SP 3.3 - HEPATOPATIA

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RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA 
 
SP 3.3 – EXCESSO... – HEPATOPATIA 
CRÔNICA 
MÓDULO DE GASTRO 
 
1. COMPREENDER A HEPATOPATIA CRÔNICA. 
(ALCOÓLICA) E AS COMPLICAÇÕES. 
 
A cirrose representa a via final comum de uma lesão 
hepática crônica e persistente em indivíduo 
geneticamente predisposto e que, independentemente 
da etiologia, acarretará fibrose e formação nodular 
difusas, com consequente desorganização da 
arquitetura lobular e vascular do órgão. 
Qualquer doença crônica que acometa o fígado pode 
resultar em cirrose a partir da instalação de necrose 
hepatocelular difusa e da consequente tentativa de 
regeneração dos hepatócitos. 
Este processo dinâmico de destruição-regeneração leva 
a modificações na matriz extracelular que culminam 
em deposição progressiva de tecido fibrótico em 
substituição ao parênquima funcionante. Surge, assim, 
uma significativa desorganização arquitetônica e 
vascular dos lóbulos hepáticos que acaba por gerar 
graves danos funcionais 
O termo "insuficiência hepática crônica" é utilizado 
para descrever as complicações sistêmicas decorrentes 
de uma queda lenta e gradual na função dos 
hepatócitos, tal como acontece na cirrose. Reservamos 
o termo "insuficiência hepática aguda" para os casos de 
lesão hepatocelular fulminante, em que a função dos 
hepatócitos é abruptamente perdida. 
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EPIDEMIOLOGIA 
A doença apresenta distribuição global, 
independentemente de raça, idade e gênero. 
Levando em consideração estudos de autópsia, estima-
se que a prevalência de cirrose fique entre 4,5 e 9,5%, 
o que poderia corresponder a cerca de 100 milhões de 
acometidos no mundo todo. 
Em 2001, estimou-se que 771.000 pessoas morreram 
por cirrose no mundo todo, ocupando a 14ª principal 
causa de morte no mundo. Todavia, existe uma 
expectativa de progressão do número de casos ao 
longo dos anos, projetando-se que a cirrose poderá 
alcançar a 12ª posição até o ano de 2020. 
No entanto, grande estudo analisando diferentes 
regiões do mundo demonstrou uma redução real dos 
casos de óbito por cirrose hepática, o que foi atribuído, 
em linhas gerais, a melhorias na abordagem das 
complicações, principalmente aquelas relacionadas à 
hipertensão portal (medicamentos mais potentes, 
tratamento endoscópico, colocação de TIPS pré-
transplante), além de um melhor controle das 
condições causais, tais como redução global na 
prevalência e tratamentos mais efetivos das hepatites 
virais e modificações no hábito de consumir bebida 
alcoólica. 
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ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO 
Em decorrência dos avanços sorológicos e imuno-
histoquímicos, a cirrose tem sido classificada de acordo 
com sua etiologia. 
A antiga classificação morfológica em micronodular e 
macronodular (de acordo com o tamanho dos nódulos 
de regeneração e com a distribuição do tecido fibroso), 
embora ainda empregada por alguns, não auxilia na 
compreensão etiopatogênica da doença. 
Os principais agentes etiológicos causadores da cirrose 
podem ser classificados como: 
Metabólicos: decorrentes de erros congênitos ou 
adquiridos do metabolismo e que acometem crianças 
ou adultos jovens, como na galactosemia, na 
tirosinemia, na doença de Wilson, ou pacientes de 
idade mais avançada, como na hemocromatose, 
deficiência de alfa 1-antitripsina e esteato-hepatite não 
alcoólica, entre outras. 
Virais: ocasionadas pelos vírus B (associado ou não ao 
vírus D ou Delta) ou C da hepatite. 
Alcoólico: principal agente etiológico entre pacientes 
adultos. Ocorre após período médio de 5 a 10 anos de 
ingestão de quantidade diária superior a 80 g de etanol 
para os homens e 60 g para as mulheres. 
Induzida por fármacos: como metotrexato, isoniazida, 
oxifenisatina e alfametildopa, entre outras. 
Autoimune: consequente à evolução da hepatite ou da 
colangiopatia autoimune, caracteristicamente 
afetando mulheres em idade jovem ou na pós-
menopausa, com fenômenos autoimunes 
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concomitantes. Atualmente, existem, pelo menos, três 
tipos de hepatite autoimune (HAI) bem caracterizados 
que podem ocasionar cirrose. 
Biliares: enquanto a cirrose biliar primária representa 
entidade clínica definida, a cirrose biliar secundária é o 
processo fjnal de doenças crônicas que acometem a 
árvore biliar com colangites de repetição, como na 
colangite esclerosante e na obstrução das vias biliares. 
Obstrução do fluxo venoso hepático: causa anóxia 
congestiva do fígado, como ocorre na síndrome de 
Budd-Chiari, na doença veno-oclusiva e na pericardite 
constritiva. 
Criptogênicas: a despeito de todo o progresso na 
identificação etiológica das cirroses, em torno de 5 a 
10% delas permanecem com a etiologia indeterminada 
em todo o mundo. 
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FISIOPATOGENIA 
Os principais achados morfológicos da cirrose hepática 
incluem fibrose difusa, nódulos regenerativos, 
arquitetura lobular alterada e estabelecimento de 
derivações vasculares intra-hepáticas. 
Outras características relevantes são capilarização dos 
sinusoides e fibrose perissinusoidal, trombose vascular 
e lesões obliterativas no trato portal e veias hepáticas. 
Juntas, essas alterações são responsáveis pelo 
desenvolvimento de hipertensão portal e suas 
complicações. 
 
FIBROSE HEPÁTICA E FIBROGÊNESE 
A fibrose representa o acúmulo relativo e absoluto dos 
componentes da matriz extracelular, em detrimento do 
componente celular. Esse acúmulo de tecido conjuntivo 
no fígado decorre de uma maior síntese e/ ou menor 
degradação desses componentes. 
Os mecanismos que determinam a reparação do tecido 
ou sua progressão para a fibrose são mediados pelas 
citocinas decorrentes da necrose e da infamação local, 
liberadas pelos linfócitos e monócitos/macrófagos, que 
podem efetivamente estimular ou inibir a proliferação, 
a síntese proteica e a movimentação das células 
responsáveis pela síntese do tecido fibroso 
(fbrogênese) e de sua degradação (fibrólise). 
Dentre os fatores citados, encontram-se o TGF-beta 1 
(fator transformador do crescimento), o TNF (fator de 
necrose tumoral), as interleucinas, a fibronectina, o 
fator de crescimento plaquetário, sendo que destes o 
TGF-beta 1 parece o principal mediador da fibrogênese. 
As células efetoras do processo são os miofibroblastos 
que regulam tanto a fibrogênese como a fibrólise. Esses 
miofibroblastos são originados primariamente pela 
ativação das células estreladas dos sinusoides ou dos 
fibroblastos portais, das células derivadas da medula 
óssea e também da transição epitelial mesenquimal. 
Além de sintetizar as proteínas da matriz extracelular, 
as células estreladas estão diretamente associadas à 
degradação da matriz. Essa fibrólise depende da 
ativação das enzimas metaloproteases, como as 
colagenases. A atividade dessas enzimas é regulada por 
um sistema em que a ação das substâncias ativadoras 
das prometaloproteases (como o inibidor da C1-
esterase e o PAI-1 – inibidor da ativação do 
plasminogênio) é contrabalanceada pela ação de 
substâncias que poderiam inibir sua liberação ou 
bloquear diretamente sua atividade, como o TIMPs 
(inibidor tecidual das metaloproteases) e a alfa-2 
macroglobulina. 
Metaloproteases e TIMPs seriam produzidas pelas 
células estreladas sob a regulação de citocinas 
inflamatórias e também pelos macrófagos hepáticos, 
ou seja, as células de Kupfer, por intermédio da 
liberação de metaloproteases e citocinas anti-
inflamatórias, principalmente a IL-10. 
Dessa maneira, no caso de uma lesão hepática crônica, 
a progressão para a fibrose hepática ou para a 
reparação do tecido dependerá do tipo de estímulo 
desencadeado pela lesão e da genética do indivíduo. 
Outros mecanismos fibrogênicos, além daquele 
mediado pelas citocinas, tambémpodem ocorrer. 
Vários estudos têm concordado sobre o papel do 
sistema de estresse oxidativo (EOx) hepático e da 
reduzida produção do oxido nítrico (ON), potente 
agente vasodilatador, na circulação porto-esplênica. 
Ambos teriam participação direta no processo 
fibrogênico, bem como na disfunção endotelial 
hepática que acompanha a progressão da doença até o 
estabelecimento da cirrose e da hipertensão portal 
(HP). 
A ativação do sistema de EOx resulta, em última 
instância, na produção de espécies reativas de 
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oxigênio, que culminam com a destruição e necrose 
celular por meio da peroxidação lipídica. Os produtos 
dessa lipoperoxidação, (especialmente malonaldeído, 
4-hidroxinoneal e SOD) apresentam elevado potencial 
fibrogênico, por meio da estimulação direta das células 
estreladas. 
A lipoperoxidação só ocorrerá na dependência de uma 
“falha” no sistema antioxidante hepático, representado 
principalmente pelo sistema da glutationa, além de 
licopenos, betacarotenos e vitaminas E e C, que 
atuariam como aceptores dos radicais livres, 
impedindo a lipoperoxidação. 
A redução na biodisponibilidade do ON está 
diretamente relacionada com a atividade aumentada 
desse sistema pró-oxidativo, uma vez que o ON que se 
liga ao superóxido dismutase (SOD) é capaz de modular 
a produção do peroxinitrito (ONOO-), um potente 
agente oxidante com fundamental papel na lesão 
oxidativa hepática. 
A participação dos radicais livres e da lipoperoxidação 
tem sido amplamente documentada na lesão hepática 
alcoólica, na hepatite crônica C, na doença hepática 
gordurosa não alcoólica, na hemocromatose primária, 
entre outras. 
Por outro lado, as alterações da matriz extracelular 
determinadas pela fibrose auxiliam a perpetuar o 
processo fibrótico. Os componentes da matriz 
extracelular, os colágenos, proteoglicanos e as 
glicoproteínas encontram-se em concentração 
elevada no tecido hepático, seja nos septos 
fibrosos, seja na fibrose intersticial, e podem 
interferir no processo fibrogênico, atuando como 
mediadores desse processo. 
Outras áreas maiores do desenvolvimento no processo 
fibrogênico hepático incluem o papel da microbiota 
intestinal e da hipóxia tecidual, com o estabelecimento 
de um microambiente anaeróbico pró-infamatório, 
além da influência das modificações epigenéticas na 
progressão da fibrose. 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E CLASSIFICAÇÃO 
O diagnóstico da cirrose pode ser feito a partir das 
manifestações clínicas da doença, como icterícia, 
hemorragia digestiva e encefalopatia. 
Em alguns casos ele é obtido em consequência do 
acompanhamento da doença de base (hepatite crônica 
viral, doença metabólica, alcoolismo etc.), mas, na 
maioria dos casos (cerca de 45%, em nossa casuística), 
o diagnóstico acaba sendo feito por exame clínico ou 
complementar solicitado em decorrência de sintoma 
não relacionado à hepatopatia. 
É o caso da elevação das aminotransferases séricas ou 
plaquetopenia, em exames rotineiros, do encontro de 
varizes esofágicas em endoscopia realizada para 
investigação dispéptica ou, ainda, do achado de sinais 
de hepatopatia em exame ultrassonográfico ou 
tomográfico, solicitados para investigação de outras 
lesões abdominais ou na propedêutica de dor 
abdominal. 
A julgar por alguns estudos de necrópsia, é possível que 
um contingente desconhecido desses pacientes possa 
ir a óbito sem que o diagnóstico tenha sido feito em 
vida. 
De acordo com as formas clínicas de apresentação, os 
pacientes cirróticos podem ser classificados em 
compensados ou descompensados (presença de ascite, 
encefalopatia e/ou icterícia) ou, ainda, por meio de 
critérios clínicos e laboratoriais. 
A Tabela demonstra importante valor prognóstico, em 
termos de mortalidade dos portadores de cirrose. 
 
As complicações da doença hepática, especialmente o 
aparecimento de varizes esofágicas, ascite e 
hemorragia digestiva pelas varizes, apresentam 
importante impacto na sobrevida desses pacientes. 
 
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DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da cirrose é, antes de tudo, anátomo-
patológico; por esse motivo, a forma mais correta de 
fazê-lo seria por meio da biópsia do fígado, com agulha. 
Entretanto, em decorrência das alterações da 
coagulação que esses pacientes apresentam e pelas 
alterações vasculares hepáticas e peri-hepáticas, há 
elevado risco de complicações desse procedimento. 
Em vários pacientes, por outro lado, as alterações 
encontradas ao exame físico (como 
hepatoesplenomegalia, com fígado nodular, sinais 
periféricos de insuficiência hepática) e/ou no exame de 
imagem (alteração da ecogenicidade e retração do 
parênquima com superfície nodular e os sinais de 
hipertensão portal) e exame endoscópico (varizes 
esofagogástricas) tornam a biópsia desnecessária e 
eticamente questionável. 
Nesses casos, apenas uma dúvida etiológica poderia 
justificar o emprego de uma biópsia por via 
laparoscópica ou transjugular. Em função dos riscos da 
biópsia, vários marcadores não invasivos têm sido 
empregados no estudo dos pacientes hepatopatas, e é 
exatamente nos cirróticos que eles têm encontrado sua 
melhor aplicação. 
 
MARCADORES NÃO INVASIVOS DE FIBROSE HEPÁTICA 
Existem dois tipos básicos de marcador de fibrose: 
Biomarcadores diretos: aqueles envolvidos com a 
síntese e a degradação da matriz extracelular, como 
ácido hialurônico, pró-colágeno tipo III, 
metaloproteases etc. 
Biomarcadores indiretos: compostos por parâmetros 
não diretamente relacionados à matriz, mas que 
refletem as alterações bioquímicas da fibrose, como os 
níveis de AST, ALT, bilirrubinas, proteínas e contagem de 
plaquetas. 
Utilizando vários modelos estatísticos e algoritmos 
matemáticos, esses parâmetros são selecionados, a 
partir de sua atuação na identificação, no estadiamento 
e na capacidade de graduação da fibrose hepática, 
podendo ser agrupados na forma de índices. 
Entre os marcadores diretos, os mais utilizados no 
estudo da fibrose hepática são: 
• colágenos: propeptídeo N-terminal do 
procolágeno tipo III (PIIINP) e o colágeno tipo 
IV; 
• glicoproteínas: laminina e fibronectina; 
• glicosaminoglicano: ácido hialurônico (AH); 
• proteínas envolvidas na degradação da matriz 
(TIMPs e metaloproteinases). 
Esses marcadores não são utilizados na prática médica. 
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TRATAMENTO GERAL DA CIRROSE 
Sempre que possível, o tratamento deve ter como 
objetivo a erradicação do agente causal da cirrose. 
Nos últimos anos, têm surgido vários relatos de 
regressão da cirrose após tratamento da doença de 
base, especialmente nas hepatites virais e autoimunes, 
desmistificando a ideia de irreversibilidade da cirrose 
hepática. 
Há muito tempo, sabe-se do potencial de 
reversibilidade da deposição do tecido fibroso no 
fígado, mas tinha-se como certo que, uma vez atingido 
o estágio de cirrose, essa fibrose seria irreversível. 
No início, esses achados foram atribuídos a erros de 
amostra da biópsia e eram reforçados pelo fato de 
vários outros pacientes persistirem cirróticos anos após 
a erradicação viral ou remissão da hepatite autoimune. 
Atualmente, entretanto, dado o volume de casos e 
relatos, não há mais dúvidas de que isso é real. Resta, 
porém, compreender até qual momento da cirrose a 
fibrose pode ser reversível. Não resta dúvida de que 
aqueles casos nos quais a cirrose é mais histológica que 
clínica representam o grande contingente dos 
pacientes em que a fibrose regride; em contrapartida, 
quando a cirrose já apresenta grande retração do órgão 
e hipertensão portal bem estabelecida, a possibilidade 
de regressão é bem menor, se existir. 
Esses dados sugerem que a desorganização estruturaldo fígado e/ou a maturidade do colágeno depositado 
no órgão, podem estar relacionadas à irreversibilidade 
da lesão. 
A despeito do grande número de medicamentos em 
estudos clínicos e experimentais, ainda não se dispõe 
de nenhuma droga antifibrogênica. Embora alguns 
estudos clínicos tivessem demonstrado melhora dos 
parâmetros bioquímicos e, talvez, da sobrevida de 
pacientes com cirrose em uso de colchicina, estudo de 
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metanálise não conseguiu identificar qualquer efeito 
da droga sobre os parâmetros de sobrevida e melhora 
bioquímica. 
A administração de metionina sulfatada, um 
importante estimulador da síntese de glutationa, na 
doença hepática alcoólica por dois anos, em estudo 
multicêntrico, foi acompanhada de menor mortalidade 
e indicação de transplante em portadores de cirrose 
hepática Child A e B, quando comparados a um grupo 
semelhante que fez uso de placebo. Entretanto, 
estudos clínicos com lecitina poli-insaturada em 
pacientes com doença hepática alcoólica apresentaram 
resultados desapontadores, a despeito de todos os 
bons resultados observados em estudos experimentais 
com babuínos. 
 
NUTRIÇÃO NA DOENÇA HEPÁTICA CRÔNICA 
A destacada participação do fígado no metabolismo de 
hidratos de carbono, lipídios, proteínas, vitaminas e 
minerais pode afetar significativamente o estado 
nutricional e o equilíbrio orgânico quando da vigência 
de anormalidades na função hepática. 
Alterações no metabolismo energético e proteico em 
pacientes cirróticos, independentemente da etiologia, 
podem contribuir para a piora do estado nutricional. 
Intolerância à glicose, aumento da oxidação de lipídios 
e aminoácidos, resultam em perdas energéticas e, 
consequentemente, depleção nos depósitos de 
gordura e de proteínas. 
Tanto o álcool quanto o vírus podem ocasionar 
hipermetabolismo, sendo que pacientes 
hipermetabólicos se apresentam mais frequentemente 
desnutridos quando comparados aos 
normometabólicos em terapias convencionais ou 
transplante hepático. 
A patogênese da desnutrição nos portadores de 
doença hepática crônica (DHC) é multifatorial, 
incluindo ingestão dietética inadequada, em virtude de 
anorexia e restrição alimentar, alteração na biossíntese 
de nutrientes, absorção intestinal comprometida, 
utilização inadequada de substratos, anormalidades no 
metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios e 
aumento no nível de citocinas pró-infamatórias, 
resultando em estado hipercatabólico. 
Todos esses fatores ocasionam alterações dos 
indicadores antropométricos, bioquímicos e clínicos, 
evidenciando importante comprometimento 
nutricional. A desnutrição está presente em 20% dos 
pacientes com doença hepática compensada e acima 
de 80% naqueles com cirrose descompensada. 
A terapêutica nutricional é imprescindível para esses 
pacientes, contribuindo para uma melhor qualidade de 
vida e redução da taxa de complicações e mortalidade. 
Até o momento, não há estudos que comprovem a 
importância da mudança de estilo de vida (MEV), 
incluindo atividade física, assim como suplementação 
de alimentos com propriedades antioxidantes no 
tratamento e na prevenção da cirrose hepática, mas, 
pelos dados apresentados, já é possível perceber que 
tais condutas serão importantes na qualidade de vida 
dessa população. 
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COMPLICAÇÕES 
A perda progressiva de hepatócitos funcionantes leva a 
uma série de alterações que se instalam de maneira 
insidiosa. 
Distúrbios endócrinos e hemodinâmicos predominam 
nas fases iniciais da hepatopatia, enquanto problemas 
como encefalopatia hepática, hipoalbuminemia e 
coagulopatia aparecem nas fases mais avançadas. 
➢ Os distúrbios endócrinos são caracterizados pelo 
hiperestrogenismo e hipoandrogenismo, 
explicando (pelo menos em parte) vários achados 
semiológicos da cirrose, como o eritema palmar, 
as telangiectasias, a ginecomastia, a rarefação de 
pelos e a atrofia testicular. 
➢ As alterações hemodinâmicas da cirrose são 
complexas: ao lado de um estado hiperdinâmico 
de alto débito cardíaco e retenção hidrossalina, 
observa-se uma "hipovolemia relativa", na qual o 
volume circulante efetivo, e, portanto, o fluxo 
sanguíneo para os órgãos, está reduzido. 
 
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ACHADOS PERIFÉRICOS 
1. SINAIS DE HIPERESTROGENISMO E 
HIPOANDROGENISMO 
 
Por mecanismos pouco compreendidos, a cirrose 
hepática altera a homeostase dos hormônios sexuais. 
Podemos dizer que o achado característico da cirrose 
hepática é a associação de hiperestrogenismo com 
hipoandrogenismo. 
Nas fases iniciais, pode-se detectar um aumento dos 
níveis séricos de estrona, devido à maior conversão 
periférica de androgênios em estrogênios no tecido 
adiposo. 
Com o avançar da hepatopatia, caem os níveis séricos 
de testosterona pela diminuição da síntese deste 
hormônio nas gônadas. 
O hiperestrogenismo é o responsável pelas alterações 
vasculares cutâneas da cirrose, representadas pelo 
eritema palmar e pelas telangiectasias do tipo "aranha 
vascular". Sabe-se que altos níveis de estrogênio 
causam proliferação e dilatação de vasos cutâneos, 
especialmente na porção superior do corpo. 
O enchimento após a compressão da lesão ocorre do 
centro para a periferia, sendo específico desse tipo de 
telangiectasia. São encontradas no pescoço, na porção 
superior do tronco e dos membros superiores. 
Ps. Fisiológico na gestação. 
O hipoandrogenismo é responsável pela queda da 
libido, impotência masculina, atrofia testicular, redução 
importante da massa muscular (evidenciada pela 
atrofia dos músculos interósseos das mãos) e rarefação 
de pelos (cuja distribuição passa a respeitar o padrão 
feminino). A ginecomastia é decorrente do 
hipoandrogenismo associado ao hiperestrogenismo. 
 
2. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
 
O termo "encefalopatia hepática" se refere a uma 
síndrome neuropsiquiátrica potencialmente reversível 
que pode surgir em pacientes portadores de 
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hepatopatia crônica avançada ou mesmo na 
insuficiência hepática aguda. 
A encefalopatia é causada pela passagem de 
substâncias tóxicas (provenientes do intestino) para o 
cérebro, que em uma pessoa normal seriam 
depuradas pelo fígado. 
Estas substâncias são absorvidas pelos enterócitos, 
ganham a circulação venosa mesentérica e em seguida 
a veia porta, para então penetrar nos espaços-porta, 
atingindo os sinusoides hepáticos. 
A disfunção hepatocelular grave é um elemento 
primordial para o desenvolvimento da síndrome, 
porém, na cirrose hepática avançada, outro fator 
também deve ser considerado: a hipertensão portal, 
que desvia o sangue mesentérico para a circulação 
sistêmica "bypassando" os sinusoides hepáticos. Por 
isso a sinonímia – encefalopatia portossistêmica. 
A encefalopatia hepática crônica pode, de fato, 
produzir alterações orgânicas degenerativas no 
cérebro, as quais provavelmente são consequências (e 
não causas) do processo patológico. A principal 
alteração descrita consiste em mudanças morfológicas 
e funcionais dos astrócitos tipo II, decorrentes de 
edema celular (astrocitose tipo II de Alzheimer). Surge, 
nesses casos, degeneração de células nervosas e de 
fibras axonais do cérebro, cerebelo e medula espinhal, 
com áreas de cavitação microscópicas, conferindo uma 
aparência esponjosa. Para esse tipo de alteração 
patológica emprega-se o termo "degeneração 
hepatocerebral adquirida". 
Uma das substâncias mais implicadas na gênese da 
encefalopatia hepática é a amônia (NH3). As principais 
fontes de amônia intestinal são: 
(1) enterócitos – metabolismo do aminoácido 
glutamina; 
(2) bactérias colônicas – catabolismo de proteínas 
alimentares e da ureia secretada no lúmen intestinal. 
Outras substâncias são: 
• Mercaptanos. 
• Manganês.• Oxindoles. 
• Ácidos graxos de cadeia curta. 
• "Falsos neurotransmissores" (octopamina, 
feniletanolamina). 
• Aminoácidos aromáticos (triptofano, fenilalanina, 
tirosina). 
• Benzodiazepinas endógenas 
É importante ressaltar que o fígado normal depura 
quase toda a amônia presente no sistema porta. Os 
hepatócitos transformam esse composto de alta 
toxicidade no aminoácido glutamina ou numa 
substância bem menos tóxica para o organismo – a 
ureia. 
 
Efeitos da amônia no metabolismo cerebral: 
(1) aumenta a captação de aminoácidos aromáticos 
pela barreira hematoencefálica; 
(2) aumenta a osmolaridade das células gliais 
(astrócitos), fazendo com que estas células se tornem 
edemaciadas – edema cerebral do tipo celular; 
(3) inibe a atividade elétrica neuronal pós-sináptica; e 
(4) estimula a produção de GABA, um importante 
depressor da atividade cortical. 
Um ponto importante da patogênese da encefalopatia 
hepática é a hiperatividade do sistema 
neurotransmissor GABAérgico. O GABA (ácido gama-
aminobutírico) é um neurotransmissor inibitório cujo 
receptor pós-sináptico pode ser estimulado pelos 
benzodiazepínicos e barbitúricos. Neurotoxinas como a 
amônia aumentam indiretamente a atividade desse 
sistema, através da estimulação da síntese de 
neuroesteroides, os mais poderosos moduladores do 
GABA. 
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SINAIS E SINTOMAS 
Podemos classificar a encefalopatia em vários grupos, 
de acordo com a apresentação clínica: 
● EH mínima. 
● EH aguda esporádica, espontânea ou desencadeada 
por "fatores precipitantes". 
● EH crônica, continuamente sintomática. 
● EH associada à insuficiência hepática fulminante. 
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA MÍNIMA (OU SUBCLÍNICA) 
É definida pela presença de alterações 
neuropsiquiátricas só detectadas pelos testes 
neuropsicométricos, pelo fato de serem sutis. Tais 
alterações geralmente não são percebidas nem pelo 
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paciente, nem pelo médico, mas estão presentes em 
até 70% dos cirróticos. 
 Exames complementares como o eletroencefalograma 
podem reforçar o diagnóstico, mas, na prática, em geral 
NÃO se recomenda a pesquisa deste tipo de 
encefalopatia em todos os cirróticos, pois seus critérios 
diagnósticos não são bem estabelecidos e o risco do 
tratamento pode ser superior aos benefícios. 
A conduta perante o paciente com "encefalopatia 
mínima" deve ser individualizada. Como a dificuldade 
para dirigir vem sendo considerada a principal 
complicação associada a esse tipo de encefalopatia, 
pacientes e familiares devem ser orientados quanto a 
este risco. 
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ENCEFALOPATIA HEPÁTICA AGUDA ESPORÁDICA 
O paciente é trazido ao hospital por familiares, com um 
quadro de desorientação, agitação psicomotora, torpor 
ou mesmo estado de coma ("coma hepático"). A boa 
notícia é que a grande maioria destes pacientes 
melhora do quadro neurológico com a terapia voltada 
para a encefalopatia hepática e com o controle do fator 
precipitante (é importante ter em mente que em cerca 
de 80% dos casos de encefalopatia hepática aguda 
possui um fator precipitante detectável). 
Eventualmente, nenhum fator precipitante é detectado 
– para este caso, reservamos o termo "EH aguda 
esporádica espontânea". A encefalopatia hepática 
"manifesta" compreende várias anormalidades 
neurológicas e psiquiátricas, tais como: distúrbios de 
comportamento (agressividade, agitação), 
sonolência/letargia, inversão do ciclo sono-vigília 
(insônia noturna com sonolência diurna), fala arrastada 
com bradipsiquismo, "hálito hepático" (ou fetor 
hepaticus), asterixis (= flapping), incoordenação 
muscular e hipertonia, escrita irregular, reflexos 
tendinosos exacerbados ou alentecidos, sinal de 
Babinski, crises convulsivas e postura de 
descerebração. 
OBS. Um ponto importante é saber avaliar a presença de 
flapping. Deve-se solicitar ao paciente que estenda o braço 
para frente e faça a dorsoflexão da mão (mão aberta e com 
os dedos bem separados). A pessoa normal mantém a 
posição estável, enquanto no paciente com encefalopatia a 
mão cai repetidamente, em movimentos ritmados, devido a 
relaxamentos rápidos (perda do tônus) seguidos de 
retomada da contração muscular. Se não for desencadeado 
espontaneamente, o médico pode hiperestender o punho do 
paciente, causando o chamado "flapping induzido". 
 
Causas da EH manifesta: 
• Hemorragia digestiva alta. 
• Hipocalemia. 
• Alcalose metabólica ou respiratória. 
• Desidratação/hipovolemia. 
• Diuréticos tiazídicos ou de alça (furosemida). 
• Infecções (incluindo a peritonite bacteriana 
espontânea). 
• Uso de sedativos (benzodiazepínicos e 
barbitúricos). 
• Dieta hiperproteica. 
• Procedimentos cirúrgicos. 
• Constipação intestinal. 
• Hipóxia. 
 
O paciente cirrótico é propenso à hemorragia digestiva 
por vários motivos: 
(1) distúrbio da hemostasia – plaquetopenia + 
coagulopatia; 
(2) presença das varizes esofagogástricas, clássicas da 
hipertensão portal; 
(3) aumento do risco de úlcera péptica. 
O sangue liberado no tubo digestivo é digerido pelas 
bactérias colônicas. Do metabolismo da hemoglobina 
(proteína), forma-se mais amônia. Esta amônia é 
prontamente absorvida pelos enterócitos, 
desencadeando a EH. 
 
A alcalose metabólica desencadeia encefalopatia 
hepática pelo seguinte mecanismo: o pH plasmático 
mais alcalino converte a forma ionizada NH4+ (amônio) 
na forma não ionizada NH3 (amônia). Esta última, por 
ser lipossolúvel, passa livremente pela barreira 
hematoencefálica, aumentando a impregnação 
cerebral da neurotoxina. A hipocalemia aumenta a 
produção renal de NH3, por reduzir o pH intracelular 
das células tubulares proximais (saem íons K+ em troca 
da entrada de íons H+). A maior produção de NH3 e a 
precipitação de uma alcalose fazem da hipocalemia um 
fator desencadeante de encefalopatia hepática. 
Perceba que os diuréticos de alça (furosemida) e os 
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tiazídicos podem causar encefalopatia em cirróticos (se 
usados indiscriminadamente), por provocarem 
hipocalemia, alcalose metabólica e, eventualmente, 
desidratação. 
(LACTULOSE – DIMINUI A ABSORÇÃO DE AMÔNIA) 
 
As infecções são importantes fatores precipitantes de 
EH, por mecanismos pouco conhecidos. O destaque é 
para a peritonite bacteriana espontânea. Todo paciente 
com ascite e encefalopatia deve ter sua ascite 
investigada para infecção, mesmo na ausência de sinais 
infecciosos. As infecções urinárias e respiratórias 
também são importantes, pela sua elevada frequência. 
(ANTIBIÓTICOS) 
 
A dieta hiperproteica pode desencadear EH por 
aumentar a produção de amônia pelas bactérias 
colônicas que metabolizam a proteína alimentar. A 
constipação intestinal, ao aumentar a proliferação 
dessas bactérias e o tempo de contato entre a amônia 
produzida com a mucosa intestinal (aumentando sua 
absorção), também pode precipitar o evento mórbido. 
(CORREÇÃO PROTÉICA E DE CONSTIPAÇÃO) 
 
Classificação da EH manifesta: 
 
------------------------------------------------------ 
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA CRÔNICA 
Esta forma de encefalopatia hepática é definida pela 
permanência dos sintomas neuropsiquiátricos por 
longo período, com certo grau de variabilidade. 
Tais pacientes geralmente são cirróticos em estado 
muito avançado e têm uma sobrevida curta, caso não 
sejam transplantados. 
O tratamento deve se basear na troca de proteínas de 
origem animal para vegetal, com a menor restrição 
proteica possível, no tratamento da constipação 
intestinal e na administração crônica de lactulose, com 
ou sem antibiótico associado. 
 
____________________________________________ 
PATOLOGIA HEPÁTICA NO ALCOOLISMO 
Alesão hepática inicial e a mais frequentemente 
encontrada, quando há consumo agudo ou crônico de 
etanol, é a esteatose hepática. Sua patogênese está 
ligada aos processos bioquímicos de metabolização do 
etanol. 
Fundamentalmente, ocorre diminuição na degradação 
das gorduras, aumento de sua síntese e uma resposta 
lipoproteica inadequada no transporte da gordura para 
fora do fígado. Na fase de esteatose, encontra-se 
grandes quantidades de lipídios neutros acumulados 
no interior dos hepatócitos, com distribuição inicial e 
preferencial na área centrolobular. 
 
A hepatite alcoólica, diferentemente da esteatose, 
ocorre apenas em casos de etilismo crônico, embora 
possa ser resultante de uma exacerbação alcoólica 
recente. A patogênese é multifatorial, e entre os 
fatores envolvidos cita-se a anoxia, para explicar a 
predominância da lesão em área centrolobular do 
fígado, onde os teores de oxigênio são mais baixos. 
Também a produção de radicais livres durante a 
oxidação do etanol e do acetaldeído, assim como a 
formação de agregados proteicos insolúveis (aductos), 
produzem lesões da membrana hepatocelular. 
Além do papel central das endotoxinas com aumentos 
de TNF-alfa (fator de necrose tumoral), IL-6 
(interleucina-6), IL-8 (interleucina-8) e várias citocinas, 
outros fatores são o desenvolvimento de lesão 
imunológica, com formação de neoantígenos, e 
linfócitos citotóxicos agredindo as células. A fibrose 
costuma se estender aos sinusoides, mostrando 
aspecto característico, particularmente na zona 3 de 
Rappaport. 
 
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Como apenas 20% dos etilistas crônicos, com 
quantidade e tempo de etilismo semelhantes, 
desenvolvem cirrose, é possível afirmar que diferentes 
fatores, além desses, contribuem para essa evolução. 
Se for considerado o mesmo espaço de tempo, em 
média 20 a 40 anos de etilismo, sabe-se que, quanto 
maior a quantidade de etanol ingerido, maiores são as 
probabilidades de desenvolvimento de cirrose, 
podendo chegar a 50% dos casos. 
O grande fator patogênico para o desenvolvimento de 
cirrose é, certamente, a progressão da fibrose. Na 
cirrose, assim como em outras doenças hepáticas, o 
dano celular e o processo infamatório propiciam a 
evolução para regeneração celular e fibrose. 
Na cirrose alcoólica, caracteristicamente, os nódulos de 
regeneração costumam ser pequenos (micronódulos) e 
a fibrose que os envolve não é extremamente densa. 
Nas fases finais da cirrose alcoólica, entretanto, 
principalmente quando o tempo de abstinência é 
longo, os dados histopatológicos sugestivos dessa 
etiologia desaparecem totalmente. 
------------------------------------------------------------------------ 
HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA 
O desenvolvimento da cirrose alcoólica costuma ser 
lento e silencioso. Assim, mesmo com cirrose 
plenamente instalada, o paciente permanece 
assintomático e não procura auxílio médico. 
Apenas a investigação ativa é capaz de diagnosticar os 
casos compensados de cirrose alcoólica. O surgimento 
de sintoma clínico, ou descompensação, costuma 
ocorrer em ritmo de 10% ao ano. Em um período de 10 
anos, as probabilidades de desenvolver 
descompensação são de 58%. 
➢ O surgimento de ascite é a primeira e a mais 
comum das descompensações da cirrose 
alcoólica. 
 
➢ O desenvolvimento de carcinoma 
hepatocelular, mais frequente no sexo 
masculino, é um dos agravantes na história 
natural da cirrose alcoólica, podendo ocorrer 
em até 26% dos casos. A regeneração 
hepatocelular, provavelmente associada à 
abstinência alcoólica, também tem sido 
referida como um dos fatores que propiciam o 
surgimento do carcinoma. 
A sobrevida de cinco anos em pacientes com cirrose 
alcoólica, a partir de sua primeira descompensação, 
costuma ser de 30 a 40%, sendo adversamente 
influenciada pela continuidade do hábito alcoólico, 
falência hepatocelular, hipertensão portal ou hepatite 
alcoólica. 
Cerca de 75% dos pacientes com cirrose alcoólica têm 
nessa doença hepática sua causa de óbito. 
------------------------------------------------------------------------ 
HISTÓRIA CLÍNICA 
A doença hepática alcoólica apresenta-se 
frequentemente com sintomas inespecíficos: 
• cansaço 
• perda de peso 
• dores abdominais. 
Grande porcentagem de casos é totalmente 
assintomática, sendo referida ao especialista após o 
encontro casual de hepatomegalia e/ou aumento de 
enzimas hepáticas. 
Alguns sintomas específicos indicam estágios mais 
avançados da doença, caracterizando a cirrose 
descompensada, como: 
• ascite 
• icterícia 
• hemorragia digestiva alta 
• alterações de comportamento por 
encefalopatia hepática 
------------------------------------------------------------------------ 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico clínico da cirrose tem como base dados 
de história, exame clínico, exames complementares 
incluindo laboratório e imagem. 
Atualmente, é possível fazer o diagnóstico seguro de 
esteatose por exame de imagem, que, aliado a dados 
epidemiológicos de etilismo e eventuais alterações 
enzimáticas, principalmente a elevação de GGT e/ou 
níveis de AST mais elevados que os de ALT, sugerem o 
etilismo como o fator etiológico da hepatopatia. 
A presença de fibrose hepática tem sido avaliada por 
marcadores indiretos, tanto com exames biológicos 
diretos, ligados à matriz extracelular como os 
marcadores indiretos como o APRI e o FIB-4. Além 
destes, outros tipos de métodos, de natureza 
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mecânica, como a elastografia hepática transitória, 
mais conhecida como FibroScan®, possibilitam avaliar a 
fibrose hepática 
Os métodos de imagem são interessantes em casos 
clinicamente compensados de cirrose, quando 
demonstram fígados retraídos, com bordas rombas, 
alterações grosseiras da textura hepática e/ou sinais de 
hipertensão portal. Esses dados, fortemente sugestivos 
de evolução para cirrose, podem, quando presentes de 
forma consistente, dispensar a realização de biópsia 
hepática. 
------------------------------------------------------------------------ 
TRATAMENTO 
Os cuidados terapêuticos na DHA passam 
necessariamente por condutas diversas, visando a 
abstinência alcoólica, essencial para o sucesso 
terapêutico. 
Nos pacientes sem dependência alcoólica, a simples 
conscientização do problema hepático pode resultar 
em abandono do hábito etílico. 
Para os dependentes, infelizmente a maioria dos casos, 
são necessárias atitudes de apoio tanto médica quanto 
familiar e social, havendo bons resultados com terapia 
específica ou grupos de apoio (p. ex., Alcoólicos 
Anônimos). 
Medicamentos, como naltrexona podem ser 
administrados para reduzir o craving, ou seja, o desejo 
incontrolável de consumir a droga. Ele só pode ser dado 
com o consentimento do paciente, que não pode ter 
utilizado ou estar tomando qualquer medicação 
opioide. 
O tratamento nutricional passa a ter importância 
fundamental no prognóstico do paciente. Uma 
ingestão calórica alta e uma dieta bem balanceada 
fazem parte dos cuidados essenciais ao paciente. Como 
vários transtornos digestivos, principalmente anorexia, 
má digestão e má absorção, dificultam o tratamento 
nutricional, a via parenteral, com suas eventuais 
desvantagens, tem sido aventada. Também os 
suplementos hepáticos, em especial os aminoácidos de 
cadeia ramificada, podem ser empregados. 
2. ESTUDAR A HIPERTENSÃO PORTAL 
ASSOCIADA A CIRROSE. 
 
A veia porta compõe um sistema vascular muito 
especial. Ele difere dos demais sistemas vasculares do 
corpo por ligar estrategicamente duas importantes 
redes capilares: mesentérica e hepática. 
Anatomicamente, esta grande veia abdominal é 
formada pela junção das veias mesentérica superior e 
esplênica (as outras veias envolvidas são tributárias 
dessas duas veias principais). 
Assim, todas as substâncias que vêm dointestino e do 
baço chegam ao fígado pelo sistema porta, penetrando 
neste órgão através dos espaços-porta interlobulares e 
ganhando a circulação sinusoidal que banha os 
hepatócitos. 
Tecnicamente, a hipertensão porta é definida por 
uma pressão na veia porta > 10 mmHg (normal = 5 a 
10 mmHg). 
No entanto, como a mensuração direta da pressão na 
veia porta é muito complicada, outra definição 
habitualmente utilizada se refere a uma forma indireta 
de avaliação: 
Gradiente de pressão venosa hepática (HVPG) > 5 
mmHg identifica a existência de hipertensão porta 
(normal = 1-5 mmHg). 
A literatura demonstrou que o HVPG é um bom 
preditor prognóstico: as varizes esofagogástricas 
começam a ser formar quando o HVPG ultrapassa o 
valor de 10 mmHg, tornando-se o risco de 
sangramento clinicamente significativo a partir de 
valores de HVPG > 12 mmHg. 
Valores > 20 mmHg preveem hemorragia 
incontrolável ou chance elevada de ressangramento 
em pacientes submetidos à terapia endoscópica 
durante um episódio de hemorragia aguda. 
Em suma, quanto maior o HVPG, maior o risco de 
hemorragia e a mortalidade. 
Quando o tratamento farmacológico da hipertensão 
porta consegue promover reduções do HVPG > 10-20% 
do valor inicial (colocando o valor absoluto < 12 
mmHg), a morbimortalidade efetivamente diminui. 
 
A SÍNDROME DA HIPERTENSÃO PORTA é composta 
basicamente pela: 
• esplenomegalia congestiva 
• varizes gastroesofágicas 
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• circulação colateral visível no abdome. 
 
 Muitas causas de hipertensão porta, como a cirrose 
hepática (a principal), também cursam com outro sinal 
importante – a ascite. Na cirrose, a hipertensão porta 
contribui ainda para a encefalopatia hepática (ao 
desviar para a circulação sistêmica parte do sangue 
portal, rico em amônia), ganhando a sinonímia de 
encefalopatia portossistêmica. 
 
 A hipertensão porta pós-sinusoidal e 
intrassinusoidal têm uma grande tendência à formação 
de ascite, ao passo que a hipertensão porta pré-
sinusoidal (ex.: esquistossomose) raramente causa 
ascite e, quando o faz, a ascite é leve. 
------------------------------------------------------------------------ 
ANATOMIA 
------------------------------------------------------------------------ 
FISIOPATOLOGIA 
Durante muito tempo, pensou-se que a hipertensão 
portal fosse consequência apenas do aumento da 
resistência ao fluxo venoso portal causado por um 
aumento da resistência vascular em nível pré-hepático 
(trombose de veia porta), intra-hepático (cirrose) ou 
pós-hepático (síndrome de Budd-Chiari). Entretanto, 
foi demonstrado que, além desse aumento na 
resistência vascular, há também um aumento no fluxo 
sanguíneo portal, em decorrência da vasodilatação 
esplâncnica. 
 
A hipertensão porta encontrada na cirrose hepática é 
decorrente de dois processos: 
(1) aumento da resistência intra-hepática ao fluxo 
sanguíneo por alterações estruturais; 
(2) aumento do fluxo esplâncnico secundário à 
vasodilatação deste leito 
 
É importante ressaltar que na hipertensão portal da 
cirrose hepática a obstrução ao fluxo portal é resultante 
de dois componentes: 
Resistência estrutural secundária à fibrose e à 
formação de nódulos regenerativos; 
Elevação primária do tônus vascular intra-hepático pela 
contração das células hepáticas estreladas, 
miofibroblastos e células de músculo liso vascular. Este 
último componente responde por 20-30% do aumento 
da resistência intra-hepática. 
Existe ainda outro mecanismo de retroalimentação: o 
óxido nítrico produzido pelo sistema intestinal, no 
paciente saudável, chega ao sistema porta intra-
hepático, dilatando-o. Na hipertensão porta esse óxido 
nítrico deixa de chegar ao fígado, provocando 
vasoconstrição no leito hepático, ao mesmo tempo em 
que acumula no sistema esplâncnico, promovendo 
vasodilatação e aumentando o fluxo em direção ao 
sistema porta. Desse modo, os dois fatores contribuem 
na gênese da hipertensão portal. 
 
------------------------------------------------------------------------ 
ETIOLOGIA 
Podemos dividir as síndromes de hipertensão porta em 
três principais categorias: 
1. Pré-hepáticas. 
2. Intra-hepáticas: 
● Pré-sinusoidal; 
● Sinusoidal; 
● Pós-sinusoidal. 
3. Pós-hepáticas. 
 
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É importante termos em mente que, em algumas 
doenças associadas a aumento da pressão no sistema 
porta, entram em ação mais de um mecanismo. 
As causas intra-hepáticas de hipertensão porta são 
classificadas de acordo com a zona anatômica de 
obstrução do fluxo sanguíneo porta dentro do fígado. 
Dessa forma, essas síndromes são divididas em três 
categorias: pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal. 
Na realidade, a maioria dessas doenças, quando em 
estágio avançado, apresenta obstrução em mais de um 
local do sistema porta, coexistindo impedimento ao 
fluxo pré e sinusoidal. 
 A HP sinusoidal e pós-sinusoidal deve-se a uma 
doença do parênquima hepático (exemplo clássico: 
cirrose). A HP pré-sinusoidal resulta de obstrução de 
pequenos ramos intra-hepáticos da veia porta 
(exemplo clássico: esquistossomose). 
 
HP INTRA-HEPÁTICA SINUSOIDAL: 
• CIRROSE HEPÁTICA: É a causa mais comum de 
hipertensão porta. Qualquer que seja a sua 
causa (vírus, álcool, autoimune, etc.), a 
presença dos nódulos de regeneração 
comprimindo os sinusoides, a fibrose do 
espaço de Disse e a contração dos 
miofibroblastos se encarregam de aumentar a 
resistência ao fluxo portal hepático 
 
• HEPATITE AGUDA E CRÔNICA 
 
HP INTRA-HEPÁTICA PRÉ-SINUSOIDAL: 
• ESQUISTOSSOMOSE HEPATOESPLÊNICA 
 
• HIPERTENSÃO PORTAL IDIOPÁTICA (SÍNDROME 
DE BANTI OU FIBROSE PORTAL NÃO CIRRÓTICA 
IDIOPÁTICA) 
 
HP INTRA-HEPÁTICA PÓS-SINUSOIDAL: 
• DOENÇA HEPÁTICA VENO-OCLUSIVA 
 
------------------------------------------------------------------------ 
DIAGNÓSTICO 
 
Deve-se suspeitar de hipertensão porta em todo 
paciente que apresente uma combinação dos seguintes 
achados: 
Ascite 
Esplenomegalia 
Encefalopatia 
Varizes esofagogástricas 
 
Os exames laboratoriais iniciais nos ajudam a 
identificar a existência ou não de disfunção 
hepatocelular associada e incluem a dosagem sérica de 
albumina, o hemograma completo, as provas de função 
hepática e a determinação do TAP. 
 
1. ULTRASSONOGRAFIA-DOPPLER: 
A USG é o método tradicionalmente utilizado na 
avaliação inicial do sistema porta em pacientes com 
suspeita de HP. Possui elevada acurácia em distinguir 
entre uma veia porta trombosada de uma patente. 
Além disso, as colaterais do sistema porta em torno da 
veia ázigos, estômago, baço e retroperitônio são 
também visualizadas. 
O tamanho do baço é determinado com clareza e 
constitui dado diagnóstico adicional. O calibre da veia 
porta, em casos de hipertensão, acha-se em torno de 
15 mm, entretanto, um valor normal (até 12 mm) não 
afasta esta condição. 
Uma veia porta normal aumenta seu calibre em 
resposta à alimentação (hiperemia reativa). A ausência 
desse fenômeno é sugestiva de hipertensão portal. 
 A inabilidade de visualizar a veia porta é sugestiva de 
trombose deste vaso. 
O fluxo hepatofugal (contrário ao fígado) revela a 
existência de hipertensão porta grave. 
2. ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA: 
A endoscopia digestiva está sempre indicada na 
suspeita ou após o diagnóstico de HP. A presença de 
varizes esofagogástricas (esofagianas e/ou gástricas) 
sela o diagnóstico de hipertensão portal. 
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Uma proporção variável de pacientes com HP não 
possui varizes. 
A presença de outras complicações da hipertensão 
porta como encefalopatia e ascite não é capaz de 
indicar, com confiabilidade, se um indivíduo já tem ou 
não varizes. 
Uma vez identificadas, a graduação das varizes de 
acordo com o seu tamanho é útil paraindicarmos 
profilaxia primária (antes do primeiro episódio) ou não. 
Outros achados endoscópicos que se correlacionam 
com o risco de ruptura incluem manchas vermelho-
cereja (cherry-red spots) e manchas hematocísticas. 
As varizes gástricas são de reconhecimento um pouco 
mais difícil, uma vez que se assemelham às pregas da 
mucosa. 
A coexistência de outras lesões, como gastrite e úlceras 
pépticas, é frequente em pacientes com cirrose. 
A gastropatia hipertensiva portal é descrita como uma 
mucosa com áreas esbranquiçadas reticulares 
entremeadas a áreas róseas (por vezes sangrantes), 
dando o aspecto de "pele de cobra". Seu 
reconhecimento, através da endoscopia, é difícil, 
porém útil no diagnóstico diferencial de hemorragias 
digestivas altas nessa população. 
------------------------------------------------------------------------ 
COMPLICAÇÕES 
As consequências clínicas mais importantes da HP 
estão associadas à formação de colaterais 
portossistêmicos. A importância clínica do fenômeno 
vai depender de sua localização e a frequência com que 
ocorre. 
● As colaterais gastroesofágicas se desenvolvem entre 
as veias gástricas curtas, as veias esofagianas e a veia 
ázigos e veias intercostais, determinando o 
aparecimento de varizes gástricas e esofagianas, que 
possuem importância clínica em razão de 
sangramentos de vulto que podem ocorrer. 
● As colaterais retais podem determinar o 
aparecimento de varizes anorretais que se 
desenvolvem através da conexão da veia retal superior 
(sistema porta) com as veias retais média e inferior 
(sistema cava). Estas varizes podem sangrar, embora 
isso não seja muito comum. 
● O remanescente da veia umbilical pode se dilatar e 
servir como conexão entre o ramo esquerdo da veia 
porta e as veias epigástricas (sistema cava), fenômeno 
responsável pela "cabeça de medusa" observada à 
ectoscopia, constituindo-se em um sinal que nos indica 
a presença de hipertensão porta. 
● Colaterais podem se desenvolver entre o sistema 
porta e a parede abdominal posterior e através da 
cápsula do fígado e diafragma. 
● Grandes e espontâneas anastomoses podem se 
desenvolver entre o sistema porta e a veia renal 
esquerda. Estas podem ser tão grandes que simulam 
algumas vezes uma derivação cirúrgica. Estas colaterais 
nunca sangram e são raramente identificadas. 
---------------------------- 
VARIZES ESOFAGIANAS: A prevalência de varizes 
esofagianas em pacientes recém-diagnosticados com 
cirrose hepática encontra-se em torno de 50%, sendo 
de 40% nos pacientes Child A e 85% nos Child C. 
As varizes esofagianas evoluem para sangramento em 
pelo menos 30-40% dos casos e são a causa mais 
comum de hemorragia digestiva alta em pacientes com 
hipertensão porta. 
Para os pacientes que sobrevivem à hemorragia inicial, 
cerca de 70% voltam a sangrar novamente em um 
período de um ano, com uma letalidade de 30%. 
A mortalidade decorrente de um primeiro episódio de 
sangramento é de 25-30%. O risco de segundo 
sangramento é máximo após os primeiros dias e 
diminui gradativamente nas próximas seis semanas. 
Pacientes com Child C possuem mortalidade precoce 
de 50% (versus 15% nos Child A) e de até 90% em um 
ano após um episódio de hemorragia. Mesmo os 
pacientes com Child A possuem uma sobrevida de 
apenas 50% em cinco anos. 
---------------------------- 
VARIZES GÁSTRICAS (VG) E GASTROPATIA 
HIPERTENSIVA PORTAL 
As varizes gástricas podem ser isoladas ou associadas 
às esofágicas (achado mais comum), sendo mais 
frequentes na hipertensão porta pré-hepática. 
São responsáveis por até 10% de todos os episódios de 
hemorragia digestiva alta no paciente cirrótico. 
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O diagnóstico requer, além da endoscopia 
convencional, o uso de ultrassonografia endoscópica. 
As varizes gástricas são alimentadas pelas veias 
gástricas curtas e posteriores, sendo geralmente 
associadas a uma pressão portal menor do que a 
encontrada nas varizes esofágicas. 
Shunts gastrorrenais espontâneos através da veia 
esplênica ocorrem em 60-85% dos casos, explicando 
dois achados: menor risco de sangramento (quando 
comparado às esofagianas) e maior incidência de 
encefalopatia. 
Após um primeiro episódio de sangramento por VG, a 
recidiva varia de 25-90%. 
A mortalidade relacionada ao sangramento encontra-
se em torno de 20%. 
A Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP) é caracterizada 
por alterações na mucosa do estômago relacionadas à 
hipertensão porta. Histologicamente, observam-se 
dilatações dos capilares e vênulas da mucosa. O 
sangramento da GHP é difuso por toda a mucosa 
gástrica, sendo conhecido como sangramento "em 
lençol"; o sangramento pode ser crônico e insidioso, 
sendo uma causa de anemia ferropriva nos pacientes 
cirróticos, ou agudo, apresentando-se com melena. 
------------------------------------------------------------------------ 
TRATAMENTO CIRURGICO 
SLIDE 
------------------------------------------------------------------------ 
PROFILAXIA SECUNDÁRIA DO SANGRAMENTO 
A profilaxia secundária é aquela realizada após o 
primeiro episódio de hemorragia já controlada. 
Em um ano, sem a profilaxia, 25% dos pacientes Child 
A, 50% dos Child B e 75% dos Child C terão um novo 
sangramento varicoso. 
Idealmente, a prevenção de novos sangramentos é 
feita pela combinação de: (1) terapia endoscópica; e (2) 
betabloqueadores. 
------------------------------------------------------------------------ 
PROFILAXIA PRIMÁRIA DO SANGRAMENTO 
É a prevenção do primeiro episódio de hemorragia em 
pacientes com varizes esofagogástricas.. 
Como cerca de 30-40% das varizes esofágicas na 
hipertensão porta evoluem para sangramento, e como 
tal episódio possui letalidade de 25-30% (chegando a 
50% ou mais nos pacientes Child C), a profilaxia 
primária deve ser levada muito a sério. 
 Portanto, TODO paciente com cirrose hepática deve 
ser submetido à endoscopia digestiva alta para rastrear 
as varizes esofagogástricas. 
Nos pacientes sem varizes, a EDA deve ser realizada a 
cada 2-3 anos e, nos pacientes com varizes de pequeno 
calibre, mas sem sinais de alto risco, a EDA deve ser 
repetida anualmente. 
Na presença de varizes de médio ou grosso calibre 
(classificação F2 ou F3), ou pequeno calibre com 
sinais de alto risco (ex.: pontos vermelhos, Child B ou 
C) a profilaxia primária está indicada. 
Aqui, pode-se optar pelo uso de betabloqueadores não 
seletivos ou pela estratégia de erradicação endoscópica 
das varizes, isto é, diferentemente da profilaxia 
secundária (onde ambos os tratamentos devem ser 
feitos em conjunto), na profilaxia primária devemos 
escolher apenas um deles. 
Os betabloqueadores de escolha são o propranolol ou 
o nadolol, devendo ser prescritos numa dose suficiente 
para reduzir a frequência cardíaca em 25%. 
Na presença de contraindicação ou intolerância aos 
betabloqueadores, resta apenas a terapia endoscópica. 
Na ausência de varizes, não há indicação de profilaxia, 
nem mesmo betabloqueadores. 
 
3. EXPLICAR A ASCITE E A ANÁLISE DE 
LIQUIDO ASCÍTICO. 
 
Ascite quer dizer derrame líquido na cavidade 
peritoneal – não representa uma doença, mas uma 
manifestação comum a várias doenças. 
Não devemos esquecer, entretanto, que (1) existe um 
transudato fisiológico (até 100 ml), responsável pela 
lubrificação das membranas peritoneais; e (2) os 
derrames de sangue ou pus na cavidade peritoneal não 
representam ascite, mas, respectivamente, 
hemoperitônio e pioperitônio. 
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A hipertensão portal relacionada à cirrose hepática é a 
principal causa de ascite no Brasil e no mundo. 
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ETIOLOGIA 
HIPERTENSÃO PORTA (HP) 
O aumento da pressão no sistema venoso porta-
hepático gera sabidamente ascite. 
Uma pergunta que devemos responder é:de onde vem 
o líquido que preenche toda a cavidade abdominal? 
Existe "válvulas de segurança" no meio deste sistema 
venoso da circulação porta que permitem que haja um 
"escape" pressórico toda vez que a pressão porta se 
eleva muito – exatamente como em uma panela de 
pressão. 
Os sinusoides hepáticos são esta válvula. Eles são 
extremamente fenestrados, de forma que qualquer 
aumento de pressão porta resulta em extravasamento 
de líquido (linfa hepática) para a cavidade peritoneal. 
 
Mas e se a obstrução porta estiver localizada em um 
ponto anterior (em relação ao sentido do fluxo 
sanguíneo) aos sinusoides hepáticos? Como não há 
aumento da pressão no interior dos sinusoides, haveria 
mesmo assim ascite? 
Pois bem, chegamos ao ponto mais importante sobre 
conceitos que envolvem hipertensão porta e ascite. 
Todo quadro de hipertensão porta deve 
obrigatoriamente ser classificado em: 
● Pré-sinusoidal; 
● Pós-sinusoidal; 
● Intrassinusoidal. 
 
➢ As obstruções pré-sinusoidais dificilmente geram 
ascite porque não envolvem os sinusoides hepáticos 
– é o caso da esquistossomose, em que a obstrução 
ocorre nos espaços-porta. Como não há "válvulas de 
escape", estes pacientes acabam desenvolvendo 
um quadro clínico marcado por manifestações 
graves de HP, como circulação colateral, varizes de 
esôfago sangrantes e esplenomegalia severa, mas 
sem ascite. 
 
➢ As obstruções pós-sinusoidais, como a síndrome de 
Budd-Chiari, produzem um quadro de hipertensão 
porta completamente diferente, marcado 
principalmente pela ascite – aliás, grave e de difícil 
controle. É menos frequente nestes pacientes 
encontrarmos varizes de esôfago sangrantes, 
esplenomegalia grave ou circulação colateral 
abundante. 
Mas 85% dos casos de hipertensão porta são 
resultantes de cirrose hepática, que na verdade origina 
ambos os mecanismos patogênicos (pré e pós-
sinusoidal) – assim, muitos classificam o mecanismo da 
cirrose como "intrassinusoidal". Nos cirróticos, em 
geral, encontramos em conjunto tanto a ascite quanto 
todos os outros sinais clínicos de HP grave. 
 
OUTRAS CAUSAS: 
➢ DOENÇA PERITONEAL 
➢ ASCITE NEOPLÁSICA 
➢ TUBERCULOSE PERITONEAL 
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SINAIS E SINTOMAS 
A ascite pode ser graduada em três estágios: 
I = só detectada pelo USG; 
II = ascite moderada, detectada pelo exame físico; 
III = grande ascite com importante distensão 
abdominal. 
 
EXAME FÍSICO 
Quando a ascite é volumosa, o abdome apresenta-se 
globoso, tanto com o paciente em pé quanto deitado. 
A cicatriz umbilical pode se aplanar ou até everter (ao 
contrário da gravidez e do meteorismo, em que isso em 
geral não ocorre). 
Se a ascite for devido à hipertensão porta, é comum a 
presença de circulação colateral evidente no abdome 
("cabeça de medusa"). 
Quando a ascite não é muito volumosa e o tônus da 
musculatura abdominal está reduzido: 
● No paciente em pé, o abdome pode "cair" sobre o 
púbis, configurando a forma "em avental"; 
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● No paciente deitado, o abdome se alarga para os 
flancos, configurando a forma de "batráquio". 
 
Sinal do Piparote (Morgani): o sinal do Piparote deve 
ser pesquisado no paciente em decúbito dorsal – o 
médico dá um "peteleco" em um dos flancos do 
paciente e tenta sentir a propagação da força no outro 
flanco. Para evitar a propagação de uma onda 
superficial da parede abdominal que confundiria o 
diagnóstico, o médico deve colocar a borda cubital da 
mão na região mediana ou pedir para que o próprio 
paciente o ajude. Cumpre ressaltar que este sinal só é 
positivo quando a ascite é muito grande, geralmente 
superior a cinco litros, e ainda pode ser negativo se 
houver tensão da parede abdominal. 
Macicez móvel de decúbito: é o melhor método 
semiológico para detecção de ascite; baseia-se na 
análise diferencial dos sons da percussão abdominal, 
quando o paciente se posiciona em várias angulações 
de decúbito lateral. Inicialmente se faz a percussão do 
paciente em decúbito dorsal, marcando o local do 
flanco em que o som fica maciço. Pede-se então que o 
paciente adote uma angulação de decúbito lateral. 
Percute-se no local marcado e, se este estiver 
timpânico agora, configura-se a macicez móvel de 
decúbito. Geralmente detecta ascite a partir de 1,5 
litros. 
 
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DIAGNÓSTICO 
ULTRASSONOGRAFIA (USG) 
A USG é o método de escolha para se detectar 
pequenas coleções líquidas no abdome, que aparecem 
como imagens anecoicas (livres de ecos). 
A USG também diz se o derrame peritoneal está 
encistado ou faz parte de massas complexas, isto é, ao 
mesmo tempo sólidas e líquidas (hematomas, 
abscessos e tumores necrosados). 
A USG pode ainda, frequentemente, diagnosticar a 
causa da ascite, demonstrando alterações compatíveis 
com cirrose, uma massa abdominal ou pélvica, 
metástases, cistos pancreáticos, etc. 
Por fim, este exame também é importante na 
realização de punções diagnósticas ou terapêuticas de 
coleções abdominais. 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) 
A TC permite o diagnóstico de ascite com segurança e 
também diferencia as coleções líquidas livres das 
massas sólidas ou císticas, uma vez que o líquido 
ascítico apresenta menor densidade radiológica que as 
estruturas sólidas adjacentes. 
As ascites de pequeno volume podem ser detectadas 
pela tomografia axial computadorizada, na região da 
ponta do fígado, e na goteira paracólica esquerda e na 
pelve. 
Como é um método caro, a TC não costuma ser usada 
no diagnóstico de ascite – entretanto, é 
frequentemente utilizada para o seu diagnóstico 
etiológico. 
 
PARACENTESE 
A paracentese abdominal tem as seguintes finalidades 
principais: 
● Obtenção de material para análise (diagnóstico 
etiológico da ascite); 
● Aliviar o doente dos sintomas compressivos. 
A paracentese diagnóstica é exame obrigatório no 
paciente com ascite. 
É a melhor maneira de se começar a investigação 
etiológica. 
Em pacientes cirróticos com ascite, uma paracentese 
sempre deve ser realizada numa internação hospitalar 
(por qualquer motivo) para procurar o diagnóstico da 
importante síndrome da peritonite bacteriana 
espontânea, eventualmente diagnosticada em 
cirróticos ascíticos assintomáticos. 
A paracentese deve ser realizada com o paciente em 
decúbito dorsal, após anestesia local, com assepsia 
cuidadosa da área a ser puncionada. Para determinar o 
ponto de punção devemos traçar uma linha imaginária 
do umbigo à espinha ilíaca anterossuperior esquerda e 
dividi-la em três partes. Na junção entre o terço médio 
e o terço inferior, procede-se à inserção da agulha para 
realização da paracentese. 
Mas por que deve ser feito do lado esquerdo? Por um 
motivo simples: o ceco (localizado à direita) é mais fixo 
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em sua posição do que as alças contralaterais, 
aumentando o risco de perfuração do lado direito. 
As complicações da paracentese abdominal são muito 
raras e incluem perfuração intestinal e hemorragia. A 
perfuração pode ser evitada se a paracentese for 
realizada apenas naqueles que sabidamente tenham 
ascite e não tenham obstrução intestinal ou acentuada 
distensão de alças – também não deve ser realizada 
próximo a cicatrizes cirúrgicas, devido à possibilidade 
de, nesses locais, existirem alças aderidas à parede 
abdominal. 
!! Embora aumente o risco de hemorragia, o distúrbio 
da coagulação (comum em hepatopatas) não 
contraindica o procedimento, pois o risco continua 
sendo pequeno, contanto que se utilize a técnica 
corretamente. 
 
Obs.: após a punção, pode ocorrer saída constante de 
líquido (principalmente se a ascite for grande), o que 
pode ser evitado realizando-se a técnica em "Z" 
(desloca-se a pele para o lado e realiza-sea punção, 
perfurando a pele e o peritônio em locais diferentes). 
Após a punção, deve-se aplicar um curativo 
compressivo. 
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EXAME DO LÍQUIDO ASCÍTICO 
Fundamental para a elucidação diagnóstica da ascite, o 
exame do líquido colhido na primeira paracentese deve 
incluir: 
(1) aspecto macroscópico; 
(2) exames bioquímicos como LDH, proteínas, glicose, 
amilase, lipídios, marcadores tumorais e outros; 
(3) citologia convencional e oncótica; 
(4) bacterioscopia (Gram/Ziehl-Nielsen); 
(5) cultura (bactérias/fungos/BK). 
 
 
MACROSCOPIA 
Quanto ao aspecto macroscópico, o líquido ascítico 
pode ser: 
● Seroso: mais comum – o líquido é claro e 
transparente ou amarelo-citrino e decorre de várias 
causas. É o aspecto clássico da cirrose não complicada. 
● Hemorrágico: aspecto serossanguinolento, róseo ou 
de cor sanguínea mais viva – pode ser observado nas 
neoplasias e, mais raramente, na peritonite 
tuberculosa. 
● Turvo: sugestivo de infecção. Pode haver odor fétido. 
● Lactescente: constituído por líquido branco-
amarelado, de aparência leitosa, distinguindo-se em 
duas variedades: (1) quiloso – caracterizado pela 
presença de linfa; e (2) quiliforme – caracterizado pela 
presença de células endoteliais e leucócitos em estados 
de degeneração gordurosa ou de lipídios em 
abundância 
● Bilioso: de coloração esverdeada, observado nos 
traumatismos das vias biliares (inclusive cirúrgicos). 
● Gelatinoso: amarelado e espesso, de viscosidade 
semelhante à da gelatina – observado nos tumores 
mucinosos e no pseudomyxoma peritonei. 
 
BIOQUÍMICA 
A análise bioquímica do líquido ascítico é de extrema 
importância para a abordagem inicial de qualquer 
forma de ascite. 
Atualmente o exame de maior destaque, por ser um 
"divisor de águas" para o início das investigações, 
envolve a dosagem de albumina (no líquido ascítico e 
ao mesmo tempo no plasma), é o gradiente de 
albumina soroascite. 
Outros parâmetros bioquímicos que podem ser 
bastante úteis em situações específicas são a proteína 
total, a glicose e o LDH (para diferenciar a peritonite 
bacteriana espontânea da peritonite secundária), os 
triglicerídeos (bastante aumentados nas ascites 
quilosas), as bilirrubinas (presentes nas ascites 
biliares), os níveis de ureia (elevados na ascite urinária) 
e a amilase (presente na ascite pancreática). 
 
 
CITOMETRIA 
● O encontro de um grande número de hemácias 
orienta para o diagnóstico de neoplasia e, em menor 
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grau, para o de tuberculose. Outras causas possíveis 
são patologia pancreática e trombose mesentérica; 
● A contagem de leucócitos elevada sugere fortemente 
a presença de um processo inflamatório do peritônio – 
a predominância de Polimorfonucleares (PMN) sugere 
infecção bacteriana aguda, enquanto a presença de 
mononucleares (linfócitos/monócitos) sugere 
tuberculose peritoneal, neoplasia e colagenoses. 
 
CITOLOGIA ONCÓTICA 
É o principal exame para o diagnóstico da ascite 
carcinomatosa (cânceres gastrointestinais, câncer de 
ovário), apresentando alta sensibilidade. No 
hepatocarcinoma, a citologia oncótica é quase sempre 
negativa. 
 
BACTERIOLOGIA 
Os exames bacteriológicos incluem a bacterioscopia e 
as culturas – deve-se saber que a bacterioscopia, seja 
pelo Gram, seja pelo Ziehl-Nielsen, é de valor limitado 
(baixa sensibilidade): são positivos em apenas 2% dos 
pacientes com peritonite tuberculosa, e 10% dos 
pacientes com peritonite bacteriana espontânea. Esse 
percentual aumenta bastante nos casos de perfurações 
intestinais. As ascites fúngicas são muito raras; desta 
forma, não são geralmente pedidas culturas para 
fungos. 
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TRATAMENTO 
• TRATAMENTO DA DOENÇA HEPÁTICA DE BASE 
• REPOUSO, RESTRIÇÃO DE SAL E DE ÁGUA 
• DIURÉTICOS 
• TERAPIA DA ASCITE REFRATÁRIA 
• PARACENTESE DE GRANDE VOLUME 
• TIPS 
• CIRURGIA DE DERIVAÇÃO PORTOSSISTÊMICA 
• TRANSPLANTE HEPÁTICO 
 
 
4. ESTUDAR OS EXAMES UTILIZADOS PARA 
AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA. 
 
Gamaglutamiltransferase (GGT) O aumento de GGT é 
provavelmente a mais comum entre as alterações 
bioquímicas produzidas pela ingestão de etanol. A 
síntese dessa enzima de origem hepática é induzida 
pelo álcool, independentemente da presença de 
doença hepatocelular. 
Os aumentos de GGT são em média de 3 a 5 vezes o seu 
valor máximo normal, sendo que níveis elevados da 
enzima têm sido encontrados em até 90% dos grandes 
consumidores de bebidas alcoólicas. 
Embora extremamente sensível, esse exame não é 
específico, ou seja, aumentos de GGT ocorrem também 
em doenças colestáticas ou quando há uso de 
diferentes medicamentos e, ainda, em várias doenças 
hepáticas não alcoólicas. 
Na abstinência alcoólica, os níveis de GGT costumam 
regredir, mas podem fazê-lo de modo lentamente 
progressivo. 
A recidiva de alcoolismo é facilmente detectada por 
novos aumentos de GGT. 
 
Aspartato aminotransferase (AST) Seus níveis, 
elevados em 45 a 70% dos casos de DHA, costumam 
variar de 1,1 até 5 vezes o valor máximo normal, não 
refletindo necessariamente gravidade do dano 
hepatocelular. 
Como essa enzima está presente também em músculo 
esquelético e cardíaco, seu aumento pode refletir o 
dano alcoólico causado a esses músculos, e não 
necessariamente lesão hepatocelular. 
A AST mitocondrial (isoenzima) costuma se elevar mais 
que a citoplasmática em casos de alcoolismo. A alanina 
aminotransferase (ALT), por outro lado, eleva-se menos 
que a AST, quando há ingestão alcoólica, associada ou 
não à doença hepática, podendo estar discretamente 
aumentada ou mesmo normal em DHA grave. A ALT é 
elevada em várias doenças hepáticas, de diferentes 
etiologias, geralmente em níveis superiores aos da AST. 
Assim, o índice AST/ ALT tem sido apregoado como um 
bom marcador de etiologia alcoólica, em que índices 
maiores que 2 ocorrem em cerca de 70% dos casos de 
hepatite alcoólica ou cirrose alcoólica ativa. 
5. CONHECER A ICTERÍCIA E A AVALIAÇÃO DOS NÍVEIS DE BILIRRUBINAS. 
 RENATA LIMA – MEDICINA – 5º SEMESTRE – TUTORIA 
 
 
As hemácias (glóbulos vermelhos) têm uma vida média de 120 dias. Todos os dias, milhões de hemácias novas são 
produzidas na medula óssea e milhões de hemácias velhas são destruídas no baço. Um dos produtos liberados neste 
processo de destruição é a bilirrubina, um pigmento amarelo-esverdeado. 
A bilirrubina gerada pela destruição das hemácias velhas no baço é chamada bilirrubina indireta. 
A bilirrubina indireta é captada pelo fígado e processada, transformando-se em bilirrubina direta. 
A grande diferença entre a bilirrubina indireta e a bilirrubina direta é a capacidade de diluição na água, que é baixa na 
primeira e elevada na segunda. 
A bilirrubina direta é eliminada do fígado através das vias biliares, indo em direção ao trato gastrointestinal, onde é 
excretada nas fezes. 
A bilirrubina direta ao chegar aos intestinos sofre metabolização e torna-se um pigmento de coloração 
marrom, que é responsável pela cor característica das nossas fezes. 
Uma pequena parte da bilirrubina direta produzida no fígado acaba extravasando para a corrente sanguínea. Essa 
pequena quantidade bilirrubina direta é filtrada pelos rins e eliminada na urina. Parte da coloração amarelada da urina 
se dá pela presença desse pigmento. 
 
Portanto, há sempre pequenas quantidades de bilirrubina direta e indireta no nosso sangue. Os valores normais são 
os seguintes: 
• Bilirrubina indireta: 0,1 e 0,7 mg/dL 
• Bilirrubina direta: 0,1 a 0,4 mg/dL 
• Bilirrubina total (direta + indireta): 0,2 a 1,1 mg/dL. 
Quando os níveis de bilirrubina no sangue tornam-se elevados, esse pigmento tende a se depositar na pele, 
provocando um quadro chamado de icterícia, que é basicamente umapele amarelada.