Hemorragia digestiva alta (HDA)

Prévia do material em texto

- Fabiana Bilmayer
CIRURGIA
↪ HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
Definição
Sangramento digestivo agudo.
Hemorragia ALTA X BAIXA
Marcador anatômico: ângulo de Treitz.
● O que é?
Flexura (transição) entre o duodeno e o jejuno.
HEMORRAGIA ALTA
- Esôfago
- Estômago
- Duodeno
- Vias hepatobiliar pancreáticas
Manifestações clínicas (sintomas)
● Hematêmese (exteriorização do
sangramento/vômito de sangue.
● Melena (evacuação com sangue) - fezes
escuras e fétidas em borra de café
● Hematoquezia
● Enterorragia (mais grave*)
● Hipotensão postural
(repercussão da perda volêmica)
● Taquicardia
● Hipotensão
● Choque hemorrágico
CHOQUE HEMORRÁGICO
- Alargamento do tempo de enchimento
capilar
- Pulsos finos
- Pele pegajosa
Laboratório
- Anemia
CONDUTA INICIAL
Estabilização clínica
1) Sala de emergência
2) Monitorização
3) Oxigênio
4) Dois acessos venosos calibrosos
5) Reanimação volêmica: 2L de cristalóide (soro
fisiológico ou ringer lactato)
COLHER LABORATÓRIO
- Hemoglobina
- Plaquetas
- RNI (tempo de protrombina)
*Corrigir alterações para estabilizar
Após estabilização clínica - Para fim diagnóstico
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
Possíveis causas
São vindas do esôfago ou estômago ou duodeno ou
vias hepato bilio pancreáticas (acima do Ângulo de
Treitz).
- Fabiana Bilmayer
ESÔFAGO
● Síndrome de Mallory Weiss
Laceração longitudinal no esôfago inferior (pelo
vômito).
- TEG: transição esôfago-gástrica.
Perfil do pcte
- Homem etilista
- DRGE prévia
- Libação alcoólica
- Primeiro vômito e dps há o sangramento
ESÔFAGO
● Úlceras de Cameron
Úlceras da mucosa gástrica numa hérnia hiatal.
Ocorrem na altura do pinçamento diafragmático.
Perfil do pcte
- DRGE importante
ESÔFAGO
● Varizes esofágicas
Hipertensão porta.
Varizes esofagianas com sangramento.
Perfil de pcte
- Hepatopata
- Circulação colateral portossistêmica no
território ázigos
IMPORTANTE FONTE DE SANGRAMENTO GRAVE
ESÔFAGO
● Tumores esofágicos
Todo tumor pode sangrar.
Tipicamente sangramento crônico
Perfil do pcte
- Disfagia
- Síndrome consumptiva
ESTÔMAGO
● Úlcera péptica
Estômago: bem vascularizado
ÚLCERA + SUBMUCOSA = SANGRAMENTO
Perfil do pcte
- AINES
- Tabagista
- Síndrome dispéptica
ÚLCERA PÉPTICA:
MAIS IMPORTANTE CAUSA DE HDA!!!
ESTÔMAGO
● Tumores gástricos
Todo tumor pode sangrar.
Tipicamente sangramento crônico
Perfil do pcte
- Síndrome consumptiva
- Epigastralgia
● Varizes de fundo gástrico
Gastropatia hipertensiva
Hipertensão porta
Perfil do pcte
- Hepatopatia
- Cirrose
ESTÔMAGO
● Lesão de Dieulafoy
Vaso aberrante dilatado submucoso.
Perfil do pcte
- Homens
- Doença cardiovascular
- Doença renal crônica
DUODENO
● Doença ulcerosa péptica
Úlcera duodenal posterior
Erosão da artéria gastroduodenal
Sangra muito, principalmente na parede posterior.
Perfil do pcte
- = DUP gástrica
HDA TÍPICA
DUODENO
● Fístula aortoduodenal
Complicação:
- Aneurisma de aorta abdominal rôto
- Correção cirúrgica do aneurisma
Perfil do pcte
Homem com cirurgia de aorta recente.
*Sangramento catastrófico*
VIAS BILIOPANCREÁTICAS
● Hemobilia
Trauma/procedimento: fígado e vias biliares
Sangramento para dentro da luz biliar.
Perfil do pcte
- Trauma abdominal
- Biópsia hepática
- Fabiana Bilmayer
- Sangramento na via biliar
VIAS BILIOPANCREÁTICAS
● Hemossucus pancreaticus
Lesão pancreática erodindo do vaso.
Sangramento para dentro da luz pancreática
Perfil do pcte
Pancreatite prévia com pseudocisto
--------------------------------------------------------------------
IMPORTANTE
● Mais comuns
1) Doença ulcerosa péptica DUODENAL
2) Varicosa - varizes esofágicas
HDA: sangramento acima do Treitz.
--------------------------------------------------------------------
TRATAMENTO
A base do tratamento medicamentoso é a
administração de inibidor de bomba de prótons
(IBP) por via intravenosa, apesar de não substituir
a endoscopia em pacientes com sangramento ativo.
A posologia recomendada é de esomeprazol
80mg IV em bolus, seguido de 40mg IV 12/12h.
A infusão intravenosa contínua de omeprazol
(8mg/h) pode ser indicada naqueles submetidos a
hemostasia endoscópica e com alto risco de
ressangramento.
Pacientes com baixo risco de ressangramento ou
sem vaso visível à EDA pode trocar o IBP
intravenoso por oral logo após a endoscopia.
Com a endoscopia, a hemorragia pode ser
classificada segundo a classificação de Forrest,
que categoriza estigmas endoscópicos.
O risco de recorrência da hemorragia sem
tratamento endoscópico é de 81% para Forest I;
39% para Forest II e 22% para Forest III.
O tratamento endoscópico é indicado para úlceras
com sangramento ativo (Forest I) e com sinais de
sangramento recente (Forest II).
O tratamento endoscópico pode ser por injeção,
térmico ou mecânico.
Injeção de epinefrina diluída e de agentes
escleróticos como etanol, além de métodos que
causam trombose local como dispositivos térmicos e
clipes hemostáticos, são opções terapêuticas.
A injeção de epinefrina não deve ser realizada
isoladamente, mas associada a uma modalidade
terapêutica alternativa. A injeção pode ser utilizada
para homeostase inicial, com controle do
sangramento para melhorar a visualização, seguida
de tratamento definitivo com métodos térmico ou
mecânico.
Em 8 a 15% dos indivíduos tratados, a endoscopia
não é suficiente para controlar o sangramento. Uma
segunda endoscopia pode ser tentada nesses casos.
Caso permaneça a refratariedade, pode haver
indicação cirúrgica. Embolização angiográfica é uma
alternativa.
-----------------------------------------------------------------------
A administração precoce de somatostatina ou seus
análogos - que irão atuar por meio de vasoconstrição
arterial esplênica, contribuindo para a parada
temporária do sangramento - facilita a execução do
exame e reduz a necessidade de transfusão.
As opções são: terlipressina, somatostatina e
octreotide.
Recomendações mais atuais indicam iniciar a terapia
com um desses fármacos assim que houver suspeita
de ruptura de varizes esofágicas.
Não se deve administrar IBP’s em pacientes tratados
com somatostatina ou seus análogos, pois estas já
inibem a secreção ácida pelo estômago.
As doses recomendadas são de 2mg 4/4h para a
terlipressina, 250μg em bolus seguido de
250-500μg/h para somatostatina, e 50μg em bolus
seguido de 50μ/h para octreotide.
Esses fármacos são geralmente administrados por
até 5 dias.
- Fabiana Bilmayer
A melhor terapia endoscópica para pacientes
com varizes esofágicas é a ligadura elástica.
No entanto, como podem recidivar, é bom sempre
manter vigilância. Se houver varizes gástricas, a
abordagem endoscópica muda: a obliteração
endoscópica com uso de adesivos de tecido, como
N-butil-2-cianoacrilato, é mais eficaz que a ligadura
endoscópica.
O tamponamento com balões é outra abordagem
possível para sangramentos não-controlados. Se a
hemorragia é maciça e o tratamento endoscópico
não está disponível, usa-se o tamponamento com
balão como método temporário, uma vez que a taxa
de recorrência após descompressão é de 50%.
Logo, é um procedimento de resgate até terapias
definitivas. A endoscopia pode ser repetida no caso
de ressangramento de varizes esofágicas, mas não
se mostra benéfica em varizes gástricas. Se houver
refratariedade, há opção de passagem de derivação
portossistêmica transjugular (TIPS) ou cirurgia.