MARC 8 - Transtornos Alimentares

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- Entender a etiopatogenia dos transtornos alimentares (TA)
Os transtornos da conduta alimentar (TCA) compreendem um amplo grupo de distúrbios, desde as formas parciais ou subclínicas no transtorno alimentar sem outra especificação (TASOE) até anorexia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN) e transtorno da compulsão alimentar periódica (TCAP). Esses transtornos consistem em um grupo de doenças de origem psiquiátrica, sem causa orgânica etiopatologicamente estabelecida caracterizadas por uma perturbação persistente na alimentação ou no comportamento relacionado à alimentação que resulta no consumo ou na absorção alterada de alimentos e que compromete significativamente a saúde física ou o funcionamento psicossocial.
Os TCA são acompanhados por complicações médicas importantes, morbidade
e altas taxas de mortalidade. São caracterizados por alterações graves do comportamento alimentar, com recaídas frequentes, e podem, em sua evolução, levar a um quadro de “má nutrição” de grau variável.
Muitos dos pacientes apresentam um contexto de preocupação excessiva com a imagem corporal, o que pode acabar sendo um desencadeador do desenvolvimento de um hábito alimentar culturalmente não aceito e não explicado por doenças orgânicas.
Os critérios diagnósticos dos transtornos alimentares seguem um esquema de classificação que é mutuamente excludente, de maneira que, durante um único episódio, apenas um desses diagnósticos pode ser atribuído. A justificativa para tal conduta é que, apesar de uma série de aspectos psicológicos e comportamentais comuns, os transtornos diferem substancialmente em termos de curso clínico, desfecho e necessidade de tratamento.
O modelo multifatorial baseia-se na hipótese de que vários fatores estejam associados na origem, no desenvolvimento e na perpetuação do transtorno. 
· Fatores predisponentes: fatores genéticos (parentes de primeiro grau); biológicos (anormalidades de neuromoduladores e neurotransmissores); físicos (obesidade); psicológicos (baixa autoestima, personalidade histriônica, borderline, insatisfação corporal); experiências traumáticas na infância; e socioculturais (as chamadas “síndromes associadas à cultura” (culture bound syndromes), em que a “magreza” é valorizada); 
· Fatores precipitantes: dietas; e eventos estressantes (nascimento de um irmão, mudança de escola ou cidade, puberdade, eventos que ameaçam o indivíduo); 
· Fatores mantenedores: distorções cognitivas (distorção da imagem corporal); eventos interpessoais, em especial, a dinâmica familiar; e fisiológicos. 
Podem ser classificados em:
Transtorno Da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP)
Anorexia Nervosa (AN)
Bulimia Nervosa (BN)
- Compreender os fatores de risco, manifestações clínicas e complicações dos TA
TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP)
A prevalência do TCAP, também chamado de transtorno do comer compulsivo, é estimada em 2% da população geral. Pesquisas demonstram que ocorre em cerca de 30% das pessoas que fazem regimes alimentares com supervisão médica. O transtorno é mais frequente em mulheres (em uma proporção de 1,5 vez maior que nos homens), porém, nos últimos estudos, os sexos parecem ter se igualado. Em grupos de autoajuda, como dos Comedores Compulsivos Anônimos, a prevalência chegou a 71,2%. Os homens com TCAP representam entre 25 e 40 % do total de pacientes.
O distúrbio caracteriza-se por episódios de ingestão exagerada e compulsiva de alimentos pelo menos 2 x/semana durante 6 meses. No entanto, as pessoas afetadas não produzem a eliminação forçada dos alimentos ingeridos (ou condutas compensatórias inapropriadas, como vômitos e laxantes). Pessoas com esse transtorno sentem que perdem o controle quando comem. Ingerem grandes quantidades de alimentos e não param enquanto não se sentem desconfortavelmente cheias ou empanturradas.
Quadro clínico
O quadro clínico do paciente com TCAP é diverso. Pessoas com TCAP, em geral, têm excesso de peso, sendo propensas a vários problemas médicos graves associados à obesidade, como aumento de colesterol, hipertensão arterial e diabete. Indivíduos obesos também têm maior risco de doenças da vesícula biliar, doenças cardíacas e alguns tipos de câncer. Pacientes com esse transtorno têm elevada incidência de outras doenças psiquiátricas concomitantes como transtornos depressivos, ansiedade e fobia social, assim como abuso de álcool e substâncias são observados com frequência nesses pacientes.
ANOREXIA NERVOSA
A anorexia nervosa (AN) é um transtorno alimentar composto por quatro características fundamentais:
1 – Restrição proposital da ingestão calórica.
2 – Medo intenso de engordar.
3 – Peso corporal baixo.
4 – Perturbação na autoimagem corporal.
Neste transtorno, de origem fundamentalmente psíquica, as obsessões em relação ao corpo são centrais para seu início. A partir disso, ocorre uma distorção cognitiva da percepção física e da aparência corpórea, que gera a busca incessante pela magreza, o medo extremo de engordar e a adoção voluntária de dieta restritiva, mesmo na vigência da fome.
Após o diagnóstico, devemos especificar o tipo, de acordo com as características clínicas, e estratificar a gravidade, de acordo com o IMC:
• Tipo restritivo: a paciente adota dieta restrita prolongada, normalmente associada à prática de atividades físicas excessivas.
• Tipo purgativo: a paciente adota dieta restritiva e envolve-se em episódios de compulsão alimentar, normalmente compensados por meio de métodos de purgação.
Portanto, fique atento, pacientes tipo purgativo apresentam fases em que se envolvem em compulsão e purgação. 
Leve: IMC = 17 kg/m²
Moderada: IMC = 16 - 16,99 kg/m²
Grave: IMC = 15 - 15,99 kg/m²
Extremo: IMC < 15 kg/m²
A prevalência varia entre 0,6% e 0,8% da população. Em profissionais como atrizes, dançarinas e modelos, as taxas são maiores, provavelmente devido às exigências estéticas sofridas por elas. A proporção estimada entre os gêneros é de 10 a 20 mulheres a cada homem. O transtorno costuma iniciar-se na adolescência. Seu curso é variável: entre 50% e 75% das pacientes evoluem de maneira boa ou ótima; o restante sofre um quadro cronificado, com alternância de fases sintomáticas e assintomáticas. A presença de comorbidades psiquiátricas é muito frequente, sendo considerada como “regra”.
BULIMIA NERVOSA
A bulimia nervosa (BN) é um transtorno alimentar em que a paciente sofre grande preocupação quanto ao seu peso e aparência corporal, mas envolve-se em episódios recorrentes de compulsões alimentares, que são sucedidos por métodos compensatórios, como uso de laxantes ou diuréticos, autoindução de vômitos, jejum prolongado ou realização de atividades físicas exaustivas.
A prevalência estimada é de 1% a 4% das mulheres. A proporção entre os gêneros é de 10 mulheres para cada homem. Seu curso normalmente tem início no final da adolescência ou no início da vida adulta, e pode ser crônico ou intermitente. As comorbidades psiquiátricas estão presentes na maior parte das pacientes.
Complicações clínicas costumam ocorrer em decorrência do quadro, sendo algumas delas:
• Pele e anexos: calosidade no dorso da mão por escoriação dentária (sinal de
Russell); retração gengival; erosão do esmalte dentário; cáries; hipertrofia de glândulas parótidas em decorrência de vômitos, podendo ter aumento da fração salivar da amilase;
• Sistema gastrointestinal: dor abdominal; dispepsia; gastrite; esofagite; erosões gastroesofágicas/síndrome de Mallory-Weiss; doença do refluxo gastroesofágico (DRGE); hérnia de hiato; metaplasia de Barret; sangramentos; ruptura do esôfago; obstipação; síndrome de cólon irritável; prolapso retal;
• Sistema metabólico: desidratação; alterações hidroeletrolíticas (hipocalemia);
• Sistema reprodutivo: risco de aborto espontâneo; irregularidade menstrual; parto cesáreo; depressão pós-parto; baixo peso em recém-nascido;
• Sistema cardiovascular: alterações no ECG e arritmias cardíacas;
• Outros: hipertrofia de parotídea, hipotensão e desmaios.
- Analisar como é feito o dx e tto dos TA 
TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA(TCAP)
Diagnóstico 
A - Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes critérios:
1 - Ingestão, em um período limitado (p. ex.: dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria em um período similar, sob circunstâncias similares;
2 - Um sentimento de falta de controle sobre o consumo alimentar durante o episódio (p. ex.: um sentimento de não conseguir parar ou controlar o que ou quando se está comendo).
B - Os episódios de compulsão periódica estão associados a três ou mais dos seguintes critérios:
1 - Comer muito mais rapidamente do que o normal;
2 - Comer até sentir-se demasiadamente repleto;
3 - Comer grandes quantidades de alimento, quando não está fisicamente faminto;
4 - Comer sozinho em razão do embaraço pela quantidade de alimentos que consome;
5 - Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa após comer excessivamente.
C - Acentuada angústia relativamente à compulsão periódica.
D - A compulsão periódica ocorre, em média, pelo menos dois dias por semana, por seis meses. O método de determinação da frequência difere daquele usado para a bulimia nervosa; futuras pesquisas devem dirigir-se à decisão quanto ao método preferencial para o estabelecimento de um limiar de frequência, isto é, contar o número de episódios de compulsão periódica.
E - A compulsão periódica não está associada ao uso regular de comportamentos compensatórios inadequados (p. ex.: purgação, jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa.
Tratamento 
Obesos com TCAP são frequentemente encontrados em programas para perda de peso e lá recebem tratamento igual ao de um obeso sem compulsão alimentar.
Nesses pacientes, as dietas de muito baixas calorias empregadas junto à terapia de conduta são efetivas em reduzir o episódio de compulsão alimentar durante o período de jejum, porém são menos efetivas durante a realimentação.
Nos últimos anos, apareceram novas alternativas de tratamento para os pacientes com TCAP, que não se baseiam na perda de peso como único objetivo, mas em melhores nutrição e saúde, aumento do movimento físico, auto aceitação e melhora da imagem corporal. Pacientes com histórias de perda de peso e ganho posterior (“efeito iô-iô”), assim como pacientes cujo quadro de episódios de excessos alimentares começou cedo em suas vidas, podem se beneficiar mais, seguindo um programa que focalize a diminuição dos episódios compulsivos e não a perda de peso.
A orientação é parecida com a da BN (que apresenta peso elevado) e deve centrar-se, inicialmente, na diminuição da frequência de compulsão alimentar e, posteriormente, no emagrecimento. É importante tomar cuidado ao oferecer planos alimentares com restrições calóricas, porque podem aumentar mais o descontrole.
A base da orientação nutricional deve ordenar e distribuir regularmente as refeições ao longo do dia. No começo, devem-se evitar os alimentos que desencadeiam o ataque ou binge (fenômeno de gatilho). Existe um risco elevado de que obesos com esse distúrbio alimentar interrompam o tratamento e ganhem peso quando submetidos a dieta alimentar rigorosa. 
A abordagem é realizada com a associação de psicoterapia, especialmente cognitivo-comportamental, e tratamento medicamentoso com ISRS. Outros antidepressivos podem ser utilizados como bupropiona e sibutramina. O anticonvulsivante topiramato age na redução do apetite e pode diminuir o número de episódios de compulsão. 
A sibutramina foi retirada do mercado nos Estados Unidos em 2010 por recomendação do Food and Drug Administration (FDA) após a publicação do estudo “SCOUT – Sibutramine cardiovascular outcomes trial”. Esse estudo concluiu que o uso da droga aumenta o risco de infarto agudo do miocárdio, além de elevar o risco de acidente vascular encefálico e o risco de morte por outras causas cardiovasculares.
Em 2018, o FDA aprovou a lisdexanfetamina para o tratamento da TCAP. O fármaco demonstrou ser capaz de reduzir o número de compulsões alimentares, podendo ser indicado para os pacientes a partir do grau moderado (4 a 7 episódios de compulsão alimentar na semana).
ANOREXIA NERVOSA 
Critérios diagnósticos para anorexia nervosa
A - Recusa a manter o peso corporal em nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (p. ex.: perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado, ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
B - Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal.
C- Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a autoavaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.
D - Nas mulheres pós-menarca, amenorreia; isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem amenorreia, se seus períodos ocorrem apenas após administração de hormônio, p. ex.: estrógeno).
Especificar tipo:
● Tipo restritivo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas);
● Tipo compulsão periódica/purgativo: durante o episódio atual de anorexia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da anorexia nervosa é complicado pela negação dos sintomas por parte do paciente, pelo segredo envolvendo seus rituais alimentares bizarros e sua resistência a buscar tratamento. Portanto, pode ser difícil identificar o mecanismo de perda de peso e os pensamentos ruminativos associados, envolvendo distorções da imagem corporal. 
O médico deve assegurar-se de que o paciente não tem uma doença física que explique a perda de peso (p. ex.: tumor cerebral, câncer). Perda de peso, comportamento alimentar peculiar e vômitos podem ocorrer em várias doenças psiquiátricas. O transtorno depressivo e a anorexia têm vários aspectos em comum, como sentimentos de depressão, crises de choro, perturbação do sono, ruminações obsessivas e pensamentos suicidas ocasionais. Esses transtornos, entretanto, têm várias características distintivas. Em geral, um paciente com transtorno depressivo tem diminuição do apetite, enquanto um paciente com anorexia nervosa afirma ter apetite normal e sentir fome. Apenas nos estágios severos da anorexia nervosa o paciente realmente sente uma diminuição no apetite. 
A anorexia nervosa deve ser diferenciada da bulimia nervosa, um transtorno no qual ocorrem compulsões periódicas seguidas por depressão, pensamentos autodepreciativos e, frequentemente, indução de vômito, enquanto o paciente mantém seu peso dentro de um limite normal. Além disso, na bulimia nervosa raramente há uma perda de peso de 15%. As duas condições, às vezes, ocorrem juntas.
Tratamento 
Na AN, sempre existe baixo peso e a avaliação do estado clínico permite decidir se é possível realizar o tratamento ambulatorial que frequentemente está indicado quando o peso atual do paciente está até 20% abaixo do esperado. Primeiro é necessário deter o emagrecimento para, depois, ir aumentando gradativamente o peso até um peso saudável e, por último, manter um padrão de alimentação normal.
A educação alimentar compreende: os conceitos de alimentação saudável, grupos, funções e fontes de alimentos; hábitos alimentares corretos; as recomendações nutricionais; o local, as situações e os acompanhantes; os erros conceituais e mitos populares relacionados aos alimentos; as consequências da restrição alimentar, purgações e episódios compulsivos alimentares.
Para facilitar a educação alimentar, utiliza-se a pirâmide alimentar, queauxilia na decisão da escolha dos alimentos (privilegiando os grupos que o paciente precisa incorporar). Os diários alimentares, instrumentos de autoavaliação, auxiliam ao iniciar a alimentoterapia e são solicitados para avaliar também o progresso e o prognóstico dos pacientes.
Quando as metas de ganho de peso não são atingidas, ou os pacientes não conseguem se alimentar por via oral, discute-se sobre a alimentação por sonda, que deve ser reservada a casos mais graves e refratários ao tratamento. Nesses casos, os objetivos se mantêm e os cuidados para não se promover ganho excessivo de peso devem estar presentes. Já a nutrição parenteral total é restrita aos casos em que o paciente está em estado nutricional grave, com potencial risco de vida.
Uma realimentação rápida por sonda nasogástrica (nutrição enteral) leva à retenção aguda de fluidos e hipofosfatemia com depleção dos depósitos corporais de fósforo associado a aumento da demanda metabólica, podendo aparecer situações de maior risco, como arritmia cardíaca e falha cardíaca.
A síndrome de realimentação também acontece quando a terapia nutricional é introduzida em pacientes que ficaram muito tempo em jejum, principalmente em pacientes gravemente desnutridos. Caracteriza-se por desidratação hidroeletrolítica, disfunção hepática, hiperglicemia e insuficiência respiratória, entre outros. 
A abordagem da AN deve ser realizada por equipe multidisciplinar, composta por médicos, psicólogos e nutricionistas. A terapia medicamentosa é realizada preferencialmente com ISRS, que auxiliam na redução de sintomas obsessivos, ansiosos e irritabilidade. A olanzapina, pode ajudar na melhor aceitação da dieta e retomada gradual do peso, redução das obsessões, além de exercer efeito antiemético.
Fluoxetina – 1° escolha medicamentosa 
Fluoxetina + Olanzapina – opção em casos mais graves 
BULIMIA NERVOSA
Critérios diagnósticos
Deve ser realizada uma boa anamnese, além de exames físico e psíquico. Por terem vergonha de seus comportamentos, os pacientes podem omitir informações na consulta, sendo necessárias várias entrevistas para uma boa avaliação. Familiares ou acompanhantes podem dar informações adicionais que auxiliam no diagnóstico.
Para se estabelecer o diagnóstico, alguns critérios devem estar presentes:
• Episódios recorrentes de compulsão alimentar;
• Comportamentos compensatórios inapropriados recorrentes a fim de impedir o ganho de peso, como vômitos autoinduzidos; uso indevido de laxantes, diuréticos ou outros medicamentos; jejum; ou exercício em excesso;
• A compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem, em média, no mínimo uma vez por semana durante três meses;
• A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso corporais;
• A perturbação não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa.
Marcadores diagnósticos
Não existe, atualmente, teste diagnóstico específico para BN. Entretanto, diversas anormalidades laboratoriais podem ocorrer em consequência da purgação e aumentar a certeza diagnóstica, incluindo anormalidades eletrolíticas, como hipocalemia (que pode provocar arritmias cardíacas), hipocloremia e hiponatremia. A perda de ácido gástrico pelo vômito pode produzir alcalose metabólica (nível sérico de bicarbonato elevado), e a indução frequente de diarreia ou desidratação devido a abuso de laxantes e diuréticos pode causar acidose metabólica. Alguns indivíduos com BN exibem níveis ligeiramente elevados de amilase sérica, provavelmente refletindo aumento na isoenzima salivar.
O exame físico geralmente não revela achados físicos. Entretanto, a inspeção da boca pode revelar perda significativa e permanente do esmalte dentário, em especial das superfícies linguais dos dentes da frente devido aos vômitos recorrentes. Esses dentes podem lascar ou parecer desgastados, corroídos e esburacados. A frequência de cáries dentárias também pode ser maior.
Em alguns indivíduos, as glândulas salivares, sobretudo as glândulas parótidas, podem ficar hipertrofiadas. Indivíduos que induzem vômitos estimulando manualmente o reflexo de vômito podem desenvolver calos ou cicatrizes na superfície dorsal da mão pelo contato repetido com os dentes.
Tratamento 
Na BN, os objetivos da terapia nutrológica devem diminuir os episódios de compulsão alimentar através de educação alimentar, com um padrão regular de refeições e alimentação adequada. Qualquer alteração de peso deve ocorrer como resultado da normalização da alimentação e da eliminação das compulsões.
A alimentoterapia deve ser individual, personalizada e adequada a cada paciente. As recomendações de macronutrientes, carboidratos, proteínas e gorduras devem ser semelhantes às da população geral e a reposição de micronutrientes deve ser feita considerando os desequilíbrios hidroeletrolíticos provocados pelos mecanismos de purgação utilizados como conduta compensatória dos episódios de compulsão alimentar. Os pacientes podem apresentar também baixas concentrações de zinco e ferro pelo inadequado consumo de alimentos. Os sintomas de desidratação e do desequilíbrio eletrolítico são tratados por meio de realimentação e hidratação.
Suplementos alimentares podem ser utilizados em alguns casos.
Os caracteres físicos da alimentação dependem do momento evolutivo do transtorno e do peso apresentado pelo paciente. O fracionamento da alimentação em seis refeições diárias proporciona saciedade ao paciente e auxilia na parada da compulsão alimentar periódica. Em relação aos resíduos, é importante aumentar as fibras insolúveis em água para evitar a constipação intestinal. Os produtos light ou dietéticos são desaconselhados, sendo importante obter um novo padrão alimentar e sem restrição calórica. Para favorecer a saciedade, são utilizados vegetais crus, que também contêm vitaminas e minerais (Na, K), assim como frutas, que, se consumidas cruas e inteiras, possuem fibras, vitaminas e minerais, além de água.
Aconselha-se o paciente a realizar as refeições em companhia de amigos ou familiares para aprender a comer respeitando horários e evitar as restrições de alimentos. Os diários alimentares são utilizados para autoavaliação das comidas, dos excessos alimentares periódicos e das condutas compensatórias, assim como do estado emocional.
É interessante combinar com o paciente e sua família que, nessa primeira etapa, se trabalhará na reeducação das condutas alimentares, aumentando o consumo de uma variedade de alimentos e minimizando a restrição de comidas. Nessa etapa, o paciente também deve aprender a fazer uma alimentação equilibrada e a praticar exercícios de forma saudável e não excessiva.
- Discutir a influência do bullying nos TA
Por ser um transtorno psicológico, o bullying pode acarretar graves consequências como o desenvolvimento de transtornos alimentares, pois as vítimas do bullying geralmente estão acima do peso e sofrem com a busca pelo corpo perfeito imposto pela sociedade, se tornando alvos fáceis para o autor. Depois do diagnostico a vítima deve passar por uma equipe multidisciplinar, esta equipe deve ser composta por médicos, psicólogos, educador físico e nutricionista, além do apoio familiar. O nutricionista é de fundamental importância para a reintrodução alimentar e melhora do quadro clínico do paciente.