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PRATICANDO
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Conteúdo
Redação
Paola Pucci
Raquel Fornaziero Gomes
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Avaliação e planejamento 
de casos clínicos
PRATICANDO
Paola Pucci - Pra�cando AFASIA - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 
Então, vamos pensar que: se nesse paciente grave a linguagem não 
apareceu, é porque algo antes da linguagem não está funcionando. Para 
nós termos linguagem, precisamos de quê? Cognição!
Vamos aprender a estruturar nosso planejamento terapêutico e a nossa 
avaliação?
Vamos rememorar aqui o nosso querido Piaget. O que ele fala a respeito 
do desenvolvimento da linguagem? Ele fala que primeiro nós passamos 
por fases cognitivas, de descoberta do mundo, para depois “pegar” esse 
mundo, transformar em palavras e falar.
Vamos imaginar que o nosso paciente é aquele mais grave, que não foca 
o olhar, não responde, não olha pra figuras, pega o objeto e larga... 
Assim, se a gente se basear em um caso mais grave, quando vier um 
mais simples, você já vai, intuitivamente, saber o que fazer.
É como se fôssemos montar um “protocolo”, para termos um norte do que 
fazer toda vez que encontrarmos um afásico.
Primeiro, passamos pelo período sensório-motor, onde pegamos tudo, 
colocamos tudo na boca, exploramos as sensações. Pra que a gente 
consiga passar por essa fase, a gente vai colocar o sentido gustativo, o 
sentido trigeminal (do peso, da temperatura, das coisas que a gente toca 
na boca), como um aviso de que isso é uma descoberta. E, a partir dessa 
“lambeção” toda, a gente memoriza o tipo de objeto com o qual 
interagimos: “esse aqui é a cabecinha da minha boneca, esse daqui é 
uma comidinha gostosa que a minha mãe faz, esse é o peito da minha 
mãe”... Então, na hora da experimentação, da exploração sensorial, o 
cérebro vai assimilando as informações e entende que, se colocou na 
boca, é pra colocar o foco atencional ali. Portanto, nosso foco atencional 
nesse período está na fase oral.
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Depois, vamos para o período pré-operatório, onde começamos a explorar a 
imitação. E o que é a imitação? Neurônio-espelho agindo! Então, nessa 
fase, estar atento não basta. Precisamos também memorizar o que a 
pessoa fez, para poder reproduzir. Portanto, nesse período, avançamos 
mais um passo na cognição (lembrando que as habilidades cognitivas são: 
atenção, memória, planejamento e execução).
Cada passo que damos no desenvolvimento cognitivo, é uma função a mais 
que ganhamos: deglutição, fala etc. É dentro do desenvolvimento cognitivo 
que as funções aparecem, por isso que atender paciente infantil de paralisia 
cerebral não faz sentido nenhum sem a determinação de qual fase da 
linguagem e da cognição essa criança está: se ela faz seriação, 
classificação... Porque ela está se desenvolvendo, mesmo que com atraso. 
Só a partir daí conseguimos entender o que o sistema estomatognático dela 
é capaz de fazer. Assim, levamos a criança ao próximo nível cognitivo, pra 
que ela entre no próximo nível da deglutição também.
Os alunos sempre me perguntam: “Paola, como eu vou tratar a afasia de um 
paciente que está imóvel no leito e não faz nada?”.
Um paciente assim ainda não está na fase de tratar afasia, ele está na fase 
cognitiva, que vem antes da linguagem. Portanto, você começa tratando a 
cognição, não a linguagem!
E como avaliar/trabalhar a atenção de um paciente desatento? Chamando a 
atenção dele.
“Mas como eu trato a cognição de um paciente que está totalmente aéreo?”
Tudo é comandado pelo processo cognitivo! É fundamental que você 
compreenda isso.
Começando pela atenção. Porque se ele está desatento, aéreo, é porque 
tem um déficit atencional.
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Muita gente me pergunta “Paola, na disfagia, eu preciso começar avaliando 
língua, bochecha, fazer uma avaliação estrutural, para depois fazer a 
funcional?”.
Na avaliação funcional, você vai conseguir ver a participação dos órgãos 
fonoarticulatórios, como eles estão se comportando. Então, não precisa ter 
um momento pra avaliar cada órgão. Nós não trabalhamos M.O., nós 
trabalhamos função.
Lenda! 
Agora, antes de continuar, se você ainda não entendeu, essa é a hora: todas 
as funções que o fonoaudiólogo trabalha dependem de atenção, memória, 
planejamento e execução, ou seja, dependem de cognição. Está claro? Se 
não estiver, volte e releia, mas entenda isso! Porque senão, você vai 
continuar fazendo planejamento terapêutico sem raciocínio clínico.
Eu, por exemplo, gosto muito de usar o Genius, porque ele acende a luz, faz 
barulho. Também uso muito o tato do paciente, fazendo ele pegar a escova 
de dentes, focar o olhar no espelho e tentar escovar os próprios dentes. 
Essa, com certeza, vai ser uma terapia mais passiva pro seu paciente, 
porque ele não vai fazer nada sozinho. Você vai ter que posiciona-lo, pegar 
na mão dele, direcionar, fazer o movimento... Você que vai fazer tudo. Afinal, 
ele é um paciente grave.
Então, vamos supor que você chega na casa de um paciente que conversa, 
que tem uma possível compreensão (porque você não sabe se ele 
compreende mesmo, antes de avaliar) e vai perguntar coisas pra ele que 
exigem a memória. Quando nós estamos avaliando a função dos objetos, 
automaticamente estamos avaliando memória e atenção.
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O mesmo raciocínio serve para as habilidades cognitivas dentro da 
linguagem. Se você avaliar as habilidades linguísticas, você já vai 
perceber quais habilidades cognitivas estão alteradas. Vamos pegar 
como exemplo o caso que eu estou usando aqui, do paciente grave, 
muito sonolento, que não foca, não faz nada... O que acontece com esse 
paciente? Ele claramente não tem atenção suficiente! Isso dificulta 
compreensão, dificulta expressão, dificulta que ele pegue um objeto e 
atribua função... Certo? Então, as habilidades cognitivas são avaliadas 
durante a avaliação das habilidades linguísticas.
Se nós fôssemos montar um roteiro do que precisamos olhar no 
paciente, começaríamos observando as habilidades cognitivas dentro 
das provas de compreensão. Isso significa que a cognição é prioridade, 
mas nós não faremos provas específicas para avaliar cognição. Nós já 
partiremos para a avaliação da compreensão, com nosso olhar voltado 
para as habilidades cognitivas, e só depois para as linguísticas. Deu pra 
entender? Enquanto você avalia compreensão de mímica facial, gestos, 
objetos, leitura e compreensão auditiva, já está observando se o paciente 
tem atenção, como está a memória, se ele se planeja, como ele 
executa... Porque tudo isso fica mais evidente durante a avaliação de 
linguagem. Certo?
Eu canso de ouvir “Ai, Paola, meu paciente tem um cognitivo ótimo, ele só 
tem apraxia mesmo”. Gente, paciente afásico não tem um cognitivo 
ótimo. A apraxia é decorrente também de uma alteração cognitiva. Esse 
paciente sofreu uma lesão, ele perdeu células cognitivas. Por que ele tem 
apraxia? Porque ele não consegue memorizar os fonemas, a ordem das 
sílabas; porque ele não consegue planejar o movimento articulatório; 
porque ele não consegue executar com precisão... Ou seja, ele tem o 
cognitivo alterado! Por isso eu fico insistindo sobre a importânciade 
avaliar e trabalhar cognição nos pacientes afásicos.
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1. Associar uma palavra a um movimento: você combina com o paciente 
que toda vez que você disser a palavra “laranja”, ele precisa levantar a mão, 
por exemplo. Aí você fala várias palavras e dentre elas vai aparecer “laranja”. 
Nesse exercício, o paciente vai precisar ficar atento, pra conseguir perceber 
quando você disser a palavra combinada.
Agora, então, que você já entendeu que precisa avaliar as habilidades 
cognitivas durante a sua avaliação de linguagem, vamos pensar em 
exercícios para tratar cada uma dessas habilidades que podem estar 
alteradas.
Você já ouviu falar da Nancy Helm-Estabrooks? Ela criou o CLQT – 
Cognitive Linguistic Quick Test, que é um teste de habilidades de linguagem 
associadas à cognição. Quando eu estava no Hospital das Clínicas da 
Faculdade de Medicina da USP, eu fiz alguns trabalhos de pesquisa 
aplicando o CLQT em vários pacientes com AVC e 100% dos pacientes 
mostrou alterações cognitivas leves a gravíssimas! Portanto, não dá mais 
pra gente ficar sonhando que os nossos pacientes afásicos e/ou disfágicos 
têm um cognitivo ótimo. Não têm! Todos eles vão apresentar algum 
comprometimento, ainda que leve. O problema é que as pessoas tendem a 
achar que cognição é a forma de pensar, quando na verdade é a capacidade 
de transformar em ação aquilo que se sente, sem necessariamente precisar 
pensar para fazer, porque a célula cognitiva está agindo involuntariamente. 
Cognição não é QI (quociente de inteligência)!
Atenção
2. Associar uma palavra a um movimento (variação): uma possibilidade 
de variação do primeiro exercício é você falar para o paciente levantar a mão 
toda vez que você disser o nome de um animal. Aqui, não será sempre a 
mesma palavra, então ele precisará estar mais atento.
Estamos entendidos, né? Nunca mais vai dizer por aí que seu paciente tem 
um cognitivo ótimo, combinado?
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Memória Operacional (de trabalho)
1. Sequência de figuras ou objetos: você mostra várias figuras para o 
paciente e depois ele tem que te dizer quais foram, na ordem certa. Com 
isso, você trabalha memória visual transformada em memória de trabalho. É 
excelente! Opte por, no começo, pegar figuras de campos semânticos 
diferentes, porque fica mais fácil pra ele memorizar. É muito mais difícil 
confundir caneta com uva do que banana com uva. Mais para frente, quando 
ele já estiver indo bem e ficar muito fácil, você pode tornar mais complexa a 
atividade, trabalhando dentro do mesmo campo.
3. História com estímulo sensorial: essa estratégia é boa para pacientes 
muito graves! Você vai contar uma história e, enquanto faz isso, vai fornecer 
alguns estímulos ao paciente. Por exemplo: durante a história, você fala 
sobre café e coloca uma xícara de café na mão dele, deixa ele pegar, sentir o 
cheiro, deixa sentir o gosto.
3. Rememoração: no final do dia, o paciente precisa relembrar e listar 
tudo que ele fez desde o momento em que acordou. Isso trabalha, além de 
memória, evocação lexical e vocabulário.
4. Jogo da memória: para ficar mais adulto, você pode fazer os pares 
palavra-figura em vez de figura-figura, e usar fotos em vez de desenhos. Os 
Cartões Semânticos são bem legais pra essa atividade.
5. Fui à feira: lembra aquela brincadeira que fazíamos na infância? Uma 
pessoa dizia “Fui à feira e comprei maçã”, a outra continuava “Fui à feira e 
comprei maçã e banana”, e a próxima falava “Fui à feira e comprei maçã, 
banana e pera”. É ótima para trabalhar memória operacional!
2. Sequência de palavras, fonemas ou números: o mesmo exercício que 
das figuras, mas aqui você vai falar as palavras, para depois ele te dizer 
quais foram, na ordem. Assim, em vez de trabalhar a memória visual, você 
trabalha a memória auditiva.
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2. Descrição de caminhos: você pede para o paciente descrever como 
faz para ir até o mercado. Mas vai pedir para ele incluir no passo a passo 
tudo que vem antes de chegar até a rua. Então, ele precisa dizer que vai 
pegar a carteira, com o documento e o dinheiro, a chave de casa, a lista de 
compras etc. Depois, ele deve contar que sai de casa, tranca a porta, chama 
o elevador, desce (se morar em prédio, por exemplo), vai até a rua e, aí sim, 
começa a descrever o caminho.
3. Planejamento articulatório: para pacientes muito graves, que não 
falam, nem conseguem articular um fonema, você pode treinar o 
planejamento dos fonemas. Por exemplo, vai treinar o planejamento 
articulatório do fonema /l/. Explica para o paciente que para fazer o /l/ é 
necessário, primeiro, levantar a língua e colocar a pontinha atrás dos dentes 
(e mostra pra ele a língua na papila); depois, precisa soltar a língua pra 
frente, com a boca aberta, fazendo o som. E faz o processo junto com ele.
6. Fala silabada: você vai falar uma palavra de forma bem pausada, 
dando tempo de um segundo entre uma sílaba e outra (exemplo: pa... le... 
o... lí... ti... co) e depois perguntar ao paciente “qual palavra eu falei?”. Ele vai 
precisar memorizar cada fonema, cada sílaba, memorizar a sequência em 
que eles apareceram, planejar e dizer. É uma excelente estratégia!
Planejamento
1. Discurso de procedimento: você vai ver com os familiares alguma 
coisa que o paciente sabia fazer antes da lesão (café, arroz, bolo) e pedir pra 
ele descrever cada etapa do processo, passo a passo. Durante o discurso, 
você vai notar falhas no planejamento; o paciente pode, por exemplo, dizer 
que primeiro acende o fogo e depois vai buscar o pó de café, pra começar a 
preparar. Sua função é mostrar pra ele que essa não é a melhor estratégia e 
fazê-lo pensar o que deveria vir primeiro.
4. Organizar uma receita: seguindo a mesma lógica da primeira 
estratégia, você vai pegar a receita de algo que o paciente já sabia fazer, vai 
trocar a ordem das etapas e pedir para ele organizar.
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5. Sequência lógico-temporal adulta: nada de usar desenho, ok? 
Você pode pegar a cena de um filme ou de uma novela. Escolha uma 
cena em que o personagem está acordando, ou vai escovar os dentes, 
ou está saindo de casa. Você vai dando “pause” e “printscreen” e 
transforma em imagens para o paciente organizar depois.
Execução
1. Dar função a objetos: você vai entregar ao paciente uma faca e um 
pão; ou uma caneta e um papel; ou um batom, por exemplo. Ele vai dar 
função aos objetos e simplesmente executar a ação, porque o 
planejamento você já fez pra ele, foi você que planejou que para cortar o 
pão seria necessário pegar uma faca.
2. Ação dirigida por fichas: deixar objetos próximos ao paciente e 
fichas com a ação descrita, para que ele execute. Por exemplo: está 
escrito na ficha “pentear os cabelos” e tem uma escova de cabelo na 
mesa; ele vai precisar ler, pegar a escova e pentear os cabelos.
Com tudo isso, você já tem um “protocolinho” mais ou menos pronto, pra 
pensar suas avaliações e terapias. O mais importante é você ter claro 
que sempre vai precisar basear seus atendimentos nas habilidades 
cognitivas. E, por favor, crie o hábito de explicar para o paciente o objetivo 
de cada atividade, de cada estratégia, porque não tem nada pior do que 
fazer as coisas sem ver o real sentido, sem entender a finalidade. Pense 
que seus pacientes são adultos e, se até as crianças gostam de saber o 
porquê das coisas, os adultos prezam ainda mais por isso!
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