Fisiopatologia II Aula 13 situações críticas

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Situações críticas
Profª: Dra. Bianca Saguie
Objetivos da aula
➢ O que é trauma?
➢ Alterações metabólicas – importância clínica;
➢ SIRS e sepse; 
➢ Queimadura;
➢ Terapia nutricional.
Trauma
Evento agudo que altera a homeostase –
alterações metabólicas persistentes. 
Acidentes com veículos, tiros, facadas, quedas e queimaduras. 
Sepse
Trauma
Queimadura
Cirurgia
Resposta metabólica ao estresse
• Complexa e envolve muitas vias metabólicas;
• Catabolismo intenso – balanço nitrogenado negativo;
• FASE DE CHOQUE E FASE DE FLUXO:
• Fase de choque - até estabilização;
• Hipovolemia, choque; hipóxia tecidual; baixo DC, tºC e consumo O²;
• Fase de fluxo
• Aumento do DC, consumo de o² e tºC, aumento de glicose e AGs,
insulina, catecolaminas, glucagon e cortisol.
Resposta metabólica ao estresse
Fase de choque Fase de fluxo
Resposta metabólica ao estresse
Resposta metabólica ao estresse
Resposta metabólica ao estresse
LOWRY; COYLE, 2016.
Resposta metabólica ao estresse
LOWRY; COYLE, 2016.
Resposta metabólica ao estresse
Sepse e SIRS
Sepse – infecção sistêmica por organismo identificável
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) – inflamação 
generalizada (infecção, traumatismos, choque, etc).
Sepse e SIRS
DEFINIÇÕES DOS 
QUADROS CLÍNICOS 
SEGUNDO AMERICAN 
COLLEGE OF CHEST 
PHYSICIANS E SOCIETY 
OF CRITICAL CARE 
MEDICINE (1991)
Sepse e SIRS
Sepse e SIRS
Choque – hipoperfusão; no intestino é
fonte de mediadores pró-inflamatórios.
Íleo paralítico, falta de peristaltismo,
disfunção intestinal.
Sepse e SIRS
Síndrome da multidisfunção orgânica
(SMDO). Falência pulmonar, fígado,
intestinos, rins, cardíacas e sangue,
alterações do SNC.
Pode ser primária – dano direto do
trauma, ou secundária decorrente da
inflamação sistêmica.
• Principal causa de morte nas UTIs;
• Uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia;
• Alta mortalidade → 65% dos casos (Brasil);
• Principal geradora de custos nos setores público e privado.
Não são modificadas com a administração de 
nutrientes, como se dá no jejum
Sepse e SIRS
Queimadura
• Lesões graves com hipermetabolismo persistente – até 2a;
• Liberação de catecolaminas, cortisol e mediadores inflamatórios;
• Esgotamento das proteínas musculares (CATABOLISMO);
• TMB suprafisiológica; circulação hiperdinâmica; catabolismo de
ossos e músculos; suscetibilidade a infecções; RI.
Queimadura
• Comprometimento da pele – maior órgão do corpo;
• Termorregulação, absorção de vit D, sudorese, barreira física, etc;
Queimadura
• Metabolismo proteico:
• Catabolismo proteico - massa muscular - disfunção orgânica;
• Aas do catabolismo – gliconeogênese hepática e ptns agudas;
Trauma
APACHE II: Avaliar a severidade do comprometimento orgânico.
Avaliação de severidade
Parâmetros de avaliação do APACHE 
II: 
APACHE II: Avaliar a severidade do comprometimento orgânico.
Avaliação de severidade
Escore SOFA: Registrar as variações do processo de
disfunção/falência orgânica ao longo do tempo.
Avaliação de severidade
Trauma
Avaliação dos pacientes críticos
• Triagem de risco nutricional (NRS, 2002; NUTRIC; ASG);
• Exames físicos;
• Exames bioquímicos.
Necessidades nutricionais 
• Aumento das necessidades energéticas;
• 10 a 20% nas lesões ósseas;
• 20 a 60% nos traumas com infecção;
• 40 a 100% após queimaduras extensas;
• Calorimetria indireta ou equações preditivas;
• TMB – Harris – Benedict (1919)
Minimizar hiperglicemia, uremia, hiperosmolaridade, 
desidratação, produção excessiva de CO2, síndrome 
de realimentação
Sexo Fórmula
Masculino 66 + [13,7 x peso (kg)] + [5 x altura (cm)] – [6,8 x idade (anos)]
Feminino 665 + [9,6 x peso (kg)] + [1,8 x altura (cm)] – [4,7 x idade (anos)]
Cálculo do Gasto Energético Total (GET)
GET = TMB x fator estresse x fator térmico
Necessidades nutricionais 
Fator atividade (FA) Fator injúria (FI) Fator térmico 
(FT)
Acamado ao ventilador -
1,1
Paciente não complicado/ PO sem complicação 
- 1,0
38° - 1,1 
Acamado - 1,2 Cirurgia eletiva/ pacientes clínicos - 1,1-1,2 39° - 1,2
Acamado + móvel - 1,25 Pós-operatório câncer - 1,1 40° - 1,3 
Ambulante - 1,3 Fraturas - 1,33 41° - 1,4 
Pós-trauma - 1,35-1,5
Sepse - 1,5-1,7
Trauma + infecção - 1,79
Peritonite - 1,4
Multitrauma reabilitação - 1,5
Multitrauma + sepse - 1,6
Queimadura 30-50% - 1,7
Queimadura 50-70% - 1,8
Queimadura 70-90% - 2,0
Necessidades nutricionais 
• CHO – 50-60% - mín 130g/dia e máx 7g/kg/dia;
• PTN – 0,8 – 1,0g/kg/dia;
• Estresse metabólico = 1,5 a 2,0g/kg/dia;
• Pacientes queimados: 2,0 – 2,5g/kg/dia
Necessidades nutricionais 
• LIP – 20-35% - máx 2,5g/kg/dia
• Triglicerídeo > 500mg/dL: suspender emulsão lipídica (intravenosa);
• Ômega 3 - pode ser prevista a suplementação;
• Fibras – 15-30g/dia; 75% insolúveis e 25% solúveis;
• Líquidos
• 30 a 40ml/kg/dia ou 1,0 a 1,5ml/kcal.
Necessidades nutricionais 
• Precursor dos ácidos nucleicos, carreador de nitrogênio e substrato
de cels de proliferação rápida (enterócitos, linfócitos e macrófagos);
• Enteral 0,5 a 0,7g/kg/dia (queimados e politraumatizados)
• Parenteral (Alanil-glutamina) = 0,3 a 0,5g/kg/dia
• Pacientes queimados: 25 a 40g/dia (via enteral ou intravenosa).
Nutrientes - Glutamina 
Nutrientes - Glutamina 
• Na sepse:
Nutrientes - Arginina
• Reduz excreção nitrogenada, aumenta síntese proteica;
• Cicatrização e função imunológica, precursora de óxido nítrico;
• Estabilidade hemodinâmica, sem infecção;
• 2% VET.
Nutrientes - Arginina
• Estresse metabólico maior necessidade;
• FDA – Suplementação enteral segura e pode chegar a 15g/L;
• NPT – Poucos dados;
• Pacientes sépticos: pode ser tóxico (vasodilatação):
Nutrientes – Ômega 3
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ÔMEGA 3
• Óleo de peixe, canola,
linhaça;
• Ácido alfa-linolênico, ácido
eicosapentaenoico e o
ácido docosahexaenoico;
• Formação de
prostaglandinas e
leucotrienos da série
impar (antinflamatório).
ÔMEGA 6
• Óleos vegetais;
• Incorporado às
membranas celulares na
forma de Ácido
araquidônico;
• Formação de
prostaglandinas,
leucotrienos da série par
(pró-inflamatórios e
imunossupressores).
KUDSK, 2016.
Nutrientes – Ômega 3
• Vitamina A;
• Carotenoides – retinol;
• Lipossolúvel;
• Crescimento, visão, integridade estrutural e funcional do tecido
epitelial, reprodução e formação de dentes e ossos;
• Síntese proteica e de membranas celulares,
• Proteção de barreira mucosa.
Nutrientes – Vitamina A
• Vitamina C;
• Antioxidantes – combate radicais livres;
• Auxilia no sistema imune;
• Síntese de colágeno e serotonina; 
• Ferro férrico em ferroso;
• Participa da fagocitose e liberação de IFN;
• DRI H 90mg e M 70mg.
Nutrientes – Vitamina C
• Vitamina E;
• Tocoferóis e tocotrienóis;
• Antioxidante;
• Inibe proliferação celular (anti-neoplásico);
• Neuroprotetor (bainha de mielina);
• Protege da oxidação de lipoptn;
• Evita agregação plaquetária.
Nutrientes – Vitamina E
• Zinco;
• Carreado à albumina no plasma;
• Utilizado na síntese de código genético;
• Enzimas estruturais do enterócito;
• Cofator de enzimas;
• Atua na imunidade celular;
• Formação óssea;
• Mobilização da vitamina A;
• Antioxidante (ZnCu SOD).
Nutrientes – Zinco
• Selênio;
• Constitui enzimas antioxidantes;
• Potencializa a ação da vitamina E;
• Previne alguns tumores;
• Saúde hepática e cardíaca.
Nutrientes – Selênio
• Jejum prolongado – adaptação metabólica;
• Início da terapia nutricional - rápida passagem de líquidos e eletrólitos
(em particular fósforo e potássio) para o intracelular, com queda nos
níveis séricos;
• Consequência - hipofosfatemia e hipopotassemia - insuficiência
respiratória e disfunção cardíaca;
Síndrome da realimentação
Necessidades nutricionais 
Agora que já calculamos – como alimentar o paciente?
Necessidades nutricionais 
1) Triagem de risco em todos pacs em UTI;
2) Calorimetria ou equações preditivas baseadas no peso;3) Avaliação frequente da adequação de proteína;
4) TNE - 24-48 horas no pac crítico, após estabilidade hemodinâmica;
5) No comprometimento hemodinâmico – interromper;
6) Sonda pós-pilórica - pacs de alto risco para aspiração;
7) TNE não deve ser interrompida em diarreia – avaliar causa;
8) Glutamina enteral ou parenteral suplementar não deve ser rotina;
9) Pac alto risco ou desnutridos prévios – RAPIDEZ na terapia;
10) Obesos críticos - 11 a 14kcal/kg (IMC entre 30 e 50kg/m²); 22 a
25kcal/kg peso ideal/dia (IMC > 50kg/m²). PTN – 2,0g/kg de peso ideal
(IMC 30 a 40kg/m²) e > 2,5 g/kg de peso ideal (IMC > 40kg/m²).
Recomendações atuais
1) Instituir TN precoce – primeiras 48 horas de internação;
2) Todo paciente crítico é considerado em risco para desnutrir;
3) A dieta oral é a preferência entre a enteral e parenteral;
4) Infusão em bolus em detrimento da infusão contínua;
5) Gástrico é preferência; intolerância - posição pós-pilórica;
6) Calorimetria indireta é a preferência para estimar o gasto energético.
7) A Nutrição hipocalórica deve ser instituída na fase aguda inicial.
8) Para doentes críticos, deve-se prever 1,3g/kg/dia de proteína.
9) Glicose (TNP) ou CHO (TNE) críticos máx 5mg/kg/min;
10) Pacs c mais de 20% de superfície corporal queimada, suplementar
glutamina na ordem de 0,3 a 0,5mg/kg/dia por 10 a 15 dias.
11) Ômega 3: sem benefícios em altas doses.
Recomendações atuais
bianca.saguie@estacio.br
M.C.G, masculino, 33 anos, passou por acidente automobilístico grave
sofrendo politraumatismo com fraturas. Foi admitido no hospital, onde foi
submetido a cirurgia para colocação de pinos no fêmur. Paciente no pós-
operatório apresentava-se estável, ventilação espontânea. O médico
liberou o paciente para iniciar alimentação você deve escolher e justificar:
1- Qual tipo de alimentação (oral, enteral ou parenteral)? 2- Qual dieta
(entre hospitalares NO, integridade na NE ou periférica ou central na NP)?
3- Qual VET da dieta? 4- Distribuição de macros? 5- Cuidado com algum
nutriente específico?
Caso clínico 10
Peso atual (PA): 80kg
Altura: 185 cm
Temperatura corporal: 37°C