Aula exame fisico cardiovascular

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EXAME FÍSICO CARDIOVASCULAR
HOSPITAL AGAMENON MAGALHÃES
PROGRAMA DE RESIDENCIA MÉDICA EM CARDIOLOGIA
Correlação entre Ciclo Cardíaco e Exame físico
EXAME FÍSICO
Deve ser realizado por meio da inspeção, palpação e ausculta, de maneira sequencial e sistematizada, sempre levando em consideração a análise de manifestações gerais ou específicas de determinado órgão ou sistema.
Aspectos gerais
Análise da caixa torácica
Extremidades
Pulso venoso
Pulso arterial
Ictus cordis
Avaliação do precordio: inspeção, palpação e ausculta
ASPECTOS GERAIS
Vários achados físicos não cardíacos e vasculares podem sugerir cardiopatias:
IC baixo débito: 
Perda de peso, caquexia, hepatomegalia, ascite, esplenomegalia
IC alto débito:
Mucosa descorada, exoftalmia, extremidades quentes, hepatoesplenomegalia
Cardiopatias congenitas: 
Cianose de peles e mucosa, baqueteamento digital
Disfunção de VD
Edema de MMII, ascite, edema escrotal.
ASPECTOS GERAIS
TORAX E ABDOME
Conformação do tórax – Pectus carinatum, Pectus Escavatun, Torax em barril etc.
Presença de vasos colatarais proeminentes	
Hepatomegalia
Pulsações Hepáticas
Sopros Abdominais	
ASPECTOS GERAIS
EXTREMIDADES
Baqueteamento Digital
Lesões de Janeway, nodulos de Osler
Extremidades frias, rarefação de pelos
Aracnodactilia
Alteração da falange distal que se torna dilatada, de aspecto bulboso e com convexidade do leito ungueal, com concomitante alteração da unha – em vidro de relogio. Decorre de cianose central e tem mecanismo incerto. 
Causas; cardiopatias, pneumopaitas, neoplasias de pulmao, hipertireoidismo.
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PULSO VENOSO
O pulso venoso é uma onda de volume que reflete a dinâmica do retorno venoso ao coração direito. As ondas obervadas expressam as mudanças de volume que ocorrem no átrio direito e a cada momento do ciclo cardíaco.
A VJID é mais fidedigna
Altereccoes nas ondas de pulso 
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PULSO ARTERIAL
A palpação do pulso arterial deve avaliar a regularidade do ritmo, a FC, amplitude.
É possivel ocorrer dissociação entre FC palpada no pulso e à ausculta cardíaca (FA, por exemplo).
Artérias homologas devem sempre ser comparadas
Utilizar pulso carotídeo (preferencialmente) ou radial;
VPP de doenca arterosclerotica na presença de sopro está > 70% em sintomáticos 
O contorno dos pulsos depende do volume sistólico, da velocidade de ejeção, da capacidade/complacência vascular e da resistência sistêmica
Exame Fisicos dos pulsos arteriais
PULSO ARTERIAL
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PULSO ARTERIAL
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PULSO ARTERIAL
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PULSO ARTERIAL
Pulso Parvus et tardus
Ascenção mais lenta (parvus) e duração mais prolongada (tardus). 
Melhor palpado na carótida
Ocorre na obstrução fixa da via de saida do VE (EA).
Aumento da resistência a ejecao do ventrículo esquerdo por obstrução fixa reduz o volume ejetado, prolongando o tempo de elcao ventricular esquerda e retarda a taxa do volume sanguíneo ejetado para a aorta
PULSO ARTERIAL
Pulso célere (martelo-d’água)
Amplitude aumentada, subida e queda rápidas
Ejeção rápida do Vol. Sistólico do VE em um sistema de baixa resistência 
Levantar o braço abruptamente acima da cabeça reduz a pressão diastólica e aumenta a proeminência do pulso
DC alto e RVP baixa – IAo, anemia, beribéri, hipertireoidismo.
Pulso normal pulso martelo d’água
IAo inicial. No fim, com queda da FEVE não sem tem mais esse pulso.
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PULSO ARTERIAL
Pulso dicrótico 
Onda dicrótica acentuada (2 picos).
Observado em paciente com IVE grave, choque hipovolemico, tamponamento cardíaco ou outras situações que cursem com baixo volume sistolico.
Observado no uso do BIA
PULSO ARTERIAL
Pulso bisferiens
Duas ondas de pulso durante a SISTOLE
um grande e rápido volume sistólico ejetado do ventrículo esquerdo como nos pacientes com regurgitação aórtica crônica moderada a importante em que um grande débito sistólico é ejetado rapidamente na aorta
IAo cronica moderada ou importante, por efeito Venturi
Pulso bisferiens
Pulso dicrotico
No pulso dicrotico 1 pico é a sistole e outro na diastole
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PULSO ARTERIAL
Pulso paradoxal
Diminuição > 10mmHg durante a inspiração profunda.
Associado à condiçoes que aumentem pressão em VD e deloquem o SIV para o VE, reduzindo a capacidade de enchimento desse último.
Tamponamento cardíaco, pericardite constrictiva, embolia pulmonar, asma grave, gravidez. 
PULSO ARTERIAL
Pulso Alternante
Pulso de morfologia normal alternando em amplitude entre os seus batimentos, sem presença de arritmia. 
Característico de IVE grave
AVALIAÇÃO DO PRECÓRDIO
Deve-se realizar a inspeção e a palpação simultaneamente, pois os achados semióticos tornam-se mais significativos quando analisados em conjunto.
EXAME DO PRECÓRDIO: INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
ABAULAMENTOS
Mais relacionada a dilatação do VD
Mais comum em criança
Impulsão do precórdio 
Abaulamento  desta  região  pode  indicar  a  ocorrência  de  aneurisma  da  aorta,  cardiomegalia,  derrame  pericárdico  e  alterações  da  própria  caixa  torácica. Nas  crianças,  cuja  parede  é  mais  flexível,  a  dilatação  e  a  hipertrofia  cardíacas,  principalmente  do  ventrículo  direito,  deformam  com  facilidade  o  precórdio.  Por  isso  as  cardiopatias  congênitas  e  as  lesões  valvares  reumáticas  são  as  causas  mais  frequentes  de  abaulamento  precordial. É  a dilatação  do  ventrículo  direito  que  determina  o  abaulamento,  pois  esta  câmara  constitui  a  maior  parte  da  face  anterior  do  coração  e  se  encontra  em  relação  direta  com  a  parede  do  tórax. Pormenor  importante  é  diferenciar  os  abaulamentos  por  alterações  da  estrutura  osteomuscular  dos  causados  pelo  crescimento  do  ventrículo  direito.  O  elemento  que  os  distingue  é  a  ocorrência  de  impulsão  do  precórdio,  que  aparece  nos  casos  de  hipertrofia
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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
ABAULAMENTOS
ICTUS CORDIS
Localização
Extensão
Amplitude
Duração
Mobilidade
Ictus  cordis.  O  ictus  cordis,  ou  choque  da  ponta,  é  analisado  pela  inspeção  e  palpação,  investigandose  localização,  extensão,  mobilidade,  intensidade  e  tipo  da  impulsão,  ritmo  e  frequência. A localização  do  ictus  cordis  varia  de  acordo  com  o  biotipo  do  paciente.  Nos  mediolíneos,  situase  no  cruzamento  da  linha  hemiclavicular  esquerda  com  o  5o  espaço  intercostal;  nos  brevilíneos,  deslocase  aproximadamente  2  cm  para  fora  e  para  cima,  situandose  no  4o  espaço intercostal;  nos  longilíneos,  costuma  estar  no  6o  espaço,  1  ou  2  cm  para  dentro  da  linha  hemiclavicular. Nos  paciente  com  enfisema  pulmonar  ou  quando  há  obesidade,  musculatura  muito  desenvolvida  ou  grandes  mamas,  o  ictus  cordis  pode  tornarse  invisível  e  impalpável. O deslocamento  do  ictus  cordis  indica  dilatação  e/ou  hipertrofia  do  ventrículo  esquerdo,  como  ocorre  em  estenose  aórtica,  insuficiência  aórtica,  insuficiência  mitral,  hipertensão  arterial,  miocardiosclerose,  miocardiopatias  e  algumas  cardiopatias  congênitas. Cumpre  assinalar  que  a  hipertrofia  do  ventrículo  direito  pouco  ou  nada  repercute  sobre  o  ictus  cordis,  pois  esta  cavidade  não  participa  da  ponta  do  coração. Avaliase  a  extensão  do  ictus  cordis  procurandose  determinar  quantas  polpas  digitais  são  necessárias  para  cobrilo.  Em  condições  normais,  corresponde  a  1  ou  duas  polpas  digitais.  Nos  casos  de  hipertrofia  ventricular,  são  necessárias  três  polpas  ou  mais.  Quando  há  grande dilatação  e  hipertrofia,  o  ictus  cordis  pode  chegar  a  abarcar  toda  a  palma  da  mão. Determinase  a  mobilidade  do  ictus  cordis  da  seguinte  maneira:  primeiramente,  marcase  o  local  do  choque  com  o  paciente  em  decúbito  dorsal.  A  seguir,  o  paciente  adota  os  decúbitos  laterais  (direito  e  esquerdo),  e  o  examinador  marca  o  local  do  ictus  nessas  posições.  Em
condições  normais,  o  choque  da  ponta  deslocase  1  a  2  cm  com  as  mudanças  de  posição;  se  houver  sínfise  pericárdica,  isto  é,  se  os  folhetos  do  pericárdio  estiverem  aderidos  entre  si  e  com  as  estruturas  vizinhas,  o  ictus  não  se  desloca. A intensidade  do  ictus  cordis  é  avaliada  mais  pela  palpação  do  que  pela  inspeção.  Para  fazêla  corretamente,  repousase  a  palma  da  mão  sobre  a  região  dos  batimentos. Mesmo  em  pessoas  normais,  sua  intensidade  varia  dentro  de  certos  limites,  sendo  mais  forte  em  pessoas  magras  ou  após  exercício,  emoções  e  em  todas  as  situações  que  provocam  o  aumento  da  atividade  cardíaca  (hipertireoidismo,  exercício  e  eretismo  cardíaco).  No  entanto,  é  na hipertrofia  ventricular  esquerda  que  se  constatam  os  choques  de  ponta  mais  vigorosos.  Quando  a  hipertrofia  ventricular  esquerda  é  consequência  da  insuficiência  aórtica,  encontrase  ictus  cordis  de  grande  intensidade. De  maneira  simplificada,  podese  dizer  que  as  hipertrofias  ventriculares  impulsionam  as  polpas  digitais  com  maior  vigor  que  as  dilatações.  Contudo,  cumpre  lembrar  que,  na  maioria  das  cardiopatias,  a  hipertrofia  e  a  dilatação  estão  combinadas. Na  linguagem  semiológica,  ficaram  consagradas  algumas  denominações  mais  abrangentes  e  muito  significativas.  Assim,  falase  em  ictus  cordis  difuso  quando  sua  área  corresponde  a  três  ou  mais  polpas  digitais;  e  ictus  cordis  propulsivo,  quando  a  mão  que  o  palpa  é  levantada  a cada  contração,  a  primeira  indicando  dilatação  e  a  segunda,  hipertrofia.
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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
ABAULAMENTOS
ICTUS CORDIS
Localização
Extensão
Amplitude
Duração
Mobilidade
Ictus  cordis.  O  ictus  cordis,  ou  choque  da  ponta,  é  analisado  pela  inspeção  e  palpação,  investigandose  localização,  extensão,  mobilidade,  intensidade  e  tipo  da  impulsão,  ritmo  e  frequência. A localização  do  ictus  cordis  varia  de  acordo  com  o  biotipo  do  paciente.  Nos  mediolíneos,  situase  no  cruzamento  da  linha  hemiclavicular  esquerda  com  o  5o  espaço  intercostal;  nos  brevilíneos,  deslocase  aproximadamente  2  cm  para  fora  e  para  cima,  situandose  no  4o  espaço intercostal;  nos  longilíneos,  costuma  estar  no  6o  espaço,  1  ou  2  cm  para  dentro  da  linha  hemiclavicular. Nos  paciente  com  enfisema  pulmonar  ou  quando  há  obesidade,  musculatura  muito  desenvolvida  ou  grandes  mamas,  o  ictus  cordis  pode  tornarse  invisível  e  impalpável. O deslocamento  do  ictus  cordis  indica  dilatação  e/ou  hipertrofia  do  ventrículo  esquerdo,  como  ocorre  em  estenose  aórtica,  insuficiência  aórtica,  insuficiência  mitral,  hipertensão  arterial,  miocardiosclerose,  miocardiopatias  e  algumas  cardiopatias  congênitas. Cumpre  assinalar  que  a  hipertrofia  do  ventrículo  direito  pouco  ou  nada  repercute  sobre  o  ictus  cordis,  pois  esta  cavidade  não  participa  da  ponta  do  coração. Avaliase  a  extensão  do  ictus  cordis  procurandose  determinar  quantas  polpas  digitais  são  necessárias  para  cobrilo.  Em  condições  normais,  corresponde  a  1  ou  duas  polpas  digitais.  Nos  casos  de  hipertrofia  ventricular,  são  necessárias  três  polpas  ou  mais.  Quando  há  grande dilatação  e  hipertrofia,  o  ictus  cordis  pode  chegar  a  abarcar  toda  a  palma  da  mão. Determinase  a  mobilidade  do  ictus  cordis  da  seguinte  maneira:  primeiramente,  marcase  o  local  do  choque  com  o  paciente  em  decúbito  dorsal.  A  seguir,  o  paciente  adota  os  decúbitos  laterais  (direito  e  esquerdo),  e  o  examinador  marca  o  local  do  ictus  nessas  posições.  Em condições  normais,  o  choque  da  ponta  deslocase  1  a  2  cm  com  as  mudanças  de  posição;  se  houver  sínfise  pericárdica,  isto  é,  se  os  folhetos  do  pericárdio  estiverem  aderidos  entre  si  e  com  as  estruturas  vizinhas,  o  ictus  não  se  desloca. A intensidade  do  ictus  cordis  é  avaliada  mais  pela  palpação  do  que  pela  inspeção.  Para  fazêla  corretamente,  repousase  a  palma  da  mão  sobre  a  região  dos  batimentos. Mesmo  em  pessoas  normais,  sua  intensidade  varia  dentro  de  certos  limites,  sendo  mais  forte  em  pessoas  magras  ou  após  exercício,  emoções  e  em  todas  as  situações  que  provocam  o  aumento  da  atividade  cardíaca  (hipertireoidismo,  exercício  e  eretismo  cardíaco).  No  entanto,  é  na hipertrofia  ventricular  esquerda  que  se  constatam  os  choques  de  ponta  mais  vigorosos.  Quando  a  hipertrofia  ventricular  esquerda  é  consequência  da  insuficiência  aórtica,  encontrase  ictus  cordis  de  grande  intensidade. De  maneira  simplificada,  podese  dizer  que  as  hipertrofias  ventriculares  impulsionam  as  polpas  digitais  com  maior  vigor  que  as  dilatações.  Contudo,  cumpre  lembrar  que,  na  maioria  das  cardiopatias,  a  hipertrofia  e  a  dilatação  estão  combinadas. Na  linguagem  semiológica,  ficaram  consagradas  algumas  denominações  mais  abrangentes  e  muito  significativas.  Assim,  falase  em  ictus  cordis  difuso  quando  sua  área  corresponde  a  três  ou  mais  polpas  digitais;  e  ictus  cordis  propulsivo,  quando  a  mão  que  o  palpa  é  levantada  a cada  contração,  a  primeira  indicando  dilatação  e  a  segunda,  hipertrofia.
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INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
ABAULAMENTOS
ICTUS CORDIS
BATIMENTOS OU MOVIMENTOS
Impulsão sistolica
Choque valvar - bulhas hiperfonéticas
Pulsação de fúrcula esternal e vasos cervicais
INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
ABAULAMENTOS
ICTUS CORDIS
BATIMENTOS OU MOVIMENTOs
FRÊMITOS
Localização
Situação no ciclo cardiaco
Intensidade	
Frêmito  cardiovascular  é  a  designação  aplicada  à  sensação  tátil  determinada  por  vibrações  produzidas  no  coração  ou  nos  vasos.  É  habitual  comparálo  ao  que  se  sente  quando  se  palpa  o  pescoço  de  um  gato  que  ronrona,  de  que  proveio  a  denominação  defrêmito  catário.  Ao  encontrarse  um  frêmito,  três  características  precisam  ser  investigadas:  localização,  usandose  como  referência  as  áreas  de  ausculta;  situação  no  ciclo  cardíaco,  diferenciandose,  então,  pela  coincidência  ou  não  com  o  ictus  cordis  ou  o  pulso  carotídeo,  os frêmitos  sistólico,  diastólico  e  sistodiastólico;  e  intensidade,  avaliada  em  cruzes  (+  a  ++++).  Os  frêmitos  correspondem  aos  sopros  e  a  sua  ocorrência  têm  grande  importância  no  raciocínio  clínico,  como  será  visto  mais  adiante.
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AUSCULTA CARDÍACA
A auculta cardíaca continua sendo recurso indispensável, mesmo quando dispõe de inumeros métodos complementares
Os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados:
Bulhas cardíacas e suas alteraçoes
Ritmo e FC
Cliques ou estalidos
Atrito pericardico
A  demarcação  de  focos  ou  áreas  de  ausculta  não  significa  que  o  examinador  colocará  o  receptor  do  estetoscópio  apenas  nesses  locais.  Em  uma  ausculta  cardíaca  correta,  todo  o  precórdio  e  as  regiões  circunvizinhas,  incluindo  a  região  axilar  esquerda, o  dorso  e  o  pescoço,  precisam  ser  auscultados.  Os  clássicos  focos  servem  como  pontos  de  referência  porque,  nas  regiões  correspondentes  a  eles,  encontramse  as  informações  mais  pertinentes  às  respectivas  valva
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q
Não  se  esquecer  de  que  os  focos  de  ausculta  não  correspondem  às  localizações  anatômicas  das  valvas  que  lhes  emprestam  o  nome.  Como  mostra  a  Figura  47.1,  a  projeção  das  valvas  e  dos  anéis  orovalvares  concentrase  na  região  correspondente  à  metade  inferior  do  esterno, enquanto  os  focos  ou  áreas  de  ausculta  localizamse  nas  regiões  descritas  a  seguir. O foco  ou  área  mitral  situase  no  5o espaço  intercostal  esquerdo  na  linha  hemiclavicular  e  corresponde  ao  ictus  cordis  ou  ponta  do  coração.  Cumpre
salientar,  todavia,  que,  nos  pacientes  com  cardiomegalia  acentuada,  este  foco  deslocase  lateralmente  na  direção  da  linha  axilar anterior.  Por  isso,  antes  de  começar  a  ausculta  do  coração,  é  indispensável  localizar  o  ictus  cordis,  pois,  nesta  área,  melhor  serão  percebidos  os  fenômenos  estetoacústicos  –  alterações  de  bulhas,  estalidos,  sopros  –  originados  em  uma  valva  mitral  estenótica  e/ou  insuficiente. O foco  ou  área  pulmonar  localizase  no  2o espaço  intercostal  esquerdo,  junto  ao  esterno.  É  neste  foco  em  que  se  têm  as  condições  ideais  para  a  análise  dos  desdobramentos  –  fisiológico  ou  patológico  –  da  2a bulha  pulmonar.
Cumpre  notar  que  os  fenômenos  acústicos  originados  nas  valvas  pulmonares,  normais  ou  lesadas,  são  audíveis  apenas  nesta  área,  pouco  ou  nada  se  irradiando  para  os  demais  focos. O foco  ou  área  aórtica  situase  no  2o  espaço  intercostal  direito,  justaesternal.  No  entanto,  devese  estar  consciente  de  que,  muitas  vezes,  o  melhor  local  para  perceber  os  fenômenos  acústicos  de  origem  aórtica  é  a  área  compreendida  entre  o  3o  e  o  4o  espaço  intercostal  esquerdo, nas  proximidades  do  esterno,  à  qual  se  dá  a  denominação  de  foco  aórtico  acessório. O foco  ou  área  tricúspide  corresponde  à  base  do  apêndice  xifoide,  ligeiramente  para  a  esquerda.  Os  fenômenos  acústicos  originados  na  valva  tricúspide  –  principalmente  o  sopro  sistólico  indicativo  de  insuficiência  desta  valva  –  costumam  ser  mais  percebidos  nas  proximidades da  área  mitral.  Por  isso,  como  se  verá  mais  adiante,  é  indispensável  auscultar  o  coração  durante  a  inspiração  profunda,  com  o  que  se  obtém  intensificação  do  sopro  se  ele  for  de  origem  tricúspide.
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CICLO CARDÍACO
AUSCULTA CARDÍACA
B1:
Fechamento das valvas mitral e tricúspide
Coincide com pulso carotídeo e ictus cordis
De timbre mais grave e de duração um pouco maior (TUM)
Intensidade maior em FM
Hiperfonese de B1
Hiperestimulação adrenergica, PR curto
HAS, Torax fino, Estenose mitra
Hipofonese de B1
Estenose mitral calcificada
Insuficiência mitral
Miocardiopatias
Uso de B-bloqueador, bradicardias, BRE, intervalo PR longo
Aumento volume do VE 
Obesidade 
BULHAS  CARDÍACAS Primeira  bulha  (B1).  O  principal  elemento  na  formação  da  1a A 1a bulha  cardíaca  é  o  fechamento  das  valvas  mitral  e  tricúspide,  o  componente  mitral  (M)  antecedendo  o  tricúspide  (T),  pelas  razões  analisadas  ao  se  estudar  o  ciclo  cardíaco  (ver  Figuras  46.6  e  46.7). bulha  cardíaca  (B1)  coincide  com  o  ictus  cordis  e  com  o  pulso  carotídeo.  É  de  timbre  mais  grave  e  seu  tempo  de  duração  é  um  pouco  maior  que  o  da  2a Em condições  normais,  a  1a bulha  tem  maior  intensidade  no  foco  mitral,  no  qual  costuma  ser  mais  forte  que  a  2a bulha.  Para  representála,  usamos  a  expressão  onomatopaica  “TUM”  (Figura  47.3). bulha. Em metade  das  pessoas  normais,  percebemse  separadamente  os  componentes  mitral  e  tricúspide,  fenômeno  não  relacionado  com  a  respiração  e  sem  significado  patológico  (Figura  47.4). Segunda  bulha  (B2).  A  2a bulha  (B2)  é  constituída  de  quatro  grupos  de  vibrações;  mas  somente  são  audíveis  as  originadas  pelo  fechamento  das  valvas  aórtica  e  pulmonar. Ouvese  o  componente  aórtico  em  toda  a  região  precordial,  enquanto  o  ruído  originado  na  pulmonar  é  auscultado  em  uma  área  limitada,  correspondente  ao  foco  pulmonar  e  à  borda  esternal  esquerda.  Por  isso,  no  foco  aórtico  e  na  ponta  do  coração,  a  2a simples  fato  de  se  auscultar  nestes  focos  somente  o  componente  aórtico
Em condições  normais,  o  componente  aórtico  precede  o  pulmonar. Durante  a  expiração,  ambas  as  valvas  se  fecham  sincronicamente,  dando  origem  a  um  ruído  único.  Na  inspiração,  principalmente  porque  a  sístole  do  ventrículo  direito  se  prolonga  ligeiramente  em  função  do  maior  afluxo  sanguíneo  a  este  lado  do  coração,  o  componente  pulmonar sofre  um  retardo  que  é  suficiente  para  perceber,  nitidamente,  os  dois  componentes.  A  este  fato,  se  chama  desdobramento  fisiológico  da  2a A 2a bulha  cardíaca  (Figuras  47.4  e  47.5). bulha  vem  depois  do  pequeno  silêncio,  seu  timbre  é  mais  agudo,  soa  de  maneira  mais  seca,  de  tal  modo  que  a  designamos  pela  expressão  TA  (ver  Figura  47.3). Quando  a  bulha  está  desdobrada,  seu  ruído  corresponde  à  expressão  “TLA”. O grau  de  desdobramento  varia  de  indivíduo  para  indivíduo  e  é  observado  em  quase  todas  as  crianças.
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BULHAS CARDÍACAS
Desdobramento de B1
BRD: atraso no fechamento da tricúspide
Diferenciar de estalido de abertura da valva aortica/pulmonar e de B4.
BULHAS CARDÍACAS
B2
Fechamento das valvas aórtica(A2) e pulmonar (P2) – componente aortico audivel em todo precordio e o pulmonar apenas em FP e borda esternal esquerda
Ocorre após pequena pausa, timbre mais agudo e seco (TA)
Quando  a  bulha  está  desdobrada,  seu  ruído  corresponde  à  expressão  “TLA”.
Hipofonese de B2
Estenose Valvar aorta (não permite esvaziamento rápido do VE) IC de baixo débito ;
Hiperfonese
HAS (A2)
HAP (P2)
Transposição de grandes artérias.
BULHAS CARDÍACAS
Desdobramento de B2
BULHAS CARDÍACAS
  Desdobramento  fisiológico  das  bulhas  cardíacas.  A.  Bulhas  cardíacas  representadas  sem  desdobramento:  os  componentes  mitral  (M)  e  tricúspide  (T)  de  B1  e  os  componentes  aórtico  (A)  e  pulmonar  (P)  de  B2  estão  unidos,  ouvindose  dois  ruídos  (TUMTA).  B.  Os  componentes  mitral  e tricúspide  da  1a bulha  (setas)  ficam  separados,  passandose  a  ouvir  um  ruído  desdobrado  (TLUM).  Isso  ocorre  com  frequência  em  pessoas  normais,  e  não  tem  relação  com  a  respiração. C. Desdobramento  fisiológico  (setas)  da  2a bulha  (TLA),  que  aparece  na  inspiração.
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BULHAS CARDÍACAS
Terceira  bulha  (B3).  
Ruído protodiástolico de baixa frequencia
Origem da distensão da parede ventricular subitamente distendida pela volume sanguineo durante o enchimento ventricular rápido
Audivel em caso de disfunção ventricular esquerda, IM / IT
A  3a bulha  é  um  ruído  protodiastólico  de  baixa  frequência  que  se  origina  das  vibrações  da  parede  ventricular  subitamente  distendida  pela  corrente  sanguínea  que  penetra  na  cavidade  durante  o  enchimento  ventricular  rápido.
Auscultase  uma  3a bulha  cardíaca. bulha  cardíaca  normal  com  mais  frequência  nas  crianças  e  nos  adultos  jovens.  É  mais  audível  na  área  mitral,  com  o  paciente  em  decúbito  lateral  esquerdo;  o  receptor  mais  apropriado  é  o  de  campânula,  isto  porque  esta  bulha  é  um  ruído  de  baixa  frequência. Pode  ser  imitada  pronunciandose  de  modo  rápido  a  expressão  “TU”
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BULHAS CARDÍACAS
B4
Ruído débil telediastólico ou pressitólico originado pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial de encontro a massa sanguínea existente no interio do ventriculo, no final da diátole. 
É principalmente audível em condições de aumento de rigidez da parede ventricular, como em hipertrofia ventricular. Uma condição indispensável para seu registro é a contração atrial vigorosa, não podendo existir, portanto, em condições de fibrilação atrial
ESTALIDOS
A característica semiológica básica é a sua situação no ciclo cardíaco: classificados em sistólicos e diastólicos.
Estalidos diastólicos: estenoses de valva mitral ou tricúspide.
Estalido de valva tricúpide: difícil ausculta pois está muito associado a causa reumática, que tambem acomete a valva mitral
Estalido de abertura Mitral: 
Ruído seco, de curta duração, protodiastólico, precedendo o ruflar, mais audível no FME e BEE
Estenosescaracterística  semiológica
básica  dos  cliques  e  estalidos  é  sua  situação  no  ciclo  cardíaco.  Tendo  em  vista  este  elemento,  podem  ser  classificados  em  diastólicos  e  sistólicos  (protossistólicos  e  mesossistólicos). Estalidos  diastólicos Os  estalidos  diastólicos  podem  ocorrer  nas  estenoses  das  valvas  mitral  e  tricúspide  e,  mais  raramente,  na  insuficiência  mitral  e  na  comunicação  interatrial. Estalido  de  abertura  mitral.  A  abertura  da  valva  mitral  ocorre  após  o  período  de  relaxamento  isovolumétrico,  no  início  da  diástole,  e  não  determina  qualquer  ruído  se  a  valva  estiver  normal. No  entanto,  na  estenose  mitral,  em  decorrência  das  modificações  anatômicas  e  das  alterações  pressóricas,  a  abertura  da  valva  mitral  passa  a  provocar  um  ruído  seco,  agudo  e  de  curta  duração.  Costuma  ser  intenso,  e  por  este  motivo  pode  ser  palpável  (Figura  47.13). O estalido  de  abertura  mitral  é  mais  audível  com  o  paciente  em  decúbito  lateral  esquerdo,  na  área  mitral  e  na  borda  esternal  esquerda,  na  altura  do  3o e  do  4o espaço  intercostal.  Todavia,  em  muitos  pacientes,  o  estalido  é  audível  em  todo  o  precórdio. O estalido  de  abertura  mitral  é  o  sinal  mais  indicativo  de  estenose  mitral.  No  entanto,  para  que  apareça,  é  necessária  certa  flexibilidade  da  valva.  Quando  existe  intensa  calcificação  ou  quando  ocorre  hipertensão  pulmonar  muito  grave,  o  estalido  de  abertura  mitral  deixa  de  existir
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ESTALIDOS
Estalidos protossistólicos:
Ruídos de ejeção, de alta frequência, agudos e intensos, produzidos na artéria pulmonar e na aorta.
O estalido protossistólico pulmonar (presente na estenose pulmonar, hipertensão pulmonar grave) é mais audível no foco pulmonar e na borda esternal esquerda, diferenciando-se de B1 pelo timbre mais agudo.
O protossistólico aórtico (presente na dilatação ou aneurismas de aorta, tetralogia de Fallot) é mais audível do 4º EIC esquerdo, borda esternal até a área mitra
ESTALIDOS
Estalido x desdobramento de B2
O desdobramento é mais notado na area pulmonar enquanto o estalido ocorre em aréa mitral
O timbre do estalido é mais agudo e mais seco do que P2
Estalido x B3
B3 é de tonalidade baixa enquanto o estalido é agudo e metálico. 
B3 é mais audível na ponta do coração, não sendo auscultada com facilidade em outros focos. 
O estalido é audível na ponta, BEE e na fúrcula,
B3 está separada de B2 por um intervalo de tempo maior que o existente entre B2 e o estalido
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SOPROS
Os sopros surgem a partir de alterações de:
Viscosidade sanguínea
Parede do vaso
Parede cardíaca
Aparelho valvar
TODAS ESSAS ALTERAÇÕES LEVAM AO TURBILHONAMENTO SANGÚINEO!
■  Passagem  de  sangue  através  de  uma  zona  estreitada.  Nesta  condição,  o  fluxo  sanguíneo  sofre  radicais  modificações,  deixando  de  ser  laminar  para  ser  feito  em  turbilhões.  O  turbilhonamento  produz  vibrações  que  correspondem  aos  sopros. Os  defeitos  valvares  (estenose  e  insuficiência)  e  algumas  anormalidades  congênitas  (comunicação  interventricular,  persistência  do  canal  arterial)  representam  zonas  de  estreitamento  entre  duas  câmaras  cardíacas  ou  entre  uma  câmara  e  um  vaso ou  entre  dois  vasos.  A  análise  semiológica  dos  sopros  produzidos  em  tais  condições  constitui  a  base  para  o  diagnóstico  dessas  afecções. ■  Passagem  do  sangue  para  uma  zona  dilatada.  A  explicação  é  a  mesma  descrita  no  item  anterior.  Por  este  mecanismo,  explicamse  os  sopros  de  alguns  defeitos  valvares,  dos  aneurismas  e  o  rumor  venoso. ■  Passagem  de  sangue  para  uma  membrana  de  borda  livre.  Quando  isso  ocorre,  originamse  vibrações  que  se  traduzem  também  como  sopros. Na  maioria  das  alterações  cardiovasculares  em  que  surgem  sopros,  há  associação  de  2  ou  mais  dos  mecanismos  expostos. A  velocidade  é  um  fator  que  pode  somarse  a  qualquer  um  dos  outros.  É  até  possível  tirar  proveito  deste  fato  na  investigação  diagnóstica:  para  isso,  solicitase  ao  paciente  que  faça  um  exercício  ou  administrase  a  ele  um  medicamento  capaz  de aumentar  a  velocidade  sanguínea. Em  crianças  febris,  não  é  raro  o  encontro  de  sopros  por  simples  aumento  da  velocidade  do  sangue.  Quando  tais  crianças  são  portadoras  de  lesões  valvares  ou  defeitos  congênitos,  sopros  preexistentes  tornamse  mais  intensos,  e  a  avaliação clínica  correta  só  poderá  ser  efetuada  após  o  desaparecimento  da  febre.
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AUSCULTA CARDÍACA
Intensidade
1+/6+ até 6+/6+
Timbre
Piante, rascante, raspante, aspirativo, ruflar, ronco, entre outros
Configuração
Formato que ele adquire: crescendo (reforço pré-sistólico na EM), decrescendo (IAo, EM), em diamante (EAo), em platô (IM)
Modificação com fase da respiração e manobras
SOPROS SISTOLICOS
O  sopro  de  ejeção  começa  alguns  centésimos  de  segundo  após  a  1a atrioventriculares  (mitral  e  tricúspide)  se  fecham,  dando  originando  à  1a bulha,  intervalo  que  corresponde  à  fase  de  contração  isovolumétrica.  Como  foi  visto  anteriormente,  neste  período,  a  pressão  intraventricular  se  eleva  e  as  valvas bulha.  Contudo,  a  pressão  intravascular  (aorta  e  pulmonar)  ainda  está  mais  elevada  que  a  pressão  dentro  dos  ventrículos,  e  por  isso  as  valvas  sigmoides  (aórticas  e  pulmonares)  continuam  fechadas  sem  que haja  saída  de  sangue  dos  ventrículos.  Em  consequência  deste  fato,  percebese  o  sopro  após  a  1a bulha
Quando  a  pressão  intraventricular  ultrapassa  a  pressão  intraaórtica  e  intrapulmonar,  o  sangue  começa  a  ser  expulso  dos  ventrículos.  A  princípio,  a  ejeção  é  lenta,  passando  a  ser  máxima  na  mesossístole  e  voltando  a  reduzir  na  telessístole.  Por  este  motivo,  do  ponto  de  vista estetoacústico,  o  que  se  observa  é  um  sopro  em  crescendodecrescendo. O sopro  termina  antes  da  2a bulha  porque,  na  última  fase  da  sístole,  as  pressões  dentro  dos  ventrículos  praticamente  se  igualam  às  pressões  na  aorta  e  na  pulmonar,  não  havendo  quase  nenhuma  ejeção  de  sangue  neste  momento
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Sopro de ejeção aórtico 
Estenose aórtica – tipo mais comum. Melhor auscultado com paciente inclinado para frente; Mesossistolico com possível irradiação para furcura e carótidas ; Abafa A2 e é em diamante. 
Sopro Ejetivo Pulmonar 
Semelhante a valva aórtica exceto por irradiação mais predominante para região infraclavicular esquerda
Pode aumentar com inspiração 
SOPROS SISTOLICOS
O  sopro  de  ejeção  começa  alguns  centésimos  de  segundo  após  a  1a atrioventriculares  (mitral  e  tricúspide)  se  fecham,  dando  originando  à  1a bulha,  intervalo  que  corresponde  à  fase  de  contração  isovolumétrica.  Como  foi  visto  anteriormente,  neste  período,  a  pressão  intraventricular  se  eleva  e  as  valvas bulha.  Contudo,  a  pressão  intravascular  (aorta  e  pulmonar)  ainda  está  mais  elevada  que  a  pressão  dentro  dos  ventrículos,  e  por  isso  as  valvas  sigmoides  (aórticas  e  pulmonares)  continuam  fechadas  sem  que haja  saída  de  sangue  dos  ventrículos.  Em  consequência  deste  fato,  percebese  o  sopro  após  a  1a bulha
Quando  a  pressão  intraventricular  ultrapassa  a  pressão  intraaórtica  e  intrapulmonar,  o  sangue  começa  a  ser  expulso  dos  ventrículos.  A  princípio,  a  ejeção  é  lenta,  passando  a  ser  máxima  na  mesossístole  e  voltando  a  reduzir  na  telessístole.  Por  este  motivo,  do  ponto  de  vista estetoacústico,  o  que  se  observa  é  um  sopro  em  crescendodecrescendo. O sopro  termina  antes  da  2a bulha  porque,  na  última  fase  da  sístole,  as  pressões  dentro  dos  ventrículos  praticamente  se  igualam  às  pressões  na  aorta  e  na  pulmonar,  não  havendo  quase  nenhuma  ejeção  de  sangue  neste  momento
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Sistolico regurgitante mitral 
Mais audível com o paciente em DLE
Protossistólico, coincidindo com B1
Pode ocupar toda a sistolice (rotura de cordoalha) 
Irradiacao para axila esquerda
Manobras que aumentam a Resistencia periférica (cócoras ou hand-grip) aumetam o sopro 
Sopro Regurgitante Tricuspideo	
Semelhante a valva aórtica exceto por irradiação mais predominante para região infraclavicular esquerda
Pode aumentar com inspiração 
Sopro sistólicos: EAo e IM. Na EAo, durante a sístole há dificuldade de passagem de sangue do VE para a aorta, devido o estreitamento. Na IM, ocorre refluxo de certa quantidade de sangue para o AE. Em ambas condiçoes surge um sopro sistólico. Na EAo o sopro é de ejeção, audível no FAo, com irradiação para o pescoço e fúrcula. Na  insuficiência  mitral,  o  sopro  é  de  regurgitação,  audível  no  foco  mitral  (FM)  e  com  irradiação  na  direção  da  axila.
Características  do  sopro  de  regurgitação.  Este  tipo  de  sopro  é  audível  desde  o  início  da  sístole;  por  isso  aparece  com  a  1a bulha,  recobrindoa  e  mascarandoa.  Ocupa  todo  o  período  sistólico  com  intensidade  mais  ou  menos  igual  e  termina  imediatamente  antes  da  2a bulha  ou pode  recobrila  (ver  Figura  47.15). Esses  sopros  são  causados  pela  regurgitação  de  sangue  dos  ventrículos  para  os  átrios,  quando  há  insuficiência  mitral  ou  tricúspide  (ver  Figura  47.16),  ou  de  um  ventrículo  para  o  outro,  quando  existe  uma  comunicação  entre  eles. Para  se  compreender  o  sopro  de  regurgitação,  é  necessário  lembrar  que,  durante  a  fase  de  contração  isovolumétrica,  período  em  que  as  valvas  atrioventriculares  (mitral  e  tricúspide)  estão  se  fechando,  a  pressão  dentro  dos  ventrículos  já  está  mais  alta  que  no  átrio  e,  por  este motivo,  o  sangue  regurgita  para  a  câmara  de  menor  pressão  desde  o  início  da  sístole.  Durante  todo  o  período  sistólico,  o  sangue  continua  regurgitando  e  só  deixa  de  fazêlo  ao  terminar  a  contração  ventricular.
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SOPROS
Diastólicos:
Protodiastólicos, mesodiatólicos, telediastólicos ou préssistólicos
EM/ET
Sopro das estenoses é mesodiatólico, momento que se dá o enchimento rápido ventricular. Algumas vezes se prolonga podendo sofrer refoço pressistólico (contração atrial)
Baixa frequência e tonalidade grave, o que confere o caráter de “ruflar”
Insuficiência Aórtica/Pulmonar
Inicio imediato após B2
Podem ocupar qualquer fase da diástole (proto, meso oou tele)
Alta frequencia, decrescendo e tonalidade aguda -> sopro aspirativo
O sopro da EM é audível na área mitral, com pequena irradiação, tem característica de ruflar e apresenta um reforço pressistólico. 
O sopro da IAo é audível em FAo e FAo ac, irradiando-se para a ponta do coração, é proto e mesodiátolico e tem alta frequencia, o que lhe dá um caráter aspirativo
SOPROS
Sopro continuo ou sistodiastólico
Audíveis durante toda a sístole e diátole
Recobrem e mascaram B1 e B2
A parte sistólica é mais rude e intensa
Causas: PCA, Fístulas arteriovenosas, anormalidades dos septos aortopulmonares
Os  sopros  contínuos  são  ouvidos  durante  toda  a  sístole  e  a  diástole,  sem  interrupção
SOPROS
Características  do  sopro  de  regurgitação.  Este  tipo  de  sopro  é  audível  desde  o  início  da  sístole;  por  isso  aparece  com  a  1a bulha,  recobrindoa  e  mascarandoa.  Ocupa  todo  o  período  sistólico  com  intensidade  mais  ou  menos  igual  e  termina  imediatamente  antes  da  2a bulha  ou pode  recobrila  (ver  Figura  47.15). Esses  sopros  são  causados  pela  regurgitação  de  sangue  dos  ventrículos  para  os  átrios,  quando  há  insuficiência  mitral  ou  tricúspide  (ver  Figura  47.16),  ou  de  um  ventrículo  para  o  outro,  quando  existe  uma  comunicação  entre  eles. Para  se  compreender  o  sopro  de  regurgitação,  é  necessário  lembrar  que,  durante  a  fase  de  contração  isovolumétrica,  período  em  que  as  valvas  atrioventriculares  (mitral  e  tricúspide)  estão  se  fechando,  a  pressão  dentro  dos  ventrículos  já  está  mais  alta  que  no  átrio  e,  por  este motivo,  o  sangue  regurgita  para  a  câmara  de  menor  pressão  desde  o  início  da  sístole.  Durante  todo  o  período  sistólico,  o  sangue  continua  regurgitando  e  só  deixa  de  fazêlo  ao  terminar  a  contração  ventricular.
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MANOBRAS QUE ALTERAM OS SOPROS
Manobra de Rivero Carvallo
consiste em pedir ao paciente que realize uma inspiração prolongada seguida por apnéia inspiratória por alguns segundos durante a ausculta cardíaca.
IM x IT
No foco tricúspide, à monobra, o sopro de origem mitral diminui e o de origem tricúspide aumenta.
HANDGRIP REDUZ GALLAVARDIN E AUMENTA O SOPRO DA IM.
AUSTIN FLINT: SOPRO FUNCIONAL – MITRAL INTEGRA
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