Hemorragia Digestiva Alta

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Cirurgia – Amanda Longo Louzada 
1 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
DEFINIÇÃO: 
➔ Sangramento no tubo digesto que ocorre acima 
do ângulo de Treitz 
TERRITÓRIO: 
➔ Esôfago 
➔ Estômago 
➔ Duodeno 
➔ Pâncreas 
➔ Vias biliares 
QUADRO CLÍNICO: 
FORMAS DE EXTERIORIZAÇÃO: 
➔ Hematêmese: vômitos com sangue 
➔ Melena: evacuações de material 
enegrecido\vinho\em borra de café que mancha a 
parede do vaso, com odor muito intenso 
➔ Enterorragia: diarreia sanguinolenta, ocorre em 
hemorragias altas maciças 
REPERCUSSÕES HEMORRÁGICAS: 
➔ Hipotensão 
➔ Taquicardia 
➔ Tempo de enchimento capilar alargado 
➔ Queda da hemoglobina 
CAUSAS: 
VARICOSA: 
➔ Está no contexto da hipertensão porta 
➔ A hipertensão porta leva a formação de varizes 
esofágicas, de fundo gástrico e gastropatia 
hipertensiva 
➔ Trombose da veia esplênica: por causa da 
circulação do sistema porta não vai ter varizes 
esofágicas, mas vai ter varizes isoladas de fundo 
gástrico 
➢ Ocorre após quadro de pancreatite aguda 
➔ O enunciado vai trazer um paciente com 
hepatopatia ou cirrose 
➢ Pode não falar direto o diagnóstico, mas o 
paciente vai ter icterícia, ascite, ginecomastia, 
pilificação alteração, circulação colateral 
➢ Fatores de Risco: 
• Hepatopatia 
• Vírus da hepatite B ou C 
• Etilismo 
➔ Para diferenciar varizes esofágicas de gástricas, e 
que no tratamento de hemorragia digestiva alta 
causada por varizes gástricas é usado 
Cianoacrilato 
NÃO VARICOSA: 
➔ A principal causa é doença ulcerosa péptica 
➢ Pode sangrar de duas formas: 
• Gástrica: o plexo submucoso que vai sangrar 
• Duodenal: ocorre por sangramento da artéria 
pancreatoduodenal que é ramo da artéria 
gastroduodenal, e ela se encontra na parede 
posterior 
➔ Outras causas: 
➢ Mallory Weiss 
➢ Hemobilia 
➢ Úlceras de Cameron 
➢ Fístula aortoentérica 
➢ Dieulafoy 
➢ Câncer gástrico 
➔ No enunciado vai falar que é um paciente que faz 
uso crônico de AINES ou um tabagista com 
epigastralgia 
ABORDAGEM INICIAL: 
➔ O foco do primeiro atendimento é as repercussões 
hemorrágicas geradas pelo sangramento, e não a 
origem dele 
➔ Fazer ABCDE do trauma 
➔ Deve ser feito reposição volêmica com 2 acessos 
venosos calibrosos, tendo como solução 
escolhidas os cristalóides 
➔ O paciente pode precisar de hemotransfusão ou 
drogas vasoativas 
➔ Deve fazer dose de ataque de Omeprazol IV, na 
dose de 80 mg 
➔ Se o paciente tiver estigma de doença hepática 
deve ser feito Terlipressina 
➔ Se o paciente estiver estabilizado pode ser feito 
endoscopia digestiva alta, devendo ser feita após 
12 a 24 horas do controle do paciente 
➢ O paciente deve estar com hemoglobina, 
plaquetas e RNI em níveis aceitáveis 
➢ Vai ser feita para descobrir a etiologia desse 
sangramento 
➢ Se necessário ele pode ser terapêutica 
➢ Normalmente os sangramentos cessam 
espontaneamente 
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA: 
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST: 
➔ Usada para estimar o risco de ressangramento 
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2 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
➔ I – Sangramento Ativo: alto risco de 
ressangramento 
➢ IA: sangramento arterial (em jato e pulsátil) 
➢ IB: babação 
➔ II – Sangramento Recente: 
➢ IIA: vaso visível no centro da úlcera - alto risco 
de ressangramento 
➢ IIB: presença de coágulo na úlcera – risco 
intermediário de ressangramento 
➢ IIC: presença de hematina – baixo risco de 
ressangramento 
➔ III – Sangramento Ausente: base clara – baixo 
risco de ressangramento 
ESCORE DE ROCKALL: 
➔ Pré-endoscopia: 
 
➔ Pós-endoscopia: 
 
➔ Se a soma pré e pós endoscopia for maior que 8 a 
mortalidade ultrapassa 40% 
FATORES DE RISCO: 
➔ Abuso de álcool 
➔ Síndrome de Zollinger-Ellison 
➔ Overdose de radioterapia no abdome superior 
MANEJO: 
➔ Endoscópico: 
➢ Com Alto Risco de Ressangramento (I e IIA): 
deve ser feito a dupla terapia endoscópica 
• Adrenalina + clipe metálico ou 
Eletrocauterização ou Escleroterapia com 
cianoacrilato 
➢ Risco Intermediário de Ressangramento: 
• Coágulo Removível: deve remover, classificar 
e tratar 
• Coágulo Aderido: adrenalina e se necessário 
pode fazer um segundo método junto 
➢ Baixo Risco de Sangramento: endoscopia 
apenas diagnóstica 
➢ Deve fazer pesquisa de H.pylori 
• Se teste da urease positivo: deve fazer 
erradicação com Claritromicina + Amoxicilina 
+ Omeprazol 
➔ Medicamentoso: 
➢ Omeprazol IV 80 mg, no primeiro atendimento 
➢ Manutenção com Omeprazol 40 mg 12\12h 
MANEJO DA REFRATARIEDADE: 
➔ Cirurgia: é o tratamento mais comuns nesses 
casos 
➢ Normalmente esses casos ocorrem por 
sangramento de ulcera duodenal, com 
sangramento da artéria gastroduodenal que 
ressangrou e ficou instável 
hemodinamicamente 
➢ Para paciente que tiveram ressangramento em 
que a EDA não consegue fazer hemostasia ou 
fez ressangramento com instabilidade 
➢ Pilorotomia e identificação do sítio de 
sangramento + sutura hemostática na úlcera 
que está sangrando ± vagotomia e piloroplastia 
➔ Falha Endoscópica: quando paciente apresenta 
um novo sangramento, mas está estável 
➢ Deve fazer uma 2ª tentativa endoscópica 
➔ Arteriografia + Embolização: é uma estratégia 
nova, com eficácia incerta e papel indefinido 
VARIZES ESOFAGO-GÁSTRICAS: 
MANEJO: 
➔ Endoscopia diagnóstica: é possível ver 
gastropatia hipertensiva, varizes esofágicas ou 
gástricas 
➔ Varizes Esofágicas: 
➢ Sangramento Ativo: red ponts – pontos 
vermelhos ao longo das varizes 
➢ Sangramento Recente: White ponts – pontos 
brancos ao longo das varizes 
➢ Tratamento: 
• Endoscopia com ligaduras elásticas 
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3 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
• Esclerose com Cianoacrilato para varizes 
gástricas e gastropatia hipertensiva 
➢ Terapia Medicamentosa: Terlipressina ou 
Octreotide 
• Já podem ser iniciadas no primeiro 
atendimento 
• Deve fazer quinolonas para pacientes 
cirróticos, para prevenir PBE 
• Fazer vitamina K para corrigir o RNI 
• Propanolol para prevenção de 
ressangramento 
MANEJO DA REFRATARIEDADE: 
➔ Balão de Sengstaken Blakemore: possui 
capacidade de fazer tamponamento cardíaco, 
com redução do fluxo ázigos 
➢ Não pode ficar mais que 24 horas 
➔ TIPS – Shunt porto-sistêmico intra-hepático 
transjugular: faz uma descompressão do sistema 
porta, levando o sangue do sistema porta para o 
sistema cava 
➢ Feito por radiologia intervencionista transjugular 
➢ Vantagens: 
• Pouco mórbido 
• Tira o paciente da urgência 
➢ Desvantagens: 
• Procedimento caro com alta complexidade 
• A longo prazo gera encefalopatia e trombose 
➔ Shunt Portocava Cirúrgico: extremamente 
mórbido, mas eficaz a o longo prazo 
➔ Falha endoscópica Gástrica: TIPS, se não 
resolver shunt cirúrgico 
SÍNDROME DE MALLORY WEISS: 
➔ Corresponde a 10% dos casos de hemorragia 
digestiva alta 
DEFINIÇÃO: 
➔ Laceração na mucosa do esôfago distal (junção 
esôfago-gástrica) 
HISTÓRIA TÍPICA: 
➔ Libação alcoólica 
➔ Muitos vômitos sem sangue, até que o excesso de 
pressão abdominal feita pelo vômito é transmitido 
de forma súbita para o esôfago distal, rasgando a 
mucosa e saindo na forma de hemetêmese 
COMPORTAMENTO: 
➔ Mais leve e benigno 
➔ Com menor repercussão hemorrágica 
➔ Com tendência a autorresolução 
PERFIL DO PACIENTE: 
➔ Etilista 
➔ Idoso 
➔ Hérnia hiatal 
➔ Aumentos de PIA: 
➢ Vômitos por outra causa 
➢ Tosse crônica 
MANEJO: 
➔ EDA Diagnóstica: laceração de mucosa, 
longitudinal e do esôfago distal já sem 
sangramento 
➔ EDA terapêutica é exceção 
HEMOBILIA: 
DEFINIÇÃO: 
➔ Sangramento da árvore biliar 
CAUSAS: 
➔ Trauma abdominal 
➔ Instrumentação hepatobiliar 
QUADRO CLÍNICO: 
➔ Hemorragia digestiva alta: 
➢ Exteriorização (hematêmese\ melena) 
➢ Repercussões hemorrágicas 
➔ Dor em hipocôndrio direito 
➔ Icterícia 
➔ Paciente com história de trauma ou intervenção 
hepática➔ Tríade de Sandblom: dor em hipocôndrio direito + 
icterícia + HDA 
MANEJO: 
➔ Endoscopia: sangramento pela papila duodenal 
➔ O padrão-ouro para achar o local de sangramento 
é arteriografia 
➔ Para parar o sangramento pode ser feito conduta 
expectante ou arteriografia com embolização 
LESÃO DE DIEULAFOY: 
DEFINIÇÃO: 
➔ Anomalia vascular gástrica, em que tem uma 
artéria tortuosa com calibre aumentado (até 3 
mm) localizada na submucosa gástrica 
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4 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA 
➔ Pode sangrar 
➔ O local mais comum é a pequena curvatura 
gástrica, a cerca de 5 centímetros da cárdia. 
MANEJO: 
➔ Endoscopia sem úlceras, sem varizes e com lesão 
de Dieulafoy 
➔ Esclerose endoscópica do vaso com ciacrilato, 
caso continue sangrando deve fazer embolização 
por arteriografia e cirurgia (ressecção gástrica 
proximal) em último caso 
OUTRAS CAUSAS: 
FÍSTULA AORTOENTÉRICA: 
➔ Etiologias: 
➢ Aneurisma roto: hematoma direcionado à luz 
intestinal 
➢ Pós-operatório da correção de aneurisma: 
prótese ulcerando 
➔ Quadro Clínico: HDA maciça 
➢ Choque hemorrágico franco 
➢ Gravidade máxima 
➢ Enterorragia 
➔ Diagnóstico: 
➢ Clínica 
➢ Tomografia 
➔ Manejo: 
➢ Estabilizar 
➢ Chamar o vascular para fazer reparo cirúrgico 
aberto, usa uma dupla prótese 
ÚLCERAS DE CAMERON: 
➔ São úlceras que dão em pacientes com Hérnia 
Hiatal, devido ao pinçamento do estômago ser no 
pinçamento diafragmático, deixando o território 
mais fragilizado facilitando a formação de 
pequenas úlceras com território normal 
➔ Quadro Clínico: 
➢ Sangramentos de pequena monta 
➢ Sangramentos crônicos 
➔ É um causa de exclusão 
➔ Manejo: 
➢ No sangramento: hemostasia endoscópica 
➢ Após o Sangramento: 
• Tratar RGE associado 
• Omeprazol 
• Tratar hérnia hiatal 
ÚLCERAS DE ESTRESSE: 
➔ Sangramento inexplicado num paciente grave 
➔ Ocorre em pacientes com grande queimadura 
(curling) e doenças do SNC (Cushing) 
➔ Deve manter o pH gástrico acima de 4 para 
profilaxia 
HEMOSSUCUS PANCREATICUS: 
➔ Sangramentos nos ductos pancreáticos 
➔ Ocorre após trauma, pancreatite aguda ou 
crônica, que complica com formação de 
pseudocisto pancreático que fica em contato com 
a veia esplênica, levando a ulceração e 
pseudoaneurisma, chegando a um ponto de fazer 
lesão completa e gerando sangramento 
➔ Alguns cistos possuem comunicação com ducto 
pacreático principal, que vai promover o 
sangramento através da papila duodenal 
➔ Manejo: 
➢ Angiotomografia para diagnóstico 
➢ Arteriografia com embolização para diagnóstico 
e tratamento