Slides - Discussão Casos Clínicos em Nutrição Enteral (atualizado)

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DESCOMPLICANDO A 
NUTRIÇÃO ENTERAL
CASOS CLÍNICOS
Prof. Cristina Fajardo Diestel e Prof. Priscilla Barreto
Entre 20 e 45% dos pacientes internados no hospital estão
desnutridos e muitos saem com o mesmo EN
Um estudo constatou que 63% dos pacientes que permaneceram
pelo menos 7 dias no hospital permaneceram no mesmo EN em que
foram admitidos, e cerca de 20% pioraram
Entre 50-80% dos pacientes hospitalares relatam dificuldades
alimentares e 30-70% relatam falta de apetite
Laur C, et al. Healthcare (Basel). 2018;6(1):9. 
SOD
< 70% VO
TNP
< 60% NE
TNED
< 60% VODIRETRIZ TN 
DOMICILIAR 
BRASPEN
BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1): 37-46
Sonda
Ostomia
NE
Paciente - enfermaria
Caso Clínico - 1
Caso Clínico 1 - Enfermaria
Paciente: 
Paciente sexo masculino, 77 anos. Admitido com PNM, por provável BCP. Avaliado pela
Fonoaudiologia durante a internação que contraindicou alimentação por via oral. Passada
SNE e liberado início de Nutrição Enteral.
Exames laboratoriais sem alterações, diabético em uso de metformina e relato de tendência
a constipação.
Triagem Nutricional: NRS 2002 > 4 pontos na admissão
Avaliação Nutricional:
Peso habitual relatado: 65,0kg - Estatura relatada: 1,76m
Peso aferido (cama-balança) : 62,5kg
IMC: 20,1 kg/m2 (adequado p/ idade pelo IMC, mas próximo do limite inferior)
Caso Clínico 1 – Enfermaria
Meta calórica 
Dose / Meta
Terapia 
Nutricional
Terapia Nutricional
Meta proteica / lipídica / glicídica
Peso atual/ ideal / seco
Peso estimado
Caso Clínico 1 – Enfermaria
• Cálculo das Necessidades Nutricionais
• Enfermaria
• História Nutricional
Caso Clínico 1 – Enfermaria
Nutr Clin Pract. 2020 Apr;35(2):178-195.
Caso Clínico 1 – Enfermaria
15 - 25kcal/kg
3 primeiros dias
Baixo 
risco
5 - 10kcal/kg
3 primeiros dias
Alto 
risco
10 - 15kcal/kg
3 primeiros dias
Médio 
risco
Caso Clínico 1 – Enfermaria
Caso Clínico 1 – Enfermaria
• Indicado início de Terapia Nutricional - D1 Terapia Nutricional:
• VET 940kcal – 15kcal/kg
• Fórmula polimérica, 1,2kcal/ml, 64g proteína/L (60% ptn do soro do leite e 40% 
caseinato de cálcio)
940kcal 
1000ml 1200kcal 
x ml 940kcal 
x = 940 x 1000 / 1200
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
x = 780ml
Proteína 
1000ml 64g 
780ml x 
x = 780 x 64 / 1000
x ~ 50g ptn
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
50g / 62,5kg= 0,8g/kg
Caso Clínico 1 – Enfermaria
• D3 Terapia Nutricional:
• VET 1250kcal – 20kcal/kg
• Fórmula polimérica, 1,2kcal/ml, 64g proteína/L (60% ptn do soro do leite e 40% 
caseinato de cálcio)
• Volume 1000ml – velocidade de infusão: 50ml/h
• 64g proteína – 1,0g/kg
Caso Clínico 1 – Enfermaria
• Pleno - Terapia Nutricional:
• VET 1875kcal – 30kcal/kg
• Fórmula polimérica, 1,5kcal/ml, 75g proteína/L
1875kcal 
1000ml 1500kcal 
x ml 1875kcal 
x = 1875 x 1000 / 1500
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
x = 1250ml
Vel = 62ml/h
1250ml 
1000ml 75g ptn
1250ml x g ptn
x = 1250 x 75 / 1000
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
x = 94g ptn
Ptn = 1,5g/kg
Gastrostomia
Caso Clínico - 2
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Paciente: 
Paciente sexo masculino, 77 anos, alta hospitalar pós AVE. Avaliado pela Fonoaudiologia
durante a internação que contraindicou alimentação por via oral. Passada SNE e
posteriormente submetido a GTT por EDA e programada alta hospitalar.
Exames laboratoriais sem alterações, diabético em uso de metformina e relato de tendência
a constipação.
Triagem Nutricional: NRS 2002 > 4 pontos na admissão
Avaliação Nutricional:
Peso habitual relatado: 65,0kg - Estatura relatada: 1,76m
Peso aferido na alta hospitalar (cama-balança) : 62,5kg
IMC: 20,1 kg/m2 (adequado p/ idade pelo IMC, mas próximo do limite inferior)
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Terapia Nutricional: 
No dia da alta paciente recebendo:
Fórmula polimérica, densidade 1,5kcal/ml, 77g de proteína, com volume de 1000ml,
velocidade de infusão de 50ml/h sem adição de módulos, sem adição de água
VET: 1500kcal/dia => 24kcal/kg
Proteína – 1,2g/kg
Após visita e conversa com familiar optado por OA com dieta artesanal
• Bolus
• Seringa ou frasco
• Industrializada, Artesanal ou 
Mista
Ichimaru S. Nutr Clin Pract. 2018 Dec; 33(6):790-795. 
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Caso Clínico 1 - Gastrostomia
• Calcular as necessidades nutricionais
• Escolher a fórmula (opções, densidade 
calórica)
• Artesanal ou Industrializada ou mista
• Dividir o volume total em 5 ou 6 
etapas
• Utilizar seringa de 50 ou 60ml para 
administração
• Protocolo de prescrição
• Horário da manipulação – 24h validade
(em geladeira)
• Temperatura da dieta
• Higiene do preparo e administração
• Posicionamento do paciente – 30˚ ou
sentado
Boullata JI, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017 Jan;41(1):15-103. 
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Preparações
Horários
Ingredientes Quantidade Modo de preparo
DESJEJUM/
LANCHE E CEIA:
Vitamina de frutas
(07 / 16 / 22h)
-Leite integral
-Fruta
- Suplemento Nutricional em Pó (SNPó)
-200 ml (01 copo)
-1 porção
- Medida lata colheres de 
sopa SNPó
- Separar todos os 
ingredientes e liquidificar 
por 1 minuto;
- Após liquidificar, coar em 
peneira (avaliar 
necessidade)
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Preparações
Horários
Ingredientes Quantidade Modo de preparo
COLAÇÃO:
Suco de fruta
(10 h)
-Suco de fruta (variar) ou água de coco 
-Legume/ Verdura (variar)- Cenoura ou 
Couve ou Beterraba
-Água
-01 unidade (125g)
-1 pedaço pequeno 
(60g)
-01 copo tipo requeijão
- Liquidificar todos os 
ingredientes (crus) com água;
- Coe em peneira
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Preparações
Horários
Ingredientes Quantidade Modo de preparo
ALMOÇO E JANTAR
Sopa de legumes 
com carne ou frango
(13 / 19h)
-Batata inglesa ou batata doce ou aipim ou 
inhame ou batata baroa
-Feijão ou lentilha ou ervilha ou grão de bico 
-Abóbora ou cenoura ou chuchu ou beterraba 
-Berinjela ou couve-flor ou brócolis 
-Carne ou frango
-Folhosos (1 tipo)
-Azeite extra virgem
-Sal
- 02 col. sopa ou 2 pedaços 
pequenos (60g)
- 1 concha rasa média
- 2 pedaços pequeno (120g)
- 2 pedaços pequeno (120g)
- 04 col. Sopa (100g)
- 02 col. Sopa (50g)
- 02 col. sopa (16ml)
- 01 col. Chá rasa (5g)
- Liquidificar todos os ingredientes
(crus) com água;
- Coe em peneira
- Acrescentar o azeite
6 etapas de 250ml –
7-10-13-16-19-22 ou 
6-9-12-15-18-21h
4x seringa de 60ml 
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
UTENSÍLIOS
-Os utensílios devem ser lavados com água e sabão e mantidos em solução higienizante (1 colher de
sopa de cloro ou água sanitária, para 1 litro de água filtrada) por 15 minutos. Utilizar o menor
número de utensílios possíveis;
-Após retirar os utensílios da solução, secá-los, preferencialmente, com papel toalha descartável e
guardá-los em um pote/recipiente plástico com tampa.
-Todos os utensílios necessários para o preparo da dieta são de uso exclusivo do paciente;
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
INFUSÃO
-Posicionar a cabeceira da cama elevada a 45º durante a infusão da dieta. Manter esta posição até
30 minutos após o término da infusão;
-A dieta deve ser infundida sempre à temperatura ambiente e lentamente (infusão em bolos) conforme
orientação nutricional. Requer auxílio de seringa de 60ml;
-Após a infusão de cada etapa da dieta e administração de medicação, a sonda deve ser lavada
com 20ml de água filtrada ou mineral, para a retirada de resíduos, evitando assim, sua obstrução;
-Manter a sonda limpa e seca. Evitar tracionar a mesma ao utiliza-lá.
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Necessidade Hídrica
62,5kg x 25ml/kg
~1500ml/dia
1500ml dieta + 120ml água 
Caso Clínico 2 - Gastrostomia
Gastrostomia - Industrializada
Caso Clínico - 3
Paciente: 
Pacientesexo masculino, 77 anos, alta hospitalar pós AVE. Avaliado pela Fonoaudiologia
durante a internação que contraindicou alimentação por via oral. Passada SNE e
posteriormente submetido a GTT por EDA e programada alta hospitalar.
Exames laboratoriais sem alterações, diabético em uso de metformina e relato de tendência
a constipação.
Triagem Nutricional: NRS 2002 > 4 pontos na admissão
Avaliação Nutricional:
Peso habitual relatado: 65,0kg - Estatura relatada: 1,76m
Peso aferido na alta hospitalar (cama-balança) : 62,5kg
IMC: 20,1 kg/m2 (adequado p/ idade pelo IMC, mas próximo do limite inferior)
Caso Clínico 3 – Gtt dieta industrializada
Caso Clínico 3 – Gtt dieta industrializada
Terapia Nutricional: 
No dia da alta paciente recebendo:
Fórmula polimérica, densidade 1,5kcal/ml, 77g de proteína, com volume de 1000ml,
velocidade de infusão de 50ml/h sem adição de módulos, sem adição de água
VET: 1500kcal/dia => 24kcal/kg
Proteína – 1,2g/kg
Após visita e conversa com familiar optado por OA com dieta industrializada
Med Devices (Auckl). 2014 Aug 19;7:291-8.
Caso Clínico 3 – Gtt dieta industrializada
Exemplo Fórmula hipercalórica/hiperproteica – 1,5kcal/ml e 77g proteína/litro
Prescrição: Volume de dieta 1000ml/dia
Volume de água: 500ml/dia 
5 etapas de 200ml – 08h – 11h – 14h – 17h – 20h
5 etapas de 100ml – 08h – 11h – 14h – 17h – 20h
Lavar o circuito com 20ml de água potável ou filtrada após a 
administração das etapas (usar a seringa de 20ml + 80ml)
Caso Clínico 3 – Gtt dieta industrializada
Gotas = volume ml x 20
Tempo (min)
Gotas = 200 ml x 20
60
Gotas = 66 gts/min
Caso Clínico 3 – Gtt dieta industrializada
Exemplo
Fórmula hipercalórica/hiperproteica – 1,5kcal/ml e 77g 
proteína/litro
Prescrição: Volume de dieta 1000ml/dia 
Volume de água: 500ml/dia 
5 etapas de 200ml – 08h – 11h – 14h – 17h – 20h - 66 gotas/min
5 etapas de 100ml – 08h – 11h – 14h – 17h – 20h
Lavar o circuito com 20ml de água potável ou filtrada após a adm
das etapas (usar a seringa de 20ml + 80ml)
Paciente crítico
Caso Clínico - 4
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
Paciente: 
Paciente masculino, 28 anos, profissional de atletismo. Admitido em regular estado geral, sedado,
hipocorado, acianótico, anictérico. Abdome: RHA+, flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Vìtima de
atropelamento com amputação traumática MID e trauma abdominal com necessidade de esplenectomia.
Tax 38.6ºC; FC 105 – 106 bpm, FR 20 ipm, PA 110 x 60 mmHg , TOT + VM. sedado com midazolan,
analgesia com fentanil, iniciada noradrenalina 0,38mcg/kg/min. Passada SNE e feita confirmação
radiológica do posicionamento.
RISCO NUTRICIONAL
Avaliação Nutricional:
Peso relatado: 71kg (usado para cálculo) - Estatura relatada: 1,76m
Peso cama –balança: 71,9kg (com edema, necessário para acompanhamento). 
IMC: 22,9 kg/m2 (eutrófico pelo IMC). 
Eutrófico segundo IMC mas com risco nutricional 
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
• Momento da doença (Fase)
• Calcular as necessidades nutricionais
• Escolher a fórmula (opções, densidade calórica)
• Dividir o valor calórico pela densidade 
• Dividir o volume total pelo tempo de infusão
Van Zanten; Moonen et al. Journal of Intensive Care (2021) 9:8
Fase Aguda
Precoce
Não Hiperalimentar
Método de administração
Ichimaru S. Nutr Clin Pract. 2018 Dec;33(6):790-795. 
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
• D1 Terapia Nutricional
• Indicado início de Terapia Nutricional - D1 de Nutrição enteral - Fórmula 
oligomérica, 1,0kcal/ml, hiperproteica (92g/L), 100% whey protein:
Volume 400ml –18ml/h, trófica (22h de infusão)
VET 400kcal – 6kcal/kg * Proteína 0,5g/kg
1,0kcal/ml = 400kcal = 400ml
400ml = 18ml/h 
22h
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
400kcal ~ 6kcal/kg
71kg
92g ptn/L 
1000ml 92g 
400ml x 
x = 92 x 1000 / 400
x ~ 37g ptn
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
37g / 71,0kg = 0,5g/kg
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
• D2 Terapia Nutricional
Paciente mantendo sedoanalgesia e o uso de noradrenalina, menor dose, 0,26mcg/kg/min. GSA: sem distúrbio.
Mantendo boa diurese, sem evacuar desde a admissão, abdome hipertimpânico, parâmetros inflamatórios mostrando
discreta melhora. Sugerida medida laxativa.
D2 de Nutrição enteral - Fórmula oligomérica, 1,0kcal/ml, hiperproteica (92g/L), 100% whey protein:
Volume 550ml – 25ml/h (22h de infusão) / VET 550kcal – 8kcal/kg * Proteína 0,7g/kg
• D3 Terapia Nutricional
Iniciado desmame de sedação e evoluindo com menor dose de amina, noradrenalina: 0,11mcg/kg/min. GSA: sem
distúrbio, PF 304. Mantendo boa diurese, 1 episódio de evacuação pós medida laxativa, parâmetros inflamatórios em
queda. Sem febre.
D3 de Nutrição enteral - Fórmula oligomérica, 1,0kcal/ml, hiperproteica (92g/L), 100% whey protein:
Volume 770ml – 35ml/h (22h de infusão) / VET 770kcal – 11kcal/kg * Proteína 1,0g/kg
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
• D4 Terapia Nutricional
Paciente com dripping de precedex, despertar combativo. Sem aminas. GSA: sem distúrbio, P/F 373.
Mantendo boa diurese, 2 episódios de evacuação, parâmetros inflamatórios mantendo curva de
melhora. Sem febre.
D4 de Nutrição enteral - Fórmula oligomérica, 1,0kcal/ml, hiperproteica (92g/L), 100% whey
protein:
Volume 1000ml – 45ml/h (22h de infusão)
VET 1000kcal
Proteína 1,7g/kg (adição de 30g de módulo de whey protein, em 2 etapas/dia)
Aporte total: 1120kcal – 16kcal/kg
Crit Care 22, 156 (2018).
Adequação 
proteica
92g ptn/L 
1000ml 92g 
92g + 30g whey protein
total = 112g ptn
Ideal : 2 etapas de 15g de whey protein
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
112g / 71,0kg = 1,5g/kg
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
• D5 Terapia Nutricional
Paciente com dripping de precedex. Sem aminas. Evacuação regular, parâmetros
inflamatórios mantendo curva de melhora. Sem febre.
D5 de Nutrição enteral - Fórmula polimérica, 1,5kcal/ml, hiperproteica (77g/L):
Volume 1000ml – 45ml/h (22h de infusão) /
VET 1500kcal * Proteína 1,6g/kg
(adição de 40g de módulo de whey protein, em 2 etapas/dia)
Aporte total: 1660kcal - 23kcal/kg
Caso Clínico 4 – Paciente Crítico
Não hiperalimentar – Fase Aguda
Não hipoalimentar – Fase crônica
Monitorar tolerância NE
Escolha dos Nutrientes
Atenção às metas
Terapia nutricional
Monitorar
Monitoramento 
da TN
Intercorrências 
relacionadas à 
TN
Intolerância a NE
Distensão abdominal/RG
Diarreia / Constipação
< 60% das necessidades
• Rever tipo de formulação
• Polimérica x oligomérica
• Densidade calórica
• Volume da dieta
• Rever a estratégia da TN
Mensagens finais
Triagem Nutricional / Avaliação Nutricional 
Requerimentos nutricionais
Exames basais (pré TN)
Indicação de início e de manutenção
Identificar os pacientes em risco para SR
Monitorar exames, sinais e sintomas
Monitorar EN e garantir a continuidade da TN
@priscillabarreto_nutri
Muito 
Obrigada!