ter disfunção sexual e oligospermia. A maturação sexual pode ser retardada ou prejudicada nos adolescentes com DRC, mesmo que estejam sendo tratados com diálise. Muitas dessas anormalidades melhoram ou desaparecem com diálise intensiva ou transplante renal bem-sucedido.
ANORMALIDADES DERMATOLÓGICAS
As anormalidades cutâneas são prevalentes com a DRC progressiva. O prurido é muito comum e uma das queixas mais incômodas associadas à uremia. Na DRC avançada, mesmo em diálise, os pacientes podem se tornar mais pigmentados e isso parece refletir a deposição de metabólitos pigmentados retidos (ou urocromos). Embora algumas dessas anormalidades cutâneas melhorem com a diálise, o prurido geralmente é persistente. As primeiras intervenções terapêuticas são excluir a hipótese de outros distúrbios cutâneos não relacionados, como escabiose, e tratar a hiperfosfatemia, que pode causar prurido. Os agentes umectantes locais, glicocorticoides tópicos leves, anti-histamínicos orais e radiação ultravioleta mostraram-se benéficos nesses casos.
Nos pacientes com DRC, um distúrbio cutâneo singular é a dermopatia fibrosante nefrogênica, que consiste em enduração subcutânea progressiva, sobretudo nos braços e nas pernas. Essa condição ocorre muito raramente nos pacientes com DRC expostos ao gadolínio, contraste usado na ressonância magnética. As recomendações atuais são de que os pacientes com DRC do estágio 3 (TFG entre 30 e 59 mL/min) devem minimizar a exposição ao gadolínio, enquanto os pacientes com doença nos estágios 4 a 5 (TFG < 30 mL/min) devem evitar o uso do gadolínio, a menos que haja alguma indicação clínica importante. Contudo, nenhum paciente deve deixar de fazer um exame de imagem considerado fundamental ao manejo e, nesses casos, a remoção rápida do gadolínio por hemodiálise (mesmo nos pacientes que ainda não fazem terapia renal substitutiva) logo após o exame pode atenuar essa complicação devastadora em alguns casos.
DIAGNÓSTICO
ABORDAGEM INICIAL
Anamnese e exame físico Os sinais e sintomas francos de doença renal são frequentemente sutis ou estão ausentes, até que o paciente atinja estados mais avançados da DRC. Por essa razão, o diagnóstico da doença renal costuma surpreender os pacientes e pode gerar ceticismo e negação. Os elementos específicos