Herpes zóster

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Herpes zóster
É uma infecção viral que ocorre com a reativação do vírus varicela-zoster. 
Geralmente é uma erupção cutânea dermatológica dolorosa, mas autolimitada. 
Os sintomas geralmente começam com dor ao longo do dermátomo afetado, 
que é seguido em 23 dias por uma erupção vesicular. Os achados físicos 
clássicos incluem vesículas herpetiformes dolorosas agrupadas em uma base 
eritematosa.
Dermátomo é uma área da pele em que todos os nervos 
sensórias vêm de uma única
raiz nervosa
O tratamento inclui medicamentos antivirais como aciclovir, fanciclovir e 
valaciclovir
administrados 
dentro de 72 horas após o início dos sintomas. Novas lesões podem
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aparecer após 3 a 5 dias, apesar da terapia antiviral. A erupção geralmente fica 
seca,
com crostas, em 7 a 10 dias, sendo que há resolução das lesões após um 
período médio
de 2 a 3 semanas.
As complicações mais conhecidas e temidas do herpes-zóster são as 
afecções
neurológicas, as oftalmológicas e a neuralgia pós-herpética
. Dentre as neurológicas, as
mais importantes são os ataques isquêmicos transitórios, a paralisia facial e a 
Síndrome
de Ramsey Hunt (herpes-zóster acometendo o ouvido).
A reativação do vírus varicela-zoster VZV que permanece adormecida nos 
gânglios da
raiz dorsal, muitas vezes por décadas após a exposição inicial do paciente ao 
vírus na
forma de varicela (varicela), resulta em herpes zoster (telhas). Embora seja 
geralmente
uma erupção cutânea autolimitada com dor, pode ser muito mais grave; além 
disso,
casos agudos geralmente levam à neuralgia pós-herpética PHN e são 
responsáveis por
uma carga econômica significativa.
Síndrome de Ramsay-Hunt
Uma complicação otológica que, apesar de rara, merece destaque é a 
síndrome de Ramsay-Hunt, secundária à infecção dos nervos facial e auditivo. 
É caracterizada por dor intensa no ouvido, vesículas no canal auditivo, paresia 
ou paralisia facial e erupção cutânea local. Podem também estar presentes 
vertigem, zumbido e hipoacusia. 
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Fatores de risco
O principal fator de risco para herpes-zóster é o aumento da idade. Pessoas 
não
vacinadas, que viverão até os 85 anos de idade, têm um risco de 50% de 
desenvolverem a doença ao longo da vida. Após um quadro de varicela 
(primoinfecção), 
há uma redução progressiva, proporcional ao tempo, no nível de imunidade 
mediada pelas células T para o VVZ. Por outro lado, quando a infecção pela 
varicela ocorre intraútero, ou no primeiro ano de vida, quando o sistema celular 
imune ainda não está completamente maduro, aumenta o risco de desenvolver 
herpes-zóster na infância. Outros fatores de risco para herpes-zóster são sexo 
feminino, raça negra e história familiar positiva para a doença. Pessoas com 
imunidade diminuída das células T (transplantados em uso de terapia 
imunossupressora, os infectados pelo HIV, pacientes com linfoma ou leucemia) 
também estão em maior risco de desenvolver a doença, bem como de 
desenvolver formas mais graves, com quadros prolongados, recorrentes ou 
acometendo múltiplos dermátomos e órgãos.
Sinais e sintomas de Herpes Zóster
As manifestações clínicas podem ser divididas nas três fases seguinte:
� Fase pré-ruptura (neuralgia pré-herpética): O quadro clínico geralmente 
inicia com sintomas prodrômicos como fenômenos sensoriais ao longo de 1 
 *síndrome de 
Ramsay Hunt
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ou mais dermátomos da pele, com duração de 1 a 10 dias (média, 48 
horas). Os fenômenos geralmente são notados como dor ou, menos 
comumente, prurido ou parestesia (sintoma caracterizado pela sensação 
de dormência ou formigamento de alguma parte do corpo). A dor pode 
simular dor de cabeça, irite, pleurisia, neurite braquial, dor cardíaca, 
apendicite ou outra doença intra-abdominal ou ciática. Outros sintomas, 
como mal-estar, mialgia, dor de cabeça, fotofobia e, raramente, febre.
� Fase eruptiva aguda: Eritema irregular, ocasionalmente acompanhado de 
endurecimento, na área dermatomal de envolvimento. Linfadenopatia 
regional, nesta fase ou posteriormente. Vesículas herpetiformes 
agrupadas em desenvolvimento na base eritematosa (achado clássico). 
Achados cutâneos que geralmente aparecem unilateralmente, parando 
abruptamente na linha média do limite de cobertura sensorial do 
dermátomo envolvido. Raramente a lesão ultrapassa a linha média, 
característica consistente com o acometimento de um único gânglio dorsal 
da raiz ou nervo craniano. Os dermátomos torácico, trigeminal, lombar e 
cervical são os mais acometidos. Em indivíduos imunocomprometidos, 
podem ocorrer lesões fora do dermátomo afetado. Involução vesicular: as 
vesículas inicialmente são claras, mas eventualmente nublam, rompem, 
crustam e involuem. Após involução vesicular, resolução lenta das 
restantes placas eritematosas, tipicamente sem sequelas visíveis. A 
cicatrização pode ocorrer se as camadas epidérmica e dérmica mais 
profundas tiverem sido comprometidas por escoriações, infecção 
secundária ou outras complicações. Quase todos os adultos experimentam 
dor, geralmente intensa. Alguns experimentam dor intensa sem erupção 
vesicular (isto é, zoster sine herpete). Os sintomas tendem a resolver em 
10 a 15 dias. A cura completa das lesões pode exigir até um mês.
� Fase crônica Neuralgia pós-herpética  PHN Dor que persiste após a 
resolução da erupção cutânea é outra complicação temida do herpes-
zóster. As definições para neuralgia pós herpética variam quanto ao tempo 
mínimo de persistência da dor, variando entre 1 e 6 meses. A dor pode 
persistir por muitos meses ou mesmo anos, resultando em anorexia, perda 
de peso, fadiga e depressão. Entretanto, na maioria das vezes, tem 
resolução espontânea e, quando a duração é superior a um ano, raramente 
a dor é muito intensa. Pouco comum em crianças, sua incidência, 
gravidade e duração aumentam com a idade. Ocorre em 30% dos 
pacientes com mais de 40 anos e é mais frequente quando o nervo 
trigêmeo é envolvido. A PHN é observada com mais frequência após casos 
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de herpes zoster oftálmico HZO e em casos de envolvimento dermatomal 
da parte superior do corpo. As sequelas pós-herpéticas menos comuns 
incluem hiperestesia ou, mais raramente, hipoestesia ou anestesia na área 
de envolvimento.
Sintomas clássicos e lesões do herpes zóster 
Manifestações oftálmicas, incluindo conjuntivite, esclerite, episclerite, 
queratite, iridociclite, pupila de Argyll-Robertson, glaucoma, retinite, coroidite, 
neurite óptica, atrofia óptica, neurite retrobulbar, exoftalmia, retração da 
pálpebra, ptose e paralisia muscular extraocular.
Outras formas incluem o seguinte:
Herpes zoster do ramo maxilar do nervo craniano CN, Herpes zoster do ramo 
mandibular da CN, Herpes zoster oticus (síndrome de Ramsay Hunt), Herpes 
zoster glossofaríngeo e vagal, Herpes occipitocolar (envolvimento dos nervos 
vertebrais C2 e C3, Encefalomielite por herpes zoster, Herpes zoster 
disseminado, Herpes zoster unilateral envolvendo múltiplos dermátomos, 
Herpes zoster recorrente, Herpes zoster envolvendo bexiga urinária, 
brônquios, espaços pleurais ou trato
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gastrointestinal, Herpes zoster com complicações motoras e é a principal 
causa de necrose nitiniana aguda
Diagnóstico
A maioria dos casos de herpes-zóster é diagnosticada clinicamente, sem a 
necessidade de exames complementares. Em populações selecionadas de 
pacientes, no entanto - principalmente pacientes imunocomprometidos - a 
apresentação pode ser atípica e pode exigir testes adicionais. Várias outras 
patologias cutâneas podem se apresentar de forma semelhante, devendo ser 
lembradas no diagnóstico diferencial. 
O diagnóstico tem maior probabilidade de ser herpes-zóster em pessoas com 
história prévia conhecida de varicela e com todas as manifestações clássicas: 
pródromos de dor, erupção cutânea e distribuição em dermátomo. Entretanto, a 
pessoa pode não lembrar de ter tido varicela, e o herpes-zóster também pode 
se manifestarde forma atípica, resultando em dúvida diagnóstica. Exemplos 
incluem apresentação visceral, ausência de erupção cutânea e presença de 
lesões cutâneas disseminadas, essa última sendo mais comum nos 
 *Síndrome de Ramsay Hunt
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imunocomprometidos. Esses casos com maior dificuldade diagnóstica devem 
ser avaliados pelo dermatologista ou infectologista.
Estudos laboratoriais para VVZ
 Teste direto de anticorpo fluorescente DFA do líquido vesicular ou lesão da 
córnea
 Teste de reação em cadeia da polimerase PCR de líquido vesicular, lesão da 
córnea ou sangue
 Esfregaço de Tzanck do líquido vesicular (menor sensibilidade e 
especificidade que DFA ou PCR
Diagnóstico diferencial
Impetigo Caracterizado por máculas, seguidas por vesículas ou pústulas, 
que se rompem formando crostas melicéricas. A dor, quando presente, não 
é intensa, sendo geralmente em queimação. Pode haver prurido. 
Geralmente localizado em face ou extremidades, sem distribuição em 
dermátomo.
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Dermatite de contato É uma erupção localizada, sem distribuição em 
dermátomo, com relação topográfica com o agente causador. Pode ser 
uma reação alérgica ou irritativa. A remoção do agente causador é 
importante para a resolução do quadro.
Dermatite herpetiforme Pápulas e vesículas eritematosas, muito 
pruriginosas, distribuídas simetricamente, predominando nas superfícies 
extensoras dos cotovelos (em 90% dos pacientes), joelhos 30%, nádega, 
sacro, ombros e couro cabeludo. A erupção é recorrente, predominando 
nos meses mais quentes. Está associada à doença celíaca, embora na 
maioria das vezes os sintomas intestinais não estejam presentes. A 
confirmação diagnóstica é por meio de biópsia da lesão cutânea
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Herpes simples Caracterizado por cachos de vesículas dolorosas em base 
eritematosa, frequentemente precedidas por dor e/ou prurido. As lesões 
geralmente se localizam em região oral ou genital, sem a distribuição em 
dermátomo. Eventualmente podem ter uma distribuição mais extensa, 
lembrando o herpes zóster. Deve-se considerar essa hipótese em casos 
recorrentes de herpes-zóster, devendo ser feita a diferenciação por meio 
de exames complementares.
Um dos primeiros e mais incômodos sintomas de herpes 
zoster é uma dor intensa e incessante conhecida como 
neuralgia, que afeta principalmente os nervos da região 
torácica, mas também da região cervical, do nervo trigêmeo 
(na face) e da lombar. A sensação dolorosa pode vir 
acompanhada de parestesia (sensações de frio, calor, 
formigamento ou pressão sem estímulo causador), ardor e 
coceira.
Gestão
Os episódios de herpes zoster geralmente são autolimitados e desaparecem 
sem intervenção; eles tendem a ser mais benignos e leves em crianças do que 
em adultos. A terapia conservadora inclui o seguinte:
Anti-inflamatórios não esteróides AINEs)
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Pensos úmidos com acetato de alumínio a 5% (solução Burrow), aplicados 
por
3060 minutos 46 vezes ao dia
Loções (por exemplo, calamina)
Os medicamentos primários para dor aguda associada ao zóster incluem o
seguinte:
Analgésicos narcóticos e não narcóticos (sistêmicos e tópicos)
Agentes neuroativos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos ACT
Agentes anticonvulsivantes
O tratamento com esteroides é tradicional, mas controverso. Normalmente, 
uma dose substancial (por exemplo, 4060 mg de prednisona oral todas as 
manhãs) é normalmente administrada o mais cedo possível no curso da doença 
e é continuada por 1 semana, seguida por uma redução rápida durante 12 
semanas. A terapia antiviral pode diminuir o tempo necessário para a formação 
de nova vesícula, o número de dias para atingir crostas completas e os dias de 
desconforto agudo. Geralmente, quanto mais cedo os medicamentos antivirais 
são iniciados, mais eficazes eles são na redução da duração do zoster e na 
prevenção ou diminuição da gravidade da NPH. Idealmente, a terapia deve ser 
iniciada dentro de 72 horas após o início dos sintomas. O tratamento oral com 
o seguinte foi considerado benéfico:
Aciclovir (menos indicado dentre os 3
Fanciclovir
Valacyclovir
A internação hospitalar deve ser considerada para pacientes com uma das 
seguintes
características:
Sintomas graves
Imunossupressão
Apresentações atípicas (por exemplo, mielite)
Envolvimento de mais de 2 dermátomos
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Superinfecção bacteriana facial significativa
Herpes zoster disseminado
Envolvimento oftálmico
Envolvimento meningoencefalopático
Prevenção e tratamento da neuralgia pós-herpética
O 
tratamento imediato do zóster agudo e a dor associada (por exemplo, com 
terapia antiviral) pode impedir o desenvolvimento da NPH. Depois que a PHN 
se desenvolveu, vários tratamentos estão disponíveis, incluindo os seguintes:
Agentes neuroativos (por exemplo, ACT 6
Agentes anticonvulsivantes (por exemplo, gabapentina, 7 pregabalina
 Analgésicos narcóticos e não narcóticos, sistêmicos (por exemplo, 
opióides) e tópicos
Uma vacina viva atenuada contra o VVZ introduzida em 2005 Zostavax) 
demonstrou
uma redução na taxa de incidência do herpes zóster. Foi aprovado para uso em 
pacientes
com 50 anos ou mais e foi considerado econômico. Não está disponível no 
SUS e é cara.
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 *Herpes zóster (distribuição V1 do nervo trigêmeo)
 
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Morgana Rodrigues Duarte- TXI