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PRATICANDO
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Conteúdo
Redação
Paola Pucci
Raquel Fornaziero Gomes
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Supervisão de Casos Clínicos
PRATICANDO
Paola Pucci - Pra�cando AFASIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Aqui, vou expor algumas discussões de casos que tive com os alunos do 
Praticando Afasia, sobre os pacientes que eles estão acompanhando.
 Supervisão de Casos Clínicos
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Caso 1
Aluna: Tenho uma paciente de 44 anos, afásica, com apraxia. Era 
faxineira e só estudou até o 6º ano do ensino fundamental. Teve o 
primeiro AVC em 02.12.2019. No dia 10.02.2020, durante o atendimento, 
percebi que ela estava tendo o segundo AVC e foi levada para a 
emergência. Não foi detectada alteração na tomografia, nem grande 
impacto no tratamento.
Compreensão visual: média.
Compreensão auditiva: está melhor. Ela tinha boa compreensão para 
coisas simples, mas quando eu usava um texto grande, por exemplo, ela 
já não conseguia entender. Agora, já melhorou bastante e consegue 
compreender melhor. 
Expressão oral: no início, só se comunicava por jargão e agora já está 
falando algumas palavras, como “isso”, “sim”, “não” e os nomes dos 
familiares. 
Eu posso fazer isso?
Eu fico um pouco frustrada, porque gostaria que ele falasse mais coisas; 
e a família também tem essa expectativa. Pra ter mais consciência da 
evolução dela, comecei a fazer o que você ensinou, de gravar um 
discurso dela toda sessão. E eu tenho uma dúvida sobre isso: quando 
estou gravando, eu posso dar pistas, pra ajuda-la a falar? Porque às 
vezes eu preciso mostrar como articula, preciso dar a primeira sílaba... 
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 Supervisão de Casos Clínicos
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Ainda sobre gravar o discurso dela: é uma ótima estratégia, mas também 
não pode ficar só nisso o tratamento inteiro. Vai chegar um momento 
(quando ela estiver falando melhor, já conseguindo planejar o que vai 
dizer, só com dificuldade na velocidade), em que você vai precisar expor 
sua paciente a situações mais reais do dia a dia. Por exemplo, fazê-la 
ligar para o salão de cabeleireiro, leva-la até a padaria para ela comprar 
dois pães... Ela precisa treinar com desconhecidos, treinar a “surpresa”, 
o “de repente”, o inesperado, já que o mais difícil para o apráxico é 
justamente quando tem uma pergunta inesperada, que o força a planejar. 
O treino do discurso, com o tempo, vai ficando fácil, porque os pacientes 
vão criando um script mental. É um exercício ótimo, sem dúvida, mas 
quando ela acomodar, você cria uma nova dificuldade.
Paola: Pode! Oferecer pistas para o paciente é excelente para o 
treinamento, mas desde que a pista que você oferece na sessão seja a 
mesma que ela recebe dos familiares no dia a dia. Vocês vão estabelecer 
um novo código de ajuda, entende? Então, o que você pode fazer (e 
orientar os familiares/cuidadores a fazer também) é: quando ela estiver 
com dificuldade de falar, em vez de oferecer a pista auditiva, falando pra 
ela, você pode usar a escrita. Assim, ela vai se esforçar mais, porque 
você estará usando o grafema.
Escrever a palavra, apesar de tornar mais difícil para o paciente, é um 
excelente treino pra ele. No começo, você pode dar as duas pistas 
simultaneamente e depois vai tirando a fala e deixando só a escrita. Por 
exemplo: a sua paciente quer falar “cabelo”; em vez de só dizer “ca”, você 
vai escrever a palavra cabelo, mostrar pra ela e dizer “ca...”, pra ela 
completar. Mais pra frente, vai parando de falar e só mostra a palavra 
escrita; depois, para de escrever a palavra inteira e escreve só a primeira 
sílaba; depois, só a primeira letra... E assim vai evoluindo, diminuindo as 
pistas e dando autonomia pra ela. Mas o mais importante é combinar isso 
com a família, para que todos façam a mesma coisa. Eu costumo até dar 
de presente um caderninho pra cada pessoa da família, pra que cada um 
já tenha à mão, na hora que precisar dar a pista.
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Paola: A fonêmica é quando existe troca de fonema (por exemplo, fala Saola 
em vez de Paola). A verbal você acertou, é quando troca palavras de 
campos semânticos diferentes. E essa em que há troca de palavras dentro 
do mesmo campo é a parafasia semântica!
Aluna: Não, nesse caso ele busca o correto.
Aluna: Paciente com compreensão boa, mas com expressão 
comprometida: ou ele fala a palavra incompleta, ou ele troca por outra 
palavra do mesmo campo semântico (por exemplo, troca banana por 
laranja). Nesse caso, preciso fazer a estimulação da semântica mesmo?
Paola: Você lembra como chama essa parafasia?
Caso 2 
Aluna: A parafasia verbal é quando troca campos diferentes, né? Não sei. É 
a fonêmica?
Nesse caso, é bom você testar cada campo semântico, pra ver se o paciente 
confunde o nome das coisas com o input auditivo. Então, você vai colocar 
pra ele a uva e a banana, vai tampar a boca (pra não dar pista visual) e vai 
dizer “pega pra mim a banana”. Se ele pegar a uva, é porque realmente está 
acontecendo uma alteração semântica, ou seja, ele tem compreensão, mas 
na hora de buscar ele erra, ele acha que é outra coisa.
Paola: Então, a alteração dele não é semântica. O que está acontecendo é 
que ele vai acessar o arquivo dele e quando entra na “gaveta” das frutas, não 
consegue encontrar, porque ele não se lembra dos fonemas! Se ele tem a 
parte fonêmica ruim, ele não vai conseguir pensar “eu quero a uva, que 
começa com U”, ele vai procurar pela memória, mas a memória operacional 
dele é ruim. Então, acaba evocando a palavra errada e fala “banana” em vez 
de “uva”. Portanto, só pra reforçar, a parafasia semântica não é 
necessariamente uma alteração semântica! Às vezes, o paciente tem uma 
boa semântica, mas ele busca dentro do campo a palavra pelo fonema e 
não tem o fonema. Faz sentido?
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Aluna: Então, eu preciso reforçar o fonema?
Paola: Sim. Você vai escolher um fonema pra começar e vai trabalhar com 
ele a semana inteira. Vamos supor que você vai começar pelo /p/. Ele vai ler 
palavras com /p/, vai escrever, você vai trabalhar músicas que ele gosta e 
grifar o /p/ na letra da música, pra ele reforçar esse fonema; depois, você vai 
pegar palavras e retirar esse fonema pra ele completar; aí você vai fazer 
treino de produção... Enfim, vai deixar ele muito bom no /p/; quando você 
mostrar um P, ele já vai falar /p/. Daí, você troca de fonema. É interessante 
fazer um treino fonêmico puro, pelo menos uns 6 a 8 minutos por sessão, 
toda sessão. No seu caso, isso é muito importante, pra ele não estagnar.
Aluna: Muito obrigada!
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Agora, refiz a avaliação e incluí as provas de compreensão, observei 
atenção, memória (operacional, episódica e límbica), planejamento e 
execução.
Minha dúvida é a seguinte: antes da lesão, a paciente lia, mas 
superficialmente (devido à baixa escolaridade). Então, optei por não usar o 
apoio na escrita, porque sei que é um recurso que ela não tinha muito antes. 
Agora, não sei bem o que fazer, se avanço mais, vou mais adiante, ou se 
mantenho como está. Pra onde eu vou?
Ela compreende mímica, gestos, objetos, associa o objeto à palavra e àfigura.
Aluna: Paciente de 35 anos, com ensino fundamental incompleto (estudou 
só até a quarta série), que teve um AVC isquêmico extenso, por má-
formação de uma artéria. Chegou pra mim com mutismo e quando fiz a 
primeira avaliação, não vi nenhuma habilidade cognitiva, porque ainda não 
era sua aluna e nem imaginava que isso era necessário. Então, passei direto 
para avaliação da linguagem expressiva. Concluí que ela tinha apraxia de 
fala com apraxia bucofacial. Parecia muito com paciente de gagueira.
Observei também que a rota fonológica mais afetada é a fonêmica, então é 
essa que eu estou treinando: eu mostro os cartões semânticos (por 
exemplo, o café) e ela fala “ixi...” e eu dou a pista “é o ca...”, ela complementa 
falando “café”. Essa paciente já evoluiu muito, porque antes ela não 
conseguia falar nem os nomes dos filhos. Como todos começam com /k/ 
(Cláudio, Caio, Caíque), decidi começar trabalhando esse fonema, que é 
importante pra ela e que ela queria muito falar.
Caso 3
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Paola: Muito bem. Primeiro, quero te parabenizar por ter refeito a avaliação 
quando percebeu que estava incompleta. É muito importante avaliar 
corretamente, porque um dos maiores problemas de pacientes que não 
evoluem é uma avaliação inadequada. Então, sempre que você tiver um 
paciente que não está evoluindo, reavalie!
Agora, vamos combinar que “optei por” não vai mais existir nas nossas 
condutas?
Pensa assim: faz de conta que você tem uma empresa que faz material para 
fonoaudiólogos (a minha empresa, por exemplo). Na sua equipe, tem as 
pessoas que produzem os cartões com as fotos (eles recebem as fotos e 
produzem os cartões semânticos). Vamos supor que essa equipe inteira 
pegou coronavírus e precisou parar de trabalhar. Quem poderia resolver o 
problema da produção de material? As pessoas que trabalham no call 
center, vendendo, ou as pessoas que trabalham na pintura do material?
Com certeza, as pessoas que fazem a pintura. Certo? É um trabalho muito 
mais próximo da produção. 
Porque quando você fala que “optou por” não usar a escrita, você está 
dizendo que foi uma opção. Mas a sua paciente escrevia antes da lesão, não 
escrevia? Escrevia o quê? Escrevia nomes? Então, você pode trabalhar os 
nomes escritos!
O sistema linguístico é formado por tudo que o paciente estruturou de 
linguagem no cérebro ao longo da vida. Nessa lesão, por exemplo, a 
paciente tem uma dificuldade de planejar e expressar o que vai dizer. Você, 
lindamente, está trabalhando cognição (a mãe do tratamento) e o 
planejamento dela, mas talvez você esteja perdendo a chance de trabalhar 
um input importante, porque pode ser que a via dela de percepção dos 
nomes dos familiares seja escrita. Talvez ela tenha se dedicado muito a 
escrever o próprio nome e os nomes dos filhos, das pessoas da família, e 
você não está explorando isso, está perdendo esse input fonêmico. Quando 
a gente faz produção escrita e de leitura na sessão, a gente facilita até que 
outros grupos fonêmicos sejam reaprendidos, por generalização.
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Paola: Excelente pergunta. Eu recebo várias dessa, todos os dias!
Paola: Exatamente! É muito boa a sensação de chegar no final da sessão e 
perceber que a gente trabalhou um monte e parece que passou só um 
minuto. Parabéns pela sua evolução e obrigada pelo depoimento!
Aluna: Que bom! Mais uma dúvida: quando avaliei automatismos, pedi pra 
ela contar de 1 a 5 e ela contou “3, 5...”. Eu devo trabalhar automatismos nas 
sessões ou só avalio?
Então, se você está precisando recrutar células para ajudar na expressão 
oral, as células mais úteis pra isso vão ser as que já trabalham com 
expressão da linguagem: as que fazem a leitura, as que escrevem... E não 
as que fazem a paciente andar! Concorda? É claro que com pacientes 
analfabetos muitas vezes nós tratamos apraxia estimulando essa memória 
motora das células que ajudavam ele a andar. Mas a sua paciente já sabia 
ler e escrever, ela não é analfabeta. Portanto, insira no seu treino o 
pontilhado da palavra escrita, a leitura da palavra, a separação silábica... 
Porque são exercícios simples e, como ela não é analfabeta, creio que não 
terá problema com isso.
Aluna: Ótimo. Mais uma coisa: minhas terapias nunca mais foram 
monótonas, depois que eu entendi que preciso trabalhar tudo que está 
alterado. Agora, 40 minutos de terapia é pouco!
O automatismo não é uma prova de linguagem; é uma habilidade linguística. 
Então, precisa trabalhar em terapia! Você pode treinar meses do ano, dias 
da semana, contagem, sempre usando o auxílio do grafema, do seu modelo 
falando e do ritmo (pra ter ajuda do hemisfério direito). Então, enquanto você 
escreve, você conta junto com ela, fazendo aquela melodia da contagem. E 
se perceber que contar até 5 continua muito difícil pra ela, começa contando 
até 2; no dia seguinte, conta até 3... Vai bem devagarzinho.
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Paola: Ele faz fisioterapia?
Paola: Bom caso! A primeira coisa que eu preciso fazer é reforçar com você 
que nós nunca vamos “priorizar” ou “optar por” nada. Nós não fazemos 
escolhas. Os pacientes e os familiares podem ter as prioridades deles, mas a 
gente precisa explicar que vai trabalhar tudo, porque isso vai ajudar, inclusive, 
ele a comer mais rápido e melhor, já que estaremos trabalhando cognição. 
Nós não negligenciamos a queixa do paciente ou a prioridade dele, pelo 
contrário, nós otimizamos o ganho!
Aluna: Meu paciente tem 68 anos e teve um AVC isquêmico há 10 anos. Ele é 
analfabeto, sempre morou na fazenda, trabalhando como motorista de trator.
Caso 4
Agora, vamos lá. Você avaliou linguagem e viu que a compreensão dele parou 
nos objetos. Ele reconhece e dá função, certo? O próximo passo, então, é 
associar esses objetos a fotografias.
Aluna: Eu tentei e ele não consegue associar com fotografia. E ele também 
não dá função sozinho pra objeto, precisa de ajuda, de modelo. Por exemplo, 
se eu dou um pente na mão dele, ele não penteia o cabelo, fica só olhando 
para o pente. Mas eu não sei se é uma limitação de movimentou ou se ele 
realmente não sabe para que serve.
Faz mais ou menos um mês que estou acompanhando esse caso e ele já 
está se alimentando por via oral. Mas na avaliação de linguagem, eu não 
consigo avaliar outra coisa que não seja compreensão de objetos e mímica, 
porque ele não responde a mais nada, além disso. Fica apático, olhando pra 
minha cara. Ele dá sorrisinho pra dar “tchau”, faz um “jóia” com a mão, mas 
não faz mais nada. Quero saber o que eu posso fazer, porque não consigo 
evoluir, não consigo fazer mais nada.
Inicialmente, eu estava trabalhando só deglutição, porque essa era a 
motivação do filho dele; o filho não fazia questão que ele voltasse a falar, 
achava mais importante que ele voltasse a comer; então, priorizei isso.
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Paola: E você já acompanhou alguma sessão da fisio?
Aluna: Não, porque nossos horários não coincidem.
Aluna: Faz.
Paola: Ok. Bom, esse é um caso bem grave, né? Além de ser uma lesão 
muito antiga, o paciente é analfabeto. São duas coisas que realmente pioram 
o caso.
Associar a sua sessão com a fisio também é bom pra montar sequências do 
que ele está fazendo. Por exemplo: a fisio pede pra ele pegar a enxada e fazer 
o movimento de levar até o chão. Quando ele pegar na enxada, você bate 
uma foto; quando ele colocar a enxada no chão, você bate outra. Assim, você 
tem a sequência de movimentos que leva a enxada até o chão. Essa é uma 
sequência linguística,e você vai precisar trabalhar muitas sequências 
linguísticas com ele.
Poderia fazer sequência lógico-temporal com figuras, mas ele ainda não 
consegue nem dar função para os objetos, nem associar com fotos. Então, 
nesse momento, ele precisa ter uma rotina muito ativa, do ponto de vista físico. 
Tem que andar, tomar sol, sair de casa, tomar banho, ter bastante atividade 
motora. Quanto mais ele fizer isso, mais ele vai assimilar os objetos com os 
quais tiver contato durante essas atividades e você vai poder usar esses 
objetos para trabalhar sequência.
Antes da lesão, o seu paciente trabalhava na fazenda, dirigia trator, tinha muita 
atividade motora. Então, era uma vida onde as habilidades cognitivas de 
planejamento e execução estavam voltadas para o motor, para atividades 
físicas. Portanto, de onde você vai tirar o treinamento linguístico dele? 
Justamente do que era mais utilizado pelo sistema límbico, pelo cotidiano, que 
é a atividade motora.
Isso significa que, por mais difícil que seja, você precisa se reunir com a 
fisioterapeuta dele e explicar que, pra ele voltar a falar, você vai precisar que a 
sessão motora seja aproveitada pra linguagem. Por exemplo, você pode 
treinar automatismos durante os exercícios da fisio, contando “1, 2, 3...”.
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Faz sentido pra você?
Você vai passar uns 15 minutos fazendo isso e depois vai trabalhar as outras 
coisas; vai fazer um treino cognitivo puro. Por exemplo: coloca vários potes da 
cozinha em cima da mesa, alguns redondos, outros quadrados, de tamanhos 
diferentes, e ele tem que encaixar um no outro. Como ele tem muita alteração 
cognitiva, é possível que ele tente colocar o quadrado dentro do redondo... 
Você vai mostrar que não dá certo, explicar que não cabe, mostrar como faz. É 
você que vai ensaiar ele pra fazer coisas cognitivas, entende?
Vamos supor que nesse momento o que ele mais faz é autocuidado de 
higiene (toma banho, escova os dentes etc.). Você já pode trabalhar dois 
objetos com ele: por exemplo, o sabonete e a escova. Então, vocês dois vão 
para frente do espelho, vão pegar esses objetos e treinar a função. Você vai 
dar o modelo pra ele, porque agora você não está mais avaliando, certo? Você 
já sabe que ele não dá função, então você vai mostrar pra ele. Pega o 
sabonete, lava as mãos na pia, mostra o sabonete pra ele, fala “esse aqui é o 
sabonete”, fala muitas vezes a palavra sabonete, “olha, estamos lavando as 
mãos com o sabonete”, “o sabonete serve para lavar as mãos” etc. Depois, 
pega a escova e faz a mesma coisa, dá a função, mostra pra ele, nomeia.
Então, a sua sessão precisa ter: um treinamento motor; um treinamento de 
sequência com objetos que ele mais usa no dia a dia; treinamento de 
memorização do som/nome do objeto (“sabonete”); uso prático dos objetos; 
treinamento cognitivo puro (jogo da memória com pouquíssimos pares; 
seriação – como a atividade de encaixe de potes de cozinha; associar sons de 
animais que ele conhece ao animal correspondente; categorização – por 
exemplo, colocar dentro de uma caixa itens de higiene e numa outra caixa 
itens de escritório, mas com um item de higiene também, e ele precisa 
organizar, colocar cada coisa na sua caixa). Para fazer o treinamento 
cognitivo, você precisa fazer coisas básicas mesmo, como se estivesse 
estimulando uma criança, mas você vai usar material adulto, não vai infantilizar 
o paciente. E usa sempre elementos do universo dele!
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Muito bem! Esses foram os quatro casos discutidos nessa supervisão, mas é 
importante que você aprofunde o estudo, lendo dois livros fundamentais:
Aluna: Nossa, faz muito sentido. Eu não tinha pensado por esse lado. Foi 
bom falar com você, porque agora vou mudar toda a estratégia.
Paola: Perfeito! Lembre sempre que: enquanto a cognição estiver ruim, não 
tem como melhorar a linguagem. Ele precisa da cognição pra poder fazer 
qualquer coisa.
- “Distúrbios neurológicos adquiridos – Linguagem e cognição”, da Karin Ortiz.
- “Neurolingüística: princípios para a prática clínica”, da Letícia Lessa Mansur e 
da Márcia Radanovic.
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