Aula 1 - Resposta Endocrina e Metabolica do Trauma Hernias Abdominais

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Resposta Endocrina e Metabolica ao Trauma / Hernias 
da Parede Abdominal 
R e s p o s t a E n d o c r i n a e 
Metabolica Ao Trauma: 
Introducao: 
O organismo frente ao trauma de qualquer origem se mobiliza totalmente 
para a produção de glicose, no intuito de ofertá-la para tecidos que a 
utilizem preferencialmente como energia. A ferida operatória ou traumática, 
as hemácias, os leucócitos recrutados para os sítios de lesão tecidual, o 
sistema nervoso central e a medula adrenal, são tecidos e células que 
utilizam a glicose como fonte energética primordial. 
Se o processo que levou à lesão tecidual é de pequena intensidade, a 
resposta endócrina e imunológica tende a ser temporária, e a restauração da 
homeostase metabólica e imune prontamente ocorre. Todavia, uma lesão 
grave, como observada em pacientes politraumatizados e em grandes 
queimados, pode desencadear uma resposta de tamanha intensidade que 
provoca deterioração dos processos reguladores do hospedeiro, além de 
impedir a recuperação das funções celulares e de órgãos. Na ausência de 
intervenção terapêutica adequada, essas alterações podem levar à falência 
orgânica múltipla e ao óbito. 
Embora a resposta biológica ao trauma tenha como princípio básico 
preservar o organismo, agressões intensas e graves desencadeiam uma 
resposta "maléfica", que pode levar o hospedeiro ao óbito. 
Composicao Corporal: 
O trauma, determinado tanto por uma cirurgia quanto por uma lesão grave 
(politrauma, queimaduras), e o jejum prolongado desencadeiam 
modificações no ambiente hormonal e levam também à produção de 
mediadores humorais. Essas alterações têm como um de seus objetivos a 
mobilização de substratos, a partir da "quebra" de proteínas e gorduras, para 
utilização como fonte de energia por diversas células. 
O tecido adiposo nos fornece uma reserva energética a partir da lipólise, que 
fornece ácidos graxos livres - principal fonte de energia utilizada pelo 
organismo durante o trauma - e o glicerol - utilizado no fígado como 
substrato para gliconeogênese. Além disso, as proteínas também podem 
gerar energia quando requeridas, mesmo que em menor quantidade, por 
meio da proteólise, gerando aminoácidos (AA) que servirão como substratos 
para gliconeogênese. 
Resposta Metabolica e Endocrina: 
Fase Adrenergica-Corticoide (Catabolica): 
Após o trauma, o corpo busca, através da ativação de vias catabólicas, 
disponibilizar todo o suprimento energético possível para manter a 
população de células inflamatórias e garantir o reparo tecidual necessário. A 
glicose é a primeira, e mais eficiente, linha energética e será a principal 
fonte energética pelas primeiras 12 a 24 horas, entretanto seus estoques são 
limitados e outras fontes energéticas são necessárias. 
Após o uso de todo glicogênio como substrato energético, as vias de 
gliconeogênese são ativadas. A quebra do tecido adiposo (lipólise) é uma 
alternativa. Apesar de não ser prioridade energética, a proteólise acontece 
em situações de estresse ou ausência de outras fontes energéticas. Além das 
calorias, a quebra de proteínas fornece aminoácidos fundamentais à 
gliconeogênese. 
Concomitante a isso, ocorre a liberação de hormônios para os processos 
descritos acima sucedam da melhor forma, dentre eles estão: 
De forma geral, na fase catabólica, encontramos um paciente que apresenta: 
• Febre; 
• Taquicardia; 
• Oligúria; 
• Hiperglicemia; 
• Redução da massa magra; 
• Amenorreia. 
Assim, podemos dizer que a fase catabólica tem início no momento do 
trauma e dura até o 3º ou 5º dia (variável, a depender da extensão do 
trauma). É o momento de intenso catabolismo. Todo o metabolismo está 
ativado para aumentar o aporte de nutrientes e tentar restabelecer a 
homeostase. 
Hormonio Funcao
Cortisol e ACTH Efeito catabólico, ou seja, estimula 
a produção de nova glicose e libera 
nutrientes para cicatrização. 
Portanto, estimula a proteólise 
muscular e a lipólise. Se persistir 
por muito tempo, acaba tendo 
resposta maléfica
Catecolaminas Liberadas através de alterações de 
volemia (fazendo vasoconstrição) e 
s ã o l i b e r a d a s n a g l â n d u l a 
suprarrenal. Assim, apresentam 
função de preservar volume 
intravascular, além do efeito 
catabólico, que só é adequado na 
presença de glicocorticoides.
ADH (Hormônio Antidiurético) Librado baseado o balanço hídrico 
do pac ien te , es t imulando a 
reabsorção de água para manter a 
volemia (oligúria funcional). Além 
disso, faz vasoconstrição esplênica 
(direcionando o fluxo sanguíneo 
para órgãos principais) e apresenta 
efeito catabólico.
Aldosterona Participa do balanço hídrico e de 
potássio. Também preserva o 
volume intravascular por meio da 
reabsorção de Na e H2O, mas em 
compensação estimula a excreção 
de K e H+, se exacerbado pode ser 
maléfico.
Glucagon Estimula a gliconeogênese hepática
Hormonio
Insulina S u p r i m i d a p e l o g l u c a g o n , 
epinefrina e cortisol
GH (Hormônio do Crescimento) Principal função é realizar lipólise
FuncaoHormonio
OBS: o balanço nitrogenado negativo, presente 
nessa fase, indica intensa proteólise devido ao 
estímulo hormonal catabólico para disponibilizar 
aminoácidos, que participam do reparo tecidual e da 
produção de glicose, sendo excretados as bases 
nitrogenadas através da ureia. Portanto, é a perda 
de base nitrogenada na urina, o paciente está 
perdendo massa magra, se exacerbado pode ser 
maléfico
Fase Anabolica Precoce: 
Também chamada de fase de "retirada do glicocorticoide", a fase anabólica 
precoce tem como característica um declínio na excreção de nitrogênio, com 
balanço nitrogenado tendendo ao equilíbrio (balanço nitrogenado positivo). 
Observamos restauração do balanço de potássio, uma vez que este era 
inicialmente positivo (destruição tecidual), e depois tendia à negatividade no 
decorrer de horas a dias (efeito da aldosterona). 
A ação anabólica do IGF-1 começa a se fazer presente. A diminuição dos 
teores de ADH promove diurese de água retida. O paciente manifesta desejo 
de se alimentar, fenômeno que reflete uma redução dos níveis de TNF-α. 
Após um período variável, os pacientes entram em um balanço nitrogenado 
positivo, representado por síntese proteica e ganho de massa corporal magra 
(até 100 g/dia) e peso. 
Fase Anabolica Tardia: 
Ganho ponderal à custa, principalmente, de tecido adiposo (anabolismo 
lipídico), balanço nitrogenado normal e normalização das funções vitais. 
Pode durar meses a anos. 
Hernias da Parede Abdominal: 
Definicao: 
Hérnia é derivada da palavra latina para ruptura. Uma hérnia é definida 
como uma protusão anormal de um órgão ou tecido por defeito em suas 
paredes circundantes. As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em 
locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado. 
Esses locais incluem mais comumente as áreas inguinal, femoral e 
umbilical. O denominado colo ou orifício de uma hérnia é localizado na 
camada musculoaponeurótica mais interna, enquanto o saco herniário é 
revestido por peritônio e faz protusão no colo. 
A hérnia é redutível quando seus conteúdos podem ser reposicionados por 
entre a musculatura circundante, e é irredutível ou encarcerada quando não 
pode ser reduzida. Uma hérnia estrangulada tem suprimento sanguíneo 
comprometido para seus conteúdos, o que é uma complicação grave e 
potencialmente fatal. Nesses casos, se o paciente chega com < 6h de dor a 
hérnia deve ser reduzida, pois, provavelmente não tem isquemia. Entretanto, 
se o paciente chega com > 6h de dor deve-se operar, já que a chance de ter 
isquemia é maior. 
Uma hérnia externa faz protrusão através de todas as camadas da parede 
abdominal, enquanto uma hérnia interna é a protrusão do intestino através 
de um defeito na cavidade peritoneal. 
Hernias Inguinais: 
As hérnias inguinais são as mais frequentes na prática clínica. As hérnias 
inguinais, por sua vez, podem ser divididas quanto ao seu mecanismo de 
formação em indiretas, as mais comuns, e as diretas. Esta condição é mais 
frequente em homens, ocorrendomais do lado direito, fenômeno explicado 
pela atrofia mais tardia do conduto peritoneovaginal deste lado (ver 
adiante). As hérnias inguinais, assim como a hérnia femoral e a hérnia 
umbilical, têm sua prevalência aumentada com a idade. 
As hérnias indiretas são secundárias a alterações congênitas decorrentes do 
não fechamento do conduto peritoneovaginal (processus vaginalis), uma 
espécie de túnel criado pela descida do testículo (que vai empurrando o 
peritônio à sua frente) da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal. 
Normalmente esse conduto é obliterado totalmente, recebendo o nome de 
ligamento de Cloquet. O equivalente no sexo feminino ao conduto 
peritoneovaginal é o divertículo de Nuck, uma espécie de túnel criado 
também pela "descida" do ovário durante a embriogênese. 
Quando não há a obliteração do conduto após o nascimento, ou o 
fechamento é parcial, permanece uma comunicação entre a cavidade 
abdominal e o canal inguinal, permitindo não só o aparecimento de hérnia 
inguinal indireta, mas também de outras condições como hidrocele do 
cordão e hidrocele comunicante. 
As hérnias diretas não são resultado de alterações congênitas, e sim 
adquiridas. Têm na sua gênese um enfraquecimento da musculatura da 
parede posterior do canal inguinal. A hérnia direta ocorre no triângulo de 
Hesselbach, segmento mais frágil da fascia transversalis, principalmente por 
ser região menos protegida pelo revestimento musculoaponeurótico. 
Na avaliação dos pacientes com hérnia inguinal, a história e o exame clínico 
ainda se impõe como os principais instrumento para o diagnóstico desta 
condição, sendo incomum à utilização de exames complementares. Em 
casos de dúvida diagnóstica ou em situações que necessitem de um 
diagnóstico diferencial, o primeiro exame de imagem a ser solicitado deve 
ser a ultrassonografia; caso persista a incerteza, a ressonância nuclear 
magnética é superior à tomografia computadorizada... 
As queixas mais frequentes de pacientes com hérnia são sensação de peso 
ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços. A dor pode 
estar acompanhada da presença de abaulamento na região inguinal. O 
abaulamento pode retornar espontaneamente para a cavidade abdominal ou 
não, o que geralmente é acompanhado de dor intensa. Assim podemos 
definir algumas situações clínicas que têm implicação direta na terapêutica a 
se adotar: 
1. Hérnia redutível: é aquela que é reduzida, ou seja, o saco herniário 
retorna à cavidade abdominal, espontaneamente ou através de manobra 
manual (manobra de Taxe); 
2. Hérnia encarcerada: é aquela em que não é possível a redução manual 
do saco herniário e, por isso, dita irredutível; 
3. Hérnia estrangulada: ocorre quando o encarceramento leva ao 
comprometimento vascular, com o paciente apresentando dor intensa, 
acompanhada de sinais flogísticos na região inguinal. 
O encarceramento e o estrangulamento podem levar à obstrução intestinal 
quando uma víscera de delgado faz parte do conteúdo do saco herniário. 
O exame físico deve ser realizado inicialmente com o paciente em pé. 
Durante o exame, devemos observar a presença de abaulamento na região 
inguinal em repouso e durante a manobra de Valsalva, que pode acentuar 
uma tumoração preexistente. Nos casos de hérnias indiretas volumosas, o 
saco herniário pode insinuar-se para dentro da bolsa escrotal, o que define as 
hérnias inguinoescrotais. 
A seguir, realizamos manobras na tentativa de determinar pelo exame físico 
se a hérnia é direta ou indireta. O examinador introduz o dedo no anel 
inguinal externo que é palpado através da bolsa escrotal; introduzimos o 
dedo indicador na porção mais inferior da bolsa escrotal e invaginamos o 
saco herniário para o interior do canal inguinal, até encontrarmos o orifício 
inguinal externo. Solicitamos então que o paciente realize manobra de 
Valsalva. Caso seja palpada protusão que vem de encontro ao nosso dedo, 
estamos frente a uma hérnia indireta. Caso a protusão seja sentida na polpa 
digital, a partir do assoalho do canal inguinal, a suspeita é de hérnia direta. 
A palpação com oclusão do anel inguinal interno, na sua topografia cutânea, 
combinada com manobras de aumento da pressão abdominal, também 
diferenciam a hérnia inguinal direta da indireta – a manobra de Landivar. O 
aparecimento da hérnia com a manobra caracteriza a hérnia direta, enquanto 
o não aparecimento caracteriza a hérnia indireta. 
Hernias Femorais: 
Uma hérnia femoral ocorre pelo canal femoral, que é limitado 
superiormente pelo trato iliopúbico, infeiormente pelo ligamento de Cooper, 
lateralmente pela veia femoral e medialmente pela junção do trato iliopúbico 
e do ligamento de Cooper (ligamento lacunal). Uma hérnia femoral produz 
uma tumoração ou protuberância abaixo do ligamento inguinal. Às vezes, 
algumas hérnias femorais se apresentarão sobre o canal inguinal. Nessa 
situação, o saco herniário femoral ainda existe inferiormente ao ligamento 
inguinal através do canal femoral, mas ascende em uma direção cefálica. 
Uma hérnia femoral pode ser tratada usando-se o reparo do ligamento de 
Cooper, uma abordagem pré-peritoneal, ou uma abordagem laparoscópica. 
Os elementos essenciais do reparo da hérnia femoral incluem dissecção e a 
redução do saco herniário e obliteração do defeito no canal femoral, ou por 
aproximação do trato iliopúbico ao ligamento de Cooper ou por colocação 
de uma prótese de tela para obliterar o defeito. 
Hernias Umbilicais: 
A hérnia umbilical pode ser definida como a persistência do anel umbilical 
sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento. 
Caracteriza-se por uma protrusão anormal do peritônio contendo tecido 
gorduroso pré-peritoneal (comum) e omento. Raramente encontramos alças 
intestinais no conteúdo do saco herniário. 
Na infância, é um defeito congênito verdadeiro, sendo muito mais comum 
em crianças afrodescendentes. Nesses casos, existe uma tendência ao 
fechamento espontâneo por volta dos quatro a seis anos de idade em cerca 
de 80% dos pacientes. As complicações são infrequentes. Muitos cirurgiões 
aguardam o fechamento espontâneo do anel herniário até os quatro a cinco 
anos; caso o anel não feche após essa idade, geralmente a cirurgia é 
realizada. A exceção a essa regra inclui grandes defeitos (> 1,5 cm) – já que 
dificilmente fecham de forma espontânea – e presença de derivação 
ventriculoperitoneal. Em crianças que apresentam concomitância de hérnia 
inguinal e umbilical (15% dos casos), estas devem ser corrigidas em um 
mesmo procedimento cirúrgico, sob anestesia geral. 
No adulto, a hérnia umbilical é mais frequentemente secundária a um 
defeito adquirido, decorrente de aumentos de pressão intra-abdominal, como 
observado na obesidade, gravidez e ascite. Eventualmente, a hérnia 
umbilical em adultos pode ser resultado de hérnia congênita não 
diagnosticada previamente. 
Embora os doentes tenham um risco cirúrgico elevado, o reparo das hérnias 
umbilicais na presença de cirrose e ascite é recomendado. Em pacientes 
assintomáticos, a cirurgia é realizada no momento do transplante hepático, 
em um mesmo tempo. Todavia, na presença de erosão da pele (afinamento) 
sobre o saco herniário e extravasamento de fluido pela cicatriz umbilical – 
sinais que denotam ruptura iminente –, o reparo herniário é indicado de 
forma mais imediata. Outra indicação clássica de cirurgia, desta vez 
emergencial, é a presença de estrangulamento ou encarceramento. 
Em casos de anel umbilical < 1 cm, a técnica cirúrgica mais utilizada é a 
redução da hérnia com fechamento simples do anel herniário em sentido 
transverso, com ou sem reforço com tela; hérnias entre 1 e 4 cm devem ser 
reparadas com tela, por técnica aberta ou laparoscópica Nos casos de anel 
umbilical de 4 e 10 cm está recomendado o uso de tela também com o 
acesso sendo laparoscópico. 
Hernias Epigastricas: 
As hérnias epigástricas são 2 a 3x mais comuns em homens. Estas hérnias 
estão localizadas entre o processo xifoide e cicatriz umbilical e são 
geralmentedentro de 5 a 6 cm do umbigo. Como as hérnias umbilicais, as 
hérnias epigástricas são mais comuns em indivíduos com uma única 
decussação aponeurótica. Os defeitos são pequenos e, em geral, produzem 
dor fora de proporção para seu tamanho, devido a encarceramento de 
gordura pré-peritoneal. 
O reparo geralmente consiste na excisão do tecido pré-peritoneal 
encarcerado e fechamento simples do defeito fascial, semelhante ao das 
hérnias umbilicais. Os defeitos pequenos podem ser reparados sob anestesia 
local. Raramente, esses defeitos podem ser de grande tamanho e conter 
omento ou outra víscera intra-abdominal e podem exigir reparos com tela. 
Aconselha-se o reparo das hérnias epigástricas porque o defeito é pequeno e 
a gordura que herniou da cavidade peritoneal é difícil de reduzir. 
Hernias Incisionais: 
As hérnias incisionais ocorrem como resultado de tensão excessiva e 
cicatrização inadequada de uma incisão prévia, que em geral se associa a 
infecção do acesso cirúrgico. Essas hérnias aumentam de volume ao longo 
do tempo, provocando dor, obstrução intestinal, encarceramento e 
estrangulamento. 
O tratamento cirúrgico das hérnias incisionais pode ser quando o defeito é 
pequeno (≤ 2 a 3cm de diâmetro e há tecido viável adjacente, ou em casos 
que a hérnia resulta de um erro técnico na operação inicial, como uma falha 
da sutura. Defeitos maiores (>2-3cm de diâmetro) têm uma elevada taxa de 
recidiva se fechados primariamente e devem ser reparadas com prótese. 
Referencias Bibliograficas: 
• TOWNSEND JR, C. M. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da 
prática cirúrgica moderna – 2 vols. 20ªed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019 
• SAAD JR, R. e Cols - Tratado de Cirurgia do CBC – 3ª edição – 2022 
• SanarFlix - Cirurgia Geral (Bases do Dia a Dia da Medicina) - 
SuperMaterial: Resposta Metabólica e Nutrição na Cirurgia 
• Apostila Cirurgia Vol 3 - MedCurso 2022 
• Apostila Cirurgia Vol 2 - MedCurso 2022