Hiperplasia e Câncer de Próstata

Prévia do material em texto

HIPERPLASIA E CÂNCER DE PROSTÁTA 
PRÓSTATA: órgão retro peritoneal, vai estar em contato 
com a base da bexiga e a uretra (uretra prostática), muito 
próximo do reto e ânus. 
• Peso médio: 20g: variando de 10g a 30 g 
dependendo do tamanho 
• Em casos de hiperplasia a próstata aumenta seu 
peso para até 100 gramas 
A PRÓSTATA PODE SER DIVIDIDA EM ZONAS: 
1. ZONA PERIFÉRICA: essa regia periférica vai 
abranger a porção distal da uretra 
2. REGIÃO CENTRAL: responsável por englobar os 
ductos ejaculatórios (liga a vesícula seminal) 
3. ZONA DE TRANSIÇÃO: essa região envolve a região 
proximal da uretra 
4. ZONA ANTERIOR: Só tem estroma !!! – está em 
contato com a base da bexiga. Ela apresenta uma 
predominância de tecido fibromuscular (células 
musculares lisas + tecido conjuntivo) 
 
 
 
 
 
 
PRÓSTATA 
 
• Glândulas túbulo-alveolares: por toda a próstata 
temos a distribuição de glândulas túbulos alveolares, 
exceto a parte anterior a qual é predominante de 
constituição fibromuscular 
• Na região central dessas glândulas, próximo a uretra, 
temos a predominância de glândulas mucosas 
• Sendo assim, em relação a disposição dessas 
glândulas túbulo-alveolares: 
► Região central, próxima/ ao redor da uretra, 
tem as glândulas mucosas. 
► Região próxima aos ductos ejaculatórios tem 
as glândulas submucosas. 
► Zona periférica tem as glândulas principais, 
periféricas ou externas. 
Morfologicamente essas glândulas não apresentam 
diferenças entre si, fazemos essa divisão apenas para 
indicar o que está próximo de cada região (o que está 
mais próximo da uretra, o que está mais próximo dos 
ductos ejaculatórios e etc.) 
HISTOLOGICAMENTE 
• O epitélio glandular das glândulas prostática 
apresentam uma dupla camada de células: 
► Uma camada de células epiteliais 
superficiais que são colunares altas. 
► A segunda camada que é a camada mais 
interna, elas vão ser formadas por células 
basais 
Cada tipo de lesão proliferativa vai ter predileção por 
determinada área. A zona de transição é onde ocorre 
as hiperplasias prostáticas; Já os cânceres prostáticos 
(adenocarcinoma prostático) predominam na zona 
periférica da próstata, raramente envolvendo a uretra 
distal. 
Glandulas tubulo-alveolares, com estroma prostático ao redor 
(composto por tecido fibromuscular – células musculares lisas 
entremeadas a um tecido conjuntivo) 
 
• Células colunares altas: citoplasma mais claro – 
células secretoras de conteúdo prostático 
• A células colunares altas secretam o PCA (antígeno 
específico da próstata) que será usado como auxilio 
no diagnóstico 
• Células basais: núcleo mais achatado (ovalado) 
disposto de maneira horizontal 
Essas células basais podem se apresentar de maneira 
continua ou descontinua. Eu posso estar olhando uma 
glândula da próstata e ver as células basais e um espaço 
que não tem células basais, mas isso é normal. 
 
 
 
 
 
 
LESÕES PROSTÁTICAS 
• Prostatites agudas ou crônicas 
• Hiperplasia prostática benigna (HPB) (mais comum) 
→ proliferação celular não neoplásica 
• Adenocarcinoma → Neoplasia maligna 
DIAGNÓSTICO DE HIPERPLASIA E CA DE PRÓSTATA 
 
Morfológico: Biópsia (12 fragmentos): retira-se 12 fragmentos 
para tentar retirar e analisar o máximo numero de lesões para 
serem analisadas. Ou seja, para terem certeza de que não há 
CA em nenhuma região 
OS TIPOS DE LESOES PROLIFERATIVAS VARIAM EM 
CADA REGIÃO... 
• As HIPERPLASIAS ocorrem apenas na REGIÃO DE 
TRANSIÇÃO: como essa região de transição 
encontra-se muito próximo da uretra, quando 
ocorre a hiperplasia dessa região, 
consequentemente pode-se ter obstrução da uretra 
• O CÂNCER DE PRÓSTATA ocorre na REGIÃO 
PERIFÉRICA - o câncer ao contrario da hiperplasia, 
pode ocorrer em outras regiões, entretanto, o local 
que mais ocorrem é na região periférica. 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
• Hiperplasia Nodular da Próstata (peso 60 – 100g) 
• Crescimento nodular do órgão resultante da 
proliferação do estroma e das glândulas prostáticas 
• Esse crescimento sempre terá esse aspecto nodular, 
(nódulos ao redor da próstata) 
• Afecção mais comum da próstata, homens acima 
dos 40 anos 
• Frequência cresce com idade 
• Manifestações clinicas: 60 – 70 anos → aparece mais 
nessa idade porque a hiperplasia nesses pacientes já 
se encontra bem avançada. 
NÃO EVOLUÍ PARA ADENOCARCINOMA (É BENIGNA) 
HIPERPLASIA DA PRÓSTATA – ORIGEM: 
• Zona de transição 
► Estroma: células fibromusculares 
► Glândulas mucosas e submucosas 
PORQUE QUE É IMPORTANTE SABER 
RECONHECER QUE EXISTEM AS DUAS 
CAMADAS DE CÉLULAS EPITELIAIS? Pois quando 
temos as duas camadas de células epiteliais é 
sugestivo de uma lesão benigna. Ou seja, presença 
de célula basal, e uma colunar alta. Quando temos a 
ausência de células basais (principalmente) é 
sugestivo de lesões malignas, ou seja, CA de 
próstata. 
 
SINTOMAS 
• Relatados por 10% dos pacientes 
► Aumento da frequência urinaria 
► Jato urinário fraco 
► Gotejamento pós-miccional 
► Sensação de esvaziamento incompleto 
MACROSCOPICAMENTE 
• Nódulos de diferentes tamanhos e consistências 
• Aspecto e consistências variados 
• Áreas de infarto próximo a nódulos hiperplásicos → 
resultam de isquemia em próstatas volumosas (isso 
ocorre devido a proliferação do tecido estromal que 
acaba comprimindo os vasos sanguíneos) 
 
Nódulos hiperplásicos mais duros e fasciculados, com aspecto 
cístico, envolve menos glândulas e mais estroma fibromuscular 
– tem coloração mais esbranquiçada 
Já os nódulos 
menos consistentes 
(mais maleáveis), 
com característica 
esponjosa, 
significam que tem 
mais glândulas 
acometidas e 
menos estroma 
fibromuscular – 
coloração mais 
rosada/amarelada 
 
OS NÓDULOS PODEM SER: 
• Estromatosos (mais duros) 
• Estromatoglandulares (mais comum) 
• Glandulares (mais raro) 
MICROSCOPICAMENTE 
• As glândulas hiperplásicas podem apresentar 
tamanho e formatos variados 
• Algumas glândulas podem se apresentarem 
dilatadas (dilatações císticas) e infiltrado 
mononuclear (reacional, devido ao conteúdo 
prostátio liberado = não é obrigatório ter) 
• Algumas glândulas hiperplásicas apresentam umas 
dobras epiteliais papilares (lembram uma projeção 
pilífera) 
• Esperamos encontrar as duas camadas de células 
epiteliais – tanto as colunares altas quanto as células 
basais (por se tratar de uma lesão benigna) 
 
ETIOPATOGÊNESE: CONTROVERSA 
• Ação dos andrógenos: T e DHT 
• Fatores de crescimento: vão ↑ a proliferação de 
células estromais (células musculares lisas e a 
deposição de tecido conjuntivo) e ↓ morte das 
células 
A grande controversa na literatura, é que uns falam que 
vai ter aumento da proliferação de células estromais 
enquanto outros falam que vai ter diminuição da morte 
de células epiteliais, sendo por isso que ocorre um 
acúmulo dessas células epiteliais glandulares. 
↑ Aumento da proliferação de células estromais 
↓ Diminuição da morte das células epiteliais 
Os pesquisadores relatam que existem uma relação dos 
hormônios andrógenos, testosterona e DHT; A 
testosterona chega nas células do estroma da próstata e 
nas células epiteliais; Em relação as células estromaticas: 
a testosterona é reconhecido por essas celulas → elas são 
reduzidas em DHT por ação da enzima 5 alfa- redutase 
tipo 2 → consequentemente, com essa redução, o DHT 
vai se ligar ao receptor de andrógeno (tanto na célula 
estromática quanto na célula epitelial glandular) → a 
partir disso, o núcleo dispara a produção de fatores de 
crescimento (tanto pelas células estromáticas quanto 
para celulas glandulares) → nas duas células eles 
transcrevem genes relacionados aos fatores de 
crescimento → esses fatores de crescimento tem uma 
atuação diferente para cada tipo celular → quanto 
atuam na célula do estroma = induzem a proliferação 
celular → nas cel. epiteliais glandulares= impedem que 
as células morram 
Acúmulo de células epiteliais glandures e aumento do tecido 
fibromuscular = hiperplasia prostática beninga. 
• (?) Despertar das propriedades proliferativas 
embrionárias (?) → vão se proliferar e diferenciar em 
células epiteliais glandulares, desencadeada por 
esses fatores de crescimento. Isso porque nenhuma 
das teorias propostas até o momento não 
conseguem explicar todos os padrões de 
crescimento. 
A segunda hipótese é que esses fatores de crescimento, 
ao invés de estarem atuando nas células do estroma ou 
nas células epiteliais, estariam atuando diretamente em 
algumas células epiteliais embrionárias presentes no 
interior da próstata, que passariam a se proliferar “se 
despertariam” 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES BENIGNAS DA PRÓSTATA 
 
• Compressão da uretra prostática → retenção 
urinária → INFECÇÃO 
• Hipertrofia (trabeculação) e distensão da bexiga → 
retenção urinaria → INFECÇÃO 
• Refluxo vesicoureteral → Hidroureter e 
Hidronefrose bilaterais 
 
 
Hipertrofia e distensão da bexiga 
Não podemos afirmar qual a teoria é a correta. O que 
sabemos é que tem que ter produção de testosterona e 
redução dela e DHT. Agora saber os locais na qual os 
fatores de crescimento estão atuando, ainda é uma 
incógnita 
 
HIDROURETER: é uma 
dilatação do ureter 
devido ao acúmulo de 
urina nos ureteres. Se 
esse fluxo de urina 
continua a subir em 
direção ao rim teremos 
a Hidronefrose. 
 
HIDRONEFROSE: acumulo de urina nos rins – podemos 
observar macroscopicamente a dilatação tanto dos 
cálices quanto da pelve renal. Devido a esse acúmulo 
que ocorre nos rins, mais especificamente na pelve e nos 
cálices renais, teremos um aumento da pressão na 
cortical renal que vai gerar uma hipertrofia 
Podem evoluir para insuficiência renal e geralmente só 
aparecem esses sintomas em quadros de HBP bem avançados 
TRATAMENTO 
CLÍNICO 
• Inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida) 
• Alfa-1-Bloqueadores (diminui a contratilidade da 
musculatura lisa) 
• Muito comum ocorrer a associação dos dois 
medicamentos 
• Cirúrgico (quando ocorre retenção urinária 
recorrente): prostatectomia parcial 
ADENOCARCINOMA DA PRÓSTATA 
• Câncer de próstata → variante histológica acinar 
(mais comum) 
• Homens acima de 50 anos 
• Necrópsia, frequência aumenta com a idade: 50 anos 
( 20%), 70-80% anos (70%) 
• Negros, brancos, asiáticos 
► Raro em asiáticos, exceto os que mudaram para 
EUA (pois está relacionado com mudanças no 
estilo de vida/alimentação) 
• Negros são muito mais acometidos, seguidos pelos 
brancos e raramente pelos asiáticos 
• De forma geral, inicialemente são assintomáticos, 
sendo descobertos ao toque retal ou com a ↑ do 
PSA (pois se desenvolvem distantes da uretra) 
• Os sintomas urinários estarão relacionados com uma 
evolução da lesão, por compressão ou invasão da 
uretra 
ETIOPATOGÊNESE (GRANDE PARTE DESCONHECIDA) 
• Aumento da idade 
• Raça 
• Fatores hereditários 
• Andrógenos: crescimento e sobrevida das células 
neoplásicas 
• Alterações genômicas: deleção e/ou silenciamento 
de genes supressores de tumor TP53, PTEN, RB, 
GSTP1, CDKN2A e APC 
CA DE PRÓSTATA - ORIGEM 
• A grande maioria ocorre na Zona Periférica 
• Pode ser palpável ao exame retal (por ter localização 
mais posterior) 
• Obs: mas ele pode ocorrer em outras zonas 
MACROSCOPICAMENTE 
 
• Formato irregular, firme, granuloso, amarelado 
• No CA as células apresentam um aspecto amarelado 
 
É muito difícil reconhecer 
uma carcinom de prósata 
macroscopicamente; a 
visualização é difícil mas é 
facilmente percebido pelo 
toque retal 
EXTENSÃO LOCAL DO TUMOR: 
• Tecido periprostático 
• Vesículas seminais 
• Base da bexiga 
Obstrução 
uretral 
METÁSTASES 
• Via linfática → linfonodos regionais 
→ principalmente os linfonodos 
paraórticos 
• Via hematogênica → ossos 
(vértebras lombares) 
LESÕES ÓSSEAS EM HOMENS 
IDOSOS – CURSO CLÍNICO É FATAL. 
 
HISTOLOGICAMENTE 
 
• PADRÃO GLANDULAR: pequenas, amontoadas, sem 
ramificações ou dobras 
• As glândulas centrais são as glândulas neoplásicas; 
• As glândulas da extremidade são as glândulas 
normais 
• Temos a ausência de dobras, ou seja, ausência de 
aspecto papilífero dessas glândulas neoplásicas 
Comparando as duas glândulas: As glândulas neoplásicas 
geralmente vão ser menores do que as normais. Além disso, as 
gl. neoplásicas tendem a ficar mais juntas (amontoadas) do 
que as normais 
 
 
 
• Núcleo: grandes, hipercromáticos, nucléolos 
evidentes 
• Citoplasma: escuro a claro (mas geralmente é 
basofílico) 
• Mitoses raras. 
• Invasão perineural → estágio avançado, dor 
 
 
Invasão perineural importante: explicaria a dor 
constante do paciente. 
LESÃO PRECURSORA DO CÂNCER INVASIVO DE 
PROSTATA 
NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTÁTICA (NIP) 
• Arranjo glandular 
• Células basais 
presentes 
• Células atípicas, 
dispostas irregularmente, 
núcleos volumosos, 
hipercromáticos e 
nucléolos evidentes 
NÃO SE USA O TERMO 
CARCINOMA IN SITU !!! 
Até o momento acredita-se 
ser uma lesão precursora, 
não podendo ter correlação com o adenocarcinoma (Aina 
não é câncer) 
AUSÊNCIA DE CÉLULAS BASAIS! MUITO IMPORTANTE ESSA 
CARACTERÍSTICA PARA DETERMINAR UM 
ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA 
 
GRADAÇÃO E ESTADIAMENTO 
INDICATIVOS DO PROGNÓSTICO 
• Gradação: Sistema de Gleason – 5 graus (padrões 
glandulares de diferenciação – bem diferenciados a 
indiferenciados) 
• Estadiamento: Extensão do tumor primário (T) 
GRADAÇÃO 
 
 
 
• A maioria dos tumores contém mais de um padrão. 
• Atribui-se um grau ao padrão dominante e um outro 
grau ao segundo padrão 
• Os dois graus numéricos são somados = Pontuação 
de Gleason 
EXEMPLOS: 
- Tumor com grau dominante 3 e grau secundário 4 = 
7 (Pontuação de Gleason) 
- Tumor com apenas um grau (dobra-se o número = 
1+1) = 2 
 
• Tumores bem diferenciados: Pontuação Gleason 2 - 
6 (tem alta chance de ser tratado e ter sucesso na 
terapia pós-cirúrgica) 
• Tumores indiferenciados = Pontuação Gleason 8 – 
10 (estágio mais agressivo, reduz a probabilidade de 
cura) 
• Moderadamente diferenciado: Pontuaçao 7 - fica no 
meio do caminho, sendo considerado tumor 
moderadamente diferenciado 
ESTADIAMENTO 
• ESTAGIO I: são aqueles tumores que geralmente 
aparecem ao acaso – sem sintomas 
• ESTAGIO II: Temos o crescimento franco de um 
carcinoma só que ele está retido na próstata 
• ESTAGIO III: Temos já uma invasão de capsula 
prostática ou invasão dos ductos ejaculatórios 
• ESTAGIO IV - Temos a invasão de vesícula seminal, 
base de bexiga, ductos ejaculatórios, pode ter 
invasão de reto e etc (estagio mais agressivo) 
 
TRATAMENTO (DEPENDE DA GRADAÇÃO E ESTADIAMENTO) 
• Prostectomia radical 
• Radioterapia 
• Manipulações hormonais (privação androgênica) → 
administração de hormônios para evitar que a 
neoplasia surja. 
 
 
 
 
 
 
CURSO CLÍNICO 
• Lesões focais, descobertas ao acaso (T1) → 
acompanhamento, lesão não progreide por 10 anos 
• Lesões confinadas ao órgão (T2) → Assintomáticos 
• Lesões avançadas (T3 e T4) → Sintomas urinários: 
dificuldade para urinar, disúria, hematúria 
 
E grande parte dos indivíduos submetidos a esses 
tratamentos, mais de 90% acabam tendo sobrevida 
de até 15 anos após esses tratamentos.