Miastenia Gravis Causas sintomas e tratamento

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Miastenia Gravis – Causas, sintomas e tratamento
O que é miastenia gravis?
A miastenia gravis (MG) é uma doença neuromuscular de origem autoimune, que na sua forma mais
comum provoca graus variáveis de cansaço e fraqueza muscular, atingindo preferencialmente os
músculos de contração voluntária, tais como os dos braços, pernas, face, olhos e os músculos
torácicos responsáveis pela respiração.
A fraqueza muscular associada à miastenia gravis habitualmente agrava-se após atividade física ou
quando o paciente está mais cansado, como, por exemplo, ao final do dia. Os sintomas tendem a
melhorar com repouso.
A mistenia é uma doença grave, mas que nas últimas décadas tem sido adequadamente controlada com
novos esquemas de tratamento, o que tem permitido que a maioria dos pacientes mantenha-se ativo e
com qualidade de vida.
Neste artigo vamos explicar o que causa a miastenia gravis, quais são os seus sintomas, como é feito o
seu diagnóstico e quais são os tratamentos atualmente disponíveis.
Causas
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A miastenia gravis é uma doença de origem autoimune provocada por um defeito na transmissão dos
impulsos nervosos para os músculos. Uma doença autoimune surge quando o nosso sistema
imunológico começa a produzir auto-anticorpos de forma inapropriada, ou seja, anticorpos que vão
atacar e destruir elementos e estruturas saudáveis do nosso próprio organismo (se você quiser se
aprofundar no assunto, leia o seguinte artigo: DOENÇA AUTOIMUNE – Causas, Sintomas e
Tratamento).
Na miastenia gravis, o sistema imunológico produz anticorpos que danificam os receptores musculares
que recebem os sinais produzidos pelos nervos. Vamos explicar como funciona a interação entre nervos
e músculos para que você entenda melhor a origem desta doença.
Como os auto-anticorpos provocam a miastenia gravis?
Toda contração muscular que você executa é controlada por impulsos nervosos que se originam no
cérebro. Você só consegue levantar o braço, mover a cabeça ou andar, por exemplo, porque o seu
cérebro é capaz de enviar impulsos elétricos que viajam pela medula, alcançam os nervos periféricos e
chegam até as fibras musculares que precisavam ser ativadas. Uma pessoa que sofre um traumatismo
da coluna e tem uma grave lesão da medula pode deixar de andar porque os sinais elétricos que saem
do cérebro já não conseguem mais chegar aos músculos das pernas.
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/doenca-autoimune/
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Na miastenia gravis, o problema não ocorre na medula, mais sim lá no final do percurso, quando as
fibras nervosas se conectam às fibras musculares. Na verdade, os nervos não se conectam diretamente
com o músculo, há um pequeno espaço entre a terminação nervosa e a fibra muscular, que é chamado
de junção neuromuscular. Acompanhe a ilustração ao lado para entender melhor.
Quando o impulso nervoso chega à terminação nervosa, ele estimula a liberação de um
neurotransmissor chamada acetilcolina. A acetilcolina cai na junção neuromuscular e é captada pelos
receptores de acetilcolina presentes no músculo. É a acetilcolina captada na junção neuromuscular que
estimula a contração muscular.
A miastenia gravis é uma doença que ocorre quando, por motivos ainda desconhecidos, o sistema
imunológico começa a produzir anticorpos contra os receptores de acetilcolina presentes nos músculos.
A ação dos auto-anticorpos pode levar à destruição ou dano de até 80% destes receptores, o que
diminui de forma drástica a capacidade de captação de acetilcolina, principalmente durante o esforço,
que é quando o músculo precisa de maiores quantidades do neurotransmissor para funcionar.
Quem está sob maior risco?
https://www.mdsaude.com/wp-content/uploads/miastenia-gravis.jpg
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A miastenia gravis é uma doença pouco comum, que acomete cerca de 100 a 400 pessoas para cada
grupo de 1 milhão de habitantes (0,01 a 0,04% da população).
A miastenia gravis pode ocorrer ambos os sexos, mas ela é mais comum no sexo feminino: a cada 5
pessoas doentes, 3 são mulheres. Além de ser mais comum nas mulheres, a MG também costuma
atacar mais cedo neste grupo, geralmente na 3ª década de vida. A idade média de abertura do quadro
nas mulheres é de 28 anos.
Já no sexo masculino, a doença é mais comum a partir da 5ª década de vida, sendo 42 anos a idade
média de início dos sintomas. Essa diferença de idade na abertura do quadro faz com que a partir dos
50 anos, a miastenia gravis passe a ser mais comum no sexo masculino.
Recém-nascidos, filhos de mãe com miastenia, podem ter uma forma transitória de MG,
chamada miastenia gravis neonatal, que surge como resultado da passagem dos auto-anticorpos
maternos pela placenta. Essa forma de MG dura poucas semanas, que é o tempo que o organismo do
bebê leva para eliminar os anticorpos maternos doentes. Se for diagnosticado e tratado adequadamente,
mais de 90% dos bebês ficam curados e sem sequelas. Raramente, a miastenia gravis em recém-
nascidos ocorre por doença do próprio recém-nascido.
Uma série de estudos têm sugerido uma associação da miastenia gravis com outras doenças auto-
imunes, tais como neuromielite óptica, doenças autoimunes da tiróide, lúpus eritematoso sistêmico e
artrite reumatoide.
Sintomas
A principal característica da miastenia gravis é um quadro de fadiga muscular limitado a determinados
grupamentos musculares, que pode ser flutuante, ou seja, com períodos de melhora alternados com
fases de agravamento. A fadiga muscular da MG não se manifesta como uma sensação generalizada de
cansaço, mas sim como diminuição isolada da força de alguns músculos.
A fraqueza muscular pode variar ao longo do dia, sendo habitualmente pior à noite ou após
algum exercício. No início da doença, os sintomas podem estar ausentes ao acordar, surgindo com o
avançar do dia. Conforme a doença progride, os períodos livres de sintomas desaparecem. O paciente
passa a ter fraqueza a todo momento, eles apenas variam de gravidade ao longo do dia.
Embora a miastenia possa produzir fraqueza em qualquer grupamento muscular de contração voluntária,
há certas formas de apresentações que são bastante características, conforme veremos a seguir.
Sintomas oculares
Mais de 50% dos pacientes apresentam sintomas oculares no início da doença, senda de ptose (queda
da pálpebra) e a diplopia (visão dupla) os mais comuns. Entre os pacientes que abrem o quadro
com manifestações oculares, metade irá desenvolver doença generalizada dentro de dois anos.
Em cerca de 15% dos casos, o doente apresenta apenas sintomas oculares, não evoluindo para doença
generalizada. Esse quadro é chamado de miastenia gravis ocular.
Sintomas da face e do pescoço
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Cerca de 15% dos pacientes apresentam sintomas relacionados aos músculos da face e do pescoço,
que incluem: disartria (dificuldade de articular palavras e frases), disfagia (dificuldade para engolir), falta
de forças para mastigar e perda das expressões faciais.
Fraqueza do pescoço também é comum, fazendo com que o paciente tenha dificuldade de manter a
cabeça erguida.
Sintomas dos membros
O acometimento dos membros é comum, mas fraqueza isolada de algum membro ocorre em menos de
5% dos casos. Quando os membros são acometidos, o paciente também costuma ter fraqueza em
outros grupamentos musculares do corpo. Fraqueza nos braços e mãos é mais comum que nas pernas.
Sintomas respiratórios
O envolvimento dos músculos respiratórios produz os sintomas mais graves da miastenia gravis. A
fraqueza muscular respiratória pode levar à insuficiência respiratória ou até parada respiratória, uma
situação grave que é chamada de crise miastênica.
A crise miastênica pode surgir espontaneamente durante as fases de agravamento dos sintomas ou
pode ser precipitada por vários fatores, incluindo cirurgias, traumas, infecções ou medicamentos. Ente
os fármacos que podem provocar agravamento da miastenia e um maior risco de crise
miastênica podemos citar:
Antibióticos: aminoglicosídeos (ex: gentamicina ou neomicina), quinolonas (ex: ciprofloxacino,
levofloxacino e norfloxacino), vancomicina, azitromicina eclindamicina.
Anestésicos que fazem bloqueio muscular.
Beta-bloqueadores (ex: atenolol, labetalol, metoprolol e propranolol).
Toxina botulínica (leia: BOTOX – Uso Cosmético e Terapêutico).
Cloroquina.
Quinina.
Procainamida.
Magnésio.
Evolução natural da doença
No início da doença, os sintomas costumam ser transitórios, conseguindo o paciente ficar horas, dias ou
mesmo semanas assintomático. No entanto, com o passar dos meses, as manifestações tendem
a piorar e vão se tornando mais persistentes. Cerca de 80% dos paciente atingem o pico da doença
dentro de 3 anos.
A evolução da miastenia gravis pode ser divida em três fases:
1. Nos primeiros 3 a 5 anos de doença, há uma fase ativa com flutuações e agravamento progressivo
dos sintomas. A maioria das crises miastênicas ocorrem nesta fase de doença. Mais da metade
das mortes provocada pela miastenia ocorrem nos primeiros anos.
https://www.mdsaude.com/dermatologia/botox/
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2. A segunda fase é uma fase de estabilização. O paciente mantém os sintomas, mas eles não ficam
piores. Agudizações só costumam ocorrer no contexto de infecções, uso de medicamentos que
agravam a fraqueza muscular ou alterações na estratégia de tratamento da miastenia, como
redução da dose dos medicamentos, por exemplo.
3. Alguns pacientes evoluem para a fase 3, na qual pode ocorrer remissão total da doença, ficando o
paciente livre de sintomas com ou sem a necessidade de manter o tratamento medicamentoso.
Diagnóstico
O diagnóstico da miastenia gravis é feito através do exame neurológico, que pode incluir os teste do gelo
ou o teste do edrofônio, junto com exames complementares, como a eletroneuromiografia.
Teste do gelo
O teste do gelo pode ser feito naqueles paciente com queda da pálpebra. Coloca-se um saco de gelo
encostado na pálpebra acometida por 2 minutos. O resfriamento do músculo melhora a transmissão
neuromuscular, fazendo com que o paciente consiga voltar a abrir o olho temporariamente. Esse teste
funciona em cerca de 80% dos pacientes.
Teste do edrofônio
O edrofônio é um fármaco com ação anticolinesterásica. Isso significa que ele inibe a degradação da
acetilcolina presente na junção neuromuscular, aumentando o tempo que os poucos receptores de
acetilcolina ainda presentes no músculo têm para captar o neurotransmissor. O aumento da viabilidade
da acetilcolina ajuda o paciente a recuperar transitoriamente a força muscular. A ação do edrofônio, que
é administrado por via intravenosa, inicia-se após alguns segundos e dura de 5 a 10 minutos.
O teste do gelo acaba sendo mais utilizado que o do edrofônio, por este último ter um risco maior de
efeitos colateiras, como desencadeamento de asma ou de eventos cardíacos.
Sorologia – Doseamento dos auto-anticorpos
Dois tipos de auto-anticorpos podem ser encontrado no sangue dos pacientes com miastenia
gravis: Anticorpos anti-receptor de Acetilcolina (Anti-ACh), que é o auto-anticorpo mais comum da MG,
e os anticorpos anti-tirosina quinase específicos de certos músculos (MuSK-Ab), que estão detectáveis
apenas em uma minoria dos casos.
80 a 90% dos pacientes com MG generalizada possuem anti-ACh positivos. Já nos quadros de
miastenia gravis ocular, a positividade de auto-anticorpo é de somente 40 a 50%.
O anticorpo MuSK-Ab é bem menos comum, mas ele pode estar presente em até 50% dos pacientes
com miastenia generalizada, mas com anti-ACh negativo. Nos casos de miastenia ocular, o anticorpo
MuSK-Ab costuma ser negativo.
Apenas 10% dos pacientes com miastenia gravis são chamados de soro-negativos, ou seja, possuem
ambos auto-anticorpos negativos. Os pacientes soro-negativos costumam ter uma forma de doença
mais branda, geralmente limitada aos olhos.
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Tratamento
O tratamento da miastenia gravis costuma ser feito com uma combinação de diferentes fármacos, que
atuam sobre a doença de forma distinta. Os mais comuns são:
1- Inibidores da colinesterase
São medicamentos em comprimidos que agem aumentando o tempo de viabilidade da acetilcolina na
junção neuromuscular, melhorando a capacidade e a força de contração muscular. O mais utilizado é a
piridostigmina.
Os Inibidores da colinesterase têm eficácia variável, sendo muito bons para alguns pacientes, mas
pouco efetivos para outros. Esse tipo de tratamento age puramente nos sintomas, pois ele não tem
ação direta nas causas da miastenia.
Entre os efeitos colaterais mais comuns estão as cólicas abdominais, náuseas, salivação excessiva e
aumento da sudorese.
2- Imunossupressores
Como a MG é uma doença de origem auto-imune, os tratamentos mais efetivos são aqueles que agem
diretamente no sistema imunológico, inibindo a produção dos auto-anticorpos. Ente os medicamentos
imunossupressores mais utilizados estão:
Prednisona (leia: PREDNISONA E GLICOCORTICOIDES – Efeitos Colaterais e Indicações).
Azatioprina.
Micofenolato mofetil.
Ciclosporina.
Ciclofosfamida.
Rituximab.
A desvantagem dos imunossupressores é que eles agem indiscriminadamente sobre o sistema
imunológico, reduzindo a produção não só dos anticorpos nocivos, mas também dos anticorpos úteis
para combater vírus e bactérias.
3- Tratamento da crise miastênica
A crise miastênica é uma urgência médica que precisa ser tratada com fármacos que tenham ação
rápida. As duas modalidades de tratamento mais comuns são:
Plasmaferese (leia: O QUE É A PLASMAFERESE?).
Administração intravenosa de imunoglobulina.
4- Timectomia (remoção do timo)
O timo é um órgão do sistema imunológico que fica localizado na região superior do tórax e é
responsável por boa parte da produção dos auto-anticorpos da MG. Cerca de 15% dos pacientes com
miastenia têm um tumor do timo, chamado timoma.
https://www.mdsaude.com/endocrinologia/glicocorticoides/
https://www.mdsaude.com/doencas-autoimunes/plasmaferese/
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A timectomia, que é a remoção cirúrgica do timo, costuma levar à melhora dos sintomas e até à cura em
alguns casos, principalmente nos pacientes com timoma.
Apesar de haver uma excelente resposta inicial, a eficácia da timectomia vai caindo com o passar dos
anos, uma vez que o timo não é o único órgão responsável pela produção dos auto-anticorpos.