TABELA DE RESUMO- PRINCIPAIS ALTERAÇÕES NO CONSULTÓRIO EM GINECOLOGIA

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Anah Zanetti
-----RESUMO DOENÇAS EMGO: P1------
SÍNDROME
OVÁRIOS
POLICÍSTICOS
(SOP)
QUADRO CLÍNICO:
● Amenorreia (intervalos menstruais longos de início peripuberal)
● ⬆ risco CA endométrio: E2 sem contraposição da P
● sangramento uterino anormal
● resistencia insulinica
● obesidade
● síndrome hiperandrogênica:
1) Hirsutismo
2) Acne
3) Alopécia androgênica (adelgaçamento progressivo do folículo; ⬇ duração fase anágena após telógena)
1) Hirsutismo:
crescimento de pelos terminais ( grossos e pigmentados) na face, corpo em padrão masculino.
⬆ androgênicos; ⬆ atividade 5 alfa redutase; ⬇ SHBG
- avaliação Hirsutismo: ESCALA DE FERRIMAN GALLWEY:
leve >= 8
moderado >= 16
grave>= 25
✱ diferenciar de hipertricose: ⬆ lanuginoso generalizado
número de folículos inalterado com o tempo
influência dos androgênios
FISIOPATOLOGIA:
● EXCESSO DE ANDRÓGENOS E ANOVULAÇÃO
Alterações ovarianas:
● múltiplos, pequenos folículos pré- antrais e antrais periféricos
● desenvolvimento e função folicular anormal; maior quantidade folículos atrésicos
● ⬆ volume estroma ovariano
● infertilidade anovulatória
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: ROTTERDAM
➞ Ao menos 2 critérios dos 3 achados:
1) amenorréia (ciclos irregulares):
- secundária (3 ciclos ou 6 meses)
2) hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
- Testosterona total >50 ng/dL – suspeita de tumor
- >150 ng/dL
3) ovários policísticos ao US
- Volume ovariano >10cc E/OU
- >=12 folículos periféricos com <10mm diâmetro
- 1 ovário com as características é suficiente
✱ excluindo outras causas de hiperandrogenismo e anovulação!!
DIAGNÓSTICO:
Exames para exclusão de outras causas de hiperandrogenismo e anovulação:
1) βHCG
2) Hiperprolactinemia: PRL
3) Tireoidopatias: TSH e T4L
4) IOP: FSH e estradiol
5) Hiperplasia adrenal congênita: 17OHP
6) Cushing: cortisol urinário
TRATAMENTO:
Anah Zanetti
SOP- SÍNDROME METABÓLICA:
CONSENSO DE ROTTERDAM:
➜ Precisa ter alteração de 3 ou mais
1) CA > 88 cm
2) PA ≥ 130/85 mmHg
3) GJ ≥ 110 mg/dL + G120 ≥ 140 mg/dL
4) TG ≥ 150 mg/dL
5) HDL-C < 50 mg/dL
Questões metabólicas:
- Obesidade e resistência à insulina
- Síndrome metabólica
- DM 2
- Apneia do sono / sonolência diurna excessiva
- Dislipidemia: ↓HDL ↑LDL ↑TGL
-↑ Risco DCV
-↑ Doença hepática gordurosa não alcoólica
Questões psicossociais:
- Transtornos do humor: depressão e ansiedade
- Transtornos alimentares: compulsão alimentar e bulimia nervosa
SANGRAMENTO
UTERINO
ANORMAL
(SUA)
Menstruação normal:
➜ FREQUÊNCIA: 21- 35 dias
➜ DURAÇÃO: menor ou igual a 8 dias
➜ VOLUME: 5-80 ml
DIAGNÓSTICO:
1) História clínica
2) Exame físico
3) Exame laboratorial:
● BHCG
● hemograma
● estudo de ferro
● coagulograma
● TSH
● Prolactina
● FSH, LH, estradiol
4) Exame imagem:
● USG TV
5) Avaliação endometrial:
a) Biópsia endometrial
b) curetagem
c) histeroscopia ( PADRÃO OURO PARA DOENÇA ENDOCAVITÁRIAS)
TRATAMENTO
1. MEDICAMENTOSO:
1.a. TRATAMENTO NÃO HORMONAL:
1. Anti-inflamatórios
2. Antifibrinolíticos: MEDICAÇÕES QUE ATUAM REDUZINDO A FIBRINÓLISE PODEM REDUZIR O SANGRAMENTO.
3.
4.
Pessoas que:
- Não desejam usar hormônios
- Contraindicação ao uso de hormônios
- Desejo de gestação
1.b. TRATAMENTO HORMONAL:
- Desejo Gestacional?
- Critérios de Elegibilidade
Anah Zanetti
i. PROGESTAGÊNIO ISOLADO
Atrofia endometrial
ii. PROGESTERONA ORAL CONTÍNUA:
- Efetivo na redução do volume do sangramento, podendo bloquear os períodos de menstruação
- Produzir atrofia endometrial, consequentemente reduzindo a ação estrogênica sobre a proliferação endometrial.
- Paciente com ou sem anovulação crônica
- Sangramentos irregulares, mastalgia, cefaléia, edema e acne.
iii. SISTEMA UTERINO LIBERADOR DE LEVONORGESTREL (MIRENA®):
- É considerado mais efetivo para o controle do SUA do que os tratamentos orais.
- Reduz 71% a 96% no volume de sangramento
2. TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- O tratamento cirúrgico no SUA sem causa estrutural é indicado quando há falha do tratamento clínico.
● Histerectomia
● Ablação endometrial
-PALM COEIN:-
ESTRUTURAIS NÃO ESTRUTURAIS
Pólipo:
- proliferação epitelial; benigno
Adenomiose:
- invasão endometrial do mioma
- útero não possui lâmina basal entre epitélio e
camada muscular
- 70% podem ter SUA
- diagnóstico: imagem
Leiomioma:
- tumor benigno fibromuscular do miométrio
Malignidade
Mioma:
● MIOMA SUBMUCOSO:
+ IMPLICADO COM SÍNDROME OVÁRIO POLICÍSTICO
- benigno. + comum raça negra
- regressão após menopausa
- DIMINUI RISCO A CADA GESTAÇÃO
- tratamento:
● clínico
● cirúrgico
TRATAMENTO:
Coagulopatia
- Doença de Von Willebrand (2% população mundial)
HISTÓRIA ESTRUTURADA PARA RASTREAMENTO DE
COAGULOPATIAS:
A. Sangramento menstrual intenso desde a menarca
B. Um entre os seguintes:
● Hemorragia pós-parto
● Sangramento relacionado a cirurgia
● Sangramento associado a tratamento dentário
C. Dois ou mais entre os seguintes
● Hematomas 1-2 vezes/mês
● Epistaxe 1-2 vezes/mês
● Sangramento gengival frequente
● História familiar de problemas hemorrágicos
Ovulatório:
- Ação: estrogênica endometrial sem oposição de
progesterona
- Proliferação e espessamento endometrial
- Observado nos extremos da vida reprodutiva
● SOP, Hiperprolactinemia, Hipotireoidismo, Perda de peso
excessiva, Estresse e atividade física extrema
Endometrial:
- Útero estruturalmente normal
- Ciclos regulares
- Sem evidência de coagulopatias
- É uma desordem da hemostasia local- síntese aberrante
de prostaglandinas e plasminogênio excessivo
Iatrogênico:
- Terapia hormonal exógena: proliferação endometrial
excessiva
- Aná́logos do GnRH
- Inibidores da aromatase
- SERM’s
Uso de DIU: endometrite com sangramento (cobre) ou atrofia
endometrial
Não classificados:
Anah Zanetti
- Doenças raras ou indefinidas Malformações
arteriovenosas
- Pseudo aneurisma endometrial
- Hipertrofia endometrial
- Endometrite crônica (não relacionada com DIU)
TRATAMENTO:
DOENÇA
INFLAMATÓRIA
PÉLVICA
(DIP)
Síndrome clínica que envolve desordem inflamatória. Causadas pela ascensão de bactérias ao trato genital superior feminino.
Ocorre de maneira espontânea ou em razão da manipulação genital ( DIU, biópsia endométrio, curetagem, vaginose, …)
● TODAS AS PACIENTES DIAGNOSTICADAS COM DIP➜ DEVEM SER TESTADAS PARA HIV, CLAMÍDIA E GONOCOCO
Bactérias sexualmente transmissíveis:
1. Chlamydia trachomatis:
Manifestações clínicas:
Assintomática (70% dos casos) : Cervicite discretas e frequentemente passam despercebidas.
Sintomática: cervicite, mucorréia, dor no ato sexual
Exame físico ginecológico:
- Especular: colo uterino edemaciado (volume aumentado), hiperemiado, com mucorréia (eventualmente purulenta),
friável (sangra fácil a manipulação); acentuação do ectrópio (mácula rubra).
- Toque vaginal: dor à mobilização do colo uterino.
diagnóstico:
testes moleculares PCR para Chlamydia secreção cervical.
2. Neisseria gonorrhoeae:
Quadro clínico:
Cervicite muito mais exuberante e sintomática.
Exame:
especular:
- Exsudato purulento ou mucopurulento endocervical visível no canal endocervical e / ou sangramento endocérvico à
manipulação do orifício endocervical.
- O colo fica edemaciado e aumenta seu volume, ficando com aspecto congesto.
Anah Zanetti
COMPLICAÇÕES:
Infertilidade
Gravidez ectópica
Dor pélvica crônica.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
➜3 critérios maiores e mais 1 critério menor
( OU )
➜1 critério elaborado.
Critérios maiores:
1. Dor no hipogástrio.
2. Dor à palpação dos anexos.
3. Dor à mobilização de colo uterino.
Critérios menores
1. Temperatura axilar > 37,5°C.
2. Conteúdo vaginal ou secreção endocervical anormal.
3. Massa pélvica.
4. Mais de 5 leucócitos por campo de imersão em material de endocérvice.
5. Leucocitose em sangue periférico.
6. Proteína C-reativa ou velocidade de hemossedimentação (VHS) elevada.
7. Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, clamídia ou micoplasmas.
Critérios elaborados
1. Evidência histopatológica de endometrite.
2. Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de imagem.
3. Laparoscopia com evidência de DIP.
4.Os sintomas de sangramento vaginal anormal em pouca quantidade (spotting), dispareunia, corrimento vaginal, dor
pélvica ou dor no abdome inferior, além de dor à mobilização do colo do útero ao toque, podem estar associados.
DIAGNÓSTICOS:
1. Exames laboratoriais:
- Hemograma completo
- VHS
- Proteína C reativa
- Exame bacterioscópico para vaginose bacteriana
- Cultura de material de endocérvice para gonococos (Thayer Martin modificado)
- Pesquisa de clamídia no material de endocérvice, da uretra, de laparoscopia ou de punção do fundo de saco
posterior (culdocentese- da escavação retouterina (saco de Douglas))
- Exame qualitativo de urina e urocultura (afastar ITU)
- Hemocultura
- Teste de gravidez (para afastar gravidez ectópica)
2. Exames de imagem:
a. Ultrassonografia transvaginal e pélvica:
- O principal achado ultrassonográfico na DIP é:
presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Gravidez ectópica
- Apendicite aguda
- Infecção do trato urinário(ITU)
- Litíase ureteral
- Torção de tumor cístico de ovário
- Torção de mioma uterino
- Rotura de cisto ovariano
- Endometriose (endometrioma roto)
- Diverticulite
PREVENÇÃO
O rastreio e o tratamento (Chlamydia trachomatis e ou Neisseria gonorrhoeae) de mulheres sexualmente ativas reduzem o
risco para DIP.
- Jovens de 17 a 21 anos têm duas vezes mais chance de serem diagnosticados com DIP.
RISCOS:
•Mulheres com idade menor ou igual a 25 anos e sexualmente ativas;
•Mulheres com múltiplos parceiros (dois ou mais parceiros por ano);
•Mulheres cujo parceiro tem múltiplas parceiras;
•Mulheres com novo parceiro sexual (início há menos de 90 dias);
•Mulheres com parceiro com secreção uretral;
•Mulheres que apresentarem sinais e sintomas de cervicite.
Anah Zanetti
TRATAMENTO:
1. Iniciar imediatamente o tratamento antimicrobiano
a. O tratamento ambulatorial:
aplica-se a mulheres que apresentam quadro clínico leve e exame abdominal e ginecológico sem sinais de pelviperitonite.
PRIMEIRA ESCOLHA ANTIBIOTICOTERAPIA:
CEFTRIAXONA, IM, dose única + DOXICICLINA, VOS + METRONIDAZOL, VOS
b. Critérios tratamento hospitalar seriam:
- abscesso tubo-ovariano, gravidez, ausência de resposta clínica após 72 horas do início do tratamento com
antibioticoterapia oral ou intramuscular,
- intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para acompanhamento ambulatorial,
- estado geral grave com náuseas, vômitos e febre e dificuldade em exclusão de emergência cirúrgica
PRIMEIRA ESCOLHA ANTIBIOTICOTERAPIA:
CEFOXITINA, IV + DOXICICLINA, VOS
CORRIMENTO
VAGINAL
1. VAGINOSE BACTERIANA:
Fatores de risco:
- Raça negra, uso de duchas vaginais, tabagismo, menstruação, estresse crônico e comportamentos sexuais, como
elevado número de parceiros masculinos, sexo vaginal desprotegido, sexo anal receptivo antes do sexo vaginal e
sexo com parceiro não circuncisado.
- Mulheres que fazem sexo com mulheres têm alta prevalência de VB (25% a 52%)
Quadro clínico:
- Corrimento de intensidade variável
- Odor vaginal fétido (“odor de peixe” ou amoniacal) piora na menstruação e relação sexual desprotegida.
- Apenas o odor, estando o corrimento ausente.
- Associada a candidíase apresenta prurido.
Critérios de Amsel:
3 dos 4 itens a seguir:
1. Corrimento vaginal branco-acinzentado homogêneo aderente às paredes vaginais
2. Medida do pH vaginal maior do que 4,5
3. Teste das aminas (whiff test) positivo,
odor fétido após a adição de KOH 10% a uma gota de conteúdo vaginal
4. Presença de “células-chave” (“clue cells”),
Critérios de Nugent
Baseia-se na bacterioscopia,método de Gram, morfotipos de Lactobacillus, de Gardnerella vaginalis e de Mobiluncus sp.
- Escore de 0 a 3 – padrão normal
- Escore de 4 a 6 – flora vaginal intermediária
- Escore de 7 a 10 – vaginose bacteriana.
TRATAMENTO:
- Eliminar os sintomas e restabelecer o equilíbrio da flora vaginal fisiológica.
Metronidazol- via oral duas vezes ao dia durante sete dias
OU
Metronidazol -gel 0,75% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar
OU
Clindamicina- creme 2% – 5g (um aplicador) intravaginal ao deitar
✱não existem recomendações para o tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is)
2. Candidíase vulvovaginal: Candida albicans: 85% a 95% dos casos;
Quadro clínico:
- Prurido, de intensidade variável
- Corrimento geralmente esbranquiçado (fluido ou com aspecto de “leite talhado”)
- Dependendo da intensidade da inflamação: dor, disúria e dispareunia.
- Complicada ou Não complicada
Exame ginecológico:
Inspeção estática / dinâmica vulva:
- hiperemia, edema e fissuras.
Exame especular:
- hiperemia da mucosa vaginal e conteúdo vaginal esbranquiçado, em quantidade escassa, moderada ou abundante,
de aspecto espesso ou flocular, aderido ou não às paredes vaginais.
Diagnóstico clínico:
deve sempre ser confirmado pela presença de fungos!!
Anah Zanetti
Diagnóstico laboratorial:
1. Exame a fresco:
Colocando-se em uma lâmina de vidro:
1 gota de conteúdo vaginal e 1 gota de soro fisiológico ou hidróxido de potássio a 10% e observando-se ao microscópio a
presença de hifas ou esporos.
2. Bacterioscopia: com coloração pelo método de Gram
3. Cultura e antibiograma: identificação do fungo, sua espécie e eventual realização do antifungigrama
Tratamento e prevenção:
1. Eliminação ou pelo menos o controle de fatores predisponentes:
Diabetes mellitus descompensada, imunossupressão, tabagismo, distúrbios alimentares com excesso de ingestão de hidratos
de carbono, hábitos de higiene e vestuário inadequados, estresse excessivo e outros
2. Terapêutica individualizada:
via local ou sistêmica, preferência da paciente e da experiência do profissional.
● Candidíase não complicada:
Via vaginal:
- nitrato de butoconazol, clotrimazol, miconazol e tioconazol.
Via oral:
Fluconazol 150 mg em dose única.
● Candidíase complicada:
Confirmação diagnóstica para a identificação de cepas não albicans- de difícil identificação à microscopia, sendo necessária
a cultura.
via oral:
Ataque: fluconazol
Manutenção: após a remissão dos episódios agudos: 1 comprimido de fluconazol 150 mg uma vez por semana, durante seis
meses.
✱não existem recomendações para o tratamento do(s) parceiro(s) sexual(is)
3. Trichomonas vaginalis:
- Infecção sexualmente transmissível não viral mais comum no mundo.
- Os homens apresentam menos sintomas do que as mulheres, servem como vetores assintomáticos da infecção.
Quadro clínico:
- Corrimento amarelado ou amarelo-esverdeado
- Ardor genital, sensação de queimação; Disúria; Dispareunia.
- Piora no período pós-menstrual, elevação do pH vaginal.
Exame ginecológico:
Inspeção estática / dinâmica:
- hiperemia,corrimento espesso, purulento, exteriorizando-se pela fenda vulvar.
Exame especular:
- conteúdo vaginal amarelada ou amarelo-esverdeado. As paredes vaginais e a ectocérvice
Apresentam-se hiperemiadas, “colo uterino com aspecto de morango” (colpitis maculáreis), sufusões hemorrágicas.
Diagnóstico laboratorial:
1. A medida do pH vaginal acima de 4,5
2. Bacterioscopia a fresco: parasita é identificado pela movimentação pendular
3. Bacterioscopia com coloração Gram: identificação do parasita
4. Cultura específica (Diamond) sensibilidade (75% a 96%) e especificidade de 100%
Tratamento:
Metronidazol – 2g via oral
OU
Tinidazol – 2g via oral
OU
Metronidazol – 500 mg via oral
Restrições durante tratamento:
- consumo de álcool devem ser observadas durante 24 horas após o uso de metronidazol e 72 horas após o uso de
tinidazol.
- Metronidazol gel por via vaginal não é recomendado
- Abstinência sexual durante o tratamento.
-
✱ O tratamento do parceiro é feito com os mesmos regimes anteriormente expostos, referencialmente em dose única.
Anah Zanetti
SÍFILIS
CONGÊNITA
Principais infecções congênitas- TORCHS
● NA GRAVIDEZ:
Rastreamento:
1. infecções congênitas:
Sífilis, HIV, toxoplasmose e hepatite B e C: 1 E 3 trimestre de gestação.
2. das outras infecções congênitas:
somente se quadro clínico materno ou fetal.
TRANSMISSÃO VERTICAL:
- Transplacentária:maioria.
- Durante o parto: HIV, Hepatite B e C, Herpes simples, Coxsackie e Malária.
- Amamentação: HIV e Hepatite B.
---SÍFILIS---
- Transmissão vertical: TRANSPLACENTÁRIA
- Transmissão parto e amamentação: rara, somente se lesão sifilítica.
- Maior comprometimento fetal quando a transmissão é no início da gestação.
- Maior chance de transmissão no fim da gestação: maior permeabilidade placentária.
- A gestante pode se reinfectar cada vez que for exposta.
Diagnóstico na gestação:
1. Exames diretos:
exame de campo escuro ou pesquisa direta com material corado.
2. Testes imunológicos:
treponêmicos e não-treponêmicos.
- Um único teste positivo para sífilis é suficiente para iniciar o tratamento na gestação. Parcerias sexuais deverão ser
tratadas e testadas.
Tratamento:
Benzilpenicilina Benzatina- INTRAMUSCULAR.
- A dose depende do estadiamento da doença.
● Reação de Jarisch-Herxheimer:
- Reação inflamatória nas primeiras 24h após penicilina
- Mal-estar, febre, exacerbação das lesões
- Autolimitada (Não é alergia)
- Tratamento sintomático (não suspender penicilina)
1. Sífilis primária
- Cancro duro e adenopatia regional.
- Lesão ulcerada, fundo limpo, indolor, borda delimitada e endurada
- Altamente infectante.
Anah Zanetti
2. Sífilis secundária:
- Artralgia, febre, cefaleia
- Rash
- Poliadenopatia generalizada
- Alopécia
- Condiloma plano
- Sifilide palmoplantar, placas mucosas
- Altamente infectante.
● Sífilis terciária:
- Após anos de infecção primária- progressão lenta
- Pode afetar qualquer órgão do corpo
- Neurossífilis
- Sífilis cardiovascular
- Goma sifilítica
- Osteíte sifilítica
● Sífilis latente:
- Assintomática
- Recente se menos de 1 ano de infecção
- Tardia se mais de 1 ano de infecção
- Diagnóstico por testes sorológicos
- A maior parte das gestantes é diagnosticada com sífilis latente de duração ignorada!!!