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Medicina - 4º Semestre - Ana Paula Cuchera, Eduarda Costa e Karen Tokitaka
9 de nov. de 2022
Anatomia dos testículos
- O aparelho reprodutor masculino é composto pelos:
● Testículos
● Ductos genitais
● Glândulas acessórias
● Pênis
- Testículos → são órgãos pares, esbranquiçados e ovóides
- Tem aproximadamente 4 cm de comprimento e 2,5 cm de diâmetro
- Caminho do espermatozóide:
1- Túbulos seminíferos → envolto por tecido conjuntivo frouxo para proteção e nutrição
2- Túbulos retos → saída do seminífero
3- Rede testicular → é intratesticular
4- Ducto epididimário → é a unidade
5- Epidídimo → é o conjunto.
● Ele é afetado primeiro na infecção, pois a bactéria faz caminho inverso
● Doença infecciosa vem pela:
○ Uretra
○ Rim
○ Vesícula biliar
6- Ducto deferente → caminho
ascendente para o espermatozóide
7- Ampola → se abre para a uretra
8- Uretra → dividida em
● Prostática
● Membranosa
● Esponjosa
OBS! Células germinativas →
localizadas nos túbulos seminíferos
- Lá é onde tem mais neoplasias pela quantidade de divisão celular
- Túnica albugínea → está envolta dos túbulos seminíferos (não é o saco escrotal)
● Responsável por proteger os túbulos seminíferos
● Ela se projeta e divide em lóbulos os túbulos seminíferos
● Composta por tecido conjuntivo denso não modelado
- Túnica vaginal → protege junto com a túnica albugínea
- Células do túbulo seminífero:
- Células epiteliais germinativas → ela podem ter 3 funções diferentes:
● Dar origem aos espermatozóides
● Protetivas
● Armazenamento de andrógenos fracos → influência na maturação
OBS! Não é estratificado, é apenas camadas de células diferentes ou em estágios diferentes
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- Células dos túbulos:
- Células de Leydig → produção de testosterona
● Envoltas por tecido conjuntivo
- Células de Sertoli → Está em contato com a camada basal. Tem com função:
● Controle da maturação e da migração das células germinativas (quando maduras caem no
lúmen)
● Síntese de proteínas e esteróides → envolvidas no controle da passagem das secreções entre
compartimentos tubulares e intersticiais
● Formam a barreira hemato-testicular
Célula germinativa → espermatogônias → espermatócito I →
espermatócito II → espermátides (mais alongadas) →
espermatozóides
- Espermatócito → núcleo corado, menos denso e maior que as
espermatogônias
- Células mióides → na camada basal - estão em contato direto com
essa camada, sendo células de tecido conjuntivo especializado
● Tendo função contrátil, fazem contração dos túbulos
seminíferos
OBS! Essas células não estão muito sujeitas a radiação ou toxicidade química física ou biológica →
muito protegida
- Neoplasias em pessoas jovens → pois é quando as células estão se proliferando
- Doenças que retardam crescimento do espermatozóide → não dá para perceber células
diferenciadas, só é possível ver espermatogônia na puberdade
OBS! Na puberdade já era para ter espermatozóides
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Regulação hormonal dos testículos
- Testiculo responde ao LH e FSH que estimulam células diferentes
● LH → estimulam células intersticiais de Leydig
○ Estimula a produzir testosterona
○ O LH precisa ser atraído para dentro do túbulo e para isso, precisa que o FSH estimule as
células de Sertoli que produzem uma proteína ABP
○ ABP são liberadas no lúmen do túbulo seminífero e acaba atraindo testosterona para
essa região
● FSH → estimulam as células de Sertoli
○ Essas produzem a proteína ABP que atrai testosterona
○ Células de sertoli antes da puberdade não produzem ABP em alta quantidade pois não
tem pico de FSH
○ Sem pico de FSH, essas células ficam produzindo inibina responsável por inibir o FSH
- Epitélio dos túbulos:
- Epitélio germinativo → túbulo seminíferos
- Epitélio cúbico → túbulos retos até rede testicular
- Epitélio colunar → depois da rede testicular
Ducto epididimário
→ Ducto epididimário → tem função de armazenar os espermatozóides enquanto eles amadurecem e
desenvolvem motilidade
● Epitélio pseudoestratificado colunar com estereocílios
● Estereocílios → corpos residuais ficar retidos nos estereocílios
○ Imóvel
○ Encontrado apenas em algumas regiões
OBS! Em volta das estruturas tem o interstício com células musculares lisas que também ajudam na
contratação do epidídimo para expulsão dos espermatozóides
Ducto deferente
- Mucosa → epitélio pseudoestratificado colunar com estereocílios e lâmina própria (voltada para o
lúmen)
- Camada de músculo liso → muito grande para contrair, para ir contra a gravidade e dar propulsão
para a ejaculação
OBS! Principal característica → no deferente o lúmen é pequeno (diferente de outras estruturas), isso
ocorre pois a camada muscular é enorme e toma conta da estrutura tubular, deixando o lúmen
estreito
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Criptorquidia
- Processo da falha de descida dos testículos ou testiculo (sendo unilateral) para a bolsa escrotal
- Isso ocorre por distúrbios na migração normal do órgão do abdome até a bolsa escrotal
- Em cerca de 75% dos pacientes, a criptorquidia é unilateral.
- Encontrada em 1% dos meninos de 1 ano
- Geralmente tem uma alteração, podendo ser anomalia isolada ou acompanhada de hipospádia
(abertura anormal da uretra) → ambas estão relacionadas, mas o desenvolvimento delas é diferente
Causa/etiologia:
● Causa desconhecida → maioria dos casos
● Fatores mecânicos → exemplo: malformações do anel inguinal (região por onde ele desce)
● Genéticos → exemplo: trissomia do 13 (Síndrome de Patau - geralmente bilateral)
● Hormonais → deficiência do hormônio liberador do LH
Processo:
- Os testículos tem que descer do abdome até a bolsa escrotal, passando pela região inguinal
- Mas em caso de criptorquidia, essa descida é falha por conta de distúrbios na migração até a bolsa
escrotal
- A migração ocorre por fatores hormonais durante desenvolvimento embrionário
- Cada testículo migra de maneira diferente, por isso a criptorquidia geralmente é unilateral (quando
esporádica), quando tem síndrome genética costuma ser bilateral
Descida testicular ocorre em 2 etapas:
- Fase transabdominal → o testículo vem ficar situado no abdome inferior ou na borda pélvica
● Mais raro, com um pior prognóstico
- Fase inguino escrotal → os testículos descem pelo canal inguinal até a bolsa escrotal
● Mais comum → ficam presos no canal inguinal
Problemas de um testiculo fora do escroto/criptorquidia:
1. Temperatura → o testiculo tem que estar a mais ou menos 35ºC (temperatura do escroto)
- A variação de temperatura brusca afeta o funcionamento
- Dificulta a diferenciação e maturação dos espermatozóides
2. Falta de proteção → pode ter problemas mecanismos por falta de proteção da bolsa
OBS! Se o paciente tem 10 anos, o desenvolvimento na criptorquidia será ruim, as células não estarão
em etapas de diferenciação (não matura) → paciente desenvolve atrofia da região germinativa
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Macroscopia:
● Desenvolvimento de atrofia da região germinativa (os outros túbulos
não terão muitos problemas)
● Tamanho pequeno
● Consistência firme → pela alterações fibróticas
Microscopia:
● Túbulos atróficos
● Células em idade germinativa que não é compatível com a
idade do paciente
- Células normais de um paciente que ainda nao chegou no processo germinativo (não chegou na
puberdade X paciente atrófico:
● Membrana basal mais espessa
○ Devido a hialinização
● Muita célula de Sertoli
● Célula de Leydig normal
OBS! Como as célula de Leydig estão normais, o
paciente não tem problema com a produção de
testosterona
Sinais e sintomas:
● Assintomático
● Saco escrotal vazio
● Esterilidade e outras morbidades → desenvolvem infertilidade, pois as células germinativas
sofrer por temperatura inadequada ou esmagamento
● Testículo no canal inguinal fica particularmente exposto a trauma e lesões por esmagamento
● Maior risco de desenvolvimento de câncer testicular do que o testículo decido
OBS! Diagnóstico vem por exame, mostrando saco escrotal vazio
- Mas normalmente o exame físico já é feito na sala de parto → assim que o bebê nasce já faz o
diagnóstico
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Tratamento:
- Até 6 meses → maioria dos que ficam no canal inguinal descemespontaneamente
- Mais de 6 meses → a probabilidade de descer sozinho é quase nula assim, faz correção cirurgia
● Essa cirurgia deve ser feito no máximo em 2 anos, antes da deterioração histológica
● Orquidopexia → colocação na bolsa escrotal (não garante fertilidade)
● Depois de 2 anos fica mais fácil a ter uma neoplasia
- Sem fazer manobra para descida → infertilidade (por temperatura ou traumas mecanismos)
Infertilidade
- Podem ocorrer por várias causas:
● Criptorquidia
● Atrofia testicular → pode vim pela criptorquidia ou hormonais
● Complicações da orquiepididimites (inflamação ou processo
infeccioso)
● Desbalanço hormonal
● Varicocele (dilatação das veias) → dificulta a drenagem e fica
edemaciado
OBS! O ideal é que o paciente faça biópsia para ver se tem infertilidade
Inflamação
● Epididimites → acomete Epidídimos (mais comum)
● Orquites → acomete testículos
● Orquiepididimites → acomete tanto o epidídimo como o testículos
OBS! É mais fácil acometer o epidídimo, pois primeiro chega lá
Doenças geradoras:
● Infecções do trato urinário por bactérias (ITU bacteriana)
○ Gonorreia
○ Infecção por E. coli
○ Clamídia
● Viral
○ Caxumba
● Tuberculose
OBS! Geralmente DST e ITU acometem pessoas com mais de 35 anos
Apresentação clínica:
● Dor → maior sensibilidade
● Aumento do volume → testiculo e epididimo
● Infertilidade → pois tem destruição e fibrose na região
● Epidídimo é afetados primeiro, depois o testiculo
○ Exceção: sífilis, pois faz o caminho contrário
● Infecção bactérias:
○ Inflamação purulenta (pois é uma inflamação aguda)
○ Sinais cardinais
Pode ser dividida em:
- Epididimite Aguda:
● Apresentam dor e aumento de volume do epidídimo
● Infecção bacteriana → geralmente tem esse padrão agudo, com edema e pus
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● Na microscopia, encontram-se:
○ Congestão
○ Edema
○ Exsudato fibrinopurulento nos túbulos e estroma
● Infecção viral → também podem causar epididimite aguda, com infiltrado inflamatório é
predominantemente linfocitário
○ Quem combate vírus é linfócito
○ Não tem neutrófilo
● Epididimite causada pelo vírus da caxumba evolui para orquite (geralemnte é pelo vírus da
caxumba)
- Epididimite Crônica:
● Em geral resulta da evolução de epididimites agudas não curadas
● Ou seja, se infecção não se resolve com o processo inflamatório agudo terá o desenvolvimento
de inflamação crônica
● O epidídimo torna-se endurecido
● Contém infiltrado linfocitário (por ser crônico) e fibrose no estroma
● Epididimites crônicas podem ser granulomatosas → mais comum em casos de tuberculose ou
autoimune
Inflamação - Tuberculose
- Infiltrado linfocitário → forma granuloma
- Necrose caseosa → causada pela tuberculose (padrão muito característico)
- Quase invariavelmente começa no epidídimo, de onde ela pode se disseminar para o testículo
● A única exceção que não é dessa maneira é a sífilis
- A infecção inicia as reações morfológicas clássicas de inflamação granulomatosa caseosa
Macroscopia:
● Aspecto amolecido liquefeito
Microscopias:
● Massa em torno do patógeno liquefeita
● Granuloma, que é o macrofago gigante
○ Estão em volta do patógeno
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OBS! Granuloma sem TB = granuloma autoimune (não se sabe a causa)
- O granuloma se forma em torno do patógeno, quando é tuberculose
- Já quando a TB é autoimune não tem patógeno (grande diferença)
Inflamação - Gonorreia
- Causada pela Neisseria gonorrhoeae
- Extensão da infecção da uretra posterior para a próstata, vesículas seminais e para o epidídimo →
evolução comum de uma infecção gonocócica negligenciada
- Caráter supurativo, exsudato purulento com fibrina
● Abscessos do epidídimo podem se desenvolver, levando a grande destruição e cicatrizes
● Pode também, disseminar para o testículo e produzir orquite supurativa
- Sinais cardinais da inflamação aguda
- Formação de abcessos
- Grande destruição
Macroscopia:
● Túbulos destruídos
● Necrose liquefativa-supurativa (bastante pus)
Inflamação - Sífilis
- Infecção ocorre tanto na sífilis adquirida quanto na congênita
- Ela acomete primeiro testiculo e depois epididimo
● Quase invariavelmente testículo é envolvido inicialmente, e em muitos casos o epidídimo é
poupado por completo, não é afetado
Padrão morfológico da reação tem 2 formas:
1. Produção de gomas
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2. Infiltrado inflamatório difuso
● Causado pela alteração do mesotélio
● Agregado muito denso de linfócitos e plasmócitos
● Não vai ter um padrão tão purulento como na gonorreia
● Endarterite → processo de alteração de mesotélio
○ Na sífilis ela vai ser uma endarterite obliterante envolta por denso agregados linfocitose
plasmócitos
Doenças vasculares
1- TORÇÃO TESTICULAR
- Mais Importante
- Quando tem uma rotação na região que pega os vasos e com isso, há uma interrupção drenagem
venosa que está irrigando o testículo
- Congestão e um infarto venoso (rotação do pedículo com infarto venoso)
● Congestão → sangue parado
● Infarto → pois não consegue drenar e nem suprir a região dos
testículos
- Necrose → devido ao infarto (interrupção vascular), processo muito
rápido - perda do testículo
- Mais comum em crianças e adolescentes
- Escroto agudo → dor intensa é o principal sinal agudo
- Tratamento → precisa ser muito rápido
● Há interrupção da vascularização → congestão → edema → geração de necrose → perda do
testículo
Cirurgia:
● Fazer a distorção → antes de necrosar
● Sutural na bolsa escrotal → para fixar e não torcer novamente
● Sutura dos dois lados → para não acontecer do outro lado também, pois a probabilidade de
acontecer é grande
2- HIDROCELE
● Acúmulo de líquido na túnica vaginal (entre a bolsa escrotal e o escroto)
● Pode causar por processo de alteração vascular
Neoplasias
- 95% dos tumores surge de epitélios germinativos
● Devido a proliferação constante dos epitélios germinativos → proliferação que acontece
normalmente das células
● Localizados nos túbulos germinativos
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- Ocorre em pacientes mais jovens
- Principal fator de risco: Criptorquidia
- Altamente malignos, mas curáveis
2 classes de tumores germinativos:
1. Seminomas puros
● Grupo de neoplasias derivadas das células de linhagem germinativas
○ Clássico
○ Espermatocítico
2. Tumores não seminomatosos
● Ainda são tumores germinativos, mas não se sabe qual a células que dá origem
○ Algumas com características de células embrionárias
○ Prognóstico ruim
3. Tumores mistos
Etiopatogênese:
● Histórico familiar deste tumor (4x em pais ou filhos de pacientes afetados e 8x a 10 x maior em
irmãos)
● Lesões e traumas na bolsa do escroto
● Criptorquidia → na infância, é importante o exame do pediatra para verificar se ocorreu
normalmente a descida dos testículos
● Falta de higiene e exposição a carcinógenos (agrotóxicos)
● Neoplasia de células germinativas intratubulares → lesões pré-neoplásicas, derivando do
túbulos germinativo
○ Com exceção dos tumores pediátricos do saco vitelino e teratomas, e seminomas
espermatocíticos
● As neoplasias têm características importantes:
○ Expressão contínua de duas proteínas que são presente no período embrionários
■ OCT3/4
■ NANOG
○ Duplicação do braço curto do cromossomo 12
○ Mutação nos receptores
■ Tirosina-cinase KIT (CD117) → ativa vias do fator de crescimento, como: AKT e RAS
■ BAK → proteína que ativa a apoptose, e está diminuída nesses tumores
Sinais e Sintomas:
● Nódulo duro e indolor (clássico)
● Pode passar de 5 cm, mas geralmente são pequenas → tamanho de uma ervilha
● Alteração do tamanho do testiculo → pode aumentar ou diminuir
● Endurecimento → pelo aumento de fibrose nessa região
● Dor imprecisa na parte de baixo do abdômen → pela massa tumoral comprimir estruturas
adjacentes como vasos e nervos (a massa em si não dói)
● Sangue na urina → quando apresentar, a massa vai ta bastante evoluída
● Aumento ou sensibilidade dos mamilos → altera hormônios como: testosterona e ligantes de
andrógeno
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Detecção precoce:
● Pessoas com sinais e sintomas: investigação com exames clínicos, laboratoriais ou
radiológicos (exame de imagem, ultrassom para ver a massa)
● Pertencentes ao grupo de risco:exames periódicos (rastreamento - sem evidência de
benefícios)
● Autoexame dos testículos → palpação (exame de toque)
Diagnóstico:
● Ultrassom do escroto
● Dosar marcadores tumorais no sangue → para conseguir detectar o tipo de neoplasia
Tratamento:
● Cirurgia → tira tudo
○ A função sexual não é alterada desde que o outro testículo esteja saudável
● Radioterapia e quimioterapia
1- Seminomas ☆
- “Seminoma” se refere ao seminoma “clássico” → se não fala qual tipo é, consideramos o clássico
- Tumores seminomatosos → compostos por células que lembram as germinativas primordiais ou os
gonócitos primordiais
- Aumento do cromossomo do braço curto 12 (12p) e expressão o OCT3/4 e NANOG
-Pode ser puro ou misto
● Puro: prognóstico melhor → mais frequente 50%
● Misto: prognóstico pior
○ β-hCG no sangue (gonadotrofina coriônica) - precisa dosar esse hormônio
constantemente, pois soltam quando acompanhados de sinciciotrofoblastos
(característica dos mistos)
- Frequente em pessoas jovens, entre 40 e 50 anos (4 e 5 década de vida)
Macroscopia:
● Não tem necrose e hemorragia
● Branco-acinzentado, homogêneo
● Consistência mole e áreas amareladas
● Geralmente até 5 cm
Microscopia:
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● Lençol de células uniformes → primeira imagem, lado direito
● Pouco pleomorfismo
● Células de núcleo grande → com nucléolo evidente e geralmente tem mais de um, difícil de
perceber citoplasma de maneira nítida em algumas
● Citoplasma claro ou de aspecto hidrópico
● Divididos por finos septos de tecido fibroso, contendo infiltrado linfocítico em volta dos
lençóis de células
● Positivo para:
○ KIT
○ OCT4
○ PLAP → fosfatase alcalina placentária
2- Seminomas Espermatocíticos
- Mais raro em relação aos classicos
- Ocorre em células germinativas de crescimento lento
- Afeta pessoas mais velhas, de mais de 65 anos
● Isso ocorre pois ele é um tumor de crescimento lento que não produz metástases
- Prognóstico é excelente (melhor que o clássico) → crescimento mais “arrastado”
- Tem origem extratesticular em algumas vezes e não está relacionado com neoplasias intra tubulares
Macroscopia:
● Aspecto cistos mucóides
● Cor translúcida/brilhosa
● Superfície de corte mole, acinzentada e pálida
Microscopia:
- Tumor “meio” misto, tendo 3 tipos de células em um tecido só e misturado:
1. Células de tamanho médio → as mais numerosas, contendo um núcleo redondo e citoplasma
eosinófilo
2. Células menores → com uma fina borda de citoplasmas eosinófilo semelhante aos
espermatócitos secundários
3. Células gigantes dispersas → uni ou multinucleadas
OBS! Não possuem linfócitos, granulomas , sinciciotrofoblastos, locais de origem extratesticular,
mistura com outros tumores de células germinativas e associação com ITGCN (neoplasia intracelular)
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3- Carcinoma Embrionário
- Não Seminomatosos → tem característica mais embrionária
- Pior prognóstico entre os tumores germinativos testiculares → Raro
- Frequentemente na forma de tumor misto
- Predomínio nas 2 e 3 décadas de vida → jovem
Macroscopia:
● Pouco delimitado
● Áreas de necrose e hemorragia
● Estrutura de nódulo de cor não homogênea
○ Vermelho → hemorragia
○ Branco → necrose
Microscopia:
● Lembra uma estrutura glandular rudimentar → células crescem em padrão alveolar ou tubular
● Lesões mais indiferenciadas podem exibir lençóis celulares
● Varia quantidade de células neoplásicas → quanto mais tiver, pior prognóstico
● São grandes e anaplásicas (sem padrão)
● Possuem núcleos hipercromáticos com nucléolos proeminentes
Características:
● Positivos para Citoqueratina e CD30
● São negativos para c-KIT
4- Tumor do aco vitelínico
- Células do saco vitelino, que podem ter vindo de restos do saco vitelínico
- Puro → crianças, mais frequente em crianças de até 3 anos de idade
- Misto → adultos, com carcinoma embrionário)
- Marcador tumoral: aumento de alfa-feto proteína sérica (no sangue)
● Esse marcador é secretado em vários tumores, mas o tumor de saco vitelínico é o mais comum
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Macroscopia
- De tumor misto:
● Aspecto mucinoso amarelado
● Homogêneo de aspecto cístico
- No tumor da imagem:
● Tumor de saco vitelino (60%)
● Carcinoma embrionário (25%)
● Tipos teratoma (15%)
Microscopia:
● Corpos de Schiller-Duval → cordão de células que no centro forma uma estrutura vascular
● Trama rendada (reticular ou cordão) de células cubóides ou aplainadas de tamanho médio
(com células maiores e outras menores)
● Estruturas papilares, cordões sólidos de células e uma enormidade de outros padrões menos
comuns podem ser encontrados
Teratoma
- Teratoma maduro (benigno) → mais frequente em crianças
- Teratoma imaturo (maligno) → mais frequente a partir da puberdade
- Apresentam componentes de mais de uma camada germinativa
- Característica macroscópica: heterogêneos
● Sólidos
● Cartilagem
● Áreas císticas
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