Resumo - Abdome Agudo Obstrutivo e Litíase Renal

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Renata Valadão Bittar – Medicina Unit / P5 
 
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ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO 
 
 Obstrução intestinal aguda de gravidade 
variável e caráter evolutivo 
 A obstrução pode ser mecânica ou funcional 
e dever ser caracterizada de acordo com sua 
topografia em alta ou baixa e pela obstrução 
do lúmen em parcial ou total. 
 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA SIMPLES 
o Estenose; 
o Doenças inflamatórias intestinais; 
o Neoplasias; 
o Corpos estranhos; 
o Áscaris; 
o Fecaloma; 
o Ílio Biliar; 
o Compressão Extrínseca; 
o ADERÊNCIAS; 
o HÉRNIAS; 
 
OBSTRUÇÃO MECÂNICA COM 
ESTRANGULAMENTO 
o Comprometimento vascular para a alça 
intestinal, com isquemia, necrose e 
susceptível perfuração. 
o Destaca-se o VOLVO e a 
INTUSSUSCEPÇÃO. Pode ocorrer também 
por acentuado edema e distensão de alça, 
como na obstrução em alça fechada. 
 
OBSTRUÇÃO FUNCIONAL 
o Não há obstrução mecânica, mas perda da 
motilidade intestinal. 
o Pode ocorrer por distúrbios hidroeletrolíticos, 
como hipocalemia, na SÍNDROME DE 
OGILVIE, onde há distensão colônica sem 
obstrução mecânica, por disautonomia 
nervosa, entre outros. 
 
 
ROTINA RADIOLÓGICA DO ABDOME AGUDO 
1. Radiografia simples AP do abdome – 
ortostase 
2. Radiografia simples AP do abdome – decúbito 
dorsal 
3. Radiografia simples PA de tórax – ortostase 
 
 
 
 
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A identificação do local de obstrução é feita pela procura do 
ponto de transição, onde há mudança abrupta no calibre das 
alças (seta). Em alguns processos obstrutivos como bridas, 
hérnias, obstrução em alça fechada, ou carcinomatose 
peritoneal, pode existir mais de um ponto de transição. 
 
 
 
 
São través fibrosas que se desenvolvem entre as alças 
intestinais ou entre a parede abdominal e região de 
cicatriz cirúrgica prévia, inflamação peritoneal ou 
endometriose; 
 
 
 
 
A e B, Obstrução intestinal por bridas em pós-operatório tardio. 
Note a distensão de alças intestinais delgadas com níveis 
líquidos. No flanco esquerdo, local de maior efeito obstrutivo 
caracterizado pelo sinal de fecalização do conteúdo delgado, 
há alças intestinais anguladas, com paredes envolvidas por 
processo retrátil (setas). Achados exuberantes como estes são 
infrequentes nas bridas, sendo habitualmente vistos apenas os 
sinais de processo obstrutivo e o ponto de transição. 
 
OBS: FECALIZAÇÃO DA ALÇA INTESTINAL 
DELGADA 
Fala a favor de um processo mais crônico como bridas 
e tumores por apresentar uma obstrução parcial. O 
líquido não consegue escoar, é absorvido e acaba 
formando fezes no intestino delgado 
 
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Obstrução intestinal por bridas. Histórico de Gastrectomia 
Parcial, há 08 anos 
OBS: No raio-x, não é possível identificar as bridas (aderências), 
mas ver apenas o diagnóstico sindrômico (obstrução intestinal). 
Podemos realizar uma TC para ver mais detalhes, entretanto, em 
caso de emergência, o paciente é operado sem este exame. 
OBS: pode ser solicitada a INCIDÊNCIA DE CÚPULA (mostra 
apenas a base do pulmão e parte inferior do tórax) na rotina 
radiológica de abdome agudo, porém, a PA de tórax pode avaliar 
mais estruturas e acaba sendo uma opção mais completa. 
 
 
Deslocamentos de porções de vísceras intestinais para 
fora da cavidade peritoneal, em locais de menor 
resistência da parede abdominal; 
 
Fatores predisponentes: anomalias congênitas, 
enfraquecimento da musculatura abdominal e 
hereditariedade; 
Diagnóstico: 
 Clínico 
 Tomografia Computadorizada (casos 
suspeitos, complicações ou diferenciar hérnia 
de lesão expansiva) 
 
OBS: hérnias inguinais e internas também podem ser avaliadas 
pela US. Hérnias complicadas (estranguladas) são melhor 
avaliadas pela TC. 
 
 
 
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A e B, Hérnia interna no período pós-operatório de derivação 
biliodigestiva. Distensão de alças intestinais delgadas, com 
desproporção de calibre em segmento de alça posterior aos 
vasos mesentéricos (seta). 
 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
 
A TC é útil na demonstração do tamanho do 
saco herniário e do defeito fascial subjacente, bem 
como do conteúdo da hérnia e quaisquer 
complicações associadas, como obstrução, 
isquemia ou infarto intestinal; 
 
 
Hérnia interna à TC. Agrupamento de alças intestinais delgadas no 
flanco esquerdo, com ausência de gordura interposta com a parede 
abdominal (setas). Estreitamento luminal na área do cólon herniário 
(cabeça de seta). 
 
 
 
A e B, Estudo tomográfico em paciente com antecedente de 
cirurgia gástrica, apresentando dor e distensão abdominal. Há 
sinais de obstrução intestinal caracterizada pela desproporção de 
calibre dos segmentos intestinais delgados, com níveis líquidos e 
fecalização do conteúdo intestinal delgado (seta) próximo ao ponto 
de transição. Há pequena ascite entre as alças distendidas. O achado 
cirúrgico foi de hérnia interna transmesentérica. 
 
 
Hérnia interna à TC. lngurgitamento vascular, com alteração do 
trajeto dos vasos mesentéricos, que se dirigem ao cólon herniário. 
 
 
Alças de Intestino Delgado distendidas. 
Seguimento herniado através do músculo 
reto abdominal. Alça herniada com parede 
espessada, sinal de sofrimento intestinal. 
 
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Hérnia incisional em local de laparoscopia. A herniação de uma alça 
de intestino delgado (pontas de seta) através de um 
defeito fascial (seta) exatamente lateral ao músculo reto abdominal 
resultou em obstrução do intestino delgado. 
 
 
Hérnia do obturador causando a obstrução do intestino delgado. 
Neste paciente, o saco herniário, que contém uma alça de intestino 
delgado (seta), passa entre os músculos obturadores internos (seta 
aberta) e externo (ponta de seta). 
 
 
TC coronal - hérnia femoral direita encarcerada, localizada abaixo do 
ligamento inguinal. Obs: o saco herniário se localiza lateral ao 
tubérculo púbico, diferente da inguinal que é medial 
 
 
 
TC E RM 
 Mais utilizados em adultos; 
 Podem identificar um fator etiológico específico 
como pólipos ou tumores; 
 
Achados: 
 Alça dentro de alça, com ou sem vasos e 
gordura mesentérica aprisionados 
 Podem ocorrer sinais de obstrução proximal 
 Sinal do alvo: corte transversal; 
 Sinal do pseudorrim: corte longitudinal. 
 
Em alguns casos, é possível identificar a cabeça 
invaginante, com lipomas, lesões polipoides ou 
espessamentos parietais. 
 
USG 
 Sinal dos anéis concêntricos (sinal do alvo) 
 1º exame a ser realizado 
 
TRÂNSITO INTESTINAL E ENEMA OPACO 
 Sinal da mola em espiral 
 Pode ser diagnóstico ou tratamento; 
 
 
 
 
Ultrassonografia do abdome 
demonstra o aspecto de "alça dentro 
de alça" característico da 
intussuscepção intestinal nos planos 
longitudinal (A) e transversal (B). 
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A e B, Cortes tomográficos demonstram aspecto de "alça 
dentro de alça" característico da intussuscepção. Note a 
gordura mesentérica ocupando a luz do cólon direito na invaginação 
ileocolônica (setas). A etiologia da cabeça invaginante não foi 
caracterizada neste caso. Há efeito obstrutivo evidenciado pela 
distensão de alças delgadas com níveis líquidos. 
 
 
 
A e B, lntussuscepção intestinal. Neste caso é possível identificar 
a natureza da cabeça invaginante, que corresponde a lipoma 
(seta). 
 
 
 
 
USG obtida em plano axial, maior eixo da intussuscepção, 
evidenciando Sinal do Alvo 
 
 
 
 
A: EnemaBaritado revela sinal da “mola em espiral” (seta) 
caracterizado por filetes de contraste margeando a mucosa 
edemaciada do intussucepto 
B: Mesmo paciente com RX em perfil. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Bolha cecal 
 Perda das haustrações 
 Sinal do grão de café ou bico de pássaro 
 Sinal do rocambole (enovelamento ou 
rotação dos vasos mesentéricos) 
 
 
 
 
Volvo de Sigmoide: A radiografia simples mostra segmento de 
sigmoide distendido no quadrante inferior, em formato de “U” 
invertido. Reparar resíduos fecais volumosos no cólon direito. 
 
 
 
 
 
Volvo do sigmoide (Sinal do grão de café) 
 
 
Volvo de ceco. Topograma de estudo tomográfico mostra 
ausência de imagens gasosas na projeção habitual do cólon 
direito, com acentuada distensão do ceco invertido, ocupando o 
quadrante superior esquerdo do abdome (setas). 
 
 
Sinal do grão de café (volvo de sigmoide) em topograma de um 
estudo tomográfico. A radiografia pode sugerir o diagnóstico 
principal de volvo em até 46% dos casos, com a imagem clássica 
de distensão gasosa intestinal em forma de grão de café. 
 
 
 
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Volvo de ceco à TC. Nos cortes axiais (A e B), o ceco está 
medianizado junto à parede abdominal anterior (cabeças de 
seta), com rotação (twist) do cólon ascendente (C e O) e suas 
estruturas vasculares de irrigação (setas), determinando redução 
focal de calibre e sinais obstrutivos, caracterizados pela 
acentuada distensão e nível líquido. 
 
 
É possível observar áreas de torção do segmento intestinal, com 
acentuado estreitamento luminal delimitado por contraste 
positivo, associado à rotação dos vasos mesentéricos (SINAL DO 
ROCAMBOLE) 
 
 
 
A e B, Paciente com 85 anos com dor e distensão abdominal. A 
imagem demonstra o volvo do sigmoide, com grande distensão do 
segmento de obstrução em alça fechada (cabeças de seta), conteúdo 
fecaloide e distribuição radial dos vasos mesentéricos, que 
convergem para a área de torção (seta em B). 
 
 
 
 
 
 
 
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LITÍASE RENAL 
 
 
 A litíase urinária é uma patologia universal 
 A maioria dos cálculos é composta por cálcio 
(70 a 80%) 
 
o RADIOGRAFIA ABDOMINAL 
 Número e tamanho dos cálculos 
 Localização (rins, ao longo do trajeto ureteral, 
bexiga) 
 Fecal em alças intestinais, flebólitos etc 
 
o UROGRAFIA EXCRETORA 
 Localização e o tamanho do cálculo 
 Hidronefrose 
 Estimar a função renal 
 
o USG: 
 Não é boa para detecção de cálculos urinários 
(principalmente ureterais) 
 Só consegue detectar cálculos > 5mm 
 Capaz de detectar Hidronefrose 
 US com Doppler colorido em pacientes com 
litíase renal: a detecção dos twinking artifects 
 
o TC 
 TC sem contraste  padrão-ouro na 
avaliação dos pacientes com suspeita de 
cálculos urinários 
 Principais Vantagens 
 Consegue ver cálculos < 5mm e a dilatação 
 
 
 
 
 
Radiografia simples do abdome (A) identifica um 
cálculo no trajeto ureteral à direita no nível de L3 (seta). 
 
TC sem contraste do mesmo paciente no plano coronal 
(B) evidencia dois cálculos agrupados no terço médio 
do ureter direito (seta), o distal com 0,6 cm e o proximal 
com 0,3 cm (não identificado na radiografia pelas 
pequenas dimensões). Nota-se ainda moderada 
dilatação ureteropielocalicinal a montante e 
densificação dos planos gordurosos perirrenais e 
periureterais à direita (pontas de setas). 
 
OBS: não podemos afirmar que não há litíase biliar 
diante de uma radiografia sem estes achados. O raio-x 
só possui sensibilidade para cálculos maiores que 5mm 
e, além disso, a composição do cálculo pode interferir, 
visto que alguns estão pouco calcificados. 
 
OBS: a TC deve ser sem contraste já que o cálculo fica 
hiperdenso e o contraste também. 
 
 
A. Cálculos não obstrutivos nos grupamentos calicinais inferiores 
do rim esquerdo (setas). B. Cálculos em todos os grupamentos 
calicinais à direita (setas), o maior deles com sombra acústica 
posterior (ponta de seta). 
 
 
US com Doppler evidencia cálculo impactado no ureter distal 
esquerdo (seta), com forte sombra acústica posterior (ponta de 
seta em A) e artefato de twinkling (B). Observe o espessamento 
parietal do ureter distal esquerdo em A (seta preta). 
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PROTOCOLO DE LITÍASE 
 
Aquisição de todo o trato urinário, desde o polo superior 
dos rins até a bexiga no plano axial e coronal 
 
Principal desvantagem: alta dose de radiação 
 
 
 
 
 
Imagens de TC sem contraste nos planos axial (A) e coronal (B) 
evidenciam microcálculo no polo superior do rim direito (setas) 
mais bem caracterizado no plano coronal (B). Nota-se outro 
microcálculo no polo superior do rim esquerdo (B). 
 
 
 
Imagem coronal de TC com contraste endovenoso de um 
paciente com cólica renal à esquerda e febre. Cálculo obstrutivo 
na junção ureteropiélica à esquerda (seta) e outro calicinal inferior 
neste rim (seta preta), destacando-se uma área 
hipovascularizada no polo renal inferior (ponta de seta) e 
nefrograma estriado, compatível com pielonefrite. 
 
 
Imagens axiais de RM ponderadas em T2, sem (A) e com (B) 
saturação de gordura, evidenciam um cálculo ocupando toda a pelve 
e o cálice médio esquerdo, com acentuado hipossinal. C, Imagem 
GRE ponderada em T1 pós-contraste na fase excretora mostra a 
falha de enchimento com baixo sinal, que corresponde ao cálculo.