Roteiro Triagem PS4N 2023-2 (Estágio Básico 1)

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CLÍNICA DE PSICOLOGIA 
ENTREVISTA DE TRIAGEM 
(PS4N- 2023/2) 
 
ORIENTAÇÕES INICIAIS: 
• A dupla deve se apresentar. 
• Informar que o objetivo do encontro é entender melhor o motivo que trouxe a pessoa à clínica 
de Psicologia da UVV. 
• Informar/reforçar que a Clínica de Psicologia é uma Clínica Escola e, portanto, tem algumas 
limitações quanto ao atendimento de algumas demandas (queixas); que sua rotina respeita o 
calendário acadêmico (feriados e férias escolares). 
• Explicar que, caso a clínica não possa acolher a necessidade apresentada pela pessoa, informará 
sobre outros serviços que poderão acolher sua demanda. 
• Informar que a entrevista segue os cuidados éticos quanto à garantia do anonimato/sigilo sobre 
os dados e informações. Um pequeno grupo de alunos e o professor orientador terão acesso às 
informações submetidos ao compromisso com o sigilo. 
 
IDENTIFICAÇÃO DO ENTREVISTADO 
Nome: 
 
 
PARA QUEM É O ATENDIMENTO? 
( ) Para o entrevistado 
( ) Para um parente do entrevistado (Indicar o grau de parentesco e o nome): 
 
( ) Outro (nome): 
Idade: 
Data de Nascimento: _/ _/ ______ 
 
 
1 - Como você chegou até a clínica? Alguém te encaminhou? Como você soube da 
existência/funcionamento da clínica de psicologia da UVV? 
 
 
 
 
 
 
1.a - Possui encaminhamento profissional? 
( ) Não. 
Se não possui, foi por demanda espontânea ou alguma outra indicação? 
( ) Sim. 
Se sim, qual profissional que encaminhou (especialidade): 
 
Data: _ _/ / 
OBS. Preencher o campo - dados pessoais - da ficha de inscrição Infantil ou adulto 
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1.b - Faz acompanhamento com outro profissional? 
( ) Não. 
( ) Sim. Com qual profissional? 
 
1.c - Possui Laudos das demandas (com Diagnósticos)? 
( ) Não 
( ) Sim. Quais? 
 Obs. Se tiver laudo tirar cópia do documento 
2 - QUEIXA PRINCIPAL (detalhar o motivo que o trouxe à clínica). Alguém da sua família com questões 
parecidas? 
 
 
 
 
3 - RELAÇÕES FAMILIARES (Avaliar violência aguda). Como é a relação com os pares (família, parceiro/a, 
pais e filhos)? (Caso seja difícil) em quais aspectos? Por que acha isso? Sente-se vulnerável nesses casos 
(Física ou psicologicamente, etc.). Passou por algum luto recente?. Ex. de perguntas – “Me fale sobre suas relaçoes 
familiares, com quem você mora?” 
 
 
 
 
 
3.1 Possui uma rede de apoio? Um lugar ou pessoas com quem sente seguro/a? 
(Em caso de alguma questão grave de depressão, violência, etc, colher o dado de contato da rede de apoio) 
 
 
 
 
 
4 - SAÚDE 
4.1 Tem conhecimento de algum problema crônico de saúde? Faz ou já fez algum tratamento de saúde 
com uso de medicamentos por longo período de tempo? Se sim, descrever o problema de saúde, 
medicamentos e tempo de uso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obs. Se violência aguda, verificar se já foi feita notificação aos órgãos competentes. 
( ) Sim, já foi feita notificação aos órgãos competentes. 
( ) Não, ainda não foi feita notificação aos órgãos competentes. Se não, por quê? 
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4.2. Como é a sua relação com a comida e alimentação? Já fez alguma dieta restritiva? Prática de exercícios 
físicos? 
 
 
 
 
 
4.3 Identifica ou, em algum momento, já sinalizaram alguma alteração de linguagem/ comunicação ou no 
desenvolvimento motor? Se sim, qual? Essas alterações permanecem? Trazem algum grau de comprometimento 
na funcionalidade no dia a dia? Em quais contextos e locais? (Avaliar Deficiência Intelectual) 
 
 
 
 
4.2 Já vivenciou alguma situação em que ouviu vozes ou teve alucinações? Se sim, que tipo, que 
mensagens e com que frequência? Experimenta mudança de humor com muita frequência? Sente que as 
coisas tiram a paciência com muita facilidade? (Avaliar Transtorno Mental) 
 
 
 
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4.3 Já fez acompanhamento ou já foi encaminhado para um neurologista, psiquiatra ou psicólogo? 
Se sim, qual motivo do acompanhamento? 
 
 
 
 
5 - SAÚDE MENTAL 
5.1 Como se sente, atualmente? (do ponto de vista da saúde mental). Existe alguma questão que, no 
momento, te incomoda ou te faz sofrer - como dificuldades financeiras, sociais, luto real ou simbólico? 
 
 
 
 
 
TRIAGEM PARA ANSIEDADE (Conteúdo extraído do Cartão Babel) 
a) Tem se preocupado demais? ( ) Sim ( ) Não 
b) Tem se sentido esgotado, tenso? ( ) Sim ( ) Não 
c) Tem se sentido muito irritado(a) ou com “problema nos nervos”? ( ) Sim ( ) Não 
d) Tem tido dificuldade em relaxar? ( ) Sim ( ) Não 
 
Se houver pelo menos dois ‘sim’, faça as perguntas a seguir: 
e) Tem dormido mal ou dificuldade para dormir? ( ) Sim ( ) Não 
f) Tem sentido dor de cabeça, no pescoço ou mal estar na cabeça? ( ) Sim ( ) Não 
 
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g) Tem sentido tontura, suor frio, diarreia, formigamentos, desconforto no estômago, etc. 
(sintomas autonômicos)? ( ) Sim ( ) Não 
h) Está preocupado com sua saúde? ( ) Sim ( ) Não 
i) Estes problemas têm prejudicado a qualidade de vida e relações com outras pessoas? 
( ) Sim ( ) Não 
 
 
5.2 Autolesão - Em algum momento sentiu vontade de se machucar? Já se machucou intencionalmente? 
E o que você fez depois disso? Com qual frequência/intensidade? Quando isso aconteceu? 
 
 
 
 
 
5.3 TRIAGEM PARA DEPRESSÃO (Conteúdo extraído do Cartão Babel) 
 
I. Nas duas últimas semanas sentiu-se triste, desanimado(a), deprimido(a), durante a maior parte 
do dia, quase todos os dias? (No minimo) 
 
 
II. Nas duas últimas semanas teve o sentimento de não ter mais gosto por nada, de ter perdido o 
interesse e prazer pelas coisas que agradavam habitualmente 
 
 
Se houver ao menos uma resposta ‘sim’ (nas questões I e II), faça as perguntas a seguir: 
a) O apetite mudou de forma significativa? ( ) Sim ( ) Não 
b) Teve problemas de sono quase todas a noites (dificuldade para pegar no sono, acordar no 
meio da noite, dormir demais)? ( ) Sim ( ) Não 
c) Falou ou movimentou-se mais lentamente que de costume ou pelo contrário, sentiu-se 
mais agitado ou incapaz de ficar quieto? ( ) Sim ( ) Não 
d) Sentiu-se a maior parte do tempo cansado, sem energia, quase todos os 
dias? ( ) Sim ( ) Não 
e) Sentiu-se sem valor ou com culpa, quase todos os dias? ( ) Sim ( ) Não 
f) Teve dificuldade em tomar decisões, de se concentrar ou problemas de memória quase todos 
os dias? ( ) Sim ( ) Não 
g) Teve por várias vezes pensamentos ruins, com seria melhor estar morto, ou fazer mal a si 
mesmo? ( ) Sim ( ) Não 
 
Se ‘sim’ em I ou II + ‘sim’ em qualquer um de A a G, há grande risco de depressão: 
• 3 e 4 respostas positivas - depressão leve 
• 5 a 7 respostas positivas - depressão moderada 
• risco de suicídio, sintomas psicóticos ou 8 a 9 respostas positivas - depressão grave 
 
Em caso de depressão: 
• Avaliar risco de suicídio (ver a seguir) 
Adaptado de AMORIM, P.; Rev Bras Psiquiatr ; 22:106-15, 2000 
Respostas positivas em número de 5 ou mais, com pelo menos 6 meses de evolução indicam 
forte risco para um diagnóstico de transtorno de ansiedade. 
 
Adaptado de GOLDBERG, D. et al, Psychiatry in Medical Practice, Routledge, 2008. p. 8 
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AVALIAÇÃO DE RISCO DE SUICÍDIO 
1. Você pensou que seria melhor estar morto? (1) 
( ) Sim ( ) Não 
2. Você quer fazer mal a si mesmo? (2) 
( ) Sim ( ) Não 
3. Você tem pensado em se suicidar? (6) 
( ) Sim ( ) Não 
4. Você tem planejado uma maneira de se suicidar? (10) 
( ) Sim ( ) Não 
5. Você tentou o suicídio (recentemente)? (10) 
( ) Sim ( ) Não 
6. Você já fez alguma tentativa de suicídio (em sua vida)? (4) 
( ) Sim ( ) Não 
 
 
 
 
6 - USO DE DROGAS LÍCITAS E ILÍCITAS 
6.1 Consome bebida alcoólica? Se sim, o que consome e qual frequência? Como se sente antes, durante 
e após o uso? 
 
 
 
 
 
USO NOCIVO DE ÁLCOOL 
1. Você já considerou beber menos ou parar de beber? ( ) Sim ( ) Não 
2. Pessoas o tem perturbado por criticá-lo por beber? (vc se sente incomodado por receber criticas sobre o 
consumo de bebidas) ( ) Sim ( ) Não 
3. Você tem se sentido culpado ou mal por beber? ( ) Sim () Não 
4. Você bebe logo pela manhã, ao acordar, para aliviar os nervos ou a ressaca? ( ) Sim ( ) Não 
 
 
6.2 Consome outras drogas lícitas (remédio)? Qual? Que tipo de uso? Com qual frequência? Foi indicado pelo 
médico? 
 
 
• 10-33: elevado 
Lembre-se: O melhor preditor de suicídio nos antecedentes pessoais é uma história prévia de 
tentativa de suicídio 
Adaptado de AMORIM, P.; Rev Bras Psiquiatr ; 22:106-15, 2000 AMORIM, P.; FERREIRA, M. H. F. et al. Rev Bras Psiquiatr; 29:51-54 
Risco de suicídio (somar os pontos) 
• 1-5: leve; 
• 6-9: moderado; 
Se apresentar, pelo menos, duas respostas positivas orientar a fazer consulta específica para alcoolismo 
e drogas. 
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6.3 Faz uso de alguma droga ilícita? Se sim, q u a l d r o g a e qual a frequência? Considera que o 
uso provoca algum comprometimento na sua funcionalidade no dia a dia? 
 
 
 
 
 
6.4 Na família tem histórico de dependência química (drogas licitas e ilícitas)? 
 
 
 
 
 
Para preenchimento dos entrevistadores 
Na sua avaliação o entrevistado tem: 
( ) Fala coerente, orientado no tempo e espaço. 
( ) Fala desconexa, apontando certa desorientação. 
 
Observações: 
 
 
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Informar sobre valores do serviço e sobre as normas para solicitação de isenção e pagamento. 
 
Entrevista de triagem realizada por: 
 
Nome do aluno: Turma: 
 
 
Assinatura 
 
Nome do aluno: Turma: 
 
 
Assinatura 
Obs. Se pertinente, no final da entrevista de triagem, apresentar e preencher a “Solicitação de 
encaminhamento”. Após a supervisão com a professora da disciplina, preencher os demais tópicos da 
ficha de inscrição (adulto ou infantil) e entregar a referida ficha na secretaria da clínica.