9- DIARREIA

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AULA 17 – DIARREIA AGUDA – DR. ANDRÉ ABISSAMRA 
DEFINIÇÃO: Diminuição da consistência das fezes com aumento de sua frequência (em geral, 3 ou mais evacuações por 
dia), as diarreias agudas tem duração de até 14 dias. Hábito intestinal normal é até 3 vezes na semana ou 2 vezes por dia. 
Algumas definições de diarreia utilizam o peso das fezes, considerando o volume fecal maior que 200-250 g/dia como 
compatível com quadro de diarreia, mas essa definição é pouco útil na prática. 
EPIDEMIOLOGIA: Nos EUA, 100 milhões de casos por ano – apenas 10% procuram atendimento médico (geralmente 
idosos). Custo estimado de 20 bilhões de dólares por ano. Mortalidade em torno de 1% (na cólera chegava a 50% antes 
do soro de rehidratação oral). 
CLASSIFICAÇÃO 
• Aguda – duração de até 14 
dias 
• Persistente – 14 a 28 dias 
(mais comum na pediatria) 
• Crônica – mais de 4 
semanas 
ETIOLOGIA: Em 90% dos casos a diarreia aguda apresenta uma causa infecciosa e a ingestão de água e alimentos 
contaminados com microrganismos patogênicos é a principal fonte de transmissão da doença. Mais de 80% dos casos 
são autolimitados, porém as diarreias agudas infecciosas ainda representam uma das 5 principais causas de mortalidade 
mundial, principalmente considerando os casos que ocorrem em países de poucos recursos. Entre as causas não 
infecciosas se destacam o uso de medicações com substâncias osmóticas, síndromes de má-absorção (raramente causa 
de diarreia aguda). 
Causas não infecciosas Vírus Bactérias Toxinas 
• Medicações ou uso de 
outras substâncias 
osmóticas 
• Substâncias contendo 
magnésio 
• Síndrome de má-absorção 
• Medicações que causam 
diarreia por outros meios 
(antibióticos como 
Clavulanato) 
• Calicivírus, entre 
eles os norovírus) 
• Rotavírus 
• Adenovírus 
• Astrovírus 
• Vibrio cholera 
• Escherichia coli 
• Shigella 
• Salmonella 
• Campylobacter 
• Yersínia enterocolítica 
• Clostridium perfringens 
• Klebsiella oxytoca 
• Estafilococos 
• Clostridium 
• Bacilus cereus 
• E. coli 
FISIOPATOLOGIA:É decorrente pelo aumento de secreção intestinal mediado por toxina estimulada pelos produtos 
bacterianos ou por lesão intestinal com diminuição da absorção (pelo patógeno ou por citotoxina). Nesses casos, a diarreia 
costuma ser precoce, podendo ocorrer em até poucos minutos após a ingestão. Assim, a instalação abrupta de quadro 
diarreico, de minutos até seis horas após a ingesta suspeita, sugere toxinas pré-formadas como causa mais provável, 
sendo S. aureus e Bacillus cereus as etiologias mais comuns. 
LOCALIZAÇÃO 
• Diarreia alta – proveniente do intestino delgado, os episódios diarreicos são mais volumosos, com restos 
alimentares e odor pútrido. Causa síndrome desabsortiva associada com esteatorreia. Cursa com diarreia não 
inflamatória. 
• Diarreia baixa – proveniente do cólon (absorve água) sendo evacuações em pouca quantidade, frequentes, 
associadas a tenesmo e urgência fecal. Associada principalmente a colites, quase sempre inflamatórias. Pode 
haver muco, pus ou sangue (diagnóstico diferencial com doenças inflamatórias intestinais). 
DIARREIA INFLAMATÓRIA X DIARREIA NÃO INFLAMATÓRIA:É a principal distinção a ser feita no pronto socorro! 
▪ Diarreia não inflamatória – fezes em grande volume e aquosas, usualmente se produtos patógenos, pode ter 
febre baixa. Causada principalmente por infecções virais (60%), bactérias (20%) e protozoários (5%). Tende a ser 
autolimitada, em geral, a terapia de rehidratação oral é suficiente. 
✓ Osmótica: fezes com GAP osmótico elevado (ex: manitol para fazer colonoscopia) 
✓ Secretora: eletrólitos são secretados para o lúmen intestinal (ex: cólera) 
✓ Motora: alteração na motilidade (ex: Síndrome do intestino irritável) 
 
▪ Diarreia inflamatória (Disenteria) – caracterizada por evacuações frequentes, usualmente de menor volume, com 
presença de produtos patógenos nas fezes, como muco, pus ou sangue. Febre é frequente, com temperaturas 
em torno de 38,5°C, toxemia, dor abdominal intensa e tenesmo. As fezes apresentam uma grande quantidade de 
leucócitos e de sangue quando avaliadas em exame coprológico. As causas mais frequentes são bactérias 
enteroinvasivas (agressivas para a mucosa intestinal). 
Etiologia Incubação 
Duração da 
diarreia sem 
tratamento 
Diarreia com 
sangue Febre Vômitos Epidemiologia 
Shigella 1 a 2 d 4 a 7 d +++ +++ +++ 
Oral-fecal, aves e 
higiene 
inadequada 
Salmonella 8 a 24 h 2 a 5 d ++ +++ ++ 
Aves, ovos, leite, 
saladas e 
maioneses 
Yersinia 12 a 24 h 5 a 14 d + +++ + 
Oral-fecal, água e 
alimentos 
contaminados 
Campylobacter 2 a 5 d 5 a 14 d + +++ + Água e alimentos contaminados 
E. coli 
enterohemorrágica 
0157:H7 
3 a 8 d 5 a 10 d ++++ + +/++ 
Carne e 
hambúrguer 
pouco cozidos 
Vibrio 
parahaemolyticus 8 a 24 h 1 a 2 d + + + 
Alimentos do mar 
pouco cozidos 
E. coli 
enterotoxigênica 1 a 3 d 2 a 5 d - - + 
Água e alimentos 
contaminados 
S. aureus 1 a 8 h 1 a 2 d - - ++++ 
Ingestão de 
alimentos 
contaminados 
com toxina pré-
formada 
termorresistente. 
B. cereus 1 a 8 h 1 a 2 d - - ++++ 
Arroz pouco 
cozido, vegetais e 
carnes 
C. perfringens 8 a 16 h 1 a 2 d - - + Carne pouco cozida 
Clostridium difficile Até 28 d 1 a 10 d + + - Associada ao uso de antibióticos 
 
Apresentação clínica da diarreia Germes mais frequentes Tratamento antibiótico empírico 
Aquosa (não inflamatória) 
Vírus, E. coli enterotoxigênica, E. coli 
enteropatogênica e Toxinas (S. 
aureus e B. cereus) 
Nenhum 
Inflamatória Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica e Campylobacter jejuni Ciprofloxacina (500mg VO de 12/12h) 
Hemorrágica (sem inflamação) E. coli enterohemorrágica e Sorotipo O157:H7 Nenhum 
Aquosa grave (“água de arroz”) Vibrio cholerae (epidemia) e E. coli enterotoxigênica 
Se epidemia de cólera: ciprofloxacina 
(1g VO dose única) ou norfloxacina 
(400mg VO de 12//12h por 3 dias) 
Diarreia associada ao uso de 
antibióticos C. difficile 
A prioridade é suspender os 
antibióticos. Se diarreia grave, a 
escolha é metronidazol (500mg VO 
de 8/8h por 10 a 14 dias) 
 
Colono- vê placas com pseudomembranas
Vancomicina-via oral também pode
AVALIAÇÃO INICIA,História clínica: recordatório alimentar, histórico de viagens, contactantes. 
Avaliar gravidade da desidratação, se há queda do estado geral, toxemia e comorbidades.A maioria dos pacientes não 
tem necessidade de exames complementares. Pacientes com comorbidades, toxemiados, com hipotensão, diarreia 
inflamatória importante e imunodeprimidos têm indicação da realização de exames complementares que incluem: 
hemograma completo, eletrólitos e função renal. Pode-se considerar proteína C - reativa (apenas em pacientes graves). 
TRATAMENTO: Os distúrbios hidroeletrolíticos são as consequências mais graves da diarreia aguda (na cólera pode 
chegar a 20 L/dia).A Terapia de Rehidratação Oral é o método de escolha, eficaz em 90% dos pacientes com menores 
custos e menos complicações que a terapia parenteral (EV). 
▪ Mecanismos de cotransporte glicose-sódio, em geral não é afetado pelas toxinas. 
▪ Se vômitos, administrar antiemético (Metoclopramida, Bromoprida ou Ondansetrona) antes de iniciar a TRO. 
▪ Quando a hidratação parenteral é indicada (hipotensão, taquicardia, desidratação grave, falência da TRO após 8 
horas, vômitos intratáveis) fazer no modo de expansão volêmica de 20 ml/kg em 15 minutos (se mais de 3 vezes, 
investigar outras causas como sepse). 
▪ Iniciar alimentação precoce constipante quando possível, pois ajuda a fisiologia intestinal voltar ao normal. 
 DROGAS ANTI-MOTILIDADE E ANTI-SECRETORAS: 
• Evitar uso de anti-molíticos (Imosec – Loperamida) devido ao risco maior de complicações. Em casos selecionados 
pode prescrever em associação com antibiótico. 
• Racecadotril (Tiorfan) é um anti-secretor, pode ser utilizado 100 mg 8/8h em casos selecionados sem aumento 
das complicações. 
PROBIÓTICOS: Reforço da barreira mucosa intestinal; Sem contraindicações sérias; Podem ser utilizados mais com 
benefíciosquestionáveis. Ex: Floratil 200 mg VO 12/12h 
ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA:A primeira escolha é o Ciprofloxacina 500 mg VO 12/12h por 5 dias. Apenas para 
pacientes com diarreia aguda mucossanguinolenta e queda do estado geral e/ou imunossuprimidos 
• Alternativa às quinolonas: Cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração (gestantes) – Cefuroxima 250-500 mg 12/12h ou 
Ceftriaxone 2 g EV 1x/dia 
• EVITAR SEU USO: História recente de uso de antibióticos (colite pseudomembranosa, deve-se tratar inicialmente 
com metronidazol oral); Diarreia sanguinolenta com leucócitos ausentes nas fezes (E. coli enterohemorrágica 
O157:H7 – Síndrome hemolítica urêmica) 
 
 
Só usar em casos 
selecionados e se 
usar dar 
antibiótico por 
conta de 
bactérias 
invasivas