LESÕES VESICOBOLHOSAS

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Lis Martins - 6º Período - Medicina
LESÕES VESICOBOLHOSAS
LESÕES ELEMENTARES
Vesícula: Lesão de conteúdo líquido menor que 1 cm
Bolha: Lesão de conteúdo liquido maior que 1 cm
DOENÇAS BOLHOSAS AUTO-IMUNES
Doenças vesicobolhosas intraepidérmicas
 Pênfigo folíaceo clássico
 Pênfigo folíaceo endêmico
 Pênfigo vulgar
 Pênfigo vegetante
 Pênfigo por IgA
 Pênfigo paraneoplásico
 Pênfigo induzido por medicamentos
Doenças vesiculobolhosas subepidérmicas
 Penfigoide bolhoso
 Penfigoide das membranas mucosas
 Herpes gestacional
 Dermatose IgA linear
 Dermatose herpetiforme
 Epidermolise bolhosa adquirida
 Lúpus eritematoso bolhoso
ANATOMIA DA EPIDERME
Queratinócito:
Desmossomo: Estrutura celular responsável pela adesão celular epitelial
PÊNFIGOS
 Bolhas intraepidérmicas
 Acantólise - perda de adesão entre células epiteliais da camada de malphighi
 Nos pênfigos ocorre a produção de autoanticorpos dirigidos contra antígenos (Desmogleínas) do
desmossomo. Os anticorpos presentes nessas doenças reagem com as desmogleínas, levando à acantólise,
resultando em perda de adesão entre os queratinócitos, que provoca a formação das vesículas e bolhas.
Lis Martins - 6º Período - Medicina
 Variantes clínicas principais: Pênfigo vulgar e foliáceo
 Etiologia desconhecida
 Sinal de Nikolsky está presente em todos os pênfigos. Caracteriza-se pelo deslizamento da pele
aparentemente normal prómima a área comprometida, quando se faz uma fricção. Indica existência de
acantólise. É um excelente recurso diagnóstico, mas não é patognomônico.
PÊNFIGO FOLIÁCEO
→ Pênfigo foliáceo não endêmico ou pênfigo foliáceo de Cazenave: Ocorrência universal, pacientes na 4ª e 5ª
década de vida, sem relato de casos familiares.
→ Pênfigo foliáceo endêmico ou fogo selvagem: Ocorrência familiar, adultos jovens e crianças, áreas rurais e em
algumas tribos indígenas.
Encontrado na América do Sul - Brasil (Goias, DF, Mato Grosso do Sul, Tocantins, Minas Gerais, Paraná, São Paulo
e casos recentes no Amazonas, Rondônia e Acre)
Quadro clínico:
 Bolhas superficiais que se rompem com facilidade, deixando áreas erosadas.
 Com a ruptura das bolhas, formam-se erosões que confluem, na maioria das vezes, formando áreas
eritematosas recobertas por crostas e escamas.
 Não ha acometimento de mucosas
FOGO SELVAGEM
Primeiro registro de Paes Leme em 1903
Doença desencadeada por agente ambiental
Doença endêmica e autoimune
Provocada por autoanticorpos patogênicos antiepiteliais do tipo IgG 4
Autoantígeno - desmogleina 1 - constituinte dos desmossomos ( Os autoanticorpos dos pênfigos reagem
contra os domínios EC1 e EC2, que são domínios estracelulares da dsg 1)
Forte associação com HLA DRB1 específicos - DRB1 0404, 1402, 1406, 1404
Simulídeos tem sido implicados como agentes precipitadores - Lutzomya longipalpis
Picadas de insetos alados foram implicados como fator de risco
Antígenos da saliva de insetos podem ter reação cruzada com Dsg1 epidêmico
Quadro clínico:
 Formas localizadas de fogo selvagem: formas frustas - As lesões geralmente iniciam na face, no pescoço e na
parte superior do tronco, permanecendo nessas localizações por meses ou anos.
 Pênfigo eritematoso ou Síndrome Senear Ucher: Lesões eritematosas descamativas e crostosas nas regiões
malares - lembrando lúpus discoide.
 Formas generalizadas: Vesico-bolhosa (bolho invasiva), eritrodermica, queratolítica-rara e resistente a
terapêutica, herpetiforme - também no PF e PV, fogo selvagem neonatal (condição transitória rara) - A
maioria das vezes espalham-se pelo corpo rapidamente, com disseminação sentido cranio-caudal, de forma
simétrica.
Diagnóstico diferencial
Formas localizadas:
Dermatite seborreica
Impetigo
Lupus eritematoso cutâneo crônico
Formas disseminadas:
Dermatose pustular subcórnea
Lupus bolhoso
Lupus subagudo
Para ocorrer a doença os anticorpos antidesmogleina precisam reconhecer os domínio EC1 e EC2, se
reconhecerem outro domínio como EC5, isso não levará a acantólise, ou seja, não causará a doença.
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Diagnóstico:
Imunofluorescência direta pele perilesional (Exame padrão - ouro) - Depósitos de IgG e C3 na superfície dos
ceratinócitos
Histopatologia: Bolha intraepidérmica acantolitica alta na regiao subcórnea ou granulosa. Bolha contem soro,
queratinócitos acantolíticos e ocasionalmente neutrófilos e eosinófilos
Citologia ou teste de Tzank
Imunoblotting
Tratamento:
Induzir completa remissão da doença
Internação hospitalar
Verificar administracao recente de fármacos
Avaliar extensão corporal do comprometimento
Solicitar exames de rotina
Tratamento de prevenção para estrongiloidiase pelo menos duas vezes, mesmo com exame de fezes negativo
Corticoide: Prednisona (Leve: 0,25 | Moderado: 0,5 | Grave: 1mg/kg/dia)
Cuidados gerais: Banhos de permanganato de potássio 1:30.000 e uso de cremes e pomadas, eventualmente
um com antibiótico como neomicina ou gentamicina
PÊNFIGO VULGAR (PV)
Doença bolhosa intraepidérmica que afeta pele e mucosas sendo potencialmente fatal ( Considerado a forma
mais garve de pênfigo)
Distribuição universal - Comum entre judeus
Afeta igualmente ambos os sexos
Ocorre principalmente entre a 4ª e 6ª década de vida - crianças e recém-nascidos de mães com pênfigo
vulgar
90% tem envolvimento oral - 50 a 70% iniciam o quadro
Possuem anticorpo IgG 4 patogênicos contra a desmogleina 3 (Dsg 3)
Desmogleína 3 - Pênfigo vulgar mucoso
Desmogleína 3 e 1 - Pênfigo vulgar mucocutâneo
Divide-se em pênfigo vulgar mucoso e muco cutâneo
Aspectos clínicos:
 Iniciam em mais de 50% dos casos com lesões exulceradas na mucosa oral, que lembra aftas, podendo
permanecer na área por vários meses antes do aparecimento de lesões na pele
 Bolhas localizadas ou generalizadas
 Predileção pela face, axila e cavidade oral
 Predominam na mucosa jugal, patalo e gengivas
 Gengivite descamativa
 Pode acometer mucosas conjunctival, nasal, faríngea, esofagiana e labial
 Bolhas frágeis, áreas erodidas, úmidas, sangrantes, algumas recobertas por crostas hemáticas, confluentes,
dolorosas e sem tendência à cicatrização
 Pênfigo vegetante - raro - 2% dos casos
Diagnóstico laboratorial:
Citologia de tzank - presença de células acantólicas
Exame histopatológico - clivagem acantolítica baixa suprabasal
Imunofluorescencia direta - área perilesional - autoanticorpos anti IgG e C3 nos espaços intercelulares nas
camadas inferiores da epiderme
Imunofluorescência indireta - Anticorpos circulantes IgG
ELISA - Método sensível e específico para Dsg1 e Dsg3
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Tratamento:
Corticoterapia sistêmica - Prednisona 1 a 2mg/kg/dia -Manter ate a completa cicatrização das lesões
Azatioprina 2mg/kg/dia
Micofenolato de mofetil 35 a 45mg/kg/dia
Ciclofosfamida com metil prednisolona 1g/dia EV 3 dias consecultivos
Pulsoterapia com ciclofosfamida EV 10mg/kg
Imunoglobulina endovenosa IV 2g dividida em 5 dias consecultivos
Sulfona 100mg/dia - quadros leves ou lesões mucosas resistentes
Rituximabe - anti CD20 -375mg/m2/semana
PÊNFIGO POR MEDICAMENTOS
O pênfigo vulgar e o pênfigo folíaceo podem ser precipitados por medicamentos. Drogas tiol, incluindo
penicilamina e captopril, são agentes incitadores mais comuns.
Mecanismos potenciais:
 Efeitos sobre enzimas que medeiam a agregação de queratinócitos
 Interferência direta através da ligação a moléculas envolvidas na adesão celular
 Estimulação da formação de neoantígenos
PÊNFIGO PARANEOPLÁSICO
Também conhecido como síndrome multiorgânica autoimune para neoplásica
Envolvimento mucoso grave e agudo com estomatite extensa e intratável
As manifestações cutâneas incluem bolhas, erosões e lesões liquenoides que podem assemelhar-se a outras
doenças bolhosas autoimunes, eritema multiforme, doença do enxerto versus hospedeiro ou líquen plano
Bronquiolite obliterante também pode ser observado
Associado a neoplasias linforeticulares ou distúrbios linfoproliferativos em 84% dos casos
Linfoma não-Hodgkin é o distúrbio mais frequente, seguido pela leucemia linfocítica crônica edoença de
Castleman
EPIDEMIOLOGIA AUTOANTÍGENOS CARACTERÍSTICASCLÍNICAS HISTOPATOLOGIA IFD IFI ELISA VARIANTES
PÊNFIGO VULGAR
Principalmente em
adultos de meia
idade
Desmogleína 1 e
desmogleína 3,
outros
Erosões da mucosa;
Bolhas flácidas e
erosões na pele
Acantólise
suprabasal; Padrão
de “fileira de
lápides” de
queratinócitos basais
Deposição
intercelular de IgG
Deposição de IgG;
Esôfago de macaco é
o substrato preferido
Dsg3 ou ambos os
anticorpos dsg1 e
dsg3
Pênfigo vegetante e
pênfigo
herpertiforme
PÊNFIGO FOLIÁCEO
Principalmente em
adultos de meia
idade; Forma
endêmica mais
comum em crianças
e adultos jovens
Dsg 1
Bolhas frágeis,
erosoes rasas,
manchas
eritematosas,
crostas;
envolvimento de
mucosa ausente
Acantólise da
camada subcórnea
ou granular
Deposição
intercelular de IgG
Deposição
intercelular de lgG;
pele humana
normal ou esôfago
de cobaia é o
substrato preferido
Anticorpos
desmogleina 1
Pênfigo foliáceo
endêmico (fogo
sevalgem), pênfigo
eritematoso e
pênfigo
Herpetiforme
endêmico
PÊNFIGO
PARANEOPLÁSICO
Principalmente
adultos, mas pode
ocorrer em
qualquer idade
Envoplaquina,
periplaquina,
outros
Estomatite grave.
achados cutáneos
variáveis (por
exemplo, bolhas.
erosões. lesões
liquenoides).
Bronquiolite
obliterante
Achados variáveis:
Acantólise
suprabasal, necrose
de queratinócitos e
dermatite de
interface
liquenoide ..
Deposição na zona
da membrana
intercelular e/ou
basal de IgG e/ou C3
Deposição
intercelular de IgG;
Bexiga de rato é
substrato preferido
Autoanticorpos
envoplaquina e
periplaquina
-
PENFIGOIDE BOLHOSO
Dermatose bolhosa autoimune subepidérmica
Idosos acima de 80 anos - raro na infância
Autoanticorpos da classe IgG contra antígenos hemidesmossomicos de 230 e 180kd -BP230 e BP180
(Colágeno tipo XVII)
Pênfigo vegetante
Ocorre em 1 a 2% dos casos
Variante benigna
Ocorre em doentes jovens
Iniciam na mucosa oral
Acometem grandes dobras flexurais e intertriginosas
Áreas exulceradas envolvidas por vegetações - placas de aspecto verrucoso e hiperpigmentado
Tratamento com doses de corticoide menores
Infiltração local de corticoide e dapsona
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Associação com doenças neurológicas | Principal: Esclerose múltipla
Associações com medicamentos: Furosemida, ibuprofeno, AINEs, captopril, penicilinase e antibióticos
Relatos de associação com neoplasia - dados conflitantes - neoplasias hematológicas
Mortalidade de 31% após 6 meses de evolução - sepse e doença cardiovascular
Risco aumentado de eventos tromboembólicos - Embolia pulmonar e AVC
Formas clínicas:
 Penfigoide bolhoso clássico - idosos
 Penfigoide bolhoso sem bolhas - prurido, erupções urticadass, escoriações, pápulas e nódulos
 Bolhas grandes e tensas, de conteúdo claro ou hemorrágico, que aparecem sob pele normal ou
eritematoedematosa
 As lesões tem predileção pela áres flexurais, particularmente face interna das coxas, virilha, axilas e parte
inferior do abdome, podendo acometer todo o corpo
 Os lábios raramente são acometidos
 Eritrodermia exfoliativa
 Penfigoide bolhoso nos lactentes e crianças - dois picos de incidência - 4 meses e 8 anos
Lactentes - face, palmas e plantas - relação com vacinas
Infância -lesões localizadas - acometimento genital
Diagnóstico
Exame histopatológico - bolha subepidermica não acantolítica, epiderme intacta e infiltrado inflamatório
composto de liinfócitos, histiócitos e eosinófilos
IFD - Depósitos de IgG e C3 na zona de membrana basal
IFI - Presença de IgG - sub classe IgG4
Tecnica de split skin - técnica de separação dermoepidérmica com NaCl -Fluorescência dominante no teto da
bolha (Essa técnica permite diferenciar o penfigoide bolhoso da epidermólise bolhosa adquirida, pois no PB a
fluorescência ocorre predominantemente no teto, e na EBA no assoalho)
Tratamento:
Prednisona 1mg/kg/dia ate controle das lesões
DERMATITE HERPERTIFORME - DERMATITE DE DUHRING
Dermatose bolhosa crônica associada a enteropatia sensível ao glúten (doença celíaca) clínica ou subclínica
Existe susceptibilidade genética - HLADQ2 e HLADQ8
Afeta mais adultos de 30 a 40 anos
Predomina no sexo masculino
Evolui por surtos, não compromete o estado geral
Melhora com dieta insenta de gluten
15 a 25% de incidência de dermatite herpetiforme nos doentes com doença celíaca
Todos os portadores de DH apresentam sensibilidadde intestinal ao gluten, mas apenas uma pequena parte
dos doentes irá apresentar sintomatologia sugestiva de DC
O antígeno principal dos anticorpos da DC é a transglutaminase tecidual e na DH o antígeno é a TG epidérmica
Rara em negros e asiáticos
Aspectos clínicos:
 Lesões papulovesiculosas, pruriginosas, que evoluem para bolhas tensas, simétricas, de tamanhos variados,
com tendência a agrupar-se, adquirindo o aspecto herpetiforme
 Predileção pelas superfícies externas dos cotovelos e joelhos, linha de implantação dos cabelos na fronte,
dorso superior, região sacral e nádegas, regiões escapulares, mas podendo ocorrer em qualquer região
do corpo
 Geralmente não ha acometimento mucoso
Diagnóstico:
Exame histopatológico -vesicobolha não acantólica subepidérmica com infiltrado inflamatório neutrofílico na
derme papilar.
Lis Martins - 6º Período - Medicina
IFD - Depósitos de IgA de forma granular, fibrilar ou pontilhada nas papilas dérmicas e ao longo da membrana
basal
IFI é negativa
Sorologia (ELISA) para detecção de autoanticorpos contra gliadina, endomisio e transglutaminase tecidual e ..
Diagnóstico diferencial:
Eritema polimorfo, escabiose, prurigo, escoriações neuróticas, penfigoide, herpes gestacional e dermatose
IgA linear
Tratamento:
Restrição rigorosa de glúten da dieta - papel protetor contra desenvolvimento de linfomas
Sulfona 100mg/dia
Colchicina 1 a 2g/dia
Sulfassalazina 2 a 4g/dia
Prednisona e azatioprina com menor efetividade
DERMATOSE IgA LINEAR
Doença auto imune que acomete pele e mucosas
Predomínio no sexo feminino
Dois tipos: Infância (4 e 5 anos de idade ) Adulto (60 a 65 anos)
Autoanticorpos IgA reagente contra ag da membrana basal 97kd e 120kd
Clivagem subepidérmica
Pode ser induzida por medicamentos: ATBs, AINEs, lítio, furosemida, captopril e especialmente a vancomicina
Relação com neoplasia hematológicas e de órgãos sólidos
Aspectos clínicos:
 Lesões bolhosas tensas de configuração anular
 Aspecto de rosetas
 Prurido variável
 Locais mais frequentes: Região perioral e períneo
 Inicio abrupto sem sintomas sistêmicos
 Mucosas bucal e conjuntival podem estar acometidas
Diagnóstico:
Histopatologia - clivagem subepidérmica, infiltrado rico em neutrófilos, eosinófilos e linfócitos
IFD - Depósitos de IgA linear na membrana basal
IFI - Autoanticorpos IgA circulantes
Diagnóstico diferencial:
Penfigoide bolhoso, epidermolise bolhosa adquirida, lupus bolhoso
Tratamento:
Sulfona - 100mg/dia em adultos e 2mg/kg/dia em crianças
Prednisona - 1mg/kg/dia
Colchicina, ciclosporina, nicotinamida + tetraciclina, micofenolato de mofetil, imunoglobulina endovenosa
EPIDERMÓLISE BOLHOSA ADQUIRIDA
Dermatose bolhosa cutânea e mucosa
Autoimunidade contra colágeno tipo VII
Perda de adesão dermoepidérmica
Predileção pela superfície de extensão dos cotovelos, joelhos, tornozelos e nádegas
Formas mecanobolhosas e inflamatórias
Forma mecanobolhosa: Fragilidade cutânea e bolhas em áreas de trauma - regiões acrais - evoluem para
cicatrizes e milia
Forma inflamatória: Clinica semelhante ao penfigoide bolhoso - prurido com predileção a áreas de trauma
Lis Martins - 6º Período - Medicina
Associação com dooenças sistêmicas - Doença de Chron (30%)
Diagnóstico:
Histopatologia - Bolha subepidérmica com infiltrado inflamatório rico em neutrófilos
IFD - Depósito linear de IgG e ou IgA e C3 na junção dermoepidérmica
IFI - Anticorpos IgG circulantes contra a zona de membrana basal
Técnica de salt-split skin -soro reage do lado dérmico da bolha
Tratamento:
Refratário a várias modalidades terapêuticas
Corticoterapia sistêmica em altas doses ≥1mg/kg/dia
Ciclosporina 2,5 a 5mg
Micofelonato de mofetil 2-3 mg
Metotrexate7,5mg/semana
Ciclofosfaamida - pulsoterapia
Dapsona - 25 a 100g
Rituximabe - anticorpo monoclonal anti CD20
Imunoadsorção